Kontroversen in der operativen Therapie des Nierenzellkarzinoms

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    11-Jul-2016

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  • c Transperitonealer Zugang

    c Extraperitonealer Zugang

    c Tumorzellaussaat bei Manipulation

    Die therapeutische Vorgehensweise beim Nierenzellkarzinom wird in den letzten Jah-ren vermehrt diskutiert. Bisher konnten keine erfolgsversprechenden Alternativenzur radikalen Nephrektomie entwickelt werden. Manahmen wie Immuntherapieoder Radiatio haben allenfalls adjuvanten oder palliativen Charakter. Daher muauch heute noch die Operation als Therapiestandard angesehen werden.

    Dabei stehen hauptschlich folgende Aspekte im Vordergrund:

    1. Zugangswege2. Lymphadenektomie3. Adrenalektomie4. Operationsindikation beim Cavathrombus5. Organerhaltende Therapie

    Zugangswege

    Die gelufigen Zugangswege sind der transperitoneale, der retroperitoneale und derthorakoabdominale Zugang.

    Vorteil der c anterioren, transperitonealen Vorgehensweise ist die Mglichkeitder primren Gefstielversorgung, ohne da eine vorherige Manipulation an derNiere notwendig ist. Eine ausgedehnte Lymphadenektomie sowie die Versorgung ei-nes linksseitigen Tumors mit Cavathrombus sind ber einen transperitonealen Zu-gang gut ausfhrbar. Ein Nachteil des anterioren transperitonealen Zugangs ist, dadie Versorgung des Gefstieles bei groer abdominaler Tumormasse schwierigersein kann kann als vom Flankenschnitt aus. Zudem kann der Zugang zum Oberpolder Niere und speziell der Zugang zur Nebenniere schwieriger sein. Hinzu kommteine mit dem transperitonealen Zugang verbundene erhhte Rate postoperativerKomplikationen wie Ileus oder ein allgemein protahierter Heilungsverlauf [9].

    Der c intercostale, extraperitoneale Zugang hat den Vorteil einer verminder-ten Morbiditt, des besseren Zugangs zum Oberpol einschlielich der Nebenniereund zum Gefstiel, vor allem auch bei groer Tumormasse, die vor den groen Ge-fen ber die Medianlinie hinausreicht.

    Nachteil dieser Methode ist die erforderliche Manipulation an der tumortra-genden Niere vor definitiver Gefstielversorgung mit der in der Litertur erwhntenGefahr der c Tumorzellaussaat.Dies wurde durch experimentelle Studien von Drol-ler 1990 widerlegt [1]. Zytologische Untersuchungen des Eluats aus der Nierenveneunter ex situ Nierenperfusion mit oder ohne Tumormanipulation zeigten, dadurch Mobilisation der Niere vor Gefstielversorgung keine vermehrte Tumorzell-aussaat entsteht, was auch durch klinische Studien von Sugaro belegt wurde [9]. Be-zogen auf das Robson-Stadium I zeigte sich kein signifikanter Unterschied in der 5-

    Urologe [A]1997 36:460-466 Springer-Verlag 1997

    RedaktionM.Ziegler, Homburg/Saar

    in Zusammenarbeit mit J.W.Throff,Wuppertal,Vorsitzender der Fort- und Weiterbildungskom-mission der Deutschen Urologen

    Die Beitrge der Rubrik Weiterbildung sollendem Wissensstand der Facharztprfung fr denUrologen entsprechen und zugleich dem Facharztals Repetitorium dienen. Die Rubrik beschrnktsich auf gesicherte Aussagen zum Thema.

    A. Schrder A. Lampel C. Eggersmann J.W.Throff Klinik fr Urologie und Kinderurologie,Klinikum Barmen, Universitt Witten-Herdecke,Wuppertal

    Kontroversen in der operativen Therapie des Nierenzellkarzinoms

    Dr. Annette Schrder Klinik fr Urologie und Kinderurologie, Klinikum Barmen,Universitt Witten-Herdecke, Heusnerstrae 40, D-42283 Wuppertal

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    c Thorakoabdominaler Zugang

    Ausgedehnte Lymphadenektomie: praeca-val, paracaval, retrocaval, paraaortal, inter-aortocaval, praeaortal, retroaortal.

    Fakultative Lymphadenektomie: nur su-spekte oder im Schnellschnitt positive Lym-phknoten.

    c StagingeffektStagingeffekt: scheinbar bessere berle-bensraten durch exaktere pathologischeEingruppierung.

    Jahres-berlebenszeit im Vergleich zwischen einem transperitonealen und einemretroperitonealen Vorgehen [9]. Dies trifft auch fr die anderen Stadien zu.

    Allerdings ist ein linksseitiger Nierentumor mit Ausdehnung eines Tumor-thrombus bis in die Vena Cava von einem linksseitigen Flankenschnitt aus nicht suf-fizient zu versorgen.

    Der c thorakoabdominale Zugang hat den Vorteil des Zugangs zum Oberpolund die Mglichkeit der Prparation der Vena cava bis infracardial bei rechtsseiti-gem Tumor mit Cavathrombus. Beim linksseitigen Tumor mit Cavathrombus sinddagegen eine Chevroninzision oder eine anteriore mediane Inzision jeweils mitoder ohne Sternotomie Zugangswege der Wahl.

    Tabelle 1Vor- und Nachteile der operativen Zugangswege

    Zugangsweg Vorteile Nachteile

    anterior-transperitoneal -gute Mglichkeit der -schwierigere GefstielversorgungGefstielversorgung bei groen Tumoren-ausgedehnte retroperitoneale -schwierigerer Zugang zum OberpolLymphadenektomie -hhere Komplikationsrate

    intercostal-retroperitoneal -geringere Morbiditt -Nierenmanipulation vor Gefstielversorgung-guter Zugang zu Oberpol, -regional limitierte LymphadenektomieGefstiel und Vena cava (von rechts)

    thorakoabdominal -guter Zugang zum Oberpol und -schlechter Zugang bei linksseitigen Tumorenzur Vena cava bei rechtsseitigem mit ausgedehntem CavathrombusTumor mit ausgedehntem (Chevron +/- Sternotomie)Cavathrombus

    Lymphadenektomie

    Die Technik der retroperitonealen ausgedehnten Lymphadenektomie beinhaltetbeim rechtsseitigen Tumor die Entfernung der paracavalen, praecavalen, retrocava-len und interaortocavalen Lymphknoten, beim linksseitigen Tumor die Entfernungder paraaortalen, praeaortalen, interaortocavalen sowie retroaortalen Lymphkno-ten.

    Die fakultative Lymphadenektomie findet degegen nur Anwendung beim Vor-handensein suspekter oder im Schnellschnitt positiver Lymphknoten.

    Prospektive Studien von Herrlinger et al (1984,1991) zeigten in der Gruppe der fa-kultativen Lymphadenektomie eine 5-Jahres-berlebensrate von 58% [4, 5], gegen-ber 66% in der Gruppe der Patienten, die systematisch ausgedehnt lymphadenekto-miert wurden. Nach 10 Jahren ist der Unterschied noch deutlicher (Tabelle 2).

    Tabelle 2Lymphadenektomie und berleben (n=511). (Nach Herrlinger [4])

    Lymphadenektomie 5-Jahres-berlebensrate 10-Jahres-berlebensrate

    fakultativ 58% 41%systematisch 66% 56%

    Da sich ein signifikanter Unterschied allerdings nur in des Stadien I und II nachRobson zeigte, also den lymphknotennegativen Stadien, ist bei den Studien vonHerrlinger et al weniger ein Therapieeffekt als ein c Stagingeffekt" anzunehmen.Pa-tienten mit unerkannten (Mikro-) Metastasen wurden ohne (fakultative) Lympha-denektomie flschlich den lymphknotennegativen Stadien zugeordnet, whrend beisystematischer Lymphadenektomie alle lymphknotenpositiven Patienten korrekt inhhere Stadien klassifiziert wurden.

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    Kein korrektes Staging ohne systematischeLymphadenektomie

    CT: Sensitivitt nahezu 100%Inzidenz von Nebennierenmetastasen: 4%

    c Mittlere berlebenszeit bei Neben-nierenmetastasen

    c Pro und Contra der Adrenalektomie

    In den lymphknotenpositiven Stadien war dagegen keine Verbesserung derberlebensraten durch eine systematische gegenber einer fakultativen Lymph-adenektomie zu erzielen.

    Somit konnte bislang fr die systematische Lymphadenektomie kein Therapie-effekt bei den lymphknotenpositiven Stadien nachgewiesen werden.

    Auf der anderen Seite ist jedoch nur durch eine systematische Lymphadenekto-mie ein korrektes pathologisches Staging mglich, was einen wichtigen Stellenwertfr die individuelle Prognose des Patienten hat. Unter der Option einer zuknftigverfgbaren adjuvanten Therapie ist ein korrektes Staging Grundlage fr die Strati-fizierung in die einzelnen Therapiegruppen. Unter diesem Gesichtspunkt ist einesystematische regionale (paracaval/paraaortal) Staginglymphadenektomie zu favo-risieren.

    Adrenalektomie

    CT-Staging

    Das Computertomogramm (CT) weist bzgl. der Nebennierenvergrerungen eineSensitivitt von nahezu 100% auf. In 7 Studien an 1921 Patienten betrgt die Inzidenzfr den metastatischen Befall der ipsilateralen Nebenniere im Mittel 4% (1,9-6,4%).Dabei besteht eine eindeutige Prdisposition fr Tumoren am Oberpol [8].

    Kontralaterale Filiae

    Das Auftreten kontralateraler synchroner oder metachroner Nebennieren-Metasta-sen kann ebenfalls ein Argument fr das Belassen der ipsilateralen Nebenniere sein.In der Literatur finden sich allerdings nur 8 Flle synchroner und 9 Flle metachro-ner kontralateraler Nebennierenmetastasen, die isoliert auftreten und damit poten-tiell chirurgisch kurativ angehbar sind. Die c mittlere berlebenszeit betrug beiden synchron aufgetretenen Metastasen 47 (5-168) Monate und bei den metachronaufgetretenen Metastasen 32 (9-80) Monate. Das symptomfreie Intervall zwischenEntfernung des Primrtumors und Auftreten der metachronen Metastase betrug imDurchschnitt 52 (1-180) Monate.

    Metachrone, ipsilaterale Filiae

    Im eigenen Patientengut fanden wir 1995 einen Fall einer isolierten, metachronen,ipsilateren Nebennierenmetastase 14 Jahre nach Nephrektomie bei Nierenzellkarzi-nom, die sich kurativ entfernen lie. 15 Monate nach Adrenalektomie ist der Patientnach wie vor tumorfrei. In der Literatur findet sich nur ein vergleichbarer Fall.

    Zusammenfassend kann zum einen die hohe Sensitivitt des CT in der Diagno-stik von Nebennierenmetastasen und zum anderen deren niedrige Inzidenz (syn-chron und metachron) als Argument gegen eine routinemige c Adrenalektomiegewertet werden. Da vor allem ipsilaterale Nebennierenmetastasen in 2/3 der Fllebei Tumoren am Oberpol auftreten, kann das Belassen der Nebenniere ggf. bei Tu-

    moren im mittleren oderunteren Drittel und nega-tivem CT diskutiert wer-den.

    Kein zustzliches Ar-gument fr das Belassender Nebenniere ist dieMglichkeit kontralatera-ler metachroner adrenalerMetastasen, die nur seltenisoliert auftreten. Gegendas Belassen der Neben-

    niere spricht theoretisch die operationstechnisch erforderliche Erffnung der Gero-tafaszie, was mit einer geringeren Radikalitt verbunden ist, sowie die Notwendig-keit von regelmigen Nachkontrollen zum Ausschlu einer metachronen Metasta-sierung in die belassene ipsilaterale Nebenniere.

    Tabelle 3Routinemige Adrenalektomie - PRO und CONTRA

    PRO CONTRA

    -hhere Radikalitt -Sensitivitt CT ca. 100%-Erhalt der Gerota-Faszie -Inzidenz der NN-Filiae: 4% (2/3 bei Oberpoltumoren)-ipsilaterale, metachrone NN-Filiae (selten) - kontralaterale NN-Filiae

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    Tumorthrombusausdehnung korreliert mitAusma der Lymphknotenmetastasierung

    Zugangswege bei Cavathrombus:thorakoabdominal oder transperitoneal

    c Prognostische Faktoren bei Tumor-thrombus:

    ausschlaggebend ist Lymphknotenstatus

    c Perioperative Morbiditt

    c Mortalitt

    Cavathrombus

    Tumorthrombusausdehnung

    Die Tumorthrombusausdehnung wird unterteilt in infrahepatisch, subdiaphragmalund supradiaphragmal und korreliert mit der Hufigkeit einer Lymphknotenmeta-stasierung. Bei infrahepati-schem Tumorthrombussind noch 77% der Patien-ten lymphknotennegativ,mit zunehmender Ausdeh-nung des Thrombus steigtauch der Anteil der LK-po-sitiven Patienten an.

    Zugangswege

    Bei rechtsseitigem Nierentumor mit Cavathrombus ist der thorakoabdominale Zu-gangsweg gut geeignet. Bei Ausdehnung des Thrombus bis in das Atrium kann auchder vordere transperitoneale Zugang mit Sternotomie Anwendung finden. Bei links-seitigem Nierentumor dagegen sollte aufgrund des besseren Zugriffes auf die Venacava ein anteriorer transperitonealer Zugang je nach Hhe des Cavathrombus mitoder ohne Sternotomie gewhlt werden.

    Prognose

    Das Vorhandensein sowie die Ausdehnung eines Nierenvenenthrombus bzw. Vena-cava-Thrombus selbst scheint keinen Einflu auf die berlebenszeit zu haben. Soliegt die 5-Jahres-berlebensrate aus 13 Serien mit 307 Patienten bei den lymphkno-tennegativen Patienten bei 57%, was den berlebensraten der Patienten ohne Cava-thrombus entspricht. Bei lymphknotenpositiven Patienten sinkt die 5-Jahres-ber-lebensrate dagegen bis auf 0,5%. Dementsprechend scheint der entscheidende limi-tierende c Faktor fr die Prognose die Lymphknoten- bzw. Fernmetastasierung zusein.

    Die Korrelation von Tumorthrombusausdehnung, Lymphknotenstatus und 5-Jahres-berlebensraten zeigt, da mit steigender Ausdehnung des Tumorthrombusdie Anzahl der Lymphknoten-negativen Stadien und konsekutiv auch die 5-Jahres-berlebensrate von 57% bei infrahepatischer Ausdehnung auf 20% bei Ausdehnung

    des Thrombus bis zum rechten Vorhof ab-fllt (s. Tabelle 5). Gleichzeitig hat der Lym-phknoten-Befall die grere prognostischeRelevanz. Die mittlere berlebenszeit derPatienten mit kleinem Cavathrombus be-trgt 48 (19-61) Monate und fllt bei supra-diaphragmaler Ausdehnung auf 21 (17-27)Monate ab. Bei der Gruppe von Patientenmit supradiaphragmaler Tumorthrombus-ausdehnung und zustzlichem Lymphkno-tenbefall betrgt die mittlere berlebens-zeit lediglich 4 (0-8) Monate.

    Operationsmortalitt und -morbiditt

    Die c perioperative Morbiditt betrgt bei infrahepatischer Tumorthrombusausdeh-nung 37%, wobei es sich vorwiegend um leichte Komplikationen handelt. Bei supra-diaphragmaler Ausdehnung steigt die Komplikationsrate auf 65%, zunehmend durchschwerere Komplikationen wie Lungenembolie oder akutes Nierenversagen.

    Die c Mortalitt ist bei infrahepatischer Tumorthrombusausdehnung nicht er-hht gegenber der Standard-Tumornephrektomie und steigt bei supradiaphragmalerAusdehnung auf 12% [2].

    Tabelle 4Tumorthrombusausdehnung und N/M-Stadium

    N0/M0 N+ (M+)

    infrahepatisch 77% 23%subdiaphragmal 67% 33%supradiaphragmal 63% 37%

    Tabelle 5Tumorthrombusausdehnung und 5-Jahres-berlebensrate

    N0/M0 N+ (M+)

    infrahepatisch 57% 0%subdiaphragmal 48% 10%supradiaphragmal 20% 0%

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    Individuelle Operationsindikation bei sup-radiaphragmaler Tumorthrombusausdeh-nung und V.a. Lymphknotenmetastasen

    c Imperativer OrganerhaltImperativer Organerhalt: Dialysepflicht beiVerlust der Rest-/Einzelniere.

    c Elektiver OrganerhaltElektiver Organerhalt: kleine, periphere Tu-moren.

    c Multifokalitt

    c Pseudokapselinfiltration

    c Contra Organerhalt

    c Pro Organerhalt

    Zusammenfassend steigt mit Zunahme der Tumorthrombusausdehnung dieAnzahl der lymphknotenpositiven Stadien. Das Lymphknoten-Stadium beeinflutdie Prognose entscheidender als die Ausdehnung des Cavathrombus. Die Indikationzur Operation von Patienten mit supradiaphragmaler Tumorthrombusausdehnungund positiven Lymphknoten mu bei einer mittleren berlebenszeit von 4 Mona-ten, dem hohen operativen Aufwand, der hohen Morbiditt von 65% und der Morta-litt von 12% kritisch diskutiert werden und im Einzelfall individuell gestellt wer-den.

    Organerhaltende Tumorchirurgie

    Der c imperative Organerhalt wird von der Notwendigkeit der Erhaltung der Nie-renfunktion diktiert, um den Patienten die Dialyse zu ersparen. Eine imperative In-dikation liegt vor bei Pathologie der Gegenniere, chronischer Niereninsuffizienz, bi-lateralen (syn- oder metachronen) Nierentumoren, oder bei von Hippel-Lindau-Syndrom. Der c elektive Organerhalt wird bei kleinen, peripheren Tumoren ange-strebt. Die c Multifokalitt des Nierenzellkarzinoms wurde in der Literatur in 6Studien mit 557 Patienten untersucht. Bei einer mittleren Tumorgre von 5,6 cmfanden sich im Mittel 12,4% multiple Tumoren in der gleichen Niere, grere "Satel-liten" waren ca. 1,6 cm gro.

    Eine c Infiltration der Pseudokap...

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