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Konzept Psychosomatik - Alpenklinik Santa Maria · 2 1. Rehabilitation von Patienten mit psychischen Störungen an der Alpenklinik Santa Maria Die Alpenklinik Santa Maria bietet Rehabilitationsmaßnahmen

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  • 1.4 Konzeptionelles

    Konzept Psychosomatik

    Gliederung

    1 Rehabilitation von Patienten mit psychischen/psychosomatischen Strungen

    an der Alpenklinik Santa Maria 1

    2. Einleitung

    2.1 Die Klinik 2

    2.2 Atopische Erkrankungen und Psyche 2

    2.3 Psychische Strungen als Komorbiditt 3

    2.4 Psychische/psychosomatische Strungen an der

    Alpenklinik Santa Maria 5

    3. Ausrichtung der psychischen/psychosomatischen Strungen am ICF

    3.1 Die Internationale Klassifikation der Funktionsfhigkeit,

    Behinderung und Gesundheit ICF 6

    3.2 Schdigungen von Krperfunktionen und strukturen 9

    3.3 Beeintrchtigung von Aktivitten und Teilhabe 12

    3.4 Umweltbezogene Kontextfaktoren 14

    3.5 Personenbezogene Kontextfaktoren 16

    3.6 Zusammengefasste Zielsetzungen 17

    4. Umsetzung

    4.1 Prozesse 18

    4.2 Therapiemittel

    4.2.1 Personal 25

    4.2.2 Strukturelle Gegebenheit 25

    4.2.3 Standortvorteil 26

    5. Messung, Dokumentation, Evaluation 27

    6. Fortbildung/Weiterbildung 28

    7. Zertifikate 29

    8. Verantwortlichkeit 30

    Literatur 31

  • 1

    Stand 08.01.2014

  • 2

    1. Rehabilitation von Patienten mit psychischen Strungen an der

    Alpenklinik Santa Maria

    Die Alpenklinik Santa Maria bietet Rehabilitationsmanahmen fr Kinder, Jugendliche und

    junge Erwachsene mit psychischen und psychosomatischen Strungen an.

    Indikationen

    F32 Depressive Episode

    F33 Rezidivierende depressive Strung

    F40 Agoraphobie

    F42 Zwangsstrung

    F43 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstrungen

    F45 Somatoforme Strungen

    F70-F79 Intelligenzstrung

    F80-F89 Entwicklungsstrungen

    F90-F98 Verhaltens- und emotionale Strungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend

    F17.1 Nikotinmissbrauch und -abhngigkeit

    Weitere Indikationen nach vorheriger Rcksprache.

    Kontraindikationen

    Akute Eigen- oder Fremdgefhrdung

    Mangelnde Rehafhigkeit (keine Belastbarkeit, keine Motivation)

    akute psychiatrische Erkrankungen

  • 3

    2. Einleitung

    2.1 Die Klinik

    In der Alpenklinik Santa Maria werden seit ber 30 Jahren sehr erfolgreich Erkrankungen des

    atopischen Formenkreises, Allergien, sowie bergewicht behandelt. Die auergewhnliche

    Hochtallage der Klinik in den Allguer Alpen, das allergenarme Reizklima in Kombination

    mit einem sorgsam ausgewhlten Stab an Fachleuten war stets Garant fr

    Rehabilitationsleistungen, die qualitativ in Europa Ihresgleichen nicht haben.

    Die gemeinsame Geschichte von atopischem und psychischem Geschehen begleitet die

    Arbeit der Alpenklinik seit ihrer Ausrichtung auf die o.g. Indikationen in den 70er Jahren.

    2.2 Atopische Erkrankungen und Psyche

    In der historischen Durchsicht der Pathogenese der atopischen Erkrankungen Asthma und

    Atopisches Ekzem zieht sich die Psyche des Patienten wie ein roter Faden durch die letzten

    200 Jahre. Die sicherlich schon viel lnger andauernde Vermutung, dass das Gemth mit

    diesen Erkrankungen in Verbindung stehen muss, erhielt 1878/79 sein Korrelat in den

    Forschungen des franzsischen Physiologen Claude Bernard. Dieser entdeckte die obstruktive

    Rolle der Reisseisenschen Muskeln (glatte Bronchialmuskulatur) beim Asthma und deren

    Innervierung durch den Vagus. So stand die lange vermutete Verbindung zwischen

    Gehirn/Psyche und dem Asthma (BERNARD C, 1878)1. Wenige Jahre spter rcken Brocq und

    Jacquet das Atopische Ekzem mit der Namensgabe Neurodermitis in die Nhe der

    Nervenerkrankung. (BROCQ L, JACQUET L, 1891)2. Erst Anfang des 20. Jahrhunderts sah

    sich die Psyche vom Podest der Urschlichkeit gestrzt und zum Verlaufsmodellierer

    degradiert. Dies gelang durch die Erkenntnis, dass die Erkrankungen Asthma und

    Neurodermitis auf einer gemeinsamen, erblichen berempfindlichkeit der Hautoberflchen

    des Patienten futen (COCA A F, COOKE R A, 1923)3. Dennoch hielten sich

    Alternativerklrungen eines psychischen Grundprozesses bis in die heutige Zeit.

    Exemplarisch seien die vegetative Neurose (ALEXANDER, 1950)4 sowie Asthma als

    Reaktion auf die dominierende Mutter (Erweiterte Schulmedizin, Bd. 2: Psychosomatische

    Medizin und Psychotherapie, 1995)5 genannt.

  • 4

    Als Hochgebirgszentrum fr atopische Erkrankungen sieht sich die Alpenklinik Santa Maria

    in der Folge der o.g. Erkenntnis einer genetisch bedingten berempfindlichkeit der

    Hautoberflchen des Patienten als urschliche Bedingung fr die Erkrankung. Der Psyche

    jedoch unterstellt die Alpenklinik einen hohen Einflusswert auf den Verlauf und das

    Management der Erkrankung.

    Neuere Studien im Bereich der Psychoneuroimmunologie geben Hinweise auf verschiedenste

    Zusammenhnge zwischen psychischen Stress und fr Allergiker, Asthmatiker und Patienten

    mit Atopischem Ekzem relevante Immunprozesse. So konnte gezeigt werden, dass unter

    psychischem Stress ein TH2-lastiges Zytokinprofil eine allergische Immunantwort

    wahrscheinlicher macht (WRIGHT R J et al., 2004, 2005)6, dass unter gestrter Eltern-Kind-

    Beziehung (chronischer sozialer Stress) die Wirksamkeit von Glucocorticoiden bei

    Asthmapatienten zurckgeht (ebd., 2009; MILLER G E et al., 2009)7 und dass eine auf

    hypothalamischer Ebene bedingte Dysregulation die Hypophysen-Hypothalamus-

    Nebennierenrinden-Achse die eigene Cortisolausschttung bei Atopischem Ekzem

    reduziert/verzgert wird (u.a. ARCK P, 2006; BUSKE-KIRSCHBAUM et al., 1997)8. Diese und

    weitere Studien legen einen engen Zusammenhang zwischen allergischen/entzndlichen und

    psychischen Prozessen bei Atopikern nahe. Sie bedingen folglich ein breites psychologisches

    Engagement an der Alpenklinik Santa Maria. Die so Beschftigten waren daher ursprnglich

    mit Patientenschulungen und therapeutischen Interventionen zur angemessenen Krankheits-

    bewltigung betraut.

    2.3 Psychische Strungen als Komorbiditt

    Viele Autoren berichten von steigenden Prvalenzen komorbider psychischer

    Symptomatiken. So berichteten COOPER und Kollegen von Symptomen einer

    asthmaspezifischen Panik, die bei 15,7% der an Asthma erkrankten Patienten in der

    primrrztlichen Versorgung auftraten (COOPER et al., 2007)9. Nach Ergebnissen der

    Arbeitsgruppe ist die Wahrscheinlichkeit einer Angststrung im Vergleich zur

    Gesamtpopulation verdoppelt:

    (...) the proportion with probable clinical disorder (...), is double that in the general

    population. (ebda.)

  • 5

    Smith und Kollegen sahen 41% der nach einer Exacerbation aus Krankenhusern entlassenen

    Asthmapatienten mit depressiver Symptomatik (SMITH et al., 2006)10. Darber hinaus

    bescheinigten Greaves und Kollegen 18,9% der Asthmatiker Anzeichen einer Angststrung

    (GREAVES et al., 2002)11. Sicherlich kann man annehmen, dass die steigenden Prvalenzen

    der letzten Jahrzehnte teils auf immer besser werdende Messinstrumente zurckgehen,

    verglichen mit Baseline-Werten der Gesamtbevlkerung sind sie deutlich erhht (u.a.

    JACOBI F, 2006)12.

    Der funktionale Zusammenhang wird in der Literatur kontrovers diskutiert. Ein weitgehend

    akzeptiertes Erklrungssystem lieferten Cohen und Rodriguez (1995)13. Mit seinen

    unterschiedlichen, sich gegenseitig beeinflussenden biologischen, behavioralen, kognitiven

    und sozialen Faktorenclustern mutet es fast schon wie ein Vorlufer des bio-psycho-sozialen

    Modells der ICF (WHO, 2001)14 an.

    Cohen, S., & Rodriguez, M. S. (1995):

    Pathways linking affective disturbances and physical disorders

  • 6

    2.4 Psychische/psychosomatische Strungen an der Alpenklinik Santa Maria

    Die o.g. psychischen Komorbiditten atopisch/allergischer Erkrankungen und der Adipositas

    waren schon immer Teil des therapeutischen Wirkens unseres Hauses. Es galt damals, zu

    Zeiten der Fachausrichtung der Klinik, als notwendig und es ist es heute mehr denn je:

    Die Alpenklinik Santa Maria behandelt psychische Strungen.

    Dies, in der Vergangenheit als mutmaliche Komorbiditt, in der Gegenwart schon gehuft

    als Primrindikation bei nebenstehenden somatischen Erkrankungen und in der Zukunft

    auch als allein stehende psychische Strung.

    Das Handwerkszeug ist in allen o.g. Fllen das Gleiche: Ein interdisziplinres, primr

    verhaltenstherapeutisches Vorgehen. Dies wurde in den vergangenen Jahrzehnten

    entwickelt, verfeinert und hoch gebt.

    Abb.: interdisziplinre Therapie psychischer Strungsbilder an der

    Alpenklinik Santa Maria

  • 7

    3. Ausrichtung der psychischen/psychosomatischen Strungen am ICF

    3.1 Die Internationale Klassifikation der Funktionsfhigkeit, Behinderung und

    Gesundheit ICF

    An dieser Stelle eines Klinikkonzeptes wurden blicherweise in freier Form Rehaziele,

    Zielgruppen u.a. zu Papier gebracht. In der vorliegenden Arbeit soll dem eine Alternative

    voran gestellt werden, die aufgrund internationaler Konvention zwar weniger Freiheitsgrade

    in der Ausfhrung hat, jedoch eine przisere Arbeitsvorlage fr den Klinikalltag liefern kann,

    als bisher. Da dieses Vorhaben jedoch noch eine, fr viele in der Rehabilitation Beschftigte

    ungewohnt neue Sichtweise erfordert, sei unter Punkt 4 ff die bis dato bliche Form

    nachgereicht.

    Die Internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD) kann vor dem Hintergrund ihres

    biomedizinischen Modells als eine international anerkannte und einheitliche Sprache

    aufgefasst werden, mit der Krankheitsphnomene in einer fr alle professionellen Gruppen

    im Gesundheitswesen gleichen Weise benannt und verstanden werden. Erst hierdurch wird

    eine eindeutige Kommunikation ber Krankheiten innerhalb und zwischen Professionen und

    Institutionen mglich (SCHUNTERMANN M F, 2006)15. Hinter dieser Sprache steht ein

    mehrdimensionales Modell, welches den Patient mit seiner Erkrankung in dessen

    Lebensumwelt mglichst przise verorten lsst. Fr die vorliegende Arbeit bedeutet dies,

    dass in dem interdisziplinren Prozess der Rehabilitation alle Betrachtungen und daraus

    folgenden Prozesse nicht mehr einer einseitigen Dynamik folgen (z.B. einer

    pharmakologischen), sondern einer Resultierenden aus allen beteiligten Disziplinen. So kann

    es gelingen, dem Patienten mit seiner sehr individuellen Problemlage ein Rehabilitations-

    Paket zu schnren, welches sehr viel angemessener und prziser zum Erfolg fhrt, als es

    bisher mit eindimensionalen Betrachtungsweisen (er hat eine Depression) mglich war.

    Der Raum des bio-psycho-sozialen Modells wird aus den Dimensionen Krperfunktionen

    und strukturen, Aktivitten und Teilhabe, so wie den Clustern aus Kontextfaktoren der

    Umwelt und des Patienten aufgespannt.

  • 8

    Das bio-psycho-sozialen Modell der ICF (2001)

    Sollte es zuknftig gelingen, durch die o.g. Gren einen Patienten in seiner Situation vor

    der Rehabilitation in den ICF-Raum zu projizieren, so knnte man ebenso einen Zielzustand

    fr den Patient nach der Reha definieren. Der resultierende Vektor zwischen diesen beiden

    Zustnden wrde so den Rehaprozess darstellen und bte die Grundlage fr die

    Zusammenstellung ntiger Therapiemanahmen.

    Modell ICF-Raum, mit Patient vor/nach Reha.

  • 9

    Dies ist zum jetzigen Zeitpunkt jedoch noch Zukunftsmusik.

    Die ICF befindet sich in Deutschland in der Implementierungsphase (SCHUNTERMANN M F,

    2006). Obschon fr einige Krankheitsbilder hilfreiche Instrumente aus dem bio-psycho-

    sozialen Modell hervorgingen, so gibt es in den meisten Bereichen der Rehabilitation noch

    dies bezglich viel zu tun.

    In der Alpenklinik Santa Maria dient die ICF schon heute als Betrachtungsmodell, welches

    den Sprachgebrauch standardisiert, die Anamnese strukturisiert und bei der

    Therapiegestaltung untersttzt.

    Im Folgenden wird das bio-psycho-soziale Modell der ICF in seine Elemente zerlegt und aus

    diesen exemplarisch Therapie-Vektoren gewonnen. Basis der dbzgl. berlegungen sind u.a.

    der Mini-ICF-APP fr psychische Strungen (LINDEN M, BARON S, MUSCHALLA B: 2009),

    das Coprehensive-Core-Set for Depression (CIEZA et al., 2004)17, sowie klinikeigenen

    Erfahrungen und Ideen.

  • 10

    3.2 Schdigungen von Krperfunktionen und strukturen

    Krperfunktionen und strukturen, die von der Erkrankung betroffen sein knnten, werden begutachtet. Der Grad einer mglichen Beeintrchtigung kann gem ICF nach folgendem System beurteilt werden.

    ICF Qualifier 0: Problem nicht vorhanden (ohne, kein, unerheblich ...) 0-4% 1: Problem leicht ausgeprgt (schwach, gering ...) 5-24% 2: Problem mig ausgeprgt (mittel, ziemlich ...) 25-49% 3: Problem erheblich ausgeprgt (hoch, uerst ...) 50-95% 4: Problem voll ausgeprgt (komplett, total ...) 96-100% 8: nicht spezifiziert 9: nicht anwendbar

    Krperfunktionen

    und -strukturen

    Aktivitten

    Teilhabe

    Gesundheitsproblem: Psyche

    Umweltbezogene Kontextfaktoren

    Personenbezogene Kontextfaktoren

  • 11

    Je nach Defiziten im Bereich der Krperfunktionen und strukturen, knnen jetzt

    Therapieziele und Manahmen zu deren Umsetzung gesucht werden.

    Gesundheitsproblem: F32 Depressive Episode F33 Rezidivierende depressive Strung

    b130 Funktionen der psychischen Energie und des Antriebs

    Funktion/Struktur Ziel Manahme

    b1301 Motivation allg. und krankheits-spezifische Motivation steigern

    bewegter Rehaalltag (Pdagogik), Arztgespch, psychologische Betreuung

    Gesundheitsproblem: alle

    b126 Funktionen von Temperament und Persnlichkeit

    Funktion/Struktur Ziel Manahme

    Temperament und Persnlichkeit

    erkennen + individuell angemessen therapieren

    interdisziplinre Konferenz

    Gesundheitsproblem: F43 Reaktion auf schwere Belastungen und Anpassungsstrungen

    b126 Funktionen von Temperament und Persnlichkeit

    Funktion/Struktur Ziel Manahme

    b1263 Psychische Stabilitt herstellen/strken pdagogische Intervention, Millieutherapie

    Gesundheitsproblem: F32 Depressive Episode F33 Rezidivierende depressive Strung

    b126 Funktionen von Temperament und Persnlichkeit

    Funktion/Struktur Ziel Manahme

    b1265 Optimismus herstellen/strken psychologische und pdagogische Betreuung

    Gesundheitsproblem: F32 Depressive Episode F33 Rezidivierende depressive Strung

    b1142 Orientierung zur Person

    Funktion/Struktur Ziel Manahme

    b11420 Orientierung zum eigenen Selbst

    Angemessenes Selbstbild psychologische Betreuung

  • 12

    Gesundheitsproblem: F80-89 Entwicklungsstrung

    b147 Psychomotorische Funktionen

    Funktion/Struktur Ziel Manahme

    gezielt Greifen Defizite beheben Ergotherapie, Mototherapie

    Gesundheitsproblem: F32 Depressive Episode F33 Rezidivierende depressive Strung

    b152 emotionale Funktionen

    Funktion/Struktur Ziel Manahme

    b1520 (Situations)Angemessenheit der Emotion

    angemessene Emotion Psychologische Intervention (Kognitive Umstrukturierung)

    Gesundheitsproblem: Hypertonie bei chron. Stress

    b420 Blutdruckfunktionen

    Funktion/Struktur Ziel Manahme

    b4200 Erhhter Blutdruck Normalisierung

    Entspannungstechniken, Stressmanagement (Psych. Betreuung), Pharmakotherapie

    Gesundheitsproblem: F33 Rezidivierende depressive Strung in Verbdg. mit X78 Selbstverletzendem Verhalten

    s810 Struktur der Hautregionen

    Funktion/Struktur Ziel Manahme

    Haut (Ritzen) Beenden SSV psychologische Intervention /-Betreuung, pdagogische Betreuung

  • 13

    3.3 Beeintrchtigung von Aktivitten und Teilhabe

    Anamnestisch wird nach individuellen Beeintrchtigungen alltglicher und besonderer

    Aktivitten und Teilhaben gesucht. Diese zwei Begrifflichkeiten sind schwer voneinander

    abgrenzbar. Folgendes Beispiel knnte eine Operationalisierung im Modell verdeutlichen:

    Der Patient kann aufgrund chronischer psychosomatischer Kopfschmerzen kein Fuballspiel

    (Aktivitt) bestreiten. Deshalb ist er von der Teilhabe am Fuballvereinsleben

    ausgeschlossen.

    Hier wird deutlich, was deshalb therapeutisch angezeigt ist: Beseitigung/Besserung der

    psychischen Grundstrung, Entspannungstechniken, Sport (Fuball lernen!), pdagogische

    Betreuung (Kontakt zum Fuballverein herstellen, Patient zum Eintritt motivieren).

    Weitere Therapievektoren in diesem Teilgebiet der ICF bei Verwendung des gleichen

    Bewertungsschemas (ICF Qualifier), wie unter dem vorangegangenen Punkt:

    Krperfunktionen und -strukturen

    Aktivitten

    Teilhabe

    Gesundheitsproblem: Psyche

    Umweltbezogene Kontextfaktoren

    Personenbezogene Kontextfaktoren

  • 14

    Gesundheitsproblem: F32 Depressive Episode F33 Rezidivierende depressive Strung, F42 Zwangsstrung

    Wissensanwendung (d160-d179)

    Aktivitt/Teilhabe Ziel Manahme

    d177 Entscheidungen treffen

    ntige und richtige Entscheidungen treffen

    psychologische (Selbstwert, Strukturiertheit) und pdagogische Betreuung (Einben)

    Gesundheitsproblem: F32 Depressive Episode F33 Rezidivierende depressive Strung, F42 Zwangsstrung, F43 Reaktionen auf schwere

    Belastungen und Anpassungsstrungen

    d230 Die tgliche Routine durchfhren

    Aktivitt/Teilhabe Ziel Manahme

    d2301 Die tgliche Routine planen d2302 Die tgliche Routine abschlieen

    Alltagstauglichkeit herstellen

    Millieutherapie, pdagogische Betreuung

    Gesundheitsproblem: alle

    d240 Mit Stress und anderen psychischen Anforderungen umgehen

    Aktivitt/Teilhabe Ziel Manahme

    d2400 Mit Verantwortung umgehen

    selbstverantwortliches Leben ermglichen

    Millieutherapie, pdagogische Betreuung

    Gesundheitsproblem: alle

    d240 Mit Stress und anderen psychischen Anforderungen umgehen

    Aktivitt/Teilhabe Ziel Manahme

    d2401 Mit Stress umgehen

    Alltagstauglichkeit herstellen

    Entspannungstechniken, Millieutherapie, psychologische Betreuung

  • 15

    3.4 Umweltbezogene Kontextfaktoren

    Bei Kindern und Jugendlichen stellen der Umweltfaktor Familie und Freunde einen

    besonders betrachtenswerten Bereich dar. Bei psychischen/psychosomatischen Strungen in

    dieser Altersgruppe ist eine genaue Familienanamnese aufgrund von Erbgngen oder Lernen

    am Vorbild nicht selten urschlich erklrend.

    Da die umweltbezogenen Kontextfaktoren bezglich dem Gesundheitsproblem eine Barriere

    oder einen Frderfaktor darstellen knnen, muss nicht nur deren Anwesenheit/Zutreffen

    bercksichtigt werden, sondern auch ihre blockierende oder frdernde Wirkung. Im ICF wird

    folgendes Beurteilungsschema vorgeschlagen:

    Barrieren Frderfaktoren

    xxx.0 xxx+0 nicht vorhanden (ohne, kein, unerheblich ...) 0-4%

    xxx.1 xxx+1 leicht ausgeprgt (schwach, gering ...) 5-24%

    xxx.2 xxx+2 mig ausgeprgt (mittel, ziemlich ...) 25-49%

    xxx.3 xxx+3 erheblich ausgeprgt (hoch, uerst ...) 50-95%

    xxx.4 xxx+4 voll ausgeprgt (komplett, total ...) 96-100%

    xxx.8 xxx+8 nicht spezifiziert

    xxx.9 xxx+9 nicht anwendbar

    Krperfunktionen und -strukturen

    Aktivitten

    Teilhabe

    Gesundheitsproblem: Psyche

    Umweltbezogene

    Kontextfaktoren

    Personenbezogene Kontextfaktoren

  • 16

    Im Folgenden, wie bei den vorangegangenen Punkten, einige exemplarische

    Therapiefaktoren, welche sich aus den umweltbedingten Kontextfaktoren ergeben knnen.

    Gesundheitsproblem: alle

    Kapitel 1: Produkte und Technologien

    Kontextfaktor Ziel Manahme

    e1101 Medikamente optimale Medikation rztliche u. psychologische Begutachtung, -testung, ggf. psychiatrisches Konsil

    Gesundheitsproblem: Sozialer Rckzug aufgr. bermiger PC/Internetnutzung

    e115 Produkte und Technologien zum persnlichen Gebrauch im tglichen Leben

    Kontextfaktor Ziel Manahme

    e1150 Allgemeine Produkte zum persnlichen Gebrauch e125 Produkte und Technologien zur Kommunikation

    vernnftige PC-Nutzung pdagogische Betreuung (regulierte PC-Zeit)

    Gesundheitsproblem: alle

    Kapitel 3: Untersttzung und Beziehungen

    Kontextfaktor Ziel Manahme

    e310 Engster Familienkreis e315 Erweiterter Familienkreis

    Untersttzung bekommen Elterngesprch, Familiengesprch

    Gesundheitsproblem: F32 Depressive Episode F33 Rezidivierende depressive Strung, u.a.

    Kapitel 3: Untersttzung und Beziehungen

    Kontextfaktor Ziel Manahme

    e320 Freunde, Bekannte, Seinesgleichen (Peers), Kollegen, Nachbarn und andere Gemeinde-mitglieder

    soziale Integration strken

    Strkung der sozialen Kompetenzen d. pdagogische Betreuung, Sozialparcours (Schule)

  • 17

    3.5 Personenbezogene Kontextfaktoren

    Im verbleibenden, personenbezogenen Bereich der Kontextfaktoren finden wir einen

    umfassenden Steckbrief des Patienten. Einzelne Elemente wie Coping, Motivation oder

    Erfahrungen haben eindringlichen Einfluss auf den Krankheitsverlauf und bedrfen stndiger

    Beachtung auch wenn ihr Wirken auf die anderen ICF-Bereiche nicht immer eindeutig

    erklrbar ist.

    1. Alter

    2. Geschlecht

    3. Ethnie

    4. Charakter, Lebensstil, Coping

    5. sozialer Hintergrund

    6. Bildung/Ausbildung

    7. Beruf

    8. Erfahrung

    9. Motivation

    10. Handlungswille

    11. Mut

    12. genetische Prdisposition

    Modifiziert nach SCHUNTERMANN M F (2006)

    Krperfunktionen und -strukturen

    Aktivitten

    Teilhabe

    Gesundheitsproblem: Psyche

    Umweltbezogene Kontextfaktoren

    Personenbezogene

    Kontextfaktoren

  • 18

    3.6 Zusammengefasste Zielsetzungen

    Die in den vorangegangenen Punkten exemplarisch genannten Zielsetzungen sind als

    Teilziele der Rehabilitationsmanahme zu betrachten. Sie folgen einem bergeordneten

    Reha-Zielekatalog. Diesen auf das bio-psycho-soziale Modell der ICF projiziert, ergibt

    folgende Abbildung.

    Krperfunktionen und -strukturen

    Aktivitten

    Teilhabe

    Gesundheitsproblem: Psyche

    Umweltbezogene Kontextfaktoren

    Personenbezogene Kontextfaktoren

    altersgerecht ermglichen und einben

    altersgerecht ermglichen und einben

    kurieren und schtzen

    Schutzfaktoren identifizieren und nutzen

    Schutzfaktoren identifizieren und nutzen

    nachhaltig beheben

  • 19

    4. Umsetzung

    4.1 Prozesse

    Der Rehagesamtprozess bentigt i.d.R. 4 bis 6 Wochen.

    Medizin

    Pdagogik

    Sporttherapie

    Anreise

    Aktenstudium Aufnahme/Diagnostik Zwischenuntersuchung/Erfolgskontrolle Abschlugesprch

    Berichte

    Abreise

    Aufnahmegespch pd. Betreuung, Gruppengesprche, therapeutische Freizeitgestaltung (Klettern, Rafting,etc.)

    Sporttherapie: Mglichkeiten und Grenzen erfahren

    Ergo-/Mototherapie

    Physiotherapie

    ggf. physiotherapeutische Intervention bei somatischer Symptomatik

    Verwaltung

    Bereitstellung aller ntigen Ressourcen, administrative Prozesse

    Leitung

    Zielsetzung, Steuerung, Kontrolle

    Psychologie

    Psychodiagnostik, Psych. Intervention oder Betreuung

    Schule

    Training der sozialen Kompetenzen, ggf. Leistungsdiagnostik, Training bei Teilleistungsstrungen

    Training defizitrer Teilbereiche

    Entspannungs-Team

    Vermitteln und einben von Entspannungstechniken

  • 20

    Medizin

    Der behandelnde Arzt bildet zusammen mit dem behandelnden Psychologen ein Entscheider-

    Team. Sie legen gemeinschaftlich die individuell notwendigen Therapiemanamen fest. Die

    rztliche Versorgung an der Alpenklinik Santa Maria ist verhaltensmedizinisch ausgerichtet.

    Verordnung und Koordination der therapeutischen Elemente nach den Erkenntnissen aus

    der Diagnostik

    Kontrolle des Therapieverlaufs

    Zusammenfassende Bewertung der therapeutischen Leistungen

    Therapie der somatischen Symptomatik

    Pharmakotherapie der psychischen Komponente

    Psychologie

    Dem behandelnden Psychologen obliegen smtliche, zur Besserung der psychischen

    Beeintrchtigung ntige Interventionen. Dazu gehrt eine eingehende Anfangsexploration,

    eine Zielvereinbarung und eine Abschlussbesprechung mit dem Patienten, sowie die

    Berichterstattung zur Krankenakte.

    Die Psychologie der Alpenklinik ist verhaltenstherapeutisch ausgerichtet. Zu ihren

    Werkzeugen gehrt, u.a.

    Kognitive Selbstkontroll-/Selbstinstruktionsverfahren

    Problemlsetrainings

    kognitive Umstrukturierung

    Entspannungsverfahren

    Wahrnehmungsbungen

    Konfrontationsverfahren (Implosion, Systematische Desensibilisierung, Flooding)

    Operante Verfahren (Token-System, Kontingenzvertrag)

    Krisenintervention

  • 21

    Pdagogik

    Die Mitarbeiter der Pdagogik haben zeitlich den grten Anteil am Kontakt mit dem

    Patienten. So ist die Mglichkeit zur Verhaltensbeurteilung und beeinflussung hier effektiv

    zu nutzen. Die Ergebnisse der psychologischen und pdagogischen Interventionen werden in

    diesem Bereich in die Tat umgesetzt und im Alltglichen trainiert. So wird der Transfer der

    therapeutischen Arbeit in das zuknftige Leben des Patienten gewhrleistet und diese

    nachhaltig verankert. Die Mitarbeiter der Pdagogik erstellen individuelle

    Verhaltensprotokolle, die im weiteren Therapieprozess die Grundlage fr Modifikationen des

    weiteren Vorgehens sind.

    Die pdagogische Arbeit geschieht im Rahmen von

    Betreuung in altershomogenen Gruppen

    pdagogischer Einzel- und Gruppenarbeit

    sozialem Kompetenztraining, Konflikt- und Problemlsetrainings

    erlebnispdagogischen Interaktionsspielen

    erlebnispdagogischer Gruppen- und Selbsterfahrung

    Stressbewltigung durch Entspannungsverfahren

    Elternberatung durch den klinisch-pdiatrischen Sozialdienst

    Schule

    Die preisgekrnte Klinikschule Sophie Scholl (Deutscher Schulpreis 2010) ist in die

    Therapie psychischer/psychosomatischer Strungen eingebunden. Sie hlt mit ihren

    Sonderschulpdagogen, besonderen Vorgehensweisen und diagnostischen Mglichkeiten

    (Teilleistungsstrungen, Intelligenzbeeintrchtigungen) alle Werkzeuge vor, welche in

    einem Reha-Setting dem Patienten deutliche Vorteile verschaffen knnen. Ebenso gelingt es

    hier, die durch psychisch auffllige Verhaltensweisen an der Heimatschule aufgetretenen

    Defizite auszugleichen.

    Konzept Gesunde Schule (Auszug aus dem Konzept der Klinikschule)

    Unser Schulmotto Fair miteinander leben und lernen bildet den Kern unserer Konzeption

    von Gesundem Lernen: In einer von gegenseitigem Respekt geprgten Atmosphre ist es

  • 22

    unser Bestreben, Interesse und Freude am Lernen zu wecken und unsere Schler zur aktiven

    Teilhabe am Leben zu befhigen. Neben dem Umgang mit ihrer chronischen Erkrankung,

    gehren zu einer erfolgreichen Partizipation aber auch, die Fhigkeit vernetzt zu denken,

    globale Zusammenhnge zu erkennen und verantwortlich zu handeln. Dies ist fr ein

    gesundes Lebensgefhl unerlsslich. Demzufolge verstehen wir den Begriff gesundes

    Lernen in einem umfassenden und ganzheitlichen Sinn, der weit ber die Bereiche

    Bewegung, Ernhrung und Gesundheit hinaus geht und das soziale und emotionale Lernen

    ebenso in den Blick nimmt wie Globales Lernen und Gewaltprvention. Diese Konzeption

    von gesundem Lernen impliziert, dass wir Schule als lernende Institution begreifen, die

    durch Freude an Innovation und stndige Weiterentwicklung wesentlich zu gelingendem

    Lernen beitragen muss. Dazu bedarf es eines Kollegiums, fr das eine lebendige Teamkultur

    und Freude am Gestalten von Schule wesentliche Bestandteile der tglichen Arbeit

    miteinander sind.

    Zum Gesunden Lernen gehrt es auch den Fokus auf die Untersttzung der

    Persnlichkeitsentwicklung unserer Schler zu richten. Der individualisierte Unterricht, die

    besondere Lehrer-Schler-Kommunikation, die nicht von Notendruck, sondern von

    Feedbackkultur geprgt ist, sind sichtbare Zeichen von Wertschtzung, die es dem Schler

    ermglichen, ein positives Selbstbild aufzubauen und an Selbstvertrauen zu gewinnen.

    Leistbare Anforderungen und Erfolgserlebnisse vermitteln ihm Vertrauen in die eigene

    Leistungsfhigkeit. Die vielfltigen Erfahrungen im Bereich des sozialen Lernens geben den

    Schlern Gelegenheit, sich erfolgreich in Gruppenprozesse einzubringen. Das Helfer- und

    Expertensystem in den heterogenen Lerngruppen macht den Schlern unmittelbar deutlich,

    dass Unterschiedlichkeit eine Bereicherung ist, und dass jeder Strken hat. Durch die

    sonderpdagogische Haltung der Lehrkrfte wird der Schler nicht nur mit seinen

    kognitiven Fhigkeiten, sondern auch in seiner individuellen emotional-sozialen

    Entwicklung gesehen und untersttzt. Bei der Arbeit mit dem entwicklungspdagogischen

    Lernziel-Diagnosebogen (ELDiB) werden gemeinsam mit dem Schler seine Fhigkeiten in

    den Bereichen Verhalten, Kommunikation und Sozialisation eingeschtzt und

    besprochen. Aus dieser gemeinsamen Einschtzung, Lehrerbeobachtung und

    Selbsteinschtzung des Schlers, ergeben sich entwicklungspdagogische Frderziele, die

    direkten Eingang in die tgliche Wochenplanarbeit finden. Begrifflichkeiten, die in diesem

    Zusammenhang verwendet werden, wie Das kann ich schon , Das be ich jetzt, Das be

  • 23

    ich spter sind Ausdruck einer positiven, ressourcenorientierten Haltung gegenber den

    Schlern, bei der Strken wahrgenommen werden. Dieser Aspekt des Gesunden Lernens

    untersttzt den Schler in seiner Persnlichkeitsentwicklung.

    Darber hinaus halten wir regelmig einen Sozialkompetenzparcours (SKP) ab, bei dem

    Schler aus dem Primar- und dem Sekundarbereich in mglichst heterogene Lerngruppen

    eingeteilt werden und verschiedene Gruppenaufgaben gemeinsam lsen mssen. Die

    Lehrkrfte bieten dazu verschiedene Stationen an und geben der Gruppe unmittelbar im

    Anschluss Feedback. Nach dem Ende des SKP werten die Lehrkrfte ihre Beobachtungen aus

    und die Klassenleiter notieren sich die wichtigsten Aspekte des von ihren Schlern

    gezeigten Sozialverhaltens und lassen dies natrlich auch in das Wochenfeedback mit

    einflieen. Auch diese Gesprche frdern die Fhigkeiten der Schler zur Selbsteinschtzung

    und ermutigen sie ihr Verhaltensrepertoire zu erweitern.

    (Auszug Ende)

    Sporttherapie

    Das sportliche Angebot soll durch die psychische/psychosomatische Strung hervorgerufenes

    Schon- und Vermeidungsverhalten beseitigen. Darber hinaus erhht es das Aktivier-

    ungsniveau der Patienten, was Verhaltensvernderungen im therapeutischen Prozess

    begnstigt und emotional eine Positivierung erwirkt. Durch Mannschaftssportarten wird der

    Patient in die Klinikgemeinschaft integriert, soziale Rckzugstendenzen werden vermieden.

    Mglichkeiten und Grenzen knnen im Rahmen kompetitiver Sportarten erfahren werden.

    Trainingsprogramm zur Verbesserung von Ausdauer, Koordination, Kondition, krperlicher

    Leistung und zur Aktivierung der Patienten (Gruppensport, Schwimmen, Jogging,

    Frhsport, Fahrradergometertraining, Wanderung, Fahrradtour, Ballspiele, Muskel-

    aufbautraining, etc.)

    Trainingsziele im Hinblick auf Bewegung/Sport (Steigerung der krperlichen Aktivitt,

    Motivation zur Bewegung, Krperwahrnehmung, Krperbewusstsein, Vermittlung von

    Freude an der Bewegung, Belastungssteuerung, Training motorischer Beanspruch-

    ungsformen, Vermittlung sportspezifischer Fhigkeiten etc.)

  • 24

    Physio-/Ergo- und Mototherapie

    Liegen bei einem Patienten mit einer psychosomatischen Strung muskulo-skelettale

    Komponenten vor, so sind physiotherapeutische Anwendungen angezeigt. Ebenfalls werden

    atemtherapeutische Schulungen angeboten (Panikstrung mit Hyperventilation, VCD).

    Die Ergotherapie leistet einen wichtigen Beitrag zur Strkung des Selbstwertgefhls und

    vermittelt handwerkliches Geschick.

    Bei Defiziten in motorischen- und Wahrnehmungsbereichen kommen gezielt

    mototherapeutische Anwendungen zum Einsatz.

    Entspannungs-Team

    Ein mulitdisziplinres Team aus Psychologen, Pdagogen, Physio- und Mototherapeuten

    vermittelt den Patienten Entspannungstechniken wie

    Autogenes Training nach Schulz

    Progressive Muskelentspannung nach Jacobsen

    QiGong

    Phantasiereisen.

    Es ist hier besonders wichtig, dass diese Techniken zuhause im Rahmen des

    Stressmanagements weiter genutzt werden.

    Berufsberatung In den letzten und vorletzten Schulklassen des jeweiligen Bildungsganges bieten wir fr

    Jugendliche ber den klinisch-pdiatrischen Sozialdienst in Zusammenarbeit mit dem

    Berufsberater der Arbeitsagentur eine individuelle Berufsberatung an.

    Elternberatung

    Die Einbindung der Eltern in die Therapie wird bereits whrend der stationren

    medizinischen Rehabilitation angestrebt, um durch Untersttzung im familiren Umfeld

    Verhaltensvernderungen, Vernderung des Bewegungsverhaltens und Freizeitgestaltung im

    Sinne einer Lebensstilnderung lngerfristig abzusichern. Dies geschieht je nach

  • 25

    Kontaktmglichkeiten durch Informationen, Beratungen und Empfehlungen fr weitere

    Therapiemglichkeiten am Heimatort.

    Nachsorge und Vernetzung Die stationre medizinische Rehabilitation betrachten wir als Teilaspekt eines

    Gesamttherapieplanes im Verbund mit vor- und nachgeschalteten ambulanten Manahmen

    (Reha-Kette, z.B. ambulante Nachsorgeleistungen gem IRENA Rahmenkonzeption).

    Neben Kontakten und dem Informationstransfer ber den rztlichen/psychologischen

    Bericht zu den niedergelassenen rzten am Heimatort bemhen wir uns auch

    Zugangsmglichkeiten zu ambulanten Programmen und Selbsthilfegruppen aufzuzeigen.

  • 26

    4.2 Therapiemittel

    4.2.1 Personal Stellen mit Stand vom 01.07.2013

    6 rzte (inkl. Chefarzt)

    4 Psychologen

    4 Sporttherapeuten

    2 Physiotherapeuten

    1 med. Bademeister/Masseur

    2 Ditassistentinnen

    2 Kche

    4 Med. techn. Assistentinnen

    1 Motopdin

    1 Ergotherapeut

    18 Krankenschwestern

    7 Sozialpdagogen

    28 Erzieher

    2 Kinderpfleger

    12 Lehrer

    4.2.2 Strukturelle Gegebenheit 1 Sporthalle 2 Rudergerte

    1 Hartplatz 1 Ellipse

    1 Gymnastikraum 15 Paar Schneeschuhe

    1 Schwimmbad 60 Paar Langlaufski

    1 Sauna

    2 Physiotherapierume

    1 Fitnessraum

    7 Spinningrder

    7 Fahrradergometer

    1 Kletterwand

    25 Mountainbikes

    7 Schulungsrume

    1 Lehrkche

    1 Ditkche

  • 27

    4.2.3 Standortvorteil

    Die Hochgebirgslage der Alpenklinik Santa Maria im Oberjocher Hochtal kam seit vielen

    Jahrzehnten vor allem den Lungenerkrankten und den Allergikern zu gute. Es wurde dabei

    bersehen, dass auch Patienten mit psychischen Strungen von der Hanglage am Fue des

    Berges Ornach profitieren knnen. Da die Alpenklinik aus 13 verschiedenen Gebuden

    besteht und ein normaler Therapietag zahlreiche Gebudewechsel erfordert, kommen ber

    die gesamte Rehazeit ein quivalent mehrerer Bergbesteigungen zusammen. Dies hat einen,

    das Aktivierungsniveau des Patienten steigernden Einfluss.

  • 28

    5. Messung, Dokumentation, Evaluation

    Smtliche patientenbezogenen Daten (Testergebnisse, Gutachten, KTL-Leistungen) werden

    in einem Computersystem gespeichert. Dieses System gengt hchsten

    Sicherheitsanforderungen und ermglicht statistische Auswertungen personenbezogener

    oder rehabezogener Art.

    Parallel dazu wird eine Krankenakte gefhrt. Sie enthlt ebenfalls Kopien der

    Abschluberichte und wird unter strengem Verschluss aufbewahrt.

    Einmal jhrlich (oder bei akutem Bedarf) werden die Therapieergebnisse vom Therapeuten-

    Team unter Leitung des Chefarztes diskutiert. Bei ungengenden Erfolgen wird vom Team

    nach Defiziten gefahndet und diese durch geeignete Manahmen beseitigt.

    Am Ende der Rehazeit werden die Patienten um eine Stellungnahme zu ihrem Aufenthalt

    gebeten. Diese wird an die betreffenden Therapeuten weitergeleitet.

    Nach einem Jahr werden die Patienten von der Alpenklinik Santa Maria angeschrieben und

    um eine weitere Meinung zur Rehabilitation allgemein und zu ihrer eigenen Therapie im

    Besonderen gebeten. Kritik oder Verbesserungsvorschlge werden direkt in Kopie den

    betreffenden Mitarbeitern weitergeleitet. Die Originale werden in Ordnern gesammelt und

    stehen den Mitarbeitern der Alpenklinik Santa Maria jederzeit zur Verfgung.

    Die Fhrung smtlicher Unterlagen wird im Rahmen der Qualittssicherung im gesamten

    Verband der Katholischen Jugendfrsorge der Dizese Augsburg (Trger der Alpenklinik

    Santa Maria) jhrlich mehrfach berprft.

  • 29

    6. Fortbildung/Weiterbildung

    Der Chefarzt fertigt jhrlich eine Fortbildungsplanung an. Die Bedarfsermittlung obliegt ihm

    und dem leitenden Psychologen. Neue Entwicklungen im wissenschaftlichen Bereich sind

    nach positiver Evaluation bekannt zu machen und umzusetzen.

    Die regelmigen Teamsitzungen (gem. Besprechungsmatrix QM) sind nach Mglichkeit zur

    Vermittlung neuer Kenntnisse zu nutzen. Verantwortlich dafr ist der Teamleiter.

    Einschlgige externe Fortbildungen und Tagungen sind zu besuchen. Fr solche stellt die

    Alpenklinik Santa Maria ihre Mitarbeiter ggf. frei und trgt die Kosten.

    Fortbildungsmatrix Psyche Alpenklinik Santa Maria

    Chefarzt

    behandelnder Arzt

    leitender Psychologe

    Therapeuten Team

    Therapeuten Team

    ermittelt jhrlich Fortbildungsbedarf und ordnet an

    ermittelt jhrlich Fortbildungsbedarf

    ordnet an melden Ntzlichkeit zurck

  • 30

    7. Zertifikate

    Smtliche der hier ausfhrlich beschriebenen Zustndigkeiten und Prozesse zur

    Rehabilitation von Kinder und Jugendlichen mit psychischen/psychosomatischen Strungen

    werden im Rahmen des hausinternen und verbandsweiten Qualittsmanagement beschrieben

    und u. a. ber Audits berwacht. Die Alpenklinik Santa Maria ist nach DIN EN ISO 9001:

    2008 sowie QMS-REHA zertifiziert.

  • 31

    8. Verantwortlichkeit

    Verantwortlich fr dieses Konzept sind Freigabe: Autor: Dr. med. Bernhard Hoch Dipl.-Psych. Andreas Schnee med. Direktor KJF Augsburg ltd. Psychologe Chefarzt Alpenklinik Santa Maria

    1.1

    1032 08.0

    1.2

    014

  • 32

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