Kontrola krevního tlaku v primární a sekundární prevenci CMP

Kontrola krevního tlaku v primární a

sekundární prevenci CMP

Kontrola krevního tlaku v primární a

sekundární prevenci CMP

Doc. MUDr. Miroslav Souček, CSc.II. Interní klinika FN u sv. Anny

Masarykova univerzitaBrno

CMP je třetí nejčastější příčinou úmrtí hned za kardiovaskulárními onemocněními a rakovinou

roční incidence přibližně 700 tis. CMP v USA a 450 tis. v Evropě

30-denní mortalita na ischemickou CMP činí 7,6% a na hemoragickou CMP 37,5%

incidence CMP vzrůstá s rostoucím počtem starých lidí v industrializovaných zemích

American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics 2003 update.Statistical Office of the European Communities, 2002.

ESH-ESC guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens. 2003; 21: 1011-1053.

Epidemiologie CMPEpidemiologie CMP

CMP je vedoucí příčinou invalidity v rozvinutých zemích

z pacientů, kteří přežijí 6 měsíců po CMP, je přibližně 1/3 závislá na pomoci ostatních s denními aktivitami

většina pacientů po CMP bude potřebovat další služby jako fyzioterapii a logopedii


Sociální dopad CMPSociální dopad CMP

předchozí CMP

vyšší věk

mužské pohlaví

jiná než bílá rasa

genetika

Neovlivnitelné rizikové faktory

hypertenze

ISH a PT

ranní vzestup TKateroskleróza karotid

diabetes mellitus

fibrilace síní

hyperlipidémie

kouření cigaret, obezita

Ovlivnitelné rizikové faktory

Předchozí CMP je nejvýznamnější rizikový faktor následné CMP!


GJ Hankey Cerebrovasc Dis. 2003; 16(Suppl 1):14-19.Wolf PA. Adv Neurol. 2003; 92:165-72.

Sacco RL et al. Stroke. 1997; 28(7):1507-17.

Rizikové faktory a prediktory CMPRizikové faktory a prediktory CMP

Primární prevence CMPmodifikace rizikových faktorů k redukci rizika

primární CMP: snížení TK, terapie statiny, antikoagulace, změna životního stylu

Gorelick PB. Stroke. 2002; 33(3): 862-75.Goldstein LB et al. Circulation. 2001; 103(1): 163-82.

Akutní ischemická CMPintervence zlepšuje dopad CMP

terapie rt-PA během 3 hodin kdykoliv je vhodná; protidestičková terapie

Sekundární prevence CMPsnížení rizika další příhody:

protidestičková terapie, antikoagulace, revaskularizace karotid

Rehabilitacezlepšení neurologické funkce

Léčba a prevence CMPLéčba a prevence CMP

Rizikové faktory CMP

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Hypercholesterolémie 25%

Kouření 25%

Obezita 18%

Fyzická inaktivita 25%

Zůžení karotid

Hypertenze 35%

Relativní riziko

Procenta udávají

prevalenci

1%

Alkohol

Straus et al. JAMA 2002;288:1388–1395

Relativní riziko oproti prevalenci

Fibrilace síní

18%

4%4%

-60

-50

-40

-30

-20

-10

0

Rela

tivn

í sn

ížení ri

zika

(%

)Důsledek snížení TK na relativní riziko CMP

Bez anamnézyKVO

Předchozí CMP

Law et al. Health Technol Assess 2003;7:1–106.

Bez anamnézyKVO

Předchozí CMP

Vysoké hodnoty TKBěžné hodnoty TK v populaci

KVO=kardiovaskulární onemocnění

-43%

-30% -28%-32%

►Snížení relativního rizika CMP při poklesu DTK o 5 mmHg

Rel

ativ

ní r

izik

o d

ruh

é C

MP

750.25

0.50

1.00

2.00

4.00

0.25

0.50

1.00

2.00

4.00

Rodgers A et al. BMJ. 1996: 313: 147.

Diastolický TK (mmHg) Systolický TK (mmHg)

95908580 120 170150140130 160

CMP a TK u 2435 pacientů s anamnézou TIA nebo drobné CMP

Epidemiologický vztah mezi TK a následnou CMPEpidemiologický vztah mezi TK a následnou CMP

2 x vyšší 3 x vyšší

ARBs snižují riziko první CMP

• 9,193 hypertoniků sledováno průměrnou dobu 4.8 roků

• Pokles STK/DTK mmHg byl 30/17 a 29/17 v losartanové, respektive atenololové větvi

Lepšíatenolol

Lepšílosartan

Primárnísložený

výsledek

Kardiovaskulárníůmrtnost

CMP Infarktmyokardu

Dahlöf et al. Lancet 2002;359:995–1003

Adju

stovaný p

om

ěr

rizi

ka

(95

% C

I)

0.6

0.8

1.0

1.2

1.4

Studie LIFE: Losartan oproti Atenololu

Sekundární prevence CMP

• Meta-analýza 7 randomizovaných klinických studií

• Většina rozdílů mezi třídami byla způsobena hodnotou poklesu krevního tlaku

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

1,1

1,2

Odds

pom

ěr

-blokátory ACE inhibitory

Rashid et al. Stroke 2003;34:2741–2749.

Diuretika Diuretika +ACE inhibitory

Efekt různých tříd antihypertenziv

- 7%

- 45%

- 32%

- 7%

předchozí CMP

vyšší věk

mužské pohlaví


genetika


hypertenze

ISH a PTranní vzestup TK

ateroskleróza karotid

diabetes mellitus

fibrilace síní

hyperlipidémie









Izolovaná systolická hypertenzeIzolovaná systolická hypertenze

0

1

2

3

4

5

Ženy Muži

NT

IDH

SDH

ISH

NT IDH SDH ISH NT IDH SDH ISH

RelativnírizikoCMP

He J, Whelton PK: JHypert 1999;17,Supl.2:S7-S13.

40 mmHg 5,6%

60 mmHg 23,3%

Pulzní tlakPulzní tlak

Pulzní tlak Riziko vzniku fibrilace síní

Mitchel G. JAMA 2007;297:709-715.

předchozí CMP

vyšší věk

mužské pohlaví


genetika


hypertenze

ISH a PT

ranní vzestup TKateroskleróza karotid

diabetes mellitus

fibrilace síní

hyperlipidémie








STKSTK DTKDTK

Klinicky normální DTK

24h normální DTK (80 mmHg)

Klinicky normální STK

24h normální STK

*

* *

*

* p < 0.001Mancia G, Parati G. J.Hypertens 2004

Baseline Final120

130

140

150

160

170

mm

Hg

Baseline Final75

85

95

105

Kauzální TK 24h TK

Pacienti s kontrolovaným TK při měření v ambulanci nemusí mít TK kontrolovaný celých 24 hod.

Pacienti s kontrolovaným TK při měření v ambulanci nemusí mít TK kontrolovaný celých 24 hod.

Ranní vzestup krevního tlaku

Hyperteze Normotenze

9 12 15 18 21 24 3 6 9 9 12 15 18 21 24 3 6 9

50

200

150

100

Kre

vní tl

ak

(mm

Hg)

Denní období (hodiny) Denní období (hodiny)Millar-Craig et al. Lancet 1978;1(8068):795–797

Reproduced with permission from Elsevier

Noc

Noc

Ranní vzestup TK

Den

Den

0–3 3–6 6–9 9–12 12–15 15–18 18–21 21–240

10

20

200

100

0

Náhlé kardiální úmrtí

Ischemie myokardu300

Čas v průběhu dne

Trv

ání (

min

uty

)P

oče

t ú

mrt

í

Willich et al. Am J Cardiol 1992;70:65–68Rocco et al. Circulation 1987;75:395–400

01:00 05:00 09:00 13:00 17:00 21:00

Vzestup TK v časných ranních hodinách je úměrný zvýšení KV rizikaVzestup TK v časných ranních hodinách je úměrný zvýšení KV rizika

Weber M et al. Am J Cardiol 2002:89(suppl);27A–33A

Uvolněný

stres Fisura plátů

Arteriální trombóza

Hyperkoagulace

KV PŘÍHODY

Zvýšená

srdeční frekv.

Vzestup TK

Ranní

hypertenze

Vzestup

katecholaminů

Fyziologické zvýšení TK v časných ranních hodinách může vyvolat vznik KV příhodFyziologické zvýšení TK v časných ranních hodinách může vyvolat vznik KV příhod

Kario et al. Circulation 2003;107:1401–1406

Tiché cerebrovaskulárníTiché cerebrovaskulárníinfarkty - baselineinfarkty - baseline

CMP v průběhuCMP v průběhu 41- 41-měsíčníhoměsíčního sledovánísledování

**

n=466 n=53 n=466 n=53

*p<0.01

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Bez ranníhoZvýšení TK

Ranní zvýšeníRanní zvýšeníTKTK

Pac

ien

ti (

%)

02468

101214161820

Bez ranníhoZvýšení TK

Ranní zvýšeníRanní zvýšeníTKTK

Pa

cie

nti

(%

)

*p<0.01

Vzestup TK v časných ranních hodinách ve vztahu k CMPVzestup TK v časných ranních hodinách ve vztahu k CMP

SURGE 2Post-marketingové sledování

Design studie

8 týdenní, prospektivní, otevřená, observační studie

Pacienti ve věku od 18–80 let s mírnou až středně těžkou esenciální hypertenzí

Pacienti byli buď:

Neléčení

Při kazuálním měření neměli při stávající léčbě kontrolovaný TK

Terapie: Micardis/MicardisPlus v monoterapii nebo přidání ke stávající terapii v průběhu 8 týdnů

Design a zařazovací kritériaDesign a zařazovací kritéria

102; 67%

51; 33%

TK <135/85 mmHg

Vysoký TKKontrolovaný (ranní TK <135/85 mmHg)

87; 57%

66; 43%

Baseline Po 8 týdenní terapii

Kontrolovaný Kontrolovaný

TKTKVysoký TKVysoký TK Kontrolovaný Kontrolovaný

TKTKVysoký TKVysoký TK

Kontrola TK v časných ranních hodinách (n=874)Kontrola TK v časných ranních hodinách (n=874)

Fáze IV klinické studie

Vysoce rizikoví jedinci

Krevní tlak

CMP cíl

20,333 pacientů po dobu 4 roků

Prodělaná CMP

Normo- a hypertonici

CMP je primární cíl

31,546 pacientů po dobu 6 let

Prodělaná CMP nebo nedávná TIA, ICHS, ICHDKK, diabetes mellitus s postižením cílových orgánů

Normo- a hypertonici

CMP je součástí primárního kombinonovaného cíle

Probíhající studie

Shrnutí: současné léčebné poznatky

• Hypertenze je nejzávažnějším rizikovým faktorem CMP.

• Riziko vzniku všech typů CMP je nejvyšší časně ráno v období ranního vzestupu krevního tlaku.

• Antihypertenzní léčba snižuje riziko vzniku jak v primární tak v sekundární prevenci CMP.

• ARBs mají pravděpodobně ještě jiný, na snížení krevního tlaku nezávislý přínos na snížení rizika vzniku CMP.

Documents

Kontrola krevního tlaku v primární a sekundární prevenci CMP