Embed Size (px)
Citation preview
Korelace průkazu Helicobacter pylori enzymatickou
a histologickou metodou
Absolventská práce
Jana Plšková
Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola
Praha1, Alšovo nábřeží 6
Studijní obor: Diplomovaný zdravotní laborant
Vedoucí práce: MUDr. Petr Mičulka
Datum odevzdání práce: 22. 4. 2011
Datum obhajoby: 20-22. 6. 2011
Praha 2011
Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny použité prameny
jsem uvedla podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů informa-
cí.
Vsetín 10. dubna 2011
Podpis
Děkuji MUDr.Petru Mičulkovi za odborné vedení absolventské práce. Současně děkuji
Bc.Věře Maňákové za pomoc při provedení praktické části práce a také za ochotu, cenné rady
i připomínky.
Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována ve Středisku vědeckých infor-
mací Vyšší odborné školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo
nábřeží 6.
ABSTRAKT
Jana Plšková
Korelace průkazu Helicobacter pylori enzymatickou a histologickou metodou
Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6
Vedoucí práce: MUDr. Petr Mičulka
Absolventská práce, Praha : VOŠZ A SZŠ, 2011, stran 51
Absolventská práce se zabývá korelací výsledků enzymatické (rychlý ureázový test ITEST
HELICOBACTER) a histologické metody, které se v klinické praxi nejčastěji používají
k průkazu Helicobacter pylori.
Přítomnost Helicobacter pylori byla zjišťována u 30-ti osob, které podstoupily gastroskopické
vyšetření žaludku s odběrem několika biopsií žaludeční nebo duodenální sliznice, určené pro
zpracování jak rychlým ureázovým testem, tak pro histologické vyšetření.
Rychlý ureázový test ITEST HELICOBACTER se zhotovoval přímo v gastroenterologické
ordinaci, kde se bioptický vzorek vložil do zkumavky s roztokem, který v přítomnosti Helico-
bacter pylori změnil barvu. Histologická metoda byla prováděna laboratorně a výsledky byly
stanoveny na základě mikroskopického vyšetření preparátů, které se zhotovovaly standardní
histologickou technikou a poté se obarvily základním barvením Hematoxylin-eosin a CLO
barvením, užívaným k průkazu Campylobakterií.
Cílem práce bylo posouzení míry korelace daných metod, určení jejich senzitivity, specifity a
také zjištění prevalence infekce ve vyšetřovaném souboru. U Helicobacter pylori pozitivních
osob se posuzovalo, zda jsou infikováni více muži nebo ženy a v jaké věkové kategorii.
Výzkum prokázal vzájemnou korelaci použitých metod i shodu jejich specificity. U rychlého
ureázového testu byla zjištěna nižší senzitivita, ale i přesto pořád velmi dobré diagnostické
schopnosti. Prevalence infekce Helicobacter pylori i věková struktura nakažených osob se
shodovala s údaji popisovanými v literatuře.
Klíčová slova: Helicobacter pylori, histologická metoda, rychlý ureázový test, korelace, prevalence
ABSTRAKT Jana Plšková
Korelace průkazu Helicobacter pylori enzymatickou a histologickou metodou
Correlation of Helicobacter pylori Detection between Enzymatic and Histological
Method
Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6
Vedoucí práce: MUDr. Petr Mičulka
Absolventská práce, Praha : VOŠZ A SZŠ, 2011, stran 52
In meiner Absolventenarbeit beschäftige ich mich mit der Korrelation von Ergebnissen enzy-
matischer (schneller ureaser Test ITEST HELICOBACTER) und histologischer Methode, die
in der klinischen Praxis am meisten zur Identifikation von Helicobacter pylori verwendet
werden.
Die Existenz von Helicobacter pylori wurde bei den 30 Personen festgestellt. Bei diesen Pati-
enten wurde Magengastroskopie mit Magenbiopsien oder duodonaler Schleimhaut durchge-
führt. Diese Entnahmen wurden für schnellen Ureasetest und auch für histologische Untersu-
chung bestimmt.
Schneller Test ITEST HELICOBACTER wurde direkt in der gastroentorologischen Praxis
angefertigt. Die histologische Methode wurde im Labor durchgeführt und die Ergebnisse wur-
den auf Grund der mikroskopischen Untersuchungen von Präparaten festgestellt. Diese Unter-
suchungen verliefen mit Hilfe der gewöhnlichen histologischen Technik und danach wurden
mit Hematoxylin-eosin und CLO gefärbt.
Das Ziel meiner Absolventenarbeit ist Beurteilung von Korrelationsmaßnahmen, Festellen
der Sensitivität und Spezifikation. Bei den positiven Helicobacter pylori Patienten wurde
beurteilt, ob die Männer oder die Frauen mehr infiziert sind und in welcher Alterkategorie.
Diese Forschung beweist gegenseitige Korrelation der benutzten Methoden und ihre Spezifi-
kation. Bei dem schnellen Ureasetest wurde niedrigere Sensitivität aber trotzdem sehr gute
diagnostische Eigenschaften.
Schlüsselwörter: Helicobacter pylori, Biopsie, Forschung, Korrelation, Prävalenz
OBSAH ÚVOD ........................................................................................................................................8 1. ANATOMIE..........................................................................................................................9
1.1. Anatomie žaludku ..........................................................................................................9 1.2. Anatomie dvanáctníku .................................................................................................10
2. HISTOLOGIE.....................................................................................................................11 2.1. Histologie žaludku .......................................................................................................11 2.2. Histologie dvanáctníku ................................................................................................12
3. FYZIOLOGIE.....................................................................................................................13 3.1. Fyziologie žaludku.......................................................................................................13
4. EPIDEMIOLOGIE.............................................................................................................15 4.1. Objev Helicobacter pylori ...........................................................................................15 4.2. Struktura Helicobacter pylori ......................................................................................16 4.3. Výskyt Helicobacter pylori.........................................................................................16 4.4. Faktory patogenity Helicobacter pylori .......................................................................18
4.4.1. Nespecifické faktory patogenity ...........................................................................18 4.4.2. Specifické faktory patogenity ...............................................................................19
4.5. Onemocnění spojená s Helicobacter pylori .................................................................20 4.5.1. Gastrointestinální onemocnění..............................................................................20 4.5.2. Extragastrická onemocnění ...................................................................................22
5. VYŠETŘOVACÍ METODY..............................................................................................23 5.1. Neinvazivní metody .....................................................................................................23 5.2. Invazivní metody..........................................................................................................25
6. LÉČBA.................................................................................................................................27 6.1. Indikace k eradikaci Helicobacter pylori .....................................................................27 6.2. Léčebné postupy při eradikaci Helicobacter pylori .....................................................28 6.3. Obtíže spojené s léčbou infekce Helicobacter pylori ..................................................29
7. VLASTNÍ PRÁCE..............................................................................................................30 7.1. Materiál ........................................................................................................................30 7.2. Rychlý ureázový test (CLO) ........................................................................................30
7.2.1. Gastroskopie..........................................................................................................30 7.2.2. Provedení testu ITEST HELICOBACTER.............................................................31
7.3. Histologická metoda ....................................................................................................31 7.3.1. Barvení hematoxilin-eosinem ...............................................................................34 7.3.2. Barvení CLO .........................................................................................................35 7.3.3. Korelace metod .....................................................................................................36
8. VÝSLEDKY A DISKUZE .................................................................................................37 8.1. Průkaz Helicobacter pylori enzymatickou a histologickou metodou ..........................37 8.2. Korelace výsledků metod při půkazu Helicobacter pylori ..........................................38 8.3. Výskyt Helicobacter pylori v jednotlivých věkových skupinách ...............................41
ZÁVĚR ....................................................................................................................................44 SEZNAM OBRÁZKŮ, TABULEK A GRAFŮ ...................................................................45 SEZNAM ZKRATEK ............................................................................................................46 SEZNAM LITERATURY A ZDROJŮ INFORMACÍ .......................................................47 PŘÍLOHY ...............................................................................................................................51
8
ÚVOD
Helicobacter pylori je jako jediná z bakterií označena WHO klasifikací jako kancerogen
1. třídy. Postihuje nejméně polovinu světové populace. Její výskyt úzce souvisí jak
s geografickou polohou, tak se sociální a ekonomickou úrovní jednotlivých zemí. V České
republice je prevalence infekce také značně vysoká, v průměru dosahuje 42%. (7, 24)
Tento mikroorganismus kolonizuje sliznici žaludku a dvanáctníku. Jeho přítomnost v těle
hostitele může probíhat zcela asymptomaticky nebo se projevuje širokou škálou gastrointesti-
nálních onemocnění jako je gastritida, vředová choroba, karcinom, MALT-lymfom. Předpo-
kládá se, že Helicobacter pylori má podíl i na mnoha nemocech extragastrických, které vzni-
kají v důsledku chronického působení na imunitní systém infikovaného organismu. (8)
Ve své práci se zabývám především problematikou průkazu Helicobacter pylori. K tomuto
účelu jsem použila dvě metody, které jsou nejvíce užívané v klinické praxi. Jedná se o enzy-
matickou (rychlý ureázový test ITEST HELICOBACTER) a histologickou metodu.
Cílem mé práce bylo:
1. Korelace výsledků enzymatické a histologické metody
2. Určení senzitivity a specifity daných metod
3. Zjištění prevalence Helicobacter pylori ve vyšetřovaném souboru
4. Porovnání výskytu Helicobacter pylori u mužů a žen
5. Zjištění výskytu Helicobacter pylori v jednotlivých věkových kategoriích
6. Porovnání výsledků práce s odbornou literaturou
9
1. ANATOMIE
1.1. Anatomie žaludku
Žaludek (gaster, ventriculus, stomachus) je vakovitý útvar, uložený v horní části břišní dutiny
z větší části vlevo od mediální roviny. Funguje jako rezervoár přijaté potravy, kterou předběž-
ně zpracovává a v malých částech předává do tenkého střeva. Žaludek má obvykle tvar háko-
vitý, připomínající písmeno J nebo tvar býčího rohu, který se vyskytuje méně často. Na žalud-
ku rozlišujeme levý konvexní okraj (kurvatura major) a pravý konkávní okraj (kurvatura
minor). Dále zde rozeznáváme přední a zadní stěnu (paries anterior a paries posterior). Žalu-
dek členíme do pěti anatomických oblastí:
• Kardie (cardia, česlo) – oblast, kde přechází jícen do žaludku
• Fundus (proximální část žaludku) – horní, nejširší část žaludku, která je kraniálně za-
končena vyklenutím (fornix gastricus)
• Corpus (tělo) – navazuje na fundus a dosahuje až k zářezu (icisura angularis), který
tvoří hranici mezi tělem a pylorem
• Antrum (předsíň) – počáteční úsek pylorické oblasti, přecházející ve vlastní pylorus
• Pylorus (vrátník) – spodní část žaludku, která ústí do první části tenkého střeva-
dvanáctníku (duodenum)
Obrázek 1 Anatomické rozdělení žaludku (28)
10
Stěnu žaludku i duodena tvoří čtyři vrstvy, které jsou typické pro trávící trubici: sliznice, pod-
slizniční vazivo, svalová vrstva a vazivová blána - seróza.
Cévní zásobení žaludku je uskutečňováno prostřednictvím tří větví celiakální tepny (arteria
gastrica sinistra, arteria hepatis communis, arteria splenica), které mezi sebou vytváří velké
množství anastomóz. Krev je ze žaludku odváděna žilami, které svým průběhem kopírují tep-
ny a společně ústí do vrátnicové žíly (vena portae). Pro regeneraci žaludeční sliznice je důleži-
tá mikrocirkulace. Celý žaludek je protkán hustou sítí kapilár, která se nachází v submukóze a
zásobuje krví jak svalovinu, tak mukózu. Vaskularizace je v oblasti malého zakřivení velice
variabilní, proto je zde častá lokalizace vředů.
Inervace žaludku je zajištěna prostřednictvím autonomního nervového systémemu, jehož čin-
nost není ovlivnitelná vůlí. Skládá se z oddílu sympatického a parasympatického. Odpověď
obou systémů je ve většině případů protichůdná, avšak v jisté funkční rovnováze. Sympatická
nervová vlákna regulují mikrocirkulaci a slouží k ochraně žaludeční sliznice, parasympatická
nervová vlákna, která pochází především z X. hlavového nervu (nervus vagus) se podílí na
motorických a sekrečních funkcích tohoto orgánu. (1, 2)
1.2. Anatomie dvanáctníku
Dvanáctník (duodenum) je podkovovitě stočený počáteční úsek tenkého střeva, který těsně
navazuje na žaludeční pylorus. Je dlouhý přibližně 12 “palců“, z čehož je odvozen i jeho ná-
zev. Je složen ze čtyř částí:
• pars superior – začíná od pyloru jako bulbus duodeni
• pars descendens
• pars horizontalis
• pars ascendens
Obkružuje hlavu slinivky břišní (pancreas). V oblasti Vaterovy papily (papilla duodeni major-
Vateri) ústí žlučovod (ductus choledochus) a hlavní vývod pankreatu (ductus pancreaticus),
vedlejší vývod pankreatu (pancreaticus accesorius) je lokalizován v místě Santoriniho papily
(papilla duodeni minor-Santorini), která se nachází o 2cm kraniálněji. (1)
11
2. HISTOLOGIE
2.1. Histologie žaludku
Stěna žaludku je tvořena čtyřmi vrstvami:
Sliznice (tunica mucosa) – vnitřní vrstva žaludku, která je 1-2 mm silná. Tvoří jí tři vrstvy:
epitel (lamina epithelialis), slizniční vazivo (lamina propria mucosae) a slizniční svalovina
(lamina muscularis mucosae). Žaludeční sliznice je rozčleněna v malá, rýhami oddělená po-
líčka (areae gastricae), na kterých jsou patrné drobné jamky (foveolae gastricae). Na dně ja-
mek vyúsťují žaludeční žlázky (glandulae gastricae). Sliznici kryje jednovrstevný cylindric-
ký epitel, který vystýlá i žaludeční jamky. Epitelové buňky permanentně vylučují hlen (mu-
cin), který chrání žaludeční sliznici před proteolytickými účinky žaludeční šťávy. Lamina pro-
pria mucosae je prostoupena množstvím žaludečních žlázek, které jsou trojího druhu: žlázky
kardie (glandulae cardiacae), žlázky těla a fundu (glandulae gastricae propriae) a žlázky
pyloru (glandulae pyloricae). Jednotlivé typy žlázek se liší větvením, hloubkou i přítomností
jednotlivých typů buněk. Mezi tyto buňky řadíme:
• Hlavní buňky (pepsinogenní) – nejpočetnější, tvoří pepsinogen, který se pomocí kyse-
liny chlorovodíkové (HCl) mění na proteolytický enzym – pepsin.
• Krycí buňky (HCl buňky) – produkují kyselinu chlorovodíkovou a vnitřní faktor, který
umožňuje absorbci vitamínu B12
• Buňky krčků – vylučují hlenovitý sekret, jehož součástí je enzym ureáza a díky své
rychlé proliferaci slouží k doplňování buněk slizničního epitelu, popř. se diferencují
v hlavní buňky žaludečních žlázek.
• Endokrinní buňky – jsou ve srovnání s předchozími méně četné
• G-buňky – produkují gastrin, nejvíce zastoupeny v pylorické oblasti
• D-buňky – vylučují somatostatin, což je inhibitor mnoha gastrointestinálních hormonů
(např. gastrinu, cholecystokininu, glukagonu, inzulínu)
• EC-buňky – tvoří serotonin, mají podíl na řízení motility a vazomotorické činnosti
• EG-buňky – vylučují enteroglukagon
Podslizniční vazivo (tela submucosa) – je tvořeno řídkým kolagenním vazivem s příměsí
elastických vláken a tukových buněk. Obsahuje krevní, lymfatickou a nervovou pleteň.
12
Zevní svalová vrstva (tunika muscularis externa) – je uspořádána do tří vrstev probíhajících
šikmo, kruhovitě a podélně. Cirkulární vrstva se v oblasti pyloru zesiluje a tvoří hladký svě-
rač.
Seróza (tunica serosa) – je tenká vazivová blána, která je pevně srostlá se zevní svalovou
vrstvou a kryje celý povrch žaludku.(3, 4)
Obrázek 2 Histologická stavba žaludeční sliznice (4)
2.2. Histologie dvanáctníku
Stěna dvanáctníku je složena také ze čtyř vrstev, jako ostatní části trávící trubice. Sliznice je
poseta množstvím klků, které mají listovitý tvar. Záhyby mezi klky se prohlubují
v Lieberkünovy krypty. Na dno těchto krypt ústí Brunnerovy žlázky ( glandulae duodenales
Brunneri), produkující alkalický hlen, který kryje a chrání střevní epitel. Epitel, nacházející se
na povrchu klků a vystýlající Lieberünovy krypty je tzv. epitel resorpční. Skládá se z vrstvy
cylindrických buněk, jejichž povrch, obrácený do dutiny střeva je rozčleněný v obrovský po-
čet mikroklků. Klky spolu s mikroklky významně zvětšují povrch sliznice, kde dochází
k resorpci živin. Mezi buňkami resorpčního epitelu tzv. enterocyty, se objevují pohárkové
buňky, vylučující hlen. Nacházíme zde i Panethovy buňky, které vystýlají dna Lieberkühno-
vých krypt a produkují lysozomální enzymy a peptidázy. (3, 4)
13
3. FYZIOLOGIE
3.1. Fyziologie žaludku
Žaludek plní mnoho funkcí (funkce inkreční, antiinkreční, resorpční), ale mezi nejdůležitější
patří funkce motorická a sekreční.
Motorická funkce:
V žaludku je potrava skladována, mechanicky zpracována a trávena. Funkčně lze žaludek roz-
dělit na část proximální (fundus a část těla) a část distální (pylorická část). Při polykání sousta
se reflexně otevírá kardie a dojde k receptivní relaxaci – ochabnutí stěny proximálního žalud-
ku, čímž se usnadní vstup sousta do žaludku. Při postupném plnění se díky tzv. adaptivní rela-
xaci výrazněji nezvyšuje tlak. Oba typy relaxace řídí nervus vagus. (5)
Poté je potrava posouvána do distálního žaludku ke zpracování. Na horní hranici této části
žaludku leží pacemakerová zóna, od níž začínají peristaltické vlny běžící až k pyloru. Obsah
žaludku je posouván k pyloru a po jeho uzavření je vypuzován zpět k žaludečnímu tělu. Takto
je potrava rozmělněna, promíchána se žaludeční šťávou a zpracována na natráveninu – chy-
mus. Vyprazdňování žaludku je závislé především na tonu proximálního žaludka a pyloru,
který je řízen jak reflexně, tak hormonálně. Nejrychleji opouštějí žaludek tekutiny, poté sacha-
ridy, proteiny a nakonec tuky. Pevná potrava zůstává v žaludku tak dlouho, dokud není roz-
mělněna na malé částice. Teprve pak může odcházet jako tzv. chymus do duodena. I prázdný
žaludek vykonává pohyby, tzv. hladové stahy, které nastávají asi 3 hodiny po jídle, obnovují
se v různých intervalech a mohou být bolestivě vnímány. (2, 5, 6)
Sekreční funkce:
Žaludeční šťáva je jasná, světle žlutá tekutina s nízkým pH, které se v žaludku vytvoří během
dne 2-3 litry. Obsahuje proteolytické enzymy (pepsiny resp. pepsinogeny), hlen (mucin),
vnitřní faktor, kyselinu chlorovodíkovou (HCl) a gastroferin.
• Sekrece HCl
Kyselina chlorovodíková je tvořena krycími buňkami za pomocí H+/K-ATPázy neboli proto-
nové pumpy. Přímo na buněčné úrovni fyziologicky zvyšují sekreci HCl tři látky: acetylcho-
lin, histamin, gastrin. Kyselina chlorovodíková mění pepsinogeny na pepsiny, a tím je
14
aktivuje, zajišťuje kyselé pH, které chrání některé vitamíny (např.C), pomáhá redukovat Fe3+
na vstřebatelnou formu Fe2+, koaguluje bílkoviny, způsobuje bobtnání vaziva a zabíjí většinu
spolykaných bakterií.
• Pepsiny
Jsou tvořeny hlavními buňkami v podobě neaktivních proenzymů – pepsinogenů. Pepsinogeny
se v kyselém prostředí mění na pepsiny, které pomáhají při štěpení bílkovin ze stravy. Také se
podílí na tvorbě žaludečních vředů.
• Hlen
Je viskózní lepkavý sekret obsahující glykoprotein mucin, který pokrývá povrch žaludeční
sliznice, a tím jí chrání před účinky HCl. Také spojuje dohromady části stolice.
• Vnitřní faktor
Je tvořen krycími buňkami. Nemá význam pro samotné trávení, ale vytváří komplexy
s vitamínem B12, a tím umožňuje jeho vstřebávání v tenkém střevě.
Sekrece žaludeční šťávy je řízena třemi vlivy :
1. Psychicko-nervové vlivy
příjem potravy vyvolá reflexně sekreci žaludeční šťávy. Hlavním činitelem těchto pochodů je
nervus vagus.
2. Lokální vlivy
působení tráveniny na nižší oddíly žaludku (antrum) vyvolá uvolnění gastrinu, který se krví
dostává do vyšších oddílů žaludku, kde podporuje sekreci žaludeční šťávy.
3. Vlivy ze střeva
podle složení a pH tráveniny, která projde do duodena, dochází zpětně buď ke stimulačnímu
nebo inhibičnímu ovlivnění tvorby žaludeční šťávy. (5, 6)
15
4. EPIDEMIOLOGIE
4.1. Objev Helicobacter pylori
První záznamy o přítomnosti bakterie spirálního tvaru, které byly pozorovány v preparátech
žaludeční sliznice různých savců pocházejí z dob Roberta Kocha. Roku 1875 němečtí vědci
našli spirálovité bakterie na sliznici lidského žaludku. Tyto bakterie se nepodařilo kultivovat
mimo lidské tělo a výsledky byly zapomenuty. Roku 1892 italský lékař Guilio Bizzozero po-
pisoval bakterie spirálního tvaru, které nalezl v zažívacím traktu psů. V roce 1899 popsal pro-
fesor Warley Jaworski z Jagellonské univerzity v Krakově spirální bakterie, nacházející se
v lidských žaludečních šťávách. Nazval je Vibrio rugula. Vyslovil myšlenku, že se na vzniku
žaludečních chorob podílí mikrob. Této hypotéze nebyl přikládán zvláštní význam, protože
nebyla podložena přímými důkazy. Poprvé byly pořízeny snímky bakterií od nemocných se
zánětem žaludku Howardem Streetem ze Southamptonu. Roku 1975 je publikoval, avšak ne-
dařilo se mu tyto mikroby kultivovat, proto se vědci domnívali, že jde o posmrtnou kontami-
naci a nikoliv o patogeny, schopné poškozovat žaludeční sliznici.
Největšího úspěchu v této oblasti dosáhli Australané - Robin Warren (patolog) a Barry
Marshall (gastroenterolog). Prokázali, že výskyt spirálních bakterií ve sliznici žaludku je úzce
spjat s výskytem gastritidy a vředové choroby. V dubnu 1982 poprvé kultivovali bakterii
z žaludeční biopsie pacienta se zánětem žaludku a vředovou chorobou. K úspěšné kultivaci
dopomohla náhoda. Po 34 neúspěšných pokusech byla doba kultivace prodloužena díky veli-
konočním svátkům, vlivem nichž zůstala půda s nasazenou kulturou v inkubačním boxu o ně-
kolik dní déle. Bakterie byla nejprve označena jako Campylobacter-like organismus (CLO),
později byla zařazena pod rod Campylobacter. Poté byl název ještě dvakrát opraven a to na
Campylobacter pyloridis a Campylobacter pylori. V roce 1989 na základě molekulárně-
genetických analýz byla tato bakterie z rodu Campylobacter vyčleněna a byl jí přiřazen sou-
časný název – Helicobacter pylori. Jelikož objev významně změnil pohled na patologii žalud-
ku a léčbu žaludečních onemocnění, byla roku 2005 udělena Nobelova cena za medicínu a
fyziologii právě Warrenovi a Marshallovi. (7, 8, 9)
16
4.2. Struktura Helicobacter pylori
Helicobacter pylori je krátká spirální nebo tyčinkovitá, gramnegativní bakterie o velikosti
2,5 - 5µm a průměru 0,5µm. Na jednom konci je opatřena 4-6 obalenými bičíky, které jí
umožňují pohyb (Obrázek 3). Je mikroaerofilní, což znamená, že vyžaduje kyslík, ale v nižší
koncentraci než je v atmosféře. Helicobacter pylori má velkou genetickou variabilitu, některé
kmeny mohou být více patogenní než kmeny jiné. V současné době je znám kompletní genom
této bakterie. (8)
Kolonizuje pouze sliznici žaludečního typu. Nachází se pod vrstvou hlenu na povrchu epitelu
a v luminu žlázek. Vykazuje silnou ureázovou aktivitu a vytváří acidorezistentní kokoidní
sporulující formy. (23)
Obrázek 3 Helicobacter pylori(30)
4.3. Výskyt Helicobacter pylori
Nejméně polovina světové populace je nakažena infekcí Helicobacter pylori, což ji řadí mezi
celosvětově nejrozšířenější infekci vůbec. Výskyt infekce Helicobacter pylori (Obrázek 4) je
geograficky rozlišný a významně ovlivněn sociální i ekonomickou úrovní jednotlivých zemí,
tj. hygienickým standardem, počtem rodinných příslušníků, hustotou osídlení dané oblasti a
podobně. Rozvojové státy (Afrika, Asie) se vyznačují značně vysokou prevalencí infekce,
dosahující 60-90%, kdežto ve vyspělých zemích je prevalence nižší, mezi 15-40% (Austrálie
20%, státy západní Evropy 40%). Také mnohem větší výskyt infekce byl zaznamenán ve vyš-
ších věkových skupinách.(7)
17
Obrázek 4 Prevalence infekce Helicobacter pylori ve světě (31)
V České republice byly publikovány studie prokazující pozitivní séroprevalenci infekce více
než u 70% vzorku populace v regionu východních Čech, naproti tomu v regionu jižní Moravy
byla zjištěna prevalence infekce významně nižší a to 58,8% - s nejvyšším výskytem ve věko-
vé skupině 50-59 let (Obrázek 5).
Obrázek 5 Výskyt Helicobacter pylori v různých věkových skupinách (7)
18
Není bez zajímavosti, že v této studii byl nalezen významně odlišný výskyt infekce u osob
rozdělených podle typu vzdělání, kdy vyšší výskyt bakterie byl zaznamenán u osob se základ-
ním typem vzdělání. Ve studii prováděné profesorem Janem Burešem z roku 2000 byla zjišt-
těna celková prevalence infekce Helicobacter pylori v české populaci 41,7 %. (7, 24)
Pravděpodobně vlivem zvyšující se životní úrovně, popř. změnou životního stylu, byl v České
republice za posledních 15 let zaznamenán dramatický pokles výskytu Helicobacter pylori.
(10)
Způsob přenosu infekce Helicobacter pylori není dosud zcela objasněn. Většina lidí se infiku-
je už během dětství. Mezi hlavní rizikové faktory patří špatné hygienické a socio-ekonomické
podmínky, také nutriční a genetické vlivy. Předpokládá se, že ve vyspělých zemích dochází
k přenosu bakterie oro-orální cestou, zatímco v rozvojových zemích cestou oro-fekální. Nej-
častěji se jedná o interhumánní přenos. (7)
4.4. Faktory patogenity Helicobacter pylori
Helicobacter pylori je patogenní pouze pro člověka. Faktory patogenity jsou vázány jak na
tvar, tak na produkty bakteriální buňky. Tyto faktory se ve svém působení vzájemně doplňují,
ovlivňují imunitní systém a v konečném důsledku mohou způsobit i reakce mimo místo svého
působení. Helicobacter pylori je obvykle spojován s onemocněním žaludku a dvanáctníku.
Ukazuje se však, že se může podílet i na vzniku řady dalších chorob mimo trávící trakt. Průkaz
přímého příčinného vztahu je ovšem problematický, neboť jde vesměs o nemoci
s multifaktoriální etiologií a mnoho studií dochází k protichůdným závěrům. Helicobacterová
infekce se dává do souvislosti např. s manifestací aterosklerózy či chronické idiopatické trom-
bocytopenické purpury. (8)
Žaludeční sliznici mohou kolonizovat odlišné kmeny Helicobacter pylori, které se liší svou
patogenitou. Patogenita je vázána jednak na nespecifické faktory společné pro většinu bakterií
a na faktory specifické, které daný patogen charakterizují.
4.4.1. Nespecifické faktory patogenity
Tvar – má typický tvar se třemi spirálami, který usnadňuje pohyb v žaludečním hlenu.
Bičíky – má 4-6 bičíků obalených pochvou, které jsou umístěny na jednom konci bakterie.
Zajišťují pohyb uvnitř viskózní vrstvy hlenu a chrání před negativními účinky peristaltiky.
19
Adheziny – umožňují selektivní kolonizaci hlenových buněk žaludeční sliznice. Helicobacter
pylori může specificky adherovat k fosfolipidům a byla popsána i jeho schopnost vázat se na
antigeny Lewisova krevního systému, což může způsobit autoimunizaci hostitele.
LPS (lipopolysacharidový endotoxin) – stimuluje makrofágy k produkci prozánětových cyto-
kinů, ale ve srovnání s jinými enterobakteriemi je imunomodulační působení LPS výrazně
nižší. (7, 16)
4.4.2. Specifické faktory patogenity
Ureáza – je nejdůležitější enzym, produkovaný Helicobacter pylori ve velké míře. Je nezbyt-
ná pro kolonizaci žaludeční sliznice. Katalyzuje rozklad močoviny na oxid uhličitý a amoni-
ak, který neutralizuje žaludeční kyseliny a tím umožňuje přežívání bakterie v místech i s velmi
nízkým pH. Ureázová aktivita stimuluje chemotaxi, má chemoatraktivní účinky na neutrofilní
granulocyty, aktivuje monocytové buňky a indukuje v nich tvorbu prozánětových cytokinů.
Fosfolipáza A a C, mucináza – tyto proteolytické enzymy mohou narušovat protektivní
slizniční bariéru, a tím se podílet na vzniku a rozvoji chronické gastritidy.
Kataláza, oxidáza – chrání Helicobacter pylori před fagocytózou, která představuje nespeci-
ficou složku imunitního systému.
Toxiny – jsou vysoce imunogenní, narušují integritu povrchu žaludeční sliznice a způsobují
nerovnováhu mezi proliferací a apoptózou epiteliálních buněk. Produkce toxinů je vázána na
tzv.“ostrov patogenity“ (PAI – patogenicity island), kde jsou lokalizovány geny, kódující tyto
toxiny. Kmeny Helicobacter pylori, které mají ve svém genomu komletní PAI se označují
jako typ I a vyznačují se výrazným patogenetickým potenciálem, zatímco typ II. nezpůsobuje
závažnější poškození žaludeční sliznice. Tím se také vysvětluje bezpříznakové nosičství Heli-
cobacter pylori.
• VacA (vacuolating cytotoxin) – vakuolizační cytotoxin je protein, který způsobuje
vznik vakuol v epiteliálních buňkách. Je kódován genem vac A. Tento toxin pravdě-
podobně umožňuje i intracelulární výskyt Helicobacter pylori, který je pak chráněn
před působením antibiotik a makrofágů. Jeho přítomnost je spojena s častějším výsky-
tem duodenálních vředů.
• CagA (cytotoxin associated gen) – je kódovaný genem cagA. Kmeny Helicobacter
pylori, které exprimují protein CagA, jsou spojeny s vyšší mírou poškození žaludeční
sliznice a jsou přednostně izolovány od osob s duodenálními nebo žaludečními vředy.
20
Poblíž genu cagA se nacházejí geny pic A a B (permit induction of cytokine), které in-
dukují zánět žaludeční sliznice s poškozujícím charakterem. (7, 16)
4.5. Onemocnění spojená s Helicobacter pylori
V současnosti je Helicobacter pylori spojován s mnoha afekcemi gastrointestinálními (Obrá-
zek 6) i extragastrointestinálními. (8)
4.5.1. Gastrointestinální onemocnění
• Gastritida a gastropatie
Každý pacient infikovaný Helicobacter pylori trpí určitou formu gastritidy. Nejčastěji se jed-
ná o chronickou gastritidu typu B. Primárně je lokalizovaná v žaludečním antru a šíří se py-
lokardiálě (ascendentně). Nemá typické příznaky a může probíhat i zcela asymptomaticky,
proto ji můžeme diagnostikovat pouze histologickým průkazem. Chronická gastritida při
dlouhodobém průběhu vede k atrofickým změnám žaludeční sliznice a k epiteliální metapla-
zii, proto vzniká tzv. atrofická gastritida. Dlouhodobé působení infekce vede ke změnám imu-
nitních reakcí, které následně mohou vyústit v nádorové onemocnění.
Infekce Helicobacter pylori je spojována s Ménétrierovou nemocí, která je charakterizována
změnami na sliznici žaludku, kdy jsou přítomny výrazně zvětšené slizniční řasy a často zde
dochází ke ztrátě bílkovin trávícím ústrojím. Helicobacter pylori má také souvislost se vzni-
kem hyperplastických žaludečních polypů. (8, 11, 25)
• Peptická vředová nemoc
Helicobacter pylori je dnes považován za jeden z hlavních faktorů, zodpovědných za vznik
peptických vředů, které se objevují všude tam, kde dochází k agresivnímu vlivu pepsinu a ža-
ludeční kyseliny. Kvalifikovaný odhad předpokládá 10-15% prevalenci tohoto onemocnění
v české populaci. (24, 25)
Anatomicky se jedná o defekt ve stěně žaludku, který proniká vrstvou slizniční svaloviny do
různě hlubokých vrstev stěny zažívací trubice. Vředové onemocnění se rozvine asi u 20% in-
fikovaných osob, přičemž za vznik gastrických vředů je Helicobacter pylori zodpovědný
v 70%, u duodenálních vředů až v 90-95% případů, zbývající část onemocnění je přičítána
21
zejména užívání nesteroidních antiflogistik (NSA). Vředová choroba může být doprovázena
závažnými komplikacemi jako je krvácení, penetrace a perforace stěny žaludku, stenóza (zú-
žení) pyloru a vývodné části bulbu duodena popř. zde může dojít k malignímu zvratu.( 7, 8,
25)
Žaludeční vřed – nejčastěji se vyskytuje u osob středního a staršího věku bez závislosti na
pohlaví. Postižení bývají většinou astenického habitu. Predilekčním místem vředu je pyloric-
ká část žaludku, zejména oblast malé kurvatury. Hlavním příznakem onemocnění je intenzivní
bolest v epigastriu, která se objevuje do 1 hodiny po jídle.
Duodenální vřed – bývá lokalizován na bulbu duodena, postihuje 4-5x častěji muže (přede-
vším mladší) než ženy. Určitou roli zde hraje rodinná dispozice. Toto onemocnění se projevu-
je silnou bolestí v epigastriu a to hlavně v době lačnění (2-4 hod. po jídle). Zvláště charakte-
ristickým symptomem dvanáctníkového vředu bývá noční bolest. Objevuje se mezi 1.-2. ho-
dinou ranní a budí nemocné ze spánku. Bolest ustupuje po požití stravy a po antacidech.
(7,12, 13)
• Adenokarcinom žaludku
Adenokarcinom patří mezi nejčastější maligní nádory žaludku. Bývá lokalizován především
v antru na malé kurvatuře (70%) a v pyloru. Vzniká ve střední části sliznice, odkud se šíří do
stran směrem ke slizničnímu povrchu nebo do hloubky. Řadí se mezi multifaktoriální one-
mocnění. Kromě Helicobacter pylori, který byl Světovou zdravotnickou organizací (WHO)
v roce 1994 označen jako kancerogen 1.třídy se na vzniku tohoto karcinomu podílí i mnoho
jiných faktorů např. genetika, strava, kouření, psychický stres, vlivy zevního prostředí. Nemoc
probíhá často asymptomaticky, později se objeví hubnutí, pokles výkonnosti, zvracení, krvá-
cení do trávícího traktu, bolesti a anémie. (7, 8, 14, 15)
• MALT-lymfom žaludku
MALT (Mucosa-Associated Lymphoid Tissue) lymfom vychází z lymfatické tkáně sliznice
žaludku. Ta se zde objeví jen při chronické infekci Helicobacter pylori. Trvalé dráždění anti-
geny pak může vést k maligním změnám. U lymfomů typu MALT je popisována úplná regre-
se nádoru po eradikační léčbě, ale pouze v časných stádiích. Při pokročilých formách nemoci
samotná eradikační léčba nestačí. (8)
22
Obrázek 6 Vztah mezi pozitivitou Helicobacter pylori a gastroduodenálním
onemocněním (7)
4.5.2. Extragastrická onemocnění
S infekcí Helicobacter pylori je spojována řada chorob, která nesouvisí s trávícím traktem.
Jednoznačně byl prokázán vztah mezi chronickou Helicobacter pylori infekcí a sideropenic-
kou anémií. Mezi další onemocnění, u kterých se předpokládá působení Helicobacter pylori,
ale bez přesvědčivých důkazů, patří např. ischemická choroba srdeční, hypertenze, kožní cho-
roby různého charakteru, migréna, retardace růstu dětí, Raynadův fenomén, idiopatická trom-
bocytopenická purpura, diabetes mellitus, autoimunitní thyreoiditida a hepatitida. (15)
23
5. VYŠETŘOVACÍ METODY
Přesná diagnostika infekce Helicobacter pylori je základním předpokladem pro zahájení léč-
by. Stále platí zásada „nevyšetřovat osoby, které v případě pozitivity Helicobacter pylori ne-
plánujeme eradikovat.“ Diagnostické testy k průkazu tohoto onemocnění je možné rozdělit na
neinvazivní a invazivní, kterým předchází endoskopické vyšetření. Jelikož senzitivita ani spe-
cificita běžně užívaných testů není stoprocentní, k jednoznačné diagnóze infekce Helicobacter
pylori je doporučováno provádět dva testy. (7, 8)
5.1. Neinvazivní metody
Neinvazivní postupy k detekci Helicobacter pylori jsou upřednostňovány tam, kde není indi-
kováno endoskopické vyšetření. Mezi výhody patří minimální zátěž pacienta a také to, že se
jedná o testy globální, které nejsou závislé na homogenitě a rozložení infekčního agens v
hostiteli.
• Sérologie
U osob infikovaných Helicobacter pylori nacházíme v séru protilátky typu IgG a IgA popř.
IgM. Z praktického hlediska se používá stanovení protilátek především ve třídě IgG. Vyšetření
protilátek je jednoduché, nenáročné a cenově dostupné. (7)
Nejužívanější sérologickou metodou je ELISA (enzymatická imunoanalýza) se senzitivitou
80-90% a specifitou 90%, která je jednoduchá, rychlá a relativně levná. Mezi značné nevýho-
dy patří to, že neumožňuje identifikovat aktuální stav infekce. Protilátky přetrvávájí v séru
několik měsíců a jejich pozitivita zůstává i po úspěšné léčbě Helicobacter pylori, z čehož vy-
plývá absolutní nevhodnost této metody ke kontrole eradikační léčby. Další nevýhodou je vy-
soké procento falešně negativních/pozitivních výsledků, které dosahuje až 25%. Stanovení
protilátek má význam v při prvním záchytu infekce nebo v epidemiologických studiích. (8)
Vhodným uspořádáním ELISA testu s použitím Western blotu – WB (konfirmační, imunoblo-
tová metoda) lze odlišit kmeny Helicobacter pylori, nesoucí faktory patogenity, např. CagA,
VagA. Specifické protilátky se nacházejí i ve slinách, což je hojně využíváno u dětských pa-
cientů. (16)
24
• Dechový test
Dechový test s ureou značenou uhlíkem 13C nebo 14C (13C-UBT nebo 14C-UBT) je považován
za zlatý standard průkazu infekce Helicobacter pylori. Test využívá urázovou aktivitu bakte-
rie. Vyšetřovanému je orálně podána močovina (v tekutině či kapsli) značená stabilním nera-
dioaktivním izotopem uhlíku 13(14)C. Princip metody je založen na detekci značeného oxidu
uhličitého, vzniklého štěpením močoviny enzymem ureázou, která je produktem Helicobacter
pylori. Hodnotí se změna poměru 13(14)CO2 : 12CO2 ve vydechovaném vzduchu (Obrázek 7).
Protože výsledky testu mohou být značně ovlivněny antibiotiky či inhibitory žaludeční sekre-
ce, je doporučeno neprovádět test dříve než za 4-6 týdnů po ukončení léčby výše uvedenými
látkami. Dechový test je vhodný k širokým populačním vyšetřením i ke kontrole eradikační
léčby. Senzitivita dechového testu je 90-95% a specificita 93-99%. Mezi výhody patří i to, že
test je možné provést v kterékoliv ordinaci, protože vzorky vydechovaného vzduchu mohou
být ve speciálních sáčcích odeslány poštou na konečné místo analýzy. Nevýhodou je však
dosti vysoká cena. (7, 8, 17)
Obrázek 7 Princip dechového testu (29)
• Detekce antigenu Helicobacter pylori ve stolici (HpSA)
Detekce antigenu Helicobacter pylori ve stolici je alternativou k dechovému testu. Princip
spočívá ve vazbě antigenu se specifickou protilátkou. Test je dostupný ve dvou variantách.
25
Buď jako klasická ELISA nebo jako imunochromatografický test (rapid test). Původně praco-
vala ELISA s polyklonálními protilátkami, ale v dnešní době se využívá protilátek monoklo-
nálních, které mají vyšší diagnostické parametry. Specificita i senzitivita této metody je 98%.
Rychlé rapid testy mají spolehlivost o něco nižší. Tato metoda je vhodná jak pro primární
detekci infekce, tak pro sledování úspěšnosti léčby. Vyšetření je také používáno u pediatrů,
protože nevyžaduje téměř žádnou spoluúčast pacienta. (15, 17)
5.2. Invazivní metody
Invazivní testy patří mezi diagnostické metody, kterým předchází endoskopické vyšetření.
Endoskopie umožňuje kromě vizuálního vyšetření i odběr bioptického vzorku žaludeční nebo
duodenální sliznice, který je pak zpracováván podle stanovených požadavků.(7)
• Histologické vyšetření
Histologické vyšetření patří mezi nejčastěji užívané diagnostické metody k průkazu Helico-
bacter pylori. Z důvodu nerovnoměrného rozložení infekčního agens se většinou odebírají
dva vzorky tkáně z antra a dva z těla žaludku. Zhotovený preparát se může barvit několika
druhy barvení, z nichž nejcitlivější je impregnace stříbrem tzv.Warthin-Starryho barvení.
V současné době se dává přednost modifikované metodě barvení dle Giemsy nebo nověji se
užívá barvení dle Genty, jehož výhodou je kvalitní zobrazení okolní tkáně. Helicobacter pylo-
ri je patrný i v běžném barvení hematoxilin-eosinem. Senzitivita i specifita histologického
vyšetření je 90%. (8, 18)
• Rychlý ureázový test (CLO test)
Rychlý ureázový test patří mezi nejčastěji používanou metodu v klinické praxi. Bioptický
vzorek je vložen do média obsahujícího ureu a indikátor. Princip tohoto testu je založen na
průkazu enzymu ureázy, kterou produkuje Helicobacter pylori nacházející se na žaludeční
sliznici. Ureáza katalyzuje hydrolýzu močoviny, vniká amoniak a oxid uhličitý. Amoniak
způsobí zvýšení pH. Změna kyselého pH na alkalické se projeví změnou barvy pH-citlivého
indikátoru. Rychlost barevné změny je ovlivněna množstvím vyprodukované ureázy. Dnes je
k dispozici celá řada testů, jejichž senzitivita se pohybuje v rozmezí 75-85% a specificita v
rozmezí 85-95%. Výsledek testu by měl být hodnocen nejpozději do 2 hodin, aby nedošlo
k zevnímu ovlivnění reakce, a tím i k chybné interpretaci výsledku. Ureázový test je pro svou
26
jednoduchost, rychlost, spolehlivost a cenovou dostupnost hojně užíván přímo v endoskopic-
kých ordinacích. (7, 16)
• Kultivace
Kultivace je velmi náročnou a drahou metodou, proto se rutinně nepoužívá. Tato metoda vy-
žaduje speciální transportní média a selektivní kultivační půdy. Kultivace probíhá ve vlhkém
prostředí za přísně mikroaerofilních podmínek. Kolonie helikobakterů vyrůstají během 3-5
dnů, v případě, že byl pacient již zaléčen se doporučuje prodloužit inkubaci až na 7 dní. Heli-
cobacter pylori vytváří malé, poloprůhledné, šedavě zbarvené kolonie. K identifikace bakterie
se používá mikroskopování preparátů obarvených Gramem. Kultivace je vhodná ke stanovení
citlivosti nebo rezistence Helicobacter pylori na antibiotika. (19)
• PCR
Polymerázová řetězová reakce (polymerase chain reaction) patří mezi molekulárně-genetické
techniky, ukazující fragmenty DNA Helicobacter pylori. Tato metoda je všestranně náročná a
velmi nákladná, proto se zatím využívá jen v rámci výzkumu. Senzitivita dosahuje 95-99%,
specificita 99-100%. (8, 18)
27
6. LÉČBA
Převážná většina lidí s infekcí Helicobacter pylori žádnou chorobou neonemocní. Nevylučuje
se ani možnost, že se u některých hostitelů mikrob začlenil do přirozených, fyziologických
funkcí žaludku, a proto nemá tendenci vyvolávat žádné obtíže, spíše naopak. Tato hypotéza je
v současné době předmětem mnoha diskusí, protože některá pozorování přinesla skutečnost,
že např. po eradikaci Helicobacter pylori přibývá nemocných s gastroezofageálním refluxem.
Eradikací rozumíme stav, kdy nejméně za 4 týdny od skončení terapie nebyla prokázána pří-
tomnost Helicobacter pylori. (7)
6.1. Indikace k eradikaci Helicobacter pylori
Helicobacter pylori je velmi častým nálezem u mnoha stavů, což vyvolávalo otázky, kdy je
potřeba infekci léčit a kdy ne. Doporučení pro eradikaci Helicobacter pylori byla předložena
Evropskou pracovní skupinou ( EHPSG) pro studium problematiky Helicobacter pylori na
Maastrichtském konsensu č.I a č.II (z roku 1996 a 2000). Tyto postupy převzala i Česká
gastroenterologická společnost ČLS JEP. Indikacie k eradikační léčbě je rozdělena do tří ka-
tegoríí: jednoznačná, vhodná a nejistá. (7, 17)
Jednoznačná indikace k eradikační léčbě
• Vředová choroba žaludku a dvanáctníku – zde eradikace Helicobacter pylori snižuje
riziko recidiv z 45% na 3-5% a zamezuje komplikacím onemocnění.
• MALT lymfom žaludku – jedná-li se o nemocné s nízkým stupněm malignity, pak
eradikační léčba výrazně přispěje k navození dlouhodobé remise onemocnění.
• Rakovina žaludku – zde je Helicobacter pylori jedním z etiologických faktorů, vyvo-
lávajících toto onenocnění. V tomto případě je eradikace indikována i u příbuzných
1. řádu, i když není doloženo, zda se tím zabrání vzniku rakoviny.
• Chronická atrofická gastritida – je dávána do souvislosti s vyšším rizikem rakoviny
žaludku. Není však prokázáno, že by se eradikací Helicobacter pylori předešlo malig-
nímu zvratu.(20, 26)
28
Ostatní onemocnění, kde se předpokládá vztah k infekci Helicobacter pylori se musí řešit in-
dividuálně s ohledem na stav pacienta, kdy se klade důraz na to, aby přínos léčby převažoval
nad možnými riziky, vyplývajícími z této léčby. (7)
6.2. Léčebné postupy při eradikaci Helicobacter pylori
Pro eradikaci Helicobacter pylori byla navržena řada postupů, z nichž se nakonec jeví nejú-
spěšnější a v dnešní době nejvíce užívané schéma, které zahrnuje inhibitor protonové pumpy
v kombinaci se 2 antibiotiky, podávané po dobu 7 dní. Inhibitory tzv. protonové pumpy –
H+/K+-adenosintrifosfatázy se často označují jako PPI (proton pump inhibitors). Účinnost
těchto látek spočívá v zablokování protonové pumpy, která na podkladě podnětů tvoří v krycí
buňce kyselinu chlorovodíkovou. Tím se vytvoří v žaludku prostředí, ve kterém mohou antibi-
otika baktérii eradikovat.
Nejčastěji indikovaným IPP je omeprazol (popř. pantoprazol, lanzoprazol). Popřípadě se IPP
se může zaměnit za ranitidin-vizmut-citrát. Z antibiotik je užíván amoxicilin, klaritromycin a
metronidazol (Tabulka 1). Úspěšnost léčby se pohybuje mezi 90-97% a je nutné ji kontrolovat.
Ke kontrole eradikační léčby je doporučován dechový test nebo stanovení antigenu Helicobac-
ter pylori ve stolici. (7, 20, 26, 27)
Tabulka 1 Kombinace přípravků nejčastěji užívaných k eradikaci Helicobacter pylori (8)
29
V klinických studiích byl také prokázán pozitivní účinek probiotik při léčbě helicobacterové
infekce a to jak u dětí, tak u dospělých. Probiotika sice nejsou schopny eradikovat Helicobac-
ter pylori, ale inhibují jeho růst, oslabují adhezi k epiteliálním buňkám, a tím snižují zánět
žaludeční sliznice. Prokazatelně zmírňují i vedlejší účinky antibiotik. Užívání probiotik je pro-
to vhodným doplňkem při eradikační léčbě Helicobacter pylori. (15, 21)
6.3. Obtíže spojené s léčbou infekce Helicobacter pylori
V současnosti je velkým problémem stoupající rezistence na antibiotika, se kterým jsou spoje-
ny i obtíže při následném výběru preparátů v případě, že dojde k selhání primární léčby. Pro
terapii druhého řádu je doporučováno podávat jinou kombinaci léků, než tomu bylo v prvním
postupu. Používány jsou také čtyřkombinační eradikační režimy, které obsahují tetracyklin a
soli vizmutu. Při opakovaném neúspěchu léčby je možné provést kultivaci Helicobacter pylori
na stanovení jeho citlivosti a podle zjištěných výsledků indikovat vhodná antibiotika. (26)
Dalším negativním aspektem eradikace Helicobacter pylori je ekonomická stránka. Jelikož
tato infekce je hojně rozšířena v celé populaci, svádí to k tomu, aby byla léčena, i když nevy-
volává žádné obtíže. Je třeba brát také na zřetel, zda náklady na léčbu nepřevyšují její užitek.
V neposlední řadě je velmi důležitým předpokladem pro úspěšnost eradikace spolupráce paci-
enta při dodržování navržených léčebných postupů.
V budoucnosti by tyto problémy mohly být vyřešeny prostřednictvím vakcíny, která je ve fázi
klinického testování a je určená k prevenci a terapii onemocnění způsobených Helicobacter
pylori (19, 22).
30
7. VLASTNÍ PRÁCE
7.1. Materiál
Praktickou část práce jsem zhotovovala na oddělení patologické anatomie Vsetínské nemoc-
nice a.s., kde jsem v průběhu února 2011 absolvovala povinnou školní praxi.
Ke svému výzkumu jsem si vybrala soubor 30-ti pacientů, kterým bylo na gastroenterologic-
kém oddělení během gastroskopie odebráno několik vzorků žaludeční tkáně, jednak na rychlý
ureázový test a zároveň na histologické vyšetření. Pomocí těchto principiálně odlišných me-
tod se zjišťovala přítomnost Helicobacter pylori v daném vzorku.
Postupy, které zde uvádím, se standardně používají k průkazu Helicobacter pylori na oddělení
patologické anatomie Vsetínské nemocnice a.s.
7.2. Rychlý ureázový test (CLO)
Rychlý urázový test patří mezi invazivní vyšetření, které se provádí přímo v ordinaci
gastroenterologa. Jedná o velmi jednoduchou a rychlou metodu, která umožňuje prokázat He-
licobacter pylori v žaludeční sliznici. Ke zhotovení tohoto rutinně prováděného testu je zapo-
třebí malý vzorek tkáně, který odebere lékař v průběhu gastroskopie.
7.2.1. Gastroskopie
Gastroskoskopie je zobrazovací metoda, při které gastroenterolog zavádí ohebnou trubici –
fibroskop do jícnu, žaludku a dvanácterníku. Fibroskop má na svém konci zdroj světla a ka-
meru, která přenáší obraz z vyšetřovaného orgánu na obrazovku, což značně usnadňuje hod-
nocení situace v horní části trávící trubice. Kromě visuálního zhodnocení umožňuje tato me-
toda i nebolestivý odběr několika bioptických vzorků žaludeční nebo duodenální sliznice,
která je dále zpracovávána – v tomto případě ureázovým testem a histologickou technikou.
Gastroskopie se provádí nalačno, minimálně 6 hodin před zákrokem se nemá jíst, je zakázáno
i kouření a požívání alkoholických nápojů. Vyšetření se provádí v leže na levém boku, kdy se
těsně před výkonem znecitliví hltan, v případě potřeby se může podat i uklidňující prostředek.
Doba zákroku se pohybuje kolem 10minut.
31
7.2.2. Provedení testu ITEST HELICOBACTER
V gastroenterologické ordinaci Vsetínské nemocnice a.s., ze které pocházely bioptické vzorky
žaludeční sliznice se k průkazu Helicobacter pylori používal ureázový test ITEST HELICO-
BACTER od firmy ITEST plus, s.r.o. Diagnostická souprava obsahuje 25 testů a je určena
k rychlé identifikaci Helicobacter pylori v bioptickém vzorku žaludeční sliznice enzymatic-
kou metodou. Souprava umožňuje odlišit vředovou chorobu etiologicky vázanou na heliko-
bakterovou infekci od případů Helicobacter pylori negaticních, vzniklých na bázi jiné speci-
fické příčiny (např. gastriom, Crohnova choroba apod.). Průkaz peptických vředů zniklých
mechanismem helikobakterové infekce umožňuje včasné zahájení účinné antihelikobakterové
léčby.
Princip testu: Test je založen na enormní produkci ureázy Helicobacter pylori. Ureáza štěpí
močovinu na amoniak, a tím dochází k vzestupu pH, což je zaznamenáno pH citlivým indiká-
torem, který změní barvu.
Provedení testu: Do detekční zkumavky s dehydratovaným substrátem se přidají 2 kapky
rozpouštědla. Po dokonalém rozpuštění se do roztoku vloží vyšetřovaný bioptický materiál.
Zkumavka se uzavře a nechá inkubovat 3-4 hodiny při pokojové teplotě. Po uplynutí této
doby se odečítají výsledky. V případě negativního výsledku se inkubace záměrně prodloužila
na 24 hodin, aby se mohla projevit případná pozitivita vzorku. Tento postup je také uveden
v příbalové informaci pro použití testu ITEST HELICOBACTER.
Hodnocení testu: Při pozitivní reakci ( přítomnost Helicobacter pylori ve vyšetřovaném
vzorku) se během inkubace substrát zbarví do růžovofialova až fialova. Při negativní reakci
se barva substrátu během inkubace nemění, tzn., že zůstane žlutá až žlutooranžová.
Specificita a senzitivita rychlého ureázového testu ITEST HELICOBACTER nebyla výrobcem
blíže specifikována v příbalové informaci ani na přebalu, proto lze předpokládat, že jsou tyto
hodnoty srovnatelné s hodnotami obecně uváděnými v literatuře tj. senzitivita 75-85% a spe-
cificita 85-95% (7).
7.3. Histologická metoda
Bioptické vzorky žaludeční sliznice, které byly umístěny v označené nádobce s formalínem a
zaslány na oddělení patologické anatomie k průkazu Helicobacter pylori, jsem zpracovávala
standardní histologickou technikou, která zahrnuje tyto úkony:
32
• Fixace
Podmínkou úspěšného bioptického vyšetření je rychlé vložení odebrané tkáně do fixační teku-
tiny. Fixace je rychlá denaturace bílkovin protoplazmy buněk, která má zabránit samovolné-
mu rozkladu tkáně (autolýze). Prostředky, užívané k fixaci tkání musí splňovat tři základní
požadavky:
1. rychle pronikat do tkáně
2. zachovat co nejlépe strukturu tkáně
3. zachovat barvitelnost tkáně
Fixační prostředky rozdělujeme na fyzikální (zmražení tkáně) a chemické (fixace tekutinami a
parami). Nejčastěji se v histologii používá 10% formol neboli formalín, což je 4% formalde-
hyd, který připravíme ze 40% formaldehydu ředěného vodou v poměru 1:9. Je vhodný pro
přehledné histologické preparáty. Rychle proniká do tkáně a tkáň se po formolu dobře barví.
Při krátkodobé fixaci nerozpouští tuky, dobře tvrdí a konzervuje a je také možné ji v této teku-
tině uchovat tkáň delší dobu, protože nepřefixovává. Nevýhodou je určité zbobtnání tkáně,
které dodává buňkám sklovitého vzhledu, a proto vždy používáme neutrální formol. Pro op-
timální fixaci je nutné, aby bylo použito dostatečné množství fixační tekutiny (10-20x větší
množství než je objem tkáně). (32)
Dobře fixovaná tkáň je základním předpokladem správného diagnostického závěru.
• Zpracování fixované tkáně
Po fixaci formalínem se tkáně přikrojují, neboli blokují. Blokování provádí lékař nebo zkuše-
ná laborantka. Části tkání nebo orgány se změří, popř. zváží a viditelné patologické změny se
podrobně popíší. Z větších kusů se odebere několik menších kousků, tzv. bloků o velikosti
1,5cm x 1cm x 1,5cm. Poté se přiřadí vyšetřovací číslo, které se zároveň zapíše na průvodní
list k bioptickému vyšetření na bloček a podložní sklo. (32)
Dále se tkáňové bločky zpracovávají v autotechnikonu, na tomto oddělení značky Shadon.
Zde dochází k odvodnění tkání pomocí řady etanolů (vzestupné koncentrace),acetonu, xylenu
a jejich prosycení parafínem
• Zalévání do parafínu
K vlastnímu zalití se používá kvalitní parafín. Zalití se provádí buď do zalévacích komůrek
z různých materiálů nebo do kovových rámečků s posunovatelnými stěnami, jejichž velikost
33
lze přizpůsobovat velikosti tkáňových bločků, popř. k tomuto účelu existují i moderní zaléva-
cí automaty.
V laboratoři, kde jsem absolvovala povinnou školní praxi se na zalévání tkáňových bločků
používaly kovové rámečky s posunovatelnými stěnami. Rámeček jsem přizpůsobila velikosti
tkáně a poté zalila rozpuštěným parafínem. Zalévanou tkáň jsem se snažila orientovat vždy
tak, abych mohla zhotovit kvalitní histologické řezy. Velký pozor jsem také dávala na správné
označení parafínových bloků.
• Krájení a napínaní histologických řezů
Připravené parafínové bloky jsem ochladila na ledových krabičkách, aby parafín zcela ztuhnul
a dal se krájet na mikrotomu.
Mikrotomy jsou přístroje, které slouží ke zhotovování histologických řezů. Rozeznáváme :
1. Mikrotom rotační
Používá se výhradně k řezání parafínových bloků. Mikrotomový nůž je staticky upevněn a
proti němu se pohybuje svorka s blokem
2. Mikrotom zmrazovací (kryostat)
Používá se u peroperačního vyšetření, kdy operující nemůže s jistotou určit, o jaký patologic-
ký nález se jedná. Pomocí kryostatu se tkáň zmrazí, a tím se umožní provést tenký řez mikro-
tomem. Poté se preparát barví běžným způsobem a výsledná diagnóza je patologem stanove-
na do několika minut.
3. Mikrotom sáňkový
Používá se k řezání parafinových i celodalových bloků. Mikrotomový nůž je pohyblivý a lze
měnit jeho sklon, zatímco blok je staticky upevněn. Tloušťka řezu se nastavuje jak manuálně,
tak poloautomaticky. (32)
Z parafínového bločku jsem zhotovila řezy na sáňkovém mikrotomu o síle 3µm a přenesla do
vodní lázně, jejíž teplota byla udržovaná na 40 ºC. Řez jsem si na vodní hladině pomocí „ko-
píček“ ( zubní sondy) upravila a natáhla na podložní skla, která jsem si dopředu potřela žela-
tinou a označila vyšetřovacími čísly. Potom jsem sklíčka s řezy uložila do sušárny vyhřáté na
65 ºC.
34
• Barvení histologických preparátů
Tkáňové řezy barvíme proto, abychom mohli rozeznat jednotlivé složky tkáně. Využíváme
toho, že různé součásti buněk a tkání vážou různá barviva, takže se pak dají v mikroskopu
zřetelně odlišit.
Zhotovené řezy jsem barvila základním histologickým barvením hematoxylin-eosin. Kromě
tohoto barvení jsem ještě na všechny řezy použila speciální CLO barvení, určené k průkazu
Campylobakterií, mezi které se dříve Helicobacter pylori řadil. Princip CLO barvení je zalo-
žen na barvící schopnosti methylénové modři podle Löfflera. K průkazu Helicobacter pylori
je doporučováno stříbření podle Warthin-Starryho. Jedná se o velmi náročnou techniku, vy-
žadující přípravu mnoha reagencíí, které nelze opakovaně použít, což je nevýhodné jak
z časové, tak ekonomické stránky. Také specifitou se zhotovený preparát nijak neliší od pre-
parátu barveného mnohem jednodušší CLO metodou. Tyto aspekty ukazují, proč jsem CLO
barvení upřednostnila. Uvádí se, že senzitivita i specifita histologického vyšetření je kolem
90% v závislosti na druhu a přesnosti barvení (8).
7.3.1. Barvení hematoxilin-eosinem
-patří mezi základní přehledné barvení užívané v histologii
1) lázeň xylenu – 5 minut
2) lázeň lázeň xylenu – 5 minut
3) lázeň lihobenzínu 96% - 5 minut
4) lázeň lihobenzínu 80% - 5 minut } deparafinace řezů
5) lihobenzínu 70% - 5 minut
6) důkladný oplach pod tekoucí vodou, poté v destilované vodě
7) Harrisův hematoxylin – 2-10minut (podle stáří)
8) oplach pod tekoucí vodou
9) diferencování v 1% kyselém alkoholu
10) oplach pod tekoucí vodou
11) modrání jader ve čpavkové vodě } vlastní barvení
12) kontrola jader v mikroskopu
13) oplach pod tekoucí vodou
14) eosin – několik sekund až minut (podle stáří)
15) oplach pod tekoucí vodou
35
16) lázeň lihobenzínu 96%
17) lázeň lihobenzínu 96%
18) lázeň acetonu } odvodnění řezů
19) lázeň acetonu
20) lázeň aceton-xylenu
21) lázeň xylenu
22) Montování krycími skly pomocí montovacího média Pertex
Výsledek barvení : jádra buněk – modrá
cytoplazma a mezibuněčné struktury – růžová až červená
7.3.2. Barvení CLO
-jedná se barvení, které je určeno k průkazu Campylobaktérií. V minulosti se Helicobacter
pylori pod tento rod zařazoval.
1) lázeň xylenu – 5 minut
2) lázeň xylenu – 5 minut
3) lázeň lihobenzínu 96% - 5 minut
4) lázeň lihobenzínu 80% - 5 minut } deparafinace řezů
5) lihobenzínu 70% - 5 minut
6) oplach v destilované vodě
7) barvící roztok toluidinové modři – 20 minut i déle } vlastní barvení
8) oplach destilovanou vodou
9) lázeň lihobenzínu 96%
10) lázeň lihobenzínu 96%
11) lázeň acetonu } odvodnění řezů
12) lázeň acetonu
13) lázeň aceton-xylenu
14) lázeň xylenu
15) Montování krycími skly pomocí montovacího média Pertex
Výsledek barvení : Campylobakterie – modré
ostatní struktury – světle modré
36
7.3.3. Korelace metod
K posouzení míry korelace enzymatické a histologické metody jsem použila grafické a pro-
centuální vyjádření, které udává shodu/neshodu mezi danými metodami.
Každý diagnostický test charakterizuje jeho senzitivita a specificita, proto jsem tyto údaje
vypočítala i u výše uvedených metod, abych je mohla porovnat s daty uváděnými v odborné
literatuře.
Senzitivita je definována jako pravděpodobnost, se kterou bude test pozitivní u nemocných.
senzitivita = SP / SP+FN
(SP – výsledky správně pozitivní, FN – výsledky falešně negativní)
Specificita udává pravděpodobnost, s jakou bude test negativní u osob bez nemoci.
specificita = SN / SN+FP
(SN – výsledky správně negativní, FP – výsledky falešně pozitivní)
37
8. VÝSLEDKY A DISKUZE
8.1. Průkaz Helicobacter pylori enzymatickou a histologickou metodou
V průběhu února 2011 bylo provedeno vyšetření vzorků žaludeční sliznice na přítomnost He-
licobacter pylori metodou rychlého ureázového testu ITEST HELICOBACTER a histologic-
kou metodou. Výsledky urázového testu pocházely z gastroenterologické ordinace Vsetínské
nemocnice a.s., výsledky histologického průkazu byly vyhodnoceny lékařem patologického
oddělení téže nemocnice. Z celkového počtu 30 vyšetřovaných osob bylo 11 žen a 19 mužů
různého stáří.
Tabulka 2 Přehled výsledků enzymatické (ITEST HELICOBACTER) a histologické metody pohlaví ročník ITEST HELICOBACTER HISTOLOGICKÁ METODA žena 1943 NEG mírně POS
muž 1950 POS výrazně POS
muž 1928 POS mírně POS
žena 1965 NEG mírně POS
muž 1935 POS mírně POS
žena 1945 POS výrazně POS
muž 1973 POS mírně POS
muž 1944 POS mírně POS
žena 1941 POS výrazně POS
muž 1946 POS mírně POS
muž 1953 NEG NEG
žena 1921 NEG NEG
žena 1929 POS mírně POS
muž 1940 POS mírně POS
muž 1937 POS výrazně POS
žena 1932 POS výrazně POS
muž 1967 NEG NEG
žena 1952 POS mírně POS
muž 1933 POS mírně POS
muž 1949 POS výrazně POS
muž 1935 NEG NEG
muž 1941 NEG NEG
muž 1930 NEG NEG
žena 1932 NEG NEG
muž 1983 NEG NEG
žena 1960 NEG NEG
muž 1986 NEG NEG
žena 1971 NEG NEG
muž 1935 POS mírně POS
muž 1940 POS výrazně POS
38
Z Tabulky 2 je patrné, že výsledky obou metod se liší ve dvou případech. U rychlého ureázo-
vého testu ITEST HELICOBACTER byly výsledky negativní, zatímco histologická metoda
prokázala přítomnost Helicobacter pylori. Protože histologický průkaz se provádí objektivně
tzn. pozorováním pod mikroskopem s možností různého zvětšení, je zde možné určit i množ-
ství bakterií v jednotlivých preparátech, což také znázorňuje výše uvedená tabulka, kde se
jako výrazně POS označuje přítomnost takového počtu Helicobacter pylori, který pokrývá
více než 2/3 povrchu sliznice, ojedinělý výskyt bakterie je označen jako mírně POS.
Odlišnost výsleků, která byla zaznamenána ve dvou případech může být způsobena několika
možnostmi. První předpoklad vychází z faktu, že se jedná o testy invazivní, kde dochází
k endoskopickému odběru 2-3 biopsií žaludeční sliznice. Tyto testy označujeme jako fokální,
protože odběr je vázán pouze na určitá místa v oblasti žaludku nebo dvanáctníku, kde bývá
infekční agens nehomogenně rozloženo, a proto tento odběr nemusí postihovat právě tu část,
kde se Helicobacter pylori nachází. K nekorespondujícím výsledkům testů dochází převážně
tehdy, jestliže se mikrob vyskytuje na sliznici žaludečního typu jen ojediněle a v bioptickém
vzorku, který je určen pro zpracování rychlým ureázovým testem, nemusí být zastižen.
Další možností, proč nebyl Helicobacter pylori při průkazu rychlým ureázovým testem ITEST
HELICOBACTER zaznamenán, mohlo být nedostatečné množství ureázy, která je potřebná
pro pozitivní výsledek testu. Charakteristickou vlastností Helicobacter pylori je jeho ureázová
aktivita, na níž je založen princip enzymatické metody. Testovací zkumavka obsahuje indiká-
tor a močovinu, která je ureázou vyprodukovanou Helicobacter pylori rozkládána na amoni-
ak a oxid uhličitý. Vzniklý amoniak zvyšuje pH testovacího roztoku, na což reaguje pH-
citlivý indikátor změnou barvy. Jesliže se ve vzorku žaludeční sliznice nachází Helicobacter
pylori jen sporadicky nebo produkuje nedostatečné množství tohoto enzymu, neproběhne po-
žadovaná reakce a roztok v testovací zkumavce zůstane bez barevné změny.
8.2. Korelace výsledků metod při půkazu Helicobacter pylori
Helicobacter pylori byl v bioptických vzorcích žaludeční sliznice prokazován dvěma meto-
dami – enzymatickou a histologickou. Výsledky těchto metod jsem vzájemně porovnávala.
Míru korelace jsem vyjádřila graficky a také procentuálně.
39
Z celkového počtu 30-ti vyšetřovaných vzorků (100%) byla histologickou metodou prokázána
pozitivita Helicobacter pylori u 19 vzorků (63%), 11 (37%)vzorků bylo negativních (Graf 1).
Pomocí rychlého ureázového testu ITEST HELICOBACTER bylo vyhodnoceno 17 vzorků
(57%) jako Helicobacter pylori pozitivní a 13 (43%) vzorků bylo negativních (Graf 2).
Graf 1 Výsledky histologické metody
POS;19
63%
NEG;11
37%
Graf 2 Výsledky rychlého ureázového testu
POS;17
57%
NEG; 13
43%
40
Vzájemnou korelaci metod znázorňuje Tabulka 3. Je zde patrné, že k rozdílným výsledkům
došlo ve dvou totožných případech, kdy enzymatický průkaz Helicobacter pylori byl negativ-
ní, zatímco histologická metoda prokázala slabou pozitivitu hledané bakterie.
Tabulka 3 Korelace průkazu Helicobacter pylori enzymatickou (ITEST HELICOBACTER) a
histologickou metodou
Rychlý ureázový test
ITEST HELICOBACTER
NEG POS Součet
NEG 11 (37%) 0 11 (37%) Histologická metoda
POS 2 (6%) 17 (57%) 19 (63%)
Součet 13 (43%) 17 (57%) 30 (100%)
Z údajů zobrazených v tabulce vyplývá, že se obě metody ve svých výsledcích shodovaly
v 94% (57% případů bylo označeno za správně pozitivní a 37% za správně negativní), zby-
lých 6% připadá na falešně negativní vyhodnocení, které bylo přičítáno chybné interpretaci
výsledků rychlého ureázového testu ITEST HELICOBACTER. Falešně pozitivní nebyl ozna-
čen ani jeden případ.
K jednoduchému znázornění míry korelace jsem použila i grafické znázornění (Graf 3), kde
výsledky enzymatické metody korelují s výsledky histologického vyšetření v 94%, vzájemná
neshoda vyšetřovacích metod nastala jen v 6%.
Graf 3 Shoda/neshoda výsledků metod při průkazu Helicobacter pylori
6%
94%
shoda výsledkůmetod
neshoda výsledkůmetod
41
Předchozí údaje vypovídají, že histologická metoda dává o něco přesnější výsledky než rychlý
ureázový test ITEST HELICOBACTER, což také popisuje odborná literatura. Svým výzku-
mem se mi podařilo tento fakt potvrdit. Pro určení diagnostických schopností testů se stano-
vuje jejich senzitivita a specifita, kterou jsem vypočítala i u obou výše uvedených metod.
Senzitivita a specifika histologického vyšetření byla 100%, a proto tato metoda sloužila jako
referenční vůči metodě enzymatické. Senzitivita rychlého ureázového testu ITEST HELICO-
BACTER byla 89% a specifita 100%.
Literatura uvádí, že senzitivita a specifita histologického vyšetření se pohybuje kolem 90%, u
rychlého ureázového testu je senzitivita v rozmezí 75-85% a specifita mezi 85-95%. (7)
Uvedený poznatek, že histologická metoda dává přesnější výsledky než rychlý ureázový test
byl potvrzen, taktéž výpočty senzitivity a specifity se blíží hodnotám, které uvádí odborná
literatura.
8.3. Výskyt Helicobacter pylori v jednotlivých věkových skupinách
Z celkového počtu 30-ti vyšetřovaných osob byla zjištěna pozitivita Helicobacter pylori u 19
z nich, proto výskyt helikobacterové infekce sledovaného souboru je 63,3%. Literatura uvádí,
že prevalence infekce Helicobacter pylori se v regionu jižní Moravy pohybuje kolem 60%.(7)
Tato oblast sousedí se Zlínským krajem, kde byl průzkum prováděn, proto předpokládám, že
hodnoty prevalence by měly být podobné, což se na výsledcích také potvrdilo.
Z 19 Helicobacter pylori pozitivních osob bylo 12 mužů (63%) a 7 žen (37%), což znázorňuje
graf 4. Nabízí se zde předpoklad, že infekce postihuje více osoby mužského pohlaví než žen-
ského, což jsem se snažila ověřit v literatuře. K jednoznačnému závěru jsem však nedošla,
protože literatura toto nespecifikuje, popisuje pouze 4-5x častější výskyt duodenálního vředů
u mužů než u žen, kde je Helicobacter pylori jedním z hlavních činitelů, způsobujících toto
onemocnění, ale v žádném případě ne jediným. U jiných obtíží, spojených s helicobacterovou
infekcí není upřednostněno ani jedno pohlaví, proto závěr nelze jednoznačně vyvodit.
V případě mých zjištění bude zřejmě záležet na typu onemocnění, kvůli kterému byl pacient
vyšetřen na přítomnost Helicobacter pylori. Je pravděpodobné, že ve zkoumaném souboru
s pozitivitou bakterie bylo několik osob (hlavně mužů) trpících duodenálními vředy, což se
potom projevilo na konečném poměru mužů a žen. Dále zde můžeme uvažovat i o vlivech
hormonálních, stresových a nutričních.
42
Graf 4 Výskyt infekce Helicobacter pylori v závislosti na pohlaví
12
7
0
2
4
6
8
10
12
muži ženy
U všech osob s pozitivititou Helicobacter pylori jsem si také zaznamenala ročník narození,
abych mohla posoudit, zda se infekce vyskytuje spíše u starších lidí nebo postihuje i mladší
ročníky.
Tabulka 4 Přehled dat a rozložení infekce Helicobacter pylori v jednotlivých ročnících
Ročník (stáří
v letech)
Muži N
Ženy N
Celkem N
Celkem %
1921-30 (90-81) 1 1 2 11 1931-40 (80-71) 6 1 7 37 1941-50 (70-61) 4 3 7 37 1951-60 (60-51) 0 1 1 5 1961-70 (50-41) 0 1 1 5 1971-80 (40-31) 1 0 1 5
Celkem (%) 12 (63%) 7 (37%) 19 (100%) 100
Z Tabulky 4 je patrné, že největší incidence infekce Helicobacter pylori se objevuje u osob
starších 60let (85%), zatímco mladší věková kategorie je postižena jen minimálně (15%).
Lidé mladší 30-ti let se v mém průzkumu vůbec neobjevili, což svědčí o menší míře výskytu
bakterie v těchto ročnících. Klesající prevalenci Helicobacter pylori, která byla zaznamenána
v posledních letech popisuje i odborná literatura. (26)
43
Zjištěné údaje o rozložení infekce v různých věkových kategoriích jsem graficky zpracovala
(Graf 5) a porovnávala s údaji uvedenými v literatuře.
Graf 5 Výskyt Helicobacter pylori v různých věkových skupinách
0
12
3
4
5
67
8
31 - 40 41 - 50 51 - 60 61 - 70 71 - 80 81 - 90
Česká republika zaznamenala v posledních letech klesající tendenci výskytu infekce Helico-
bacter pylori. První významný pokles prevalence této bakterie nastal po 2. světové válce, kdy
došlo k výraznému zlepšení životních podmínek. Po roce 1989 byl zaznamenán druhý pokles
infekce, který souvisel se zvyšující se socioekonomickou úrovní naší země. (7)
Výsledky znázorněné v grafu 5 se přibližují současnému trendu, který byl zaznamernán
v České republice. Nejvíce infikovaných osob se pohybuje mezi 60-80 lety, zatímco u lidí
mladších 30-ti let nebyl zaznamenán ani jeden případ. U lidí starších 80-ti let se také předpo-
kládá vysoká promořenost bakterií, ale graf zaznamenal situaci zcela opačnou. S určitostí se
dá tvrdit, že příčinou rozporu je vysoká mortalita postihující právě tyto ročníky.
44
ZÁVĚR
Výsledky průkazu Helicobacter pylori, které byly stanovovány jak enzymatickou, tak histolo-
gickou metodou spolu vzájemně korelovaly. Také specificita obou metod byla totožná, pouze
senzitivita rychlého ureázového testu byla o něco nižší, ale i přesto vykazoval tento test dobré
orientační schopnosti. Prevalence Helicobacter pylori ve vyšetřovaném souboru i rozložení
infekce podle věku nakažených osob odpovídá údajům, které jsou publikovány v odborné
literatuře.
Přestože prevalence infekce Helicobacter pylori má v posledních letech klesající tendenci,
stále patří mezi nejrozšířenější infekce vůbec. Podílí se na vzniku četných gastrointestinálních
i extragastrických onemocněních, jejichž léčba bývá mnohdy zdlouhavá, komplikovaná a ná-
kladná. Abychom mohli těmto problémům alespoň částečně předcházet, je nutné, aby byl vy-
volávající činitel cíleně detekován takovým postupem, který se vyznačuje vysokou senzitivi-
tou, specifitou, jednoduchým zpracováním, malou zátěží pro pacienta a v neposlední řadě i
cenovou dostupností.
Všechna tato požadovaná kritéria do značné míry splňuje jak enzymatická, tak histologická
metoda, proto lze předpokládat, že k průkazu Helicobacter pylori v klinické praxi budou i
nadále patřit tyto dvě metody k nejpoužívanějším.
45
SEZNAM OBRÁZKŮ, TABULEK A GRAFŮ
Obrázky
Obrázek 1 Anatomické rozdělení žaludku……………………………………………….10
Obrázek 2 Histologická stavba žaludeční sliznice…………………………………….....13
Obrázek 3 Helicobacter pylori………………………………………………………..….17
Obrázek 4 Prevalence infekce Helicobacter pylori ve světě……………………… ...…..18
Obrázek 5 Výskyt Helicobacter pylori v různých věkových skupinách………. …..……18
Obrázek 6 Vztah mezi pozitivitou Helicobacter pylori a gastroduodenálním
onemocněním……………………………………………………..…… …….23
Obrázek 7 Princip dechového testu………………………………………………….. …25
Tabulky
Tabulka 1 Kombinace přípravků nejčastěji užívaných k eradikaci Helicobacter
pylori..............................................................................................................29
Tabulka 2 Přehled výsledků enzymatické (ITEST HELICOBACTER) a histologické
metody……………………………………………………………………….38
Tabulka 3 Korelace průkazu Helicobacter pylori enzymatickou (ITEST HELICOBAC-
TER) a histologickou metodou………………………………………………41
Tabulka 4 Přehled dat a rozložení infekce Helicobacter pylori v jednotlivých
ročnících……………………………………………………………………..43
Grafy
Graf 1 Výsledky histologické metody…………………………………………...…40
Graf 2 Výsledky rychlého ureázového testu………………………………………..40
Graf 3 Shoda/neshoda výsledků metod při průkazu Helicobacter pylori…………..41
Graf 4 Výskyt infekce Helicobacter pylori v závislosti na pohlaví………………...43
Graf 5 Výskyt Helicobacter pylori v různých věkových skupinách………………..44
46
SEZNAM ZKRATEK
CagA Cytotoxin-associated antigen A, s cytotoxinem asociovaný antigen A
CLO Campylobacter-Like Organism, Campylobacteru podobný organismus
ČLS JEP Česká lékařská společnost J. E. Purkyně
DNA Deoxyribonucleic acid, deoxiribonukleová kyselina
EHPSG European Helicobacter Pylori Study Group, Evropská pracovní skupina pro stu-
dium Helicobacter pylori
ELISA Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay, destičková enzymová imunoanalýza
LPS Lipopolysaccharide, lipopolysacharidový endotoxin
MALT Mucosa-Associated Lymphoid Tissue, s mukózou asociovaná lymfatická tkáň
NEG negativní
NSA nesteroidní antiflofistika
PAI Pathogenicity Island, ostrůvek patogenity
PCR Polymerase Chain Reaction, polymerázová řetězová reakce
picA,B permit induction of cytokine, gen podporující indukci cytokinů
POS pozitivní
PPI proton pump inhibitors, inhibitory protonové pumpy
UBT Urease Breath Test, ureázový dechový test
VacA Vacuolating cytotoxin, vakuolizační cytotoxin
WB Western blot
WHO World Health Organization, Světová zdravotnická organizace
47
SEZNAM LITERATURY A ZDROJŮ INFORMACÍ
1. ČIHÁK, Radomír. Anatomie 2. 2.upr. a doplň. vyd. Praha : Grada Publishing, 2002,
470s. ISBN 80-247-0143-X
2. TROJAN, Stanislav. Tělověda. 6. doplň. vyd. Praha : Grada Publishing, 1997, 184s.
ISBN 80-7169-543-2
3. HORKÝ, Drahomír; ČECH, Svatopluk. Mikroskopická anatomie. Brno : MU Brno,
1999, 353s. ISBN 80-210-2208-6
4. VACEK, Zdeněk. Histologie a histologická technika : histologie I. část. Brno : Institut
pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví Brno, 1996, 332s. ISBN 80-7013-
201-9
5. TROJAN, Stanislav a kol. Lékařská fyziologie. 3.doplň. a rozšíř. vyd. Praha : Graga
Publishing, 1999, 612s. ISBN 80-7169-788-5
6. SILBERNAGL, Stefan; DESPOPOULOS, Agamemnon. Atlas fyziologie člověka.
2.vyd. Praha : Grada Publishing, 1993, 352s. ISBN 80-85623-79-X
7. DÍTĚ, Petr. Vředová nemoc žaludku a duodena : diagnostika a terapie v praxi. Praha
: Galén, 2000, 111s. ISBN 80-7262-079-7
8. MARTÍNEK, Jan; ŠPIČÁK, Julius. Onemocnění žaludku a dvanáctníku : Helicobac-
ter pylori. Praha : Triton, 2000, 127s. ISBN 80-7254-106-4
9. Helicobacter pylori. In Wikipedia : the free encyclopedia [online]. St. Petersburg (Flo-
rida) : Wikipedia Foundation, 7. 11. 2010., posl. úpravy 2. 3. 2011 [cit. 2011-03-11].
Dostupné z WWW: <http://en.wikipedia.org/wiki/Helicobacter_pylori>.
10. Helicobacter pylori v České republice. Praktický lékař [online]. 2008, 114, [cit. 2011-
03-11]. Dostupný z WWW: <http://www.prolekare.cz/prakticky-lekar-clanek?id=324-
pokles>.
48
11. VOKURKA, Martin. Praktický slovník medicíny. 3. rozšiř. vyd. Praha : Maxdorf,
1995, 490s. ISBN 80-85800-27-6
12. NOVOTNÝ, Ivo; LENZ, Jiří. Elportál : endoskopický atlas horní části gastrointesti-
nálního traktu [online]. Brno : Masarykova univerzita, Lékařská fakulta, 28. června
2008, [cit. 2011-03-11]. Dostupný z WWW:
<http://is.muni.cz/do/1499/el/estud/lf/js08/atlas/pages/zaludek_v_choroba.html>.
13. SCHÄFFLER, Arne; BRAUN, Jörg; RENZ Ulrich. Vademecum lékaře : vyšetřovací
metody, terapie, naléhavé situace. 2. vyd. Praha : Galén, 1993, 790s. ISBN 80-85824-
00-0
14. Speciální patologie – II.díl. Praha : Univerzita Karlova, 2004, 25-29s. ISBN 80-7184-
484-5
15. SÝKORA, Josef. Helicobacter pylori a gastrointestinální projevy u dětí. Pediatria pre
prax. 2006, 2, 68-74s. Dostupný také z WWW:
<http://www.solen.sk/index.php?page=pdf_view&pdf_id=1493&magazine_id=4>.
ISSN 1336-8168
16. KREJSEK, Jan; KOPECKÝ, Otakar. Klinická imunologie. Pardubice : NUCLEUS
HK, 2004, 968s. ISBN 80-86225-50-X
17. KOCNA, Petr. GastroLab : miniencyklopedie laboratorních metod v gastroenterolo-
gii [online]. Praha: Univerzita Karlova, 1.LF a VFN, 2011, [cit. 2011-03-11]. Dostup-
ný z WWW: <http://www1.lf1.cuni.cz/~kocna/glab/glency1.htm>.
18. VOTAVA, M. a kol. Lékařská mikrobiologie : přehled vyšetřovacích metod v lékař-
ské mikrobiologii. Brno : Masarykova univerzita, 2003, 309s. ISBN 80-210-2272-8
49
19. Helicobacter pylori – současný stav : 1.část. Farmakoterapeutické informace : měsíč-
ník pro lékaře a farmaceuty. 2010, 4, 1-4s. Dostupný také z WWW:
<http://www.sukl.cz/sukl/duben-2010?highlightWords=helicobacter+pylori>.
ISSN 1211-0647
20. BUREŠ, J. a kol. Infekce Helicobacter pylori : doporučený postup České gastroente-
rologické společnosti ČSL JEP pro dospělé. Česká a slovenská gastroenterologie a
hepatologie. 2004, roč.58, 4, 151-155s. ISSN 1213-323X
21. MINÁRIK, Peter; HANESOVÁ, Tatjana; OGURČÁK, Dušan. Probiotiká ich vý-
znam v prevencii a liečbe infekce Helicobacter pylori. Via practica [online]. 2009,
roč.12, 6, 484-487s. [cit. 2011-03-11]. Dostupný z WWW:
<http://www.solen.sk/index.php?page=pdf_view&pdf_id=4144&magazine_id=1>.
ISSN 1339-4790
22. SLÍVA, Jiří. Medicina.cz : první český zdravotnický portál [online]. 2003 [cit. 2011-
03-11]. Vakcína proti Helicobacter pylori?. Dostupné z WWW:
<http://www.medicina.cz/verejne/clanek.dss?s_id=5355&s>.
23. SCHETTLER, Gotthard; USADEL, Klaus-Henning; FRIEDMAN, Bedřich. Repetito-
rium praktického lékaře. 11.přeprac. vyd., 1.čes. vyd. Praha : Galén, 1995, 1172s.
ISBN 80-85824-18-3
24. SEIFERT, Bohumil. Epidemiologie gastrointestinálních onemocnění a stavů. Medicí-
na po promoci : časopis postgraduálního vzdělávání lékařů. 2011, roč.12, Suppl. 1,
4-8s. ISSN 1212-9445
25. MAČÁK, Jirka; MAČÁKOVÁ, Jana. Patologie. Praha : Grada Publishing, 2004,
347s. ISBN 80-247-0785-3
26. ŠVESTKA, Tomislav. Léčba infekce Helicobacter pylori u vředové choroby žaludku
a duodena. Časopis lékařů českých. 2003, roč.142, 8, 483-486s. ISSN 0008-7335
50
27. KOHOUT, Pavel; PAVLÍČKOVÁ, Jaroslava. Onemocnění jícnu, vředová choroba ža-
ludku a dvanáctníku. Praha : Forsapi, 2008, 109s. ISBN 978-80-903820-7-7
28. LANGÁŠKOVÁ, Iveta. Nutriční stav nemocných po gastrektomii [online]. Brno : Lé-
kařská fakulta MU, 2007. 57 s. Bakalářská práce. Masarykova univerzita. [cit. 2011-
03-11]. Dostupné z WWW: <http://is.muni.cz/th/141865/lf_b/Bakalarska_prace.doc>.
29. Univerzita Karlova v Praze. [online]. Hradec Králové : Lékařská fakulta UK v Hradci
Králové. Rod Helicobacter [cit. 2011-03-11]. Dostupné z WWW:
<http://www.lfhk.cuni.cz/klinmikrob/ppt/g5.ppt>.
30. The Institute for Optimum Nutrition [online]. 2000 [cit. 2011-04-04]. Helicobacter
pylori. Dostupné z WWW: <Dostupné z WWW:
<http://www.ion.ac.uk/archives/173_helico.pylori.html>.
31. The Helicobacter Foundation [online]. 2006 [cit. 2011-04-04]. Epidemiologie. Do-
stupné z WWW: <http://www.helico.com/h_epidemiology.html>.
32. VACEK, Zdeněk. Histologie a histologická technika : histologie II. část. Brno : Insti-
tut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví Brno, 1996, 184s. ISBN 80-7013-
202-7
51
PŘÍLOHY
Obrázek 1 Rychlý ureázový test ITEST HELICOBACTER (negativní a pozitivní výsledek)
Obrázek 2 Mikrofotografie Helicobacter pylori (Hematoxylin-eosin)
Obrázek 3 Mikrofotografie Helicobacter pylori (CLO barvení)
