KORELASI ANTARA GAMMA-GLUTAMYLTRANSFERASE

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user 0

KORELASI ANTARA GAMMA-GLUTAMYLTRANSFERASE DENGAN HIGH-SENSITIVITY C-REACTIVE PROTEIN

PADA DIABETES MELITUS TIPE 2

Karya Akhir Untuk memenuhi sebagian persyaratan

mencapai derajat Dokter Spesialis

Program Studi Patologi Klinik 1

Diajukan oleh

Diajukan oleh: Maria Immakulata Diah Pramudianti

NIM: S970109006

Kepada PROGRAM STUDI PATOLOGI KLINIK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA

2010


commit to user

i

KORELASI ANTARA GAMMA-GLUTAMYLTRANSFERASE DENGAN KOMPONEN SINDROMA METABOLIK

PADA DIABETES MELITUS TIPE 2 Kajian korelasi antara Gamma-glutamyltransferase dengan

high-sensitivity C-Reactive Protein dan Glutathione Peroxidase

Karya Akhir Untuk memenuhi sebagian persyaratan

mencapai derajat Dokter Spesialis

Program Studi Patologi Klinik 1

Diajukan oleh

Diajukan oleh: Maria Immakulata Diah Pramudianti

NIM: S970109006

Kepada PROGRAM STUDI PATOLOGI KLINIK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA

2010


commit to user

iv

PRAKATA

Puji syukur penulis panjatkan kepada Allah Yang Maha Kuasa atas kasih dan kuasaNya sehingga penulis dapat menyelesaikan karya akhir ini untuk memenuhi persyaratan mencapai derajat kesarjanaan spesialisasi Patologi Klinik pada Universitas Sebelas Maret Surakarta. Ucapan terima kasih yang tak terhingga penulis sampaikan kepada pembimbing Prof. Dr. JB. Suparyatmo, dr. Sp.PK-K dan Yuwono H. S., dr. Sp.PK atas segala kebaikan dan kesabarannya telah memberikan bimbingan kepada penulis sehingga karya akhir ini dapat diselesaikan, juga ucapan terima kasih yang tak terhingga penulis sampaikan kepada narasumber dari sub Bagian Endokrinologi Ilmu Penyakit Dalam FK UNS/RSUD dr. Moewardi Surakarta Prof. Dr. Djoko Hardiman dr., Sp. PD-KEMD yang dengan penuh kesabaran dan dedikasi tinggi telah memberikan masukan dan arahan sehingga karya akhir ini dapat diselesaikan dengan baik. Penulis juga mengucapkan terima kasih kepada Prof. Dr. JB. Suparyatmo, dr. Sp.PK-K selaku Kepala Bagian/SMF Fakultas Kedokteran UNS RSUD dr. Moewardi Surakarta, Tahono, dr. Sp.PK-K selaku Ketua Program Studi Patologi Klinik Fakultas Kedokteran UNS Surakarta, dan B. Rina A. Sidharta, dr. Sp.PK selaku Kepala Instalasi Laboratorium Patologi Klinik RSUD dr. Moewardi Surakarta, dan segenap Bapak Ibu Dosen Patologi Klinik Fakultas Kedokteran UNS Surakarta yang telah banyak memberikan saran-saran dan masukan. Terima kasih juga penulis ucapkan kepada subyek penelitian atas kesediaannya menjadi guru dan sumber ilmu sehingga karya akhir ini dapat terselesaikan dengan baik, juga kedua orang tua atas segala doa dan nasehatnya, suami tercinta R. Satriyo B. S., kedua anakku tersayang Kael dan Kayla, serta sahabat dan rekan-rekan di Laboratorium Patologi Klinik RSUD dr. Moewardi Surakarta atas dukungan dan kerjasamanya selama ini. Disadari bahwa karya akhir ini masih jauh dari kesempurnaan, penulis berharap semoga karya akhir ini dapat mendorong penelitian lebih lanjut dan memberikan manfaat yang sebesar-besarnya bagi semua pihak yang membutuhkan.

Surakarta, 9 September 2010

Maria Immakulata Diah Pramudianti


commit to user

v

DAFTAR ISI

HalamanHALAMAN JUDUL .............................................................................. iHALAMAN PENGESAHAN ................................................................ iiPERNYATAAN ..................................................................................... iiiPRAKATA .............................................................................................. ivDAFTAR ISI ........................................................................................... vDAFTAR GAMBAR .............................................................................. viiDAFTAR TABEL ................................................................................... viiiDAFTAR SINGKATAN ........................................................................ ixDAFTAR LAMPIRAN ........................................................................... xiINTISARI ............................................................................................... xiiABSTRACT .............................................................................................. xiiiBAB I. PENDAHULUAN

A. Latar Belakang ....................................................................... 1B. Perumusan Masalah .................................................................. 4C. Pertanyaan Penelitian .............................................................. 4D. Keaslian Penelitian .................................................................. 5E. Manfaat Penelitian ................................................................... 5F. Tujuan Penelitian ..................................................................... 6

BAB II. TINJAUAN PUSTAKA A. Gamma-glutamyltransferase .................................................... 7B. C-Reactive Protein .................................................................. 9C. Glutathione Peroxidase .......................................................... 12D. Sindroma Metabolik ............................................................... 13E. Diabetes Melitus Tipe 2 ......................................................... 15F. Stres Oksidatif dan Inflamasi .................................................. 18G. Kerangka Teori ...................................................................... 21H. Kerangka Konsep .................................................................. 23I. Hipotesis ............................................................................... 23

BAB III. METODE DAN CARA PENELITIAN A. Rancangan Penelitian ................................................................. 24B. Tempat dan Waktu Penelitian ..................................................... 24C. Subyek Penelitian ....................................................................... 24D. Besar Sampel .............................................................................. 25E. Skema Alur Penelitian ................................................................ 25F. Cara Penelitian ............................................................................ 26G. Identifikasi Variabel Penelitian .................................................. 26H. Definisi Operasional Variabel dan Pengukuran .......................... 26I. Kontrol Kualitas Internal ........................................................... 30J. Analisis Statistik ......................................................................... 31K. Prosedur Penelitian ..................................................................... 31L. Pertimbangan Etik ....................................................................... 32


commit to user

vi

BAB IV. HASIL DAN PEMBAHASAN

A. Validitas Uji Analitik .................................................................. 331. Uji Presisi/Ketelitian ............................................................. 332. Uji Akurasi/Ketepatan .......................................................... 34

B. Karakteristik Subyek Penelitian ................................................. 35C. Hasil Perbandingan Pemeriksaan berdasarkan Jumlah

Komponen SM ............................................................................

37D. Korelasi Kadar GGT dengan Parameter Pemeriksaan lain ........ 40

BAB V. SIMPULAN DAN SARAN A. Simpulan ..................................................................................... 50B. Saran ........................................................................................... 50

RINGKASAN ......................................................................................... 52DAFTAR PUSTAKA ............................................................................. 57Lampiran ................................................................................................. 62


commit to user

vii

DAFTAR GAMBAR HalamanGambar 1. Jalur redox GSH dan cystein .............................................. 8Gambar 2. Pengaruh CRP pada endotel ............................................... 11Gambar 3. Pengaruh malonyl-CoA dan FACoA terhadap obesity

associated type 2 DM ......................................................... 17Gambar 4. Kerangka teori ..................................................................... 22Gambar 5. Kerangka konsep ................................................................. 23Gambar 6. Skema alur penelitian .......................................................... 25Gambar 7. Grafik boxplot lama DM, kadar GGT, hs-CRP dan HbA1c

berdasarkan jumlah komponen SM .................................... 39Gambar 8. Grafik korelasi GGT dengan LP ......................................... 41Gambar 9. Grafik korelasi GGT dengan trigliserida ............................ 43Gambar 10. Grafik korelasi GGT dengan hs-CRP.................................. 45Gambar 11. Grafik korelasi GGT dengan GDP…................................... 62Gambar 12. Grafik korelasi GGT dengan kolesterol HDL ..................... 62Gambar 13. Grafik korelasi GGT dengan tekanan darah sistolik .......... 62Gambar 14. Grafik korelasi GGT dengan tekanan darah diastolik ....... 62Gambar 15. Grafik korelasi GGT dengan GPx....................................... 62Gambar 16. Grafik QC GGT .................................................................. 65Gambar 17. Grafik QC GDP .................................................................. 65Gambar 18. Grafik QC kolesterol HDL ................................................. 65Gambar 19. Grafik QC trigliserida ......................................................... 66Gambar 20. Grafik QC hs-CRP .............................................................. 66Gambar 21. Grafik QC GPx ................................................................... 66


commit to user

viii

DAFTAR TABEL

HalamanTabel 1. Kriteria klinis SM menurut WHO 1999, NCEP ATP III

dan IDF 2005 .....................................................................

14Tabel 2. Klasifikasi Etiologis DM ................................................... 16Tabel 3. Kriteria Pengendalian DM ................................................. 18Tabel 4. Batas KV maksimum parameter pemeriksaan ................... 31Tabel 5. Hasil Uji Presisi Sehari ...................................................... 33Tabel 6. Hasil Uji Presisi Hari ke Hari ............................................ 34Tabel 7. Hasil Uji Akurasi ............................................................... 35Tabel 8. Karakteristik dasar subyek penelitian ................................ 36Tabel 9. Perbandingan parameter pemeriksaan berdasarkan

jumlah komponen SM .......................................................

38Tabel 10. Korelasi kadar GGT dengan variabel penelitian lain ........ 40Tabel 11. Uji presisi sehari GGT ....................................................... 63Tabel 12. Uji presisi sehari GDP ....................................................... 63Tabel 13. Uji presisi sehari kol. HDL ................................................ 63Tabel 14. Uji presisi sehari trigliserida .............................................. 63Tabel 15. Uji presisi sehari hs-CRP ................................................... 63Tabel 16. Uji presisi sehari GPx ....................................................... 63Tabel 17. Uji presisi hari ke hari GGT .............................................. 64Tabel 18. Uji presisi hari ke hari GDP .............................................. 64Tabel 19. Uji presisi hari ke hari kolesterol HDL ............................. 64Tabel 20. Uji presisi hari ke hari trigliserida ..................................... 64Tabel 21. Uji presisi hari ke hari hs-CRP .......................................... 64Tabel 22. Uji presisi hari ke hari GPx ............................................... 64


commit to user

ix

DAFTAR SINGKATAN

ACE Angiotensin-converting enzyme ADA American Diabetes Association AGE Advanced Glycation Endproduct ALP Alkali Phospatase ALT/SGPT Alanine aminotransferase/Serum Glutamyc Pyruvic Transaminase AR Aldose Reduktase ARBs Angiotensin II Receptor Blockers AST/SGOT Aspartate aminotransferase/Serum Glutamic Oxaloacetic

Transaminase AT-1 Angiotensin I BMI/IMT Body Mass Indexs/Indeks Massa Tubuh CRP/hs-CRP C-Reactive Protein/high sensitivity C-Reactive Protein DESIR Data From the Epidemiological Study on the Insulin Resistance

Syndrome DM Diabetes Melitus ELISA Enzyme-linked Immunosorbent Assay FACoAss Free Fatty Acid-derived long chain acyl-CoA ester FFA Free Fatty Acid GDP Gula Darah Puasa GD2jPP Gula Darah 2 jam Post Prandial GGT Gamma-glutamyltransferase GPx Glutathione Peroxidase GSH Glutathione HbA1c Hemoglobin A1c HDL High Density Lipoprotein IDF International Diabetes Federation IL Interleukin LDL Low Density Lipoprotein LP Lingkar pinggang MCP-1 Monocyte Chemotactic Protein-1 NAFLD Non Alcoholic Fatty Liver Disease NHANES III the third U.S. National Health and Nutrition Examination Survey NASH Non Alcoholic Steatohepatitis NCEP ATP The National Cholesterol Education Program Adult Treatment

Panel NF κB Nuclear Factor Kappa B NO Nitric Oxide OPERA Oulu Project Elucidating Risk of Atherosclerosis ox-LDL Oxidized LDL PAI-1 Plasminogen Activator Inhibitor-1 PJK Penyakit Jantung Koroner PKC Protein Kinase-C PPAR-γ Peroxisome Proliferator-Activates Receptor Gamma ROS Reactive Oxygen Species


commit to user

x

RSDM RSUD Dr Moewardi SOD Superoxide Dismutase SM Sindroma Metabolik TNF-α Tumor Necrosis Factor Alpha VHM&PP The Vorarlberg Health Monitoring and Promotion Program WHO World Health Organization


commit to user

xi

DAFTAR LAMPIRAN

HalamanLampiran 1. Grafik korelasi kadar GGT dengan kadar GDP,

kolesterol HDL tekanan darah sistolik, diastolik dan GPx .................................................................................. 62

Lampiran 2. Tabel Uji Presisi Sehari dan Hari ke Hari ....................... 63Lampiran 3. Grafik Quality Control (QC) ........................................... 65Lampiran 4. Prinsip reaksi tiap parameter pemeriksaan ...................... 67Lampiran 5. Formulir persetujuan mengikuti penelitian dan tindakan

medis ............................................................................... 74Lampiran 6. Formulir isian penelitian ................................................. 75Lampiran 7. Ethical Clearance ............................................................ 76


commit to user

xii

INTISARI

M. I. Diah Pramudianti, J.B. Suparyatmo, Yuwono H. S.

Jumlah penderita Sindroma Metabolik (SM) dari tahun ke tahun menunjukkan peningkatan. Diabetes Melitus (DM) merupakan salah satu risiko penyakit jantung koroner. Gamma-glutamyltransferase (GGT) terletak di permukaan luar sebagian besar sel, fungsi utama menjaga konsentrasi intraseluler gluthatione (GSH), komponen penting pertahanan antioksidan suatu sel. Kekurangan GPx akan meningkatkan Reactive Oxygen Specified (ROS), penurunan bioavibilitas Nitric Oxide (NO), disfungsi endotel dan aterosklerosis pada DM. Tujuan penelitian untuk mengetahui korelasi antara kadar GGT dengan komponen SM, high sensitivity C-Reactive Protein (hs-CRP) sebagai penanda inflamasi, dan GPx sebagai penanda status antioksidan pada DM tipe 2. Rancangan penelitian potong lintang, subyek penelitian adalah penderita DM tipe 2 yang kontrol di Poliklinik Penyakit Dalam sub bagian Endokrinologi RSUD Dr. Moewardi (RSDM) Surakarta. Analisis statistik menggunakan uji korelasi Spearman (r), p bermakna apabila <0,05 dengan interval kepercayaan 95%. Karakteristik dasar subyek penelitian didapatkan median usia 56 ± 4,93 tahun, 28 pria (34,1%) dan 54 wanita (65,9%). Penderita SM 64 orang (78%) dan 68,75% diantaranya wanita. Hasil penelitian didapatkan korelasi positif lemah antara GGT dengan komponen SM [lingkar pinggang (penentu obesitas abdominal) (r=0,210, p=0,048), trigliserida (r=0,203, p=0,054)], korelasi positif sedang antara GGT dengan hs-CRP (r=0,423, p=0,001), serta tidak didapatkan korelasi antara GGT dengan GPx (r=0,037, p=0,385). Berdasarkan hasil penelitian ini dapat disimpulkan bahwa serum GGT sebagai marker awal stres oksidatif berhubungan dengan inflamasi pada penderita SM dan DM. Hal ini mempunyai implikasi yang penting baik secara klinik maupun epidemiologi, sebab pemeriksaan GGT mudah, murah dan dapat dilakukan secara rutin di laboratorium. Kata kunci: GGT, SM, stres oksidatif, DM tipe 2


commit to user

xiii

ABSTRACT

M. I. Diah Pramudianti, J.B. Suparyatmo, Yuwono H. S.

The incidence of Metabolic Syndrome (MS) patient has rapidly increased last few years. Diabetes Mellitus (DM) is a risk factor of coronary heart disease. Gamma-glutamyltransferase (GGT) is located on the external surface of most cells and mediates the uptake of glutathione, an important component of intracellular antioxidants defences. Lack of GPx would increased Reactive Oxygen Specified (ROS), decreased Nitric Oxide (NO) bioavaibility, endothel dysfunction, and atherosclerosis at DM patient. The aims of this study is to analyze correlation between GGT and metabolic syndrome component, high sensitivity C-Reactive Protein (hs-CRP) as a marker of inflammation, and Glutathione Peroxidase (GPx) as an antioxidan marker in type 2 DM patient. The study was performed using cross sectional design. The subjects of the study were type 2 DM admitted to Endocrinology Subdivision of Internal Medicine Departement of Moewardi Surakarta Public Hospital. The results were analysed using Spearman (r) correlation with p < 0,05, and confidence interval 95%. Patients median age was 56 ± 4,93 years, 28 (34,1%) men and 54 (65,9%) woman. Metabolic syndrome patients was 64 (78%) and 68,75% in woman. Gamma-glutamyltransferase serum showed a weak positive correlation with metabolic syndrome component [waist circumference (abdominal obesity) (r=0,210, p=0,048), triglycerides (r=0,203, p=0,054)], a mild positive correlation between GGT serum and hs-CRP (r=0,423, p=0,001), whereas GGT was not correlated with GPx (r=0,037, p=0,385). It is confirmed in this study that GGT is an early marker of oxidative stress, related to inflammation at metabolic syndrome and DM patients. The measurement of GGT is recommended as a simple and reliable method to carry-out, inexpensive, and showing an important implications both clinically and epidemiologically. Keywords: GGT, metabolic syndrome, oxidative stress, type 2 DM


commit to user

1

BAB I. PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Penelitian

Jumlah penderita Sindroma Metabolik (SM) dari tahun ke tahun

menunjukkan peningkatan sejalan dengan modernisasi, kurangnya aktivitas fisik

dan perubahan pola makan. World Health Organization (WHO) memprediksi

kenaikan jumlah pasien dari 8,4 juta (tahun 2000) menjadi 21,3 juta (tahun 2030).

Berdasarkan data Badan Pusat Statistik Indonesia tahun 2003, jumlah penduduk

usia lebih dari 20 tahun sebesar 133 juta jiwa, sedangkan jumlah penderita

Diabetes Melitus (DM) di daerah urban sebesar 8,2% dan 5,5% di daerah rural.

Berdasarkan pola pertambahan penduduk diperkirakan tahun 2030 terdapat 12 juta

penduduk penyandang diabetes di daerah urban dan 8,1 juta di daerah rural

(Perkeni, 2006).

Diabetes melitus merupakan salah satu risiko penyakit jantung koroner

(PJK), prevalensi di dunia terus meningkat. Risiko terjadinya penyakit

kardiovaskuler pada penderita DM tipe 2 meningkat empat kali lipat dibanding

populasi umum (Johnstone & Nesto, 2005).

Saat ini ada tiga kriteria diagnosis SM yang banyak digunakan, yaitu

kriteria WHO 1999, The National Cholesterol Education Program Adult

Treatment Panel (NCEP ATP) III 2005 dan International Diabetes Federation

(IDF) 2005. Ketiganya mempunyai komponen utama sama, namun penentuan

kriteria berbeda, meliputi obesitas, dislipidemia, hiperglikemia dan hipertensi.

Kriteria diagnosis NCEP ATP III menggunakan parameter yang


commit to user

2

lebih mudah untuk diperiksa dan diterapkan dibandingkan kriteria WHO. Kriteria

WHO 1999 lebih menekankan adanya toleransi glukosa, resistensi insulin, dan

pemeriksaan mikroalbuminuria yang bukan pemeriksaan rutin di klinik (Alberti et

al., 2005).

Gamma-glutamyltransferase (GGT) terletak di permukaan luar sebagian

besar sel, fungsi utama menjaga konsentrasi intraseluler gluthatione (GSH),

komponen penting pertahanan anti oksidan suatu sel (Lee et al., 2003a). Selama

ini GGT dikenal luas sebagai penanda penyakit hati atau konsumsi alkohol (Lee et

al., 2004), penelitian lain menyebutkan GGT sebagai penanda steatosis alkohol

dan resistensi insulin hepatik pada patogenesis terjadinya DM tipe 2

(Wannamethee et al., 2005). Mekanisme hubungan antara GGT dan risiko

kardiovaskuler belum jelas, beberapa penelitian menyebutkan kadar GGT

berhubungan dengan stres oksidatif, yaitu stres oksidatif memainkan peran utama

patogenesis SM, progresi aterosklerosis dan diabetes bahkan pada kadar GGT

normal (Bo et al., 2005; Roberts et al., 2006a).

Penelitian (Lee et al., 2003a) Gamma-glutamyltransferase and Diabetes –

a 4 Year Follow-up Study didapatkan hubungan kuat antara serum GGT baseline

dengan insiden terjadinya diabetes, dan peningkatan kadar GGT bahkan pada

rentang normal adalah sensitif dan penanda awal berkembangnya diabetes.

Penelitian prospektif Wannamethee (2005) pada 3.500 laki-laki 60-79 tahun

didapatkan hasil diantara subyek dengan risiko tinggi (obesitas atau SM) terjadi

peningkatan kadar GGT dan Alanine aminotransferase (ALT), sehingga GGT

dapat sebagai prediksi risiko terjadinya diabetes (Lee et al., 2003b).


commit to user

3

C-Reactive Protein (CRP) merupakan plasma protein yang diproduksi hati

dan berperan pada proses inflamasi. High sensitivity C-Reactive Protein (hs-CRP)

adalah kadar CRP dalam kuantitas kecil yang diukur dengan metode sangat

sensitif yaitu Enzyme-linked Immunosorbent Assay (ELISA) atau

chemiluminescent (Sies & Packer, 2005). Peran CRP pada disfungsi endotel

dengan menurunkan stabilitas mRNA NOS, meningkatkan produksi

vasokonstriksi endotelin-1, dan mengaktifasi apoptosis sel endotel, selain itu CRP

mengaktivasi endotel melalui peningkatan Nuclear Factor Kappa B (NF κB), dan

interleukin (IL-6 dan IL-8). Tahap awal pembentukan plak aterosklerosis

distimulasi CRP melalui peningkatan ekspresi adhesin molekul sel endotel,

produksi kemoatraktan kemokin dan uptake LDL oleh makrofag, serta

berpengaruh juga pada rupturnya plak aterosklerosis melalui peningkatan

Plasminogen Activator Inhibitor type 1 (PAI-1), dan penurunan Nitric Oxide (NO)

(Szmitko et al., 2003; Verma et al., 2003; Cefalu & Cannon, 2007).

Organela seluler penghasil energi dan Reactive Oxygen Species (ROS)

adalah mitokondria. Peningkatan ROS disebabkan peningkatan aktivitas NADPH

oxidase dan disregulasi hormon adiposit (adiponectin, PAI-1, IL-6 dan Monocyte

Chemotactic Protein-1 (MCP-1)). Enzim yang mendegradasi ROS meliputi

Superoxide Dismutase (SOD), Glutathione Peroxidase (GPx) dan katalase (Faraci

& Didion, 2004). Glutathione peroxidase adalah enzim anti oksidan yang

berperan untuk detoksifikasi lipid peroksida, hidrogen peroksida (H2O2) dan

eliminasi ROS. Kekurangan enzim GPx menyebabkan peningkatan jumlah ROS,


commit to user

4

penurunan bioavibilitas NO, disfungsi endotel dan aterosklerosis pada penderita

DM (Me'zes et al., 2003; Stocker & Keaney, 2004).

Serum GGT sebagai penanda awal stres oksidatif berhubungan dengan

inflamasi pada penderita SM dan DM. Hal ini mempunyai implikasi yang penting

baik secara klinik maupun epidemiologi, sebab pemeriksaan GGT mudah, murah

dan dapat dilakukan secara rutin di laboratorium (Lim et al., 2004).

B. Perumusan Masalah

1. Diabetes melitus menunjukkan peningkatan angka insiden dan prevalensi di

seluruh dunia, pada DM terjadi stres oksidatif yang memacu komplikasi DM.

2. Hubungan GGT dengan risiko kardiovaskuler belum jelas, serum GGT

diketahui berhubungan dengan stres oksidatif (GPx sebagai penanda anti

oksidan) dan inflamasi (hs-CRP) pada SM dan DM.

3. Pemeriksaan penanda stres oksidatif secara langsung merupakan pemeriksaan

yang mahal, rumit dan tidak dapat dilaksanakan rutin di laboratorium,

sedangkan GGT sebagai penanda stres oksidatif merupakan pemeriksaan yang

mudah, murah, cepat, dapat dilakukan rutin di laboratorium, namun belum

dimanfaatkan secara optimal oleh para klinisi.

C. Pertanyaan penelitian

1. Apakah kadar GGT berkorelasi positif dengan kadar hs-CRP sebagai penanda

inflamasi pada penderita DM tipe 2?

2. Apakah kadar GGT berkorelasi dengan komponen SM pada penderita DM tipe

2?

3. Apakah kadar GGT berkorelasi positif dengan kadar GPx sebagai penanda

status anti oksidan pada penderita DM tipe 2?


commit to user

5

D. Keaslian Penelitian

Penelitian cohort (Nakanishi et al., 2004) untuk mengetahui hubungan

antara serum GGT dengan SM dan DM tipe 2 pada laki-laki pekerja kantoran di

Jepang didapatkan hasil enzim hati yaitu ALT, Aspartate Aminotransferase

(AST), Alkaline Phosphatase (ALP) terutama GGT sebagai faktor risiko

signifikan baik itu pada SM maupun DM tipe 2 (p<0,001).

Penelitian potong lintang (Lee & Jacobs, 2005) Association between

Serum Gamma-glutamylransferase and C-Reactive Protein pada 12.110 subyek

the third U.S. National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III)

didapatkan kadar serum GGT bahkan pada kadar normal berhubungan positif

dengan kadar CRP, namun kadar Serum Glutamyc Pyruvic Transaminase (SGPT)

tidak berhubungan positif dengan CRP.

Penelitian potong lintang (Rantala et al., 2000) Gamma-glutamyl

Transpeptidase and the Metabolic Syndrome pada 1045 subyek Oulu Project

Elucidating Risk of Atherosclerosis (OPERA) didapatkan kadar GGT berbeda

signifikan antara kelompok studi, kecuali antara laki-laki kontrol dan wanita

hipertensi, insulin puasa berhubungan positif dengan peningkatan tertil GGT

seluruh subyek kecuali kontrol laki-laki.

Sepengetahuan penulis, penelitian serupa belum pernah dilakukan di

Indonesia.

E. Manfaat Penelitian

1. Bagi dokter (klinisi): diharapkan diketahui lebih mendalam peran pemeriksaan

kadar GGT untuk mengetahui adanya stres oksidatif maupun inflamasi pada


commit to user

6

penderita SM dan DM tipe 2 sehingga para klinisi dapat mengambil keputusan

yang tepat dalam memberikan tindakan dan terapi kepada penderita.

2. Bagi pasien (masyarakat): menambah pengetahuan tentang peran pemeriksaan

GGT pada penderita SM dan DM tipe 2 sehingga mengurangi terjadinya

komplikasi penyakit yang lebih lanjut.

3. Bagi peneliti/perkembangan ilmu pengetahuan: memberikan informasi

pengetahuan dan bukti ilmiah dalam pengembangan optimalisasi pemanfaatan

kadar GGT sebagai penanda stres oksidatif maupun inflamasi pada penderita

SM dan DM tipe 2.

F. Tujuan Penelitian

1. Mengetahui korelasi positif antara kadar GGT dengan kadar hs-CRP sebagai

penanda inflamasi pada penderita DM tipe 2.

2. Mengetahui korelasi antara kadar GGT dengan komponen SM pada penderita

DM tipe 2.

3. Mengetahui korelasi positif antara kadar GGT dengan kadar GPx sebagai

penanda status anti oksidan pada penderita DM tipe 2.


commit to user

7

BAB II. TINJAUAN PUSTAKA

A. Gamma-glutamyltransferase

Gamma-glutamyltransferase merupakan suatu enzim glikoprotein

heterodimerik yang dapat mengkatalisasi secara reversibel transfer kelompok

glutamyl dari glutamyl-peptide dan asam amino menjadi peptida dan asam amino

glutamyl. Akhir-akhir ini diketahui GGT berperan penting dalam metabolisme

GSH, enzim mengkatalisis hidrolisis kelompok gamma glutamyl dari glutathione,

tripeptida unik yang terdapat pada regulasi redox intraseluler, metabolisme obat,

detoksifikasi dan suplai cysteine (Sies & Packer, 2005; Rodés et al., 2007).

Enzim GGT dihasilkan oleh banyak jaringan, namun sebagian besar

berasal dari hati dan GGT di serum dibawa oleh albumin dan lipoprotein (Grundy,

2007). Aktivitas GGT relatif lebih tinggi di ginjal, intestinal, dan epididymis

dibandingkan di jaringan, selain ditemukan di serum juga terdapat pada membran

sel. Enzim GGT mengkatalisasi degradasi GSH ekstraseluler dengan cara

menghidrolisis ikatan gamma glutamyl antara glutamat dan cysteine. Adanya

aktivitas membran plasma dipeptidase akan dihasilkan cysteinyl-glycine. Enzim

GGT menstimulasi GSH-dependent lipid peroxidation menghasilkan kompleks Fe

(III) sebagai katalisator redox dan purifikasi substrat peroxidizable linoleic acid

(Hill et al., 2003; Sies & Packer, 2005).

Katabolisme GSH sebagai prooksidant pada beberapa kondisi, GGT

sebagai perantara reaktif thiol cysteinyl-glycine dapat mereduksi ferric iron Fe

(III) menjadi ferrous Fe (II), diikuti siklus redox yang memicu pelepasan ROS

dan meningkatkan produksi radikal anion superoksida (Hill et al., 2003; Sies &


commit to user

8

Packer, 2005). Interaksi GSH dengan cystein yang teroksidasi pada jalur redox

sehingga terbentuk ion sulfinic dapat dilihat pada gambar 1 berikut.

(Sumber : Hill et al., 2003)

Gambar 1. Jalur redox GSH dan cystein

Selular GGT berperan penting pada sistem pertahanan anti oksidan,

meskipun hubungan serum GGT dengan seluler GGT tidak diketahui. Seluler

GGT mengkatalisis gluthatione ekstraseluler, uptake asam amino dan sintesis

ulang gluthatione intraseluler (Lee & Jacobs, 2005). Peningkatan kadar GGT

dapat sebagai respon stres oksidatif yang memfasilitasi peningkatan transport

prekursor GSH ke sel, serta beberapa mekanisme peningkatan kadar GGT lainnya

yaitu proteolisis, glikosilasi, sintesa GGT dan kerusakan sel endotelial (Lee et al.,

2003a). Enzim GGT dapat juga bersifat proinflamasi melalui perubahan leukotrin

C4 menjadi D4 (Lee & Jacobs, 2005).

Harga rujukan GGT untuk laki-laki <55 IU/L, wanita <38 IU/L (Roberts et

al., 2006b). Faktor yang mempengaruhi peningkatan kadar GGT meliputi sex

(laki-laki lebih besar daripada wanita), usia (> 40–50 tahun), ras (kulit hitam),


commit to user

9

merokok, neonatus (5–10 hari postpartum dan post sectio caesarea), penyakit

hepar, obat (anti konvulsan: phenytoin dan phenobarbitol), sedangkan aktivitas

fisik tidak mempengaruhi kadar serum (Whitfield, 2001; Rodés et al., 2007).

B. C-Reactive Protein

C-Reactive Protein merupakan bagian keluarga protein pentamer yaitu

petaxin, terdiri dari 5 subunit identik yang terikat dan setiap subunit terdiri dari

206 residu asam amino dengan total massa molekul 118000 kDA (Ledue & Rifai,

2003). Peran CRP secara in vivo belum diketahui secara lengkap namun secara

mendasar berperan dalam pertahanan non spesifik, sebagai respon terhadap injury

dan infeksi, CRP disintesa di sel hepatosit yang aktivitasnya distimulasi oleh

sitokin terutama IL-6, IL-1β, dan Tumor Necrosis Factor (TNF)-α (Rodés et al.,

2007).

C-Reactive Protein berikatan dengan polisakarida, fosfatidilkolin atau

fosforilkolin seperti lesitin, dan polianion seperti asam nukleat yang terdapat pada

bakteri, jamur dan parasit tertentu. Pada lingkungan tanpa Ca2+ dapat berikatan

dengan polikation seperti histon. Struktur lipid seperti liposom dan lipoprotein

juga diikat oleh CRP. Bila terikat, CRP mengaktivasi sistem komplemen klasik

melalui jalur CIq dan memediasi opsonisasi dan fagositosis benda asing (Rifai &

Ridker, 2001; Ledue & Rifai, 2003).

C-Reactive Protein merupakan protein fase akut yang paling sensitif

sehingga disebut golden marker untuk inflamasi. Setelah infark 6-12 jam CRP

meningkat hingga 2.000 kali nilai normal. Inflamasi ringan dan infeksi virus

meningkatkan konsentrasi CRP sampai 10-50 mg/L, inflamasi aktif dan infeksi


commit to user

10

bakteri sampai 50-200 mg/L, dan pada infeksi berat dan trauma sampai lebih dari

200 mg/L (Rifai & Ridker, 2001; Ledue & Rifai, 2003).

Pemeriksaan CRP klasik mendeteksi kadar kurang dari 5-10 mg/L.

Pengukuran hs-CRP dengan metode sangat sensitif dapat mendeteksi kadar CRP

sampai 0,1-0,4 mg/L dengan dasar metode ELISA atau chemiluminescent yang

merupakan pengukuran reaksi imunologi antigen antibodi. Metode ini

menggunakan butiran plastik yang dilapisi antibodi CRP. Reagen yang digunakan

adalah antibodi monoklonal murin dan ALP dari usus anak sapi yang

dikonjugasikan dengan anti-CRP antibodi poliklonal kelinci pada buffer yang

telah diberi pengawet (Sies & Packer, 2005).

Faktor-faktor yang meningkatkan kadar hs-CRP antara lain peningkatan

tekanan darah, peningkatan Body Mass Indexs (BMI) atau Indeks Massa Tubuh

(IMT), merokok, sindroma metabolik, DM, penurunan high density lipoprotein

(HDL) atau peningkatan trigliserida, penggunaan hormon estrogen atau

progesteron, inflamasi kronik dan atau infeksi yang ditandai dengan peningkatan

jumlah lekosit total > 11.103 uL. Penurunan kadar hs-CRP antara lain disebabkan

konsumsi alkohol, peningkatan aktivitas, penurunan berat badan (BB), dan

pengobatan (statin, fibrates, niacin) (Pearson et al., 2003; McPherson & Pincus,

2006).


commit to user

11

(Sumber : Cefalu & Cannon, 2007) Gambar 2. Pengaruh CRP pada endotel

Peran CRP pada disfungsi endotel dengan menurunkan stabilitas mRNA

NOS, meningkatkan produksi vasokonstriksi endotelin-1, dan mengaktifasi

apoptosis sel endotel, selain itu CRP mengaktivasi endotel melalui peningkatan

NF κB, IL-6, dan IL-8. Tahap awal pembentukan plak aterosklerosis distimulasi

CRP melalui peningkatan ekspresi adhesin molekul sel endotel, produksi

kemoatraktan kemokin dan uptake LDL oleh makrofag, serta berpengaruh juga

pada rupturnya plak aterosklerosis melalui peningkatan PAI-1 dan penurunan NO

(gambar 2) (Szmitko et al., 2003; Verma et al., 2003; Cefalu & Cannon, 2007).


commit to user

12

C. Glutathione Peroxidase

Glutathione peroxidase adalah enzim anti oksidan yang berperan untuk

detoksifikasi lipid peroksida, hidrogen peroksida (H2O2) dan eliminasi ROS.

Kekurangan enzim GPx akan menyebabkan peningkatan jumlah ROS, penurunan

bioavibilitas NO, disfungsi endotel dan aterosklerosis pada penderita diabetes

melitus (Me'zes et al., 2003; Stocker & Keaney, 2004). Sel beta pankreas sensitif

terhadap ROS sebab hanya mengandung sedikit enzim radikal bebas (anti

oksidan) seperti katalase, GPx, dan SOD (Ceriello, 2005).

Hidrogen peroksida dapat membentuk ROS yang sangat berbahaya yaitu

radikal hidroksil (HO-) yang menyebabkan peroksidasi lipid, dan meningkatnya

radikal peroksil sehingga menginaktifasi NO melalui pembentukan lipid

peroksinitrit. Apabila terjadi ketidakseimbangan pembentukan ROS dan anti

oksidan, akan memacu stres oksidatif. Glutathione peroxidase mempertahankan

diri terhadap stres oksidatif melalui GSH dengan mereduksi lipid menjadi bentuk

alkohol yang tidak berbahaya dan H2O2 menjadi H2O. Seluler GPx atau GPx-1

adalah GPx yang paling banyak ditemukan di sitosol dan mitokondria intraseluler

(Stocker & Keaney, 2004; Roberts et al., 2006a).

Penelitian potong lintang Lim, tahun 2004 pada 9083 subyek NHANES

III yang membandingkan kadar GGT dengan serum anti oksidan (α-carotene, β-

carotene, β-crytoxanthin, zeaxanthin/lutein, lycopene, dan vitamin C) didapatkan

hasil kadar GGT berhubungan negatif dengan serum anti oksidan (p<0,1), namun

vitamin E tidak memiliki hubungan bermakna dengan serum GGT (Lim et al.,

2004).


commit to user

13

D. Sindroma Metabolik

Sindroma Metabolik (SM) atau sindroma dismetabolik kardiovaskuler atau

disebut juga sindroma resistensi insulin merupakan sekumpulan faktor risiko

akibat gangguan metabolik. Menurut NCEP ATP III 2005, diagnosis SM

ditegakkan apabila didapatkan tiga atau lebih faktor risiko meliputi obesitas

abdominal, penurunan kadar kolesterol HDL, peningkatan tekanan darah, kadar

trigliserida dan glukosa plasma puasa (Alberti et al., 2005). Penelitian

menunjukkan SM suatu kondisi proinflamasi dengan adanya peningkatan serum

hs-CRP dan F2-isoprostan. Faktor aterotrombotik yang meningkat yaitu PAI-1,

serum fibrinogen, Von willebrand factor, faktor VII, trombin, agregasi dan

aktivasi trombosit (Deedwania, 2004; Ninomiya et al., 2004).

Salah satu komponen SM adalah obesitas. Sel adiposit selain sebagai

tempat penyimpanan energi dan metabolisme, juga sebagai kelenjar endokrin

yang mensekresi berbagai sitokin dan neuropeptida. Sel adiposit mempertahankan

energi dengan melepaskan IL-6, TNF-α dan MCP-1. Pelepasan sitokin ini

menandai awal inflamasi. IL-6 dan TNF-α memicu pembentukan CRP (Hofbauer,

2002; Yu & Gunsberg, 2005; Bray, 2007).

Saat ini ada tiga kriteria diagnosis SM yang banyak digunakan, yaitu

WHO 1999, NCEP ATP III 2005 dan IDF 2005. Ketiganya mempunyai

komponen utama sama, namun penentuan kriteria berbeda, meliputi obesitas,

dislipidemia, hiperglikemia dan hipertensi. Kriteria WHO 1999 lebih menekankan

toleransi glukosa, resistensi insulin, dan pemeriksaan mikroalbuminuria yang

bukan pemeriksaan rutin di klinik. Kriteria NCEP ATP III menggunakan


commit to user

14

parameter yang lebih mudah untuk diperiksa dan diterapkan dibandingkan kriteria

WHO. Penelitian, epidemiologi dan bentuk genetik hiperkolesterolemia

mengindikasikan peningkatan kolesterol sebagai target terapi dan pencegahan

primer penyakit kardiovaskuler (NCEP ATP III, 2001). Diagnosis SM menurut

NCEP ATP III apabila terdapat 3 atau lebih kriteria (tabel 1), sedangkan menurut

IDF apabila didapatkan obesitas abdominal dan 2 kriteria lainnya (Alberti et al.,

2005).

Tabel 1. Kriteria klinis SM menurut WHO 1999, NCEP ATP III dan IDF 2005

(Alberti et al., 2005)

Ukuran lingkar pinggang (LP) orang Asia dewasa lebih kecil dibandingkan

orang Eropa atau Kaukasia, oleh karena itu WHO mengusulkan lingkar pinggang

untuk orang Asia pada pria ≥90 cm dan wanita ≥80 cm sebagai batasan obesitas

abdominal (WHO, 2000). Penelitian di Makassar tahun 2002 yang memeriksa

pengunjung klinik untuk pemeriksaan rutin menemukan adanya prevalensi SM


commit to user

15

menggunakan modifikasi WHO lebih banyak pada wanita (42,3%) dibandingkan

pria (29,8%). Apabila menggunakan kriteria asli NCEP ATP III maka prevalensi

SM berkurang menjadi 17,5% (Sambo et al., 2003).

Sebagian besar penelitian kohort menunjukkan SM merupakan prediktor

kuat penyakit kardiovaskuler. Penelitian potong lintang NHANES III pada

populasi Amerika didapatkan hasil tidak ada pengaruh independent SM terhadap

prevalensi penyakit kardiovaskuler yang berhubungan dengan komponen SM dan

diabetes [OR 0,94 (0,54-1,68)] (Wild & Byrne, 2005).

E. Diabetes Melitus Tipe 2

Menurut Perkeni (2006) DM adalah suatu kelompok penyakit metabolik

dengan karakteristik hiperglikemi yang terjadi karena kelainan sekresi insulin,

kerja insulin atau kedua-duanya dengan penyebab multifaktorial, baik segi latar

belakang genetik maupun non genetik. DM merupakan salah satu komponen SM.

Klasifikasi etiologis DM dapat dilihat pada tabel 2 di bawah ini.

Disfungsi sel beta dan resistensi insulin merupakan faktor utama yang

terlibat dalam perkembangan terjadinya diabetes. Diabetes terjadi apabila kelenjar

endokrin pankreas gagal mensekresi insulin dalam jumlah cukup untuk kebutuhan

metabolik, disebabkan disfungsi sekresi sel beta dan/atau penurunan jumlah sel

beta (Chiasson & Lhoret, 2004; Rhodes, 2005).

Beban metabolik dan onset DM tipe 2 menyebabkan peningkatan jumlah

sel beta, namun lama-lama akan diikuti penurunan progresif jumlah sel beta.

Hilangnya sel beta ini akibat meningkatnya apoptosis sel beta melebihi replikasi

dan neogenesis sel beta sehingga tubuh tidak dapat beradaptasi terhadap


commit to user

16

peningkatan beban metabolik, termasuk resistensi insulin yang terkait dengan

obesitas (Rhodes, 2005).

Tabel 2. Klasifikasi etiologis DM Tipe Penyebab

Tipe 1 Destruksi sel beta, umumnya menjurus ke defisiensi insulin absolut (autoimun dan idiopatik)

Tipe 2 Bervariasi mulai yang terutama dominan resistensi insulin disertai defisiensi insulin relatif sampai yang terutama defek sekresi insulin disertai resistensi insulin

Tipe Lain ‐ Defek genetik fungsi sel beta ‐ Defek genetik kerja insulin ‐ Penyakit eksokrin pankreas ‐ Endokrinopati ‐ Karena obat atau zat kimia ‐ Infeksi ‐ Sebab imunologi yang jarang ‐ Sindrom genetik lain yang berkaitan dengan DM

DM Gestational (Perkeni, 2006)

Apoptosis merupakan bentuk kematian sel dalam organisme multiseluler

dan mekanisme umum pada pergantian sel, remodeling jaringan dan pembuangan

sel-sel yang rusak. Mekanisme yang memicu peningkatan apoptosis sel beta yaitu

hiperglikemia kronik yang memicu stres retikulum endoplasmik, stres oksidatif,

hiperlipidemia kronis dan sitokin tertentu (Mandrup-Poulsen, 2001; Rhodes,

2005).

Peningkatan asam lemak bebas dan glukosa meningkatkan Free Fatty

Acid-derived long chain acyl-CoA ester (FACoAss), dan FACoAss tidak dapat

dioksidasi oleh karena glucose-derived malonyl-CoA juga tinggi. Malonyl-CoA

merupakan molekul sinyal metabolik yang mengatur lipid partitioning (fluks

relatif dari oksidasi dan esterifikasi asam lemak bebas), akibatnya FACoAss

terakumulasi di sitoplasma dan melalui kompleks lipid atau pembentukan


commit to user

17

ceramide mengganggu proses glucose induced secretion, memicu apoptosis sel

beta, resistensi insulin jaringan otot, dan komplikasi diabetes (gambar 3) (Prentki

et al., 2002).

(Sumber : Prentki et al., 2002) Gambar 3. Pengaruh malonyl-CoA dan FACoA terhadap obesity

associated type 2 DM

Kadar Hemoglobin A1c atau HbA1c atau hemoglobin glikat (glikasi)

merupakan pedoman untuk memonitor terapi DM dan prediktor progrevisitas

komplikasi DM. Kadar HbA1c merupakan produk glikosilasi hemoglobin A

(adult) yang stabil selama ± 2 bulan. Nilai HbA1c menunjukkan presentase Hb

total dalam eritrosit. Hemoglobin A terdiri tiga varian yaitu HbA1a, HbA1b, dan

HbA1c dengan nilai berturut-turut 1,6%, 0,8%, dan 5% sehingga total 5,5-8%.

Kadar HbA1c merupakan persentase terbesar maka yang sering diperiksa HbA1c

yang proporsional dengan rata-rata glukosa 6-12 minggu sebelumnya, oleh karena

itu dianjurkan pemeriksaan rutin setiap 3 bulan, setidaknya 2 kali dalam setahun.

Nilai HbA kembali mendekati nilai normal pada terapi DM yang efektif, dan DM


commit to user

18

yang terkendali akan menurunkan risiko kematian (tabel 3) (Suryaatmadja, 2003;

Hardjoeno et al., 2007).

Tabel 3. Kriteria Pengendalian DM Baik Sedang Buruk

Glukosa darah puasa/GDP (mg/dl) 80-<100 100-125 ≥126 Glukosa darah 2 jam/GD2jPP (mg/dl) 80-144 145-179 ≥180 HbA1c (%) <6,5 6,5-8 >8 Kolesterol total (mg/dl) <200 200-239 ≥240 Kolesterol LDL (mg/dl) <100 100-129 ≥130 Kolesterol HDL (mg/dl) pria >45 wanita >50 Trigliserida (mg/dl) dengan PJK <150 150-199 ≥200 BMI (IMT) (kg/m2) 18,5-<23 23-25 >25 Tekanan darah (mmHg) ≤130/80 >130-140

/>80-90 >140/90

Ket: sampel plasma vena (Perkeni, 2006) BMI: Body Mass Indexs/IMT: indeks massa tubuh

Insulin merupakan hormon yang diproduksi sel islet langerhans pankreas

yang berfungsi untuk metabolisme karbohidrat, lemak dan protein. Kejadian

obesitas dan diabetes berkaitan erat dengan resistensi insulin. Resistensi insulin

merupakan kondisi berkurangnya respon jaringan terhadap insulin, akibatnya

pankreas semakin mensekresi insulin dan terjadi hiperinsulinemia (Rao, 2001).

Terdapat hubungan antara status merokok dengan risiko penyakit

kardiovaskuler pada wanita dengan diabetes [RR 1.7 (IK 95%; 1,1-2,5)] dan [RR

2.68 (IK 95%; 2,1-3,5)] untuk 1-14 dan >15 batang rokok perhari. Risiko kembali

normal bila merokok dihentikan selama lebih dari 10 tahun (McCulloch, 2009).

F. Stres Oksidatif dan Inflamasi

Proses lipolisis tinggi meningkatkan stres oksidatif. Peningkatan ROS

disebabkan peningkatan aktivitas NADPH oxidase dan disregulasi hormon

adiposit (adiponectin, PAI-1, IL-6 dan MCP-1). Enzim yang mendegradasi ROS


commit to user

19

meliputi SOD, GPx dan katalase. Beberapa penelitian menunjukkan penurunan

aktivitas SOD meningkatkan risiko penyakit vaskular. Disfungsi endotel

merupakan prediktor independent dalam tahap awal patofisiologi proses

aterosklerosis, penurunan NO, peningkatan stres oksidatif dan ekspresi molekul

adhesi (Faraci & Didion, 2004; Stocker & Keaney 2004).

Overnutrisi dan penurunan aktivitas fisik meningkatkan glukosa, Free

Fatty Acid (FFA) dan overload seluler, akibatnya terjadi peningkatan stres

oksidatif yang menyebabkan gangguan metabolisme, uptake glukosa otot dan

jaringan adiposa, penurunan sekresi insulin serta disfungsi endotel sehingga

muncul DM, SM sampai penyakit vaskuler (Ceriello & Motz, 2004). Stres

oksidatif merupakan mediator umum faktor risiko kardiovaskuler genetik dan

lingkungan, stres oksidatif dapat juga secara langsung diakibatkan oleh

hiperglikemi, hipertensi, atau dislipidemia (Hill et al., 2003; Shaker & Barnett,

2004).

Akumulasi lemak jaringan adiposa menyebabkan keluarnya molekul aktif

(adipokin) antara lain IL-6, TNF-α dan adiponektin. Adiponektin mencegah

perkembangan perubahan vaskular dan gangguan metabolisme glukosa, lipid, dan

remodeling luka sel vaskuler. Adipokin ini mengaktivasi NF κB sehingga

terbentuk ROS, selain itu LDL teroxidasi (ox-LDL) berperan juga dalam

pembentukan ROS dan inflamasi yang berkembang menjadi berbagai penyakit

kardiovaskuler. Jejas awal aterosklerosis dan jumlah LDL berlebihan di pembuluh

darah mengakibatkan lipid terperangkap di lapisan intima vaskuler dan teroksidasi

oleh superokside yang dihasilkan NADPH oxidase makrofag. Kadar oksidasi LDL


commit to user

20

pasien DM tipe 2 jauh lebih tinggi sehingga mempercepat terjadinya

aterosklerosis (Sonnenberg et al., 2004).

Sindroma metabolik berhubungan dengan peningkatan risiko terjadinya

DM, periferal arterial disease, Non Alcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD) atau

Non Alcoholic Steatohepatitis (NASH), dan sindroma polikistik ovarii (Wild &

Byrne 2005). Penderita DM tipe 2 dengan NAFLD, obesitas dan hiperlipidemia

terjadi peningkatan kadar Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase (SGOT),

SGPT ringan sampai sedang, dan peningkatan ALP maupun GGT. Patogenesis

NAFLD masih berupa hipotesis, adanya retensi lipid terutama trigliserida di

hepatosit, resistensi insulin menyebabkan akumulasi lemak di hepatosit, dan

reaksi oksigen mitokondria menyebabkan induksi sitokin, fas ligand dan

peroksidasi lipid (Angulo, 2002; Harrison, 2002).

Hiperglikemi kronik memacu jalur sinyal stres oksidatif melalui Protein

Kinase-C (PKC), Advanced Glycation Endproduct (AGE), jalur heksosamin, dan

Aldose Reduktase (AR) atau polyol. Aktivasi PKC menginduksi peningkatan NF

κB, ekspresi faktor pertumbuhan (VEGF, TGF-β), molekul sinyal (VEGF, ET-1),

NADPH oxidase, PAI-1, dan menurunnya eNOS. Aktivasi jalur heksosamin

meningkatkan TGF-β, MMPs dan penurunan proliferasi sel, sedangkan aktivasi

AR meningkatan sorbitol dan TNF-α serta penurunan GSH. Aktivasi keempat

sinyal ini menyebabkan stres oksidatif, disfungsi mitokondrial, disfungsi sel β,

resistensi insulin, dan akhirnya bermuara pada komplikasi diabetes baik itu

makrovaskuler maupun mikrovaskuler. Hiperglikemi kronik secara langsung

dapat juga menyebabkan peningkatan ROS, TNF-α, NF κB dan penurunan NO


commit to user

21

sehingga terjadi disfungsi sel β dan resistensi insulin (Brownlee et al., 2008;

Tjokroprawiro, 2009).

G. Kerangka Teori

Gamma-glutamyltransferase merupakan enzim glikoprotein heterodimerik

yang mengkatalisasi degradasi GSH ekstraseluler dengan cara menghidrolisis

ikatan gamma glutamyl antara glutamat dan cysteine, dan adanya aktivitas

membran plasma dipeptidase akan dihasilkan cysteinyl-glycine. Sebagai perantara

reaktif thiol cysteinyl-glycine, GGT dapat mereduksi ferric iron Fe (III) menjadi

ferrous Fe (II), diikuti siklus redox yang memicu pelepasan ROS dan

meningkatkan produksi radikal anion superoksida. Apabila terjadi

ketidakseimbangan antara ROS dan anti oksidan (GPx), akan memacu stres

oksidatif. Faktor yang mempengaruhi kadar GGT meliputi umur, jenis kelamin,

status merokok, penyakit hepar/ginjal, dan pengobatan (anti konvulsi).

Hiperglikemi kronik pada DM yang dipengaruhi oleh genetik, lama DM

dan pengendalian DM akan memacu jalur sinyal stres oksidatif melalui PKC,

AGE, heksosamin, dan AR. Aktifasi keempat sinyal ini akan menyebabkan stres

oksidatif, disfungsi mitokondrial, disfungsi sel β, resistensi insulin, dan akhirnya

bermuara pada komplikasi diabetes. Hiperglikemi kronik pada DM secara

langsung dapat juga menyebabkan resistensi insulin dan disfungsi sel β. Stres

oksidatif dapat juga secara langsung diakibatkan oleh hiperglikemi, hipertensi

(tekanan darah meningkat), obesitas (lingkar pinggang meningkat) atau

dislipidemia (trigliserida meningkat, kolesterol HDL menurun). Stres oksidatif

akan memacu pelepasan sitokin inflamasi (TNF-α, IL-6) yang dapat diperiksa


commit to user

22

dengan hs-CRP sebagai penanda inflamasi. Faktor yang mempengaruhi kadar hs-

CRP meliputi indeks massa tubuh, infeksi/inflamasi kronik, konsumsi alkohol,

aktivitas fisik dan pengobatan (statin, fibrates, niacin). Sitokin inflamasi

menyebabkan disfungsi endotel, kerusakan pembuluh darah dan akhirnya terjadi

komplikasi DM. Kerangka teori secara skematis dapat dilihat pada gambar 4 di

bawah ini.

Gambar 4. Kerangka teori Keterangan: Hubungan secara langsung Hubungan dengan faktor lain yang mempengaruhi

Menghambat

DIABETES MELITUS TIPE 2

PKC↑

RESISTENSI INSULIN

Disfungsi Endotel-Kerusakan Pembuluh Darah

DISFUNGSI SEL β

KOMPLIKASI DIABETES MELITUS

AGE↑

Heksosamin↑

AR↑

Sitokin Inflamasi TNF-α↑, IL-6↑

STRES OKSIDATIF

OBESITAS LP↑

HIPERTENSI TD↑

DISLIPIDEMIA Trigliserida↑, HDL↓

Antioksidan SOD↓, katalase↓, GPx↑ GGT ROScysteinyl-glycine

Umur Jenis kelamin Status merokok Penyakit hepar/ginjal Pengobatan (antikonvulsi)

Indeks massa tubuh Infeksi/inflamasi kronik Konsumsi alkohol Aktivitas fisik Pengobatan (statin, fibrates, niacin)

Genetik Lama DM DM terkendali baik/sedang/buruk

hs-CRP↑

Internal (usia, jenis kelamin, endokrin),

Eksternal (lingkungan, nutrisi) Variasi genetik


commit to user

23

H. Kerangka Konsep

Keterangan: Hubungan antar variabel penelitian Hubungan dengan faktor lain yang mempengaruhi

Gambar 5. Kerangka konsep

I. Hipotesis

1. Terdapat korelasi positif antara kadar GGT dengan kadar hs-CRP sebagai

penanda inflamasi pada penderita DM tipe 2.

2. Terdapat korelasi antara kadar GGT dengan komponen SM pada penderita DM

tipe 2.

3. Terdapat korelasi positif antara kadar GGT dengan kadar GPx sebagai penanda

status anti oksidan pada penderita DM tipe 2.

Stres oksidatif

GGT↑

Penanda inflamasi hs-CRP↑

Diabetes melitus tipe 2

Sindroma metabolik Obesitas abdominal, TD↑,

GDP↑, trigliserida↑, kol.HDL↓

Umur Indeks massa tubuh Jenis kelamin Infeksi/inflamasi kronik Status merokok Konsumsi alkohol Penyakit hepar/ginjal Aktivitas fisik Genetik Lama DM DM terkendali baik/sedang/buruk Pengobatan (antioksidan, antiinflamasi, antikonvulsi, statin)

Anti oksidan GPx↑


commit to user

24

BAB III. METODE DAN CARA PENELITIAN

A. Rancangan Penelitian

Penelitian menggunakan rancangan penelitian cross sectional (potong

lintang) yang mencari korelasi antara kadar GGT dengan komponen SM, kadar

hs-CRP, serta kadar GPx pada penderita DM tipe 2.

B. Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian dilakukan di sumber pengambilan sampel, yaitu di Instalasi

Laboratorium Patologi Klinik RSUD dr. Moewardi (RSDM) Surakarta. Waktu

penelitian mulai bulan April 2010 sampai Juni 2010.

C. Subyek Penelitian

Populasi target adalah penderita DM tipe 2 berusia 40-60 tahun yang

berobat di Poliklinik Penyakit Dalam sub bagian Endokrinologi RSDM Surakarta.

Populasi terjangkau adalah penderita DM tipe 2 berusia 40-60 tahun yang berobat

di Poliklinik Penyakit Dalam sub bagian Endokrinologi RSDM Surakarta selama

bulan April 2010 sampai Juni 2010.

Kriteria inklusi subyek penelitian meliputi penderita DM tipe 2, usia ≥ 40

tahun dan ≤ 60 tahun, menyetujui dan menandatangani informed consent. Kriteria

eksklusi subyek penelitian meliputi riwayat atau sedang menderita penyakit liver,

ditandai dengan peningkatan 3 kali diatas harga rujukan untuk SGOT (♂ >105

IU/L, ♀ >93 IU/L), SGPT (♂ >135 IU/L, ♀ >102 IU/L) atau GGT (♂ >165 IU/L,

♀ >114 IU/L) (Iqbal, 2009), kondisi infeksi atau inflamasi ditandai dengan kadar

CRP ≥ 10 mg/L atau jumlah lekosit total > 11.103 uL, sedang minum obat anti

inflamasi atau anti oksidan, dan riwayat minum alkohol.


commit to user

25

D. Besar Sampel

Perkiraan besar sampel berdasarkan rumus besar sampel untuk rancangan

penelitian analitis korelatif (Machin, 2009) adalah

2 Keterangan : N = Zα + Zβ + 3 Zα: deviat baku alfa 0,5In [(1+r)/(1-r)] Zβ: deviat baku beta r: korelasi (kepustakaan)

Kesalahan tipe I 5%, hipotesis satu arah, Zα 1,64 dengan tingkat keyakinan 95%.

Kesalahan tipe 2 10%, Zβ 1,28. Penelitian Rantala et al., (2000) korelasi GGT

dengan komponen SM sebesar 0,39, dengan memasukkan nilai tersebut ke rumus

besar sampel didapatkan jumlah sampel 59 orang. Penelitian Oda & Kawai (2010)

korelasi GGT dengan hs-CRP sebesar 0.314, sehingga jumlah sampel 82 orang.

Jadi jumlah sampel yang dibutuhkan dalam penelitian ini 82 orang.

E. Skema Alur Penelitian

Gambar 6. Skema alur penelitian

Pasien Poliklinik Penyakit Dalam sub bagian Endokrinologi yang melakukan pemeriksaan darah di Lab PK RSDM Surakarta

Kriteria inklusi: ‐ Penderita DM tipe 2 ‐ Usia ≥ 40 tahun dan ≤ 60 tahun ‐ Menyetujui dan menandatangani

informed consent

Kriteria eksklusi: - Riwayat penyakit hepar (peningkatan 3x diatas

harga rujukan SGOT, SGPT atau GGT) - kondisi infeksi/inflamasi (CRP ≥ 10 mg/L, jumlah lekosit total > 11.103 uL) - sedang minum obat anti inflamasi/antioksidan - Riwayat minum alkohol

Subyek penelitian

Konsekutif

Pemeriksaan anamnesis, lingkar pinggang, BB, TB, tekanan darah, trigliserida, kolesterol HDL, glukosa puasa, HbA1c, GGT, hs-CRP, GPx

Analisis statistik


commit to user

26

F. Cara Penelitian

Subyek yang kontrol di Poliklinik Penyakit Dalam sub bagian

Endokrinologi RSDM Surakarta yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi

datang dalam keadaan puasa minimal 10 jam. Pada hari yang ditentukan, data

identitas subyek dicatat dalam formulir penelitian, dilakukan anamnesis,

pemeriksaan fisik dan tanda vital. Pemilihan subyek secara konsekutif

(berurutan). Pengambilan darah vena di Instalasi Laboratorium PK RSDM

sebanyak 10 cc, meliputi 3 cc darah EDTA untuk pemeriksaan hematologi rutin

dan HbA1c, 1 cc darah heparin untuk pemeriksaan GPx, sedangkan 6 cc darah

tanpa anti koagulan untuk pemeriksaan kadar SGOT, SGPT, glukosa darah puasa,

trigliserida, kolesterol HDL, GGT, dan hs-CRP.

G. Identifikasi Variabel Penelitian

Variabel dalam penelitian ini adalah kadar GGT, komponen SM, kadar hs-

CRP, dan GPx. Variabel lain yang mungkin mempengaruhi hasil penelitian

meliputi umur penderita, jenis kelamin, indeks massa tubuh, status merokok,

genetik, aktivitas fisik, riwayat penyakit hepar/ginjal, infeksi/inflamasi kronik,

konsumsi alkohol, riwayat penyakit kardiovaskuler/PJK, riwayat stroke,

pengobatan (anti oksidan, anti inflamasi, anti konvulsi, statin), lama DM dan DM

terkendali baik/sedang/buruk.

H. Definisi Operasional Variabel dan Pengukuran

1. Gamma-glutamyltransferase adalah enzim glikoprotein heterodimerik yang

mengkatalisasi secara reversibel transfer kelompok glutamyl dari glutamyl-


commit to user

27

peptide dan asam amino menjadi peptide dan asam amino glutamyl.

Pengukuran metode Szasz (Anonim, 2006a), satuan IU/L. Skala rasio.

2. High sensitivity C-Reactive Protein (hs-CRP) adalah protein fase akut yang

diproduksi oleh hati pada kondisi injury/infeksi, merupakan bagian keluarga

protein pentamer (petaxin), total massa molekul 118000 kDA. Pemeriksaan hs-

CRP dengan metode sangat sensitif (mendeteksi kadar CRP sampai 0,1-0,4

mg/L). Pengukuran metode latex agglutination immunoassay (Anonim,

2006c), satuan mg/L. Skala rasio.

3. Glutathione peroxidase (GPx) adalah enzim anti oksidan yang berperan untuk

detoksifikasi lipid hidrogen peroksida (H2O2) dan eliminasi ROS. Pengukuran

metode enzimatik menurut Paglia dan Valentine, reagen kit Randox (Anonim,

2006e), satuan U/L. Skala rasio.

4. Sindroma metabolik adalah sekumpulan faktor risiko akibat gangguan

metabolik. Kriteria diagnosis menggunakan kriteria NCEP ATP III 2005

modifikasi Asia yaitu bila didapatkan tiga atau lebih faktor risiko. Komponen

SM meliputi obesitas abdominal, trigliserida, kolesterol HDL, tekanan darah,

dan glukosa plasma puasa. Skala nominal dan rasional. Hasil pemeriksaan

meliputi 2 kelompok, ya atau tidak (memenuhi atau tidak memenuhi kriteria).

5. Obesitas abdominal adalah kelebihan lemak tubuh yang ditimbun di daerah

abdomen. Pengukuran posisi berdiri tegak, dengan mengukur lingkar pinggang

yaitu pertengahan titik batas bawah arcus costae dan tepi atas crista iliaca

pada garis mid aksilaris, pita meteran non elastis/meterline dengan ketelitian

0,1 cm dilingkarkan horizontal melewati perut, diukur saat akhir ekspirasi


commit to user

28

normal (Cefalu & Cannon, 2007). Satuan sentimeter (cm). Skala nominal.

Hasil pengukuran dikelompokkan menjadi 2, normal (pria <90 cm dan wanita

<80 cm) dan obesitas abdominal (pria ≥90 cm dan wanita ≥80 cm).

6. Trigliserida adalah kelompok lemak ester yang terbentuk dari 1 molekul

gliserol dan 3 molekul satu atau lebih asam lemak, bersirkulasi di darah dalam

bentuk lipoprotein. Pengukuran metode glicerol blanked (Anonim, 2008b),

satuan mg/dl. Skala rasio.

7. Kolesterol HDL adalah liporotein plasma darah yang terdiri sejumlah besar

protein dengan sedikit trigliserida dan kolesterol, berhubungan dengan

penurunan risiko terjadinya aterosklerosis, disebut juga alpha-lipoprotein,

good cholesterol. Pengukuran metode enzimatik (Anonim, 2008c), satuan

mg/dl. Skala rasio.

8. Tekanan darah sistolik dan diastolik diukur 3 kali dengan selang 5 menit

menggunakan spygmomanometer aneroid yang terkalibrasi, posisi subyek

duduk setelah istirahat 5 menit. Hasil yang dicatat adalah rata-rata 3 kali

pengukuran tersebut, satuan milimeter air raksa (mmHg). Skala rasio. Hasil

pemeriksaan meliputi sistolik dan diastolik.

9. Diabetes Melitus (DM) tipe 2 adalah suatu penyakit gangguan metabolisme

yang ditandai peningkatan kadar glukosa dalam darah dengan sebab

multifaktorial, terutama resistensi insulin disertai defisiensi insulin relatif

sampai defek sekresi insulin disertai resistensi insulin. Kriteria diagnosis DM

ditegakkan oleh dokter di Poliklinik Penyakit Dalam sub bagian Endokrinologi

RSDM Surakarta, berdasarkan Perkeni (2006) yaitu gejala klasik DM


commit to user

29

(poliuria, polidipsia, polifagia, penurunan berat badan yang tidak dapat

dijelaskan sebabnya) ditambah pemeriksaan kadar glukosa darah sewaktu

≥200 mg/dl atau kadar GDP ≥126 mg/dl. Pengukuran metode GOD-PAP

(Anonim, 2007a), satuan mg/dl. Skala rasio.

10. HbA1c adalah produk glikosilasi hemoglobin A (adult) yang stabil selama ± 2

bulan yang proporsional dengan rata-rata glukosa 6-12 minggu sebelumnya.

Pengukuran metode Turbidimetric Inhibition Immunoassay (TINIA)

terstandarisasi sesuai IFCC yang ditransfer ke DCCT/NGSP (Anonim, 2007b),

satuan %. Skala rasio.

11. Umur adalah umur subyek (dalam tahun) saat penelitian. Pengukuran

anamnesis. Skala nominal.

12. Jenis kelamin adalah perbedaan jender subyek penelitian. Pengukuran

anamnesis. Skala nominal. Dibedakan pria dan wanita.

13. Indeks Massa Tubuh (IMT) adalah hasil penimbangan berat badan (BB) dan

pengukuran tinggi badan (TB) kemudian dimasukkan rumus Quatelet’s

index= BB (kg)/TB (m2). Cara pengukuran BB menggunakan timbangan

injak, TB menggunakan pengukur TB. Skala interval. IMT dikelompokkan 4

yaitu underweight (≤18 kg/m2), normal (18,1-22,9 kg/m2), overweight (23,0-

24,9 kg/m2), dan obesitas (≥25,0 kg/m2).

14. Status merokok adalah kondisi atau riwayat merokok serta berat ringannya

merokok. Skala pengukuran ordinal. Status merokok dinyatakan dalam 4

kelompok meliputi tidak pernah merokok, riwayat perokok > 10 tahun yang

lalu, ≤ 10 tahun yang lalu, dan sekarang masih merokok. Berat ringannya


commit to user

30

merokok dinyatakan dengan jumlah batang rokok perhari, ringan apabila 1-14

batang rokok perhari, dan berat > 15 batang rokok perhari. Pengukuran

kuisioner/anamnesis. Skala interval.

15. Aktivitas fisik subyek penelitian dinyatakan dalam 3 kelompok meliputi

inaktivitas, ringan (misalnya berjalan, bersepeda < 1x/minggu), dan berat

(berlari, tenis > 1x/minggu). Pengukuran kuisioner/anamnesis. Skala interval.

16. Riwayat penyakit jantung koroner (PJK) misalnya infarc myocard, angina

apabila telah dinyatakan dokter atau mendapat terapi penyakit jantung. Skala

nominal, 2 kelompok ya dan tidak. Pengukuran kuisioner/ anamnesis.

17. Riwayat stroke apabila dinyatakan dokter atau mendapat terapi, 2 kelompok

ya dan tidak. Skala nominal. Pengukuran kuisioner/anamnesis.

I. Kontrol Kualitas Internal

Pemeriksaan laboratorium didahului uji ketelitian (presisi) dan ketepatan

(akurasi) analitik sehingga mutu hasil pemeriksaan dapat dipertanggungjawabkan.

Uji presisi melihat konsistensi hasil pemeriksaan yaitu kedekatan hasil beberapa

pengukuran pada bahan uji yang sama. Uji presisi meliputi uji presisi sehari

(within day) yaitu dengan cara pemeriksaan 1 contoh bahan yang dilakukan 10

kali secara berurutan pada hari yang sama, dan uji presisi hari ke hari (day to day)

yaitu dengan pemeriksaan 1 contoh bahan diulang 10 kali pada hari yang berbeda

atau saat dilakukan kontrol harian. Presisi diukur dengan rerata, simpangan baku

(SB) dan koefisien variasi (KV). Rumus SB= √∑d2/2n, sedangkan rumus KV=

[(SB/rerata)x100%], d=selisih, dan n=jumlah sampel. Semakin kecil nilai KV

(%), semakin teliti metode tersebut (Wijono et al., 2004; Linnet & Boyd, 2006).


commit to user

31

Batas KV maksimum masing-masing parameter dapat dilihat pada tabel 4 berikut

ini.

Tabel 4. Batas KV maksimum parameter pemeriksaan Parameter Pemeriksaan KV (%)

GGT 7 hs-CRP 5 GPx 4,2 HbA1c 3,2 GDP 5Kolesterol HDL 5 Trigliserida 7

(Wijono et al., 2004; Anonim, 2006c; Anonim, 2006e; Anonim, 2007b; Anonim, 2008c)

Akurasi adalah kedekatan hasil pemeriksaan dengan nilai yang

sesungguhnya yaitu nilai kontrol/rujukan/rentang yang ditentukan Akurasi dinilai

dari hasil pemeriksaan bahan kontrol dan dihitung sebagai nilai biasnya (d%).

Rumus d%= [(rerata – NA)/NA], NA=nilai aktual atau sebenarnya dari bahan

kontrol (Wijono et al., 2004; Linnet & Boyd, 2006).

J. Analisis Statistik

Data karakteristik subyek penelitian disajikan dalam bentuk rerata dan

simpangan baku bila syarat terpenuhi. Untuk mengetahui derajat kekuatan

hubungan dua variabel digunakan uji korelasi Pearson (r), apabila data tidak

terdistribusi normal menggunakan korelasi Spearman. Analisis statistik diolah

menggunakan program komputer, p bermakna apabila < 0,05 dan interval

kepercayaan 95%.

K. Prosedur Penelitian.

Blangko data diperiksa, dilengkapi peneliti dan selalu dilakukan konsultasi

dan kerja sama dengan konsulen/residen sub bagian Endokrinologi Poliklinik

Penyakit Dalam. Subyek penelitian mengikuti penatalaksanaan sesuai prosedur


commit to user

32

yang berlaku di Poliklinik Penyakit Dalam RSDM Surakarta. Semua hasil

pemeriksaan dicatat dan dikumpulkan dalam bentuk formulir terpadu, data yang

diperoleh dianalisis dengan perhitungan statistik dan dimasukkan tabel hasil

penelitian.

L. Pertimbangan Etik

Penelitian ini meminta persetujuan komisi etika penelitian biomedis pada

manusia Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret/RSDM Surakarta dan

persetujuan pasien.


commit to user

33

BAB IV. HASIL DAN PEMBAHASAN

A. Validitas Uji Analitik

Uji penampilan analitik dilakukan terlebih dahulu sebelum melakukan

pemeriksaan sampel penelitian. Uji analitik meliputi uji presisi/ketelitian dan uji

akurasi/ketepatan.

1. Uji Presisi/Ketelitian

Uji presisi melihat konsistensi hasil pemeriksaan yaitu kedekatan hasil

beberapa pengukuran pada bahan uji yang sama. Uji presisi meliputi uji presisi

sehari (within day) yaitu dengan cara pemeriksaan 1 contoh bahan yang dilakukan

10 kali secara berurutan pada hari yang sama. Pemilihan contoh bahan serum

dilakukan secara acak sesuai volume serum yang tersedia. Uji presisi hari ke hari

(day to day) yaitu dengan pemeriksaan 1 contoh bahan diulang 10 kali pada hari

yang berbeda atau saat dilakukan kontrol harian. Presisi diukur dengan rerata,

simpangan baku (SB) dan koefisien variasi (KV). Rumus SB= √∑d2/2n,

sedangkan rumus KV= [(SB/rerata)x100%], d=selisih, dan n=jumlah sampel. Uji

presisi dilakukan pada parameter pemeriksaan GGT, GDP, kolesterol HDL,

trigliserida, hs-CRP, dan GPx. Hasil uji presisi masing-masing parameter

pemeriksaan dapat dilihat pada tabel 5 dan tabel 6 berikut.

Tabel 5. Hasil Uji Presisi Sehari No Parameter pemeriksaan Rerata Kadar SB KV(%) KV (%)

Maksimum* 1. GGT (IU/L) 19,60 1,173 5,98 7 2. GDP (mg/dl) 158,8 2,150 1,35 5 3. Kolesterol HDL (mg/dl) 48,60 2,011 4,13 5 4. Trigliserida (mg/dl) 184,0 6,254 3,39 7 5. hs-CRP (mg/L) 20,73 0,467 2,25 5 6. GPx (U/L) 341,71 13,14 3,84 4,2

*(Wijono et al., 2004; Anonim, 2006c; Anonim, 2006d; Anonim,2008b)


commit to user

34

Koefisien variasi yang didapatkan dari hasil uji presisi sehari GGT

5,98%, GDP 1,35%, kolesterol HDL 4,13%, trigliserida 3,39%, hs-CRP 2,25%

dan GPx 3,84%. Hasil tersebut sesuai dengan batas KV maksimum masing-

masing parameter pemeriksaan. Uji presisi hari ke hari didapatkan KV

pemeriksaan GGT 6,35%, GDP 3,31%, kolesterol HDL 3,15%, trigliserida 5,22%,

hs-CRP 4,55% dan GPx 3,45%, serta sesuai dengan batas KV maksimum masing-

masing parameter pemeriksaan, sehingga dapat disimpulkan hasil uji presisi sehari

dan hari ke hari parameter GGT, GDP, kolesterol HDL, trigliserida, hs-CRP dan

GPx adalah baik dan menunjukkan ketelitian pemeriksaan yang konsisten dari

waktu ke waktu. Semakin kecil nilai KV (%), semakin teliti metode tersebut

(Wijono et al., 2004; Linnet & Boyd, 2006).

Tabel 6. Hasil Uji Presisi Hari ke Hari No Parameter pemeriksaan Rerata Kadar SB KV(%) KV (%)

Maksimum* 1. GGT (IU/L) 46,5 2,953 6,35 7 2. GDP (mg/dl) 93,5 3,100 3,31 5 3. Kolesterol HDL (mg/dl) 56,0 1,764 3,15 5 4. Trigliserida (mg/dl) 179,4 9,381 5,22 7 5. hs-CRP (mg/L) 17,78 0,810 4,55 5 6. GPx (U/L) 348,0 12,01 3,45 4,2

*(Wijono et al., 2004; Anonim, 2006c; Anonim, 2006d; Anonim,2008b)

2. Uji Akurasi/Ketepatan

Akurasi adalah kedekatan hasil pemeriksaan dengan nilai yang

sesungguhnya yaitu nilai kontrol/rujukan/rentang yang ditentukan. Akurasi dinilai

dari hasil pemeriksaan bahan kontrol dan dihitung sebagai nilai biasnya (d%).

Nilai d% dapat positif atau negatif, nilai positif menunjukkan nilai yang lebih

tinggi dari seharusnya dan nilai negatif menunjukkan nilai yang lebih rendah dari

seharusnya. Rumus d%= [(rerata – NA)/NA], NA=nilai aktual atau sebenarnya


commit to user

35

dari bahan kontrol (Wijono et al., 2004; Linnet & Boyd, 2006). Hasil uji akurasi

semua parameter pemeriksaan didapatkan simpulan masuk dalam rentang kontrol,

dengan range nilai bias (d%) antara -1,57 sampai dengan 6,51 (tabel 7).

Tabel 7. Hasil Uji Akurasi No Parameter

pemeriksaan Kadar parameter

pemeriksaan/rujukan* [Rerata (Rentang 2SD)]

Hasil pengukuran

(Rerata)

Simpulan d%

1. GGT (IU/L) 44,9 (39,5-50,3)

46,5 Masuk dalam rentang

3,56

2. GDP (mg/dl) 95,0 (85,4-104,6)


-1,57

3. Kolesterol HDL (mg/dl)

55,5 (50,0-61,0)


0,90

4. Trigliserida (mg/dl)

170,0 (153,0-187,0)


5,52

5. hs-CRP (mg/L) 16,7 (14,0-19,4)


6,51

6. GPx (U/L) 333,0 (283,0-383,0)


4,52

*( Anonim, 2006b; Anonim, 2006d; Anonim, 2008a; Anonim, 2008d)

B. Karakteristik Subyek Penelitian

Pemeriksaan GGT, GDP, kolesterol HDL, trigliserida, hs-CRP dan GPx,

dikerjakan secara langsung setelah pengambilan sampel. Selama kurun waktu 2

bulan diperoleh 82 spesimen serum penderita DM tipe 2 yang memenuhi kriteria

inklusi dan eksklusi penelitian.

Karakteristik dasar subyek penelitian (tabel 8) didapatkan median usia 56

± 4,93 tahun, terdiri dari 28 pria (34,1%) dan 54 wanita (65,9%). Sebagian besar

subyek menderita obesitas yaitu 48,78% (40 orang) dan overweight sebanyak

28,04% (23 orang). Individu dengan obesitas dan overweight akan meningkatkan

risiko DM tipe 2 dan penyakit kardiovaskuler (Alberti et al., 2005). Median

lekosit total 8,5 ± 1,55. 103 uL, kadar SGOT 22 ± 10,87 IU/L, dan kadar SGPT

29,50 ± 15,71 IU/L. Lama DM berkisar 5 ± 7,50 tahun.


commit to user

36

Tabel 8. Karakteristik dasar subyek penelitian Variabel Median ± SD Jumlah (%)

Umur (tahun) 56 ± 4,93 Jenis kelamin (L/P) Pria 28 (34,1%) Wanita 54 (65,9%) Indeks massa tubuh (kg/m2) Underweight 17,25 ± 0,95 4 (4,87%) Normal 21 ± 1,19 15 (18,29%) Overweight 23,52 ± 0,51 23 (28,04%) Obesitas 27,85 ± 2,62 40 (48,78%) Jumlah lekosit total (103 uL) 8,5 ± 1,55 Kadar SGOT (IU/L) 22 ± 10,87 Kadar SGPT (IU/L) 29,50 ± 15,71 Kadar HbA1c (%) 7,75 ± 2,61 Kadar GGT (IU/L) 33 ± 28,85 Lingkar pinggang (cm) 91 ± 10,11 Obesitas abdominal Normal 24 (29,3%) Obesitas abdominal 58 (70,7%) Kadar glukosa darah puasa (mg/dl) 146 ± 70.13 Kadar kolesterol HDL (mg/dl) 50 ± 13,23 Kadar trigliserida (mg/dl) 143 ± 92,54 Tekanan darah sistolik (mmHg) 130 ± 23,50 Tekanan darah diastolik (mmHg) 80 ± 13,76 Kadar hs-CRP (mg/L) 2,49 ± 2,48 Kadar GPx (U/L) 6796 ± 2690 Sindroma metabolik Ya 64 (78%) Tidak 18 (22%) Lama DM (tahun) 5 ± 7,50 Status merokok Tidak pernah merokok 66 (80,5%) Riwayat perokok > 10 tahun yang lalu 4 (4,9%) Riwayat perokok ≤ 10 tahun yang lalu 3 (3,7%) Sekarang masih merokok Jumlah batang rokok perhari

2 ± 0,33

9 (11%)

Aktivitas fisik Inaktivitas 22 (26,8%) Ringan 58 (70,7%) Berat 2 (2,4%)

Median HbA1c 7,75 ± 2,61% termasuk dalam kriteria pengendalian DM

sedang, hal ini sesuai dengan penelitian case control Khan & Qayyum (2009)

pada 140 subyek DM dengan Congestive Heart Disease (CHD) di Laboratorium

PK Army Medical College Pakistan yang mendapatkan median kadar HbA1c 7.90


commit to user

37

(7.40-9.0) % lebih tinggi dibandingkan kontrol yaitu 4.90 (4.60-5.30) %.

Penderita yang saat ini masih merokok hanya 9 subyek (11%) dengan jumlah

rokok perhari 2 ± 0,33 batang, dan kesemuanya pria. Sekitar 70,7% (58 subyek)

beraktifitas fisik ringan misalnya berjalan, bersepeda < 1x/minggu. Merokok,

aktifitas fisik, usia, obesitas, DM, hipertensi, merupakan faktor risiko penyakit

kardiovaskuler (Whitfield, 2001).

Jumlah SM pada DM tipe 2 dari penelitian ini sebanyak 64 orang (78%)

dan 68,75% diantaranya adalah wanita. Penelitian di Makassar tahun 2002 yang

memeriksa pengunjung klinik untuk pemeriksaan rutin menggunakan modifikasi

WHO untuk lingkar pinggang menemukan adanya prevalensi SM lebih banyak

pada wanita (42,3%) dibandingkan pria (29,8%) (Sambo et al., 2003).

Penderita DM tipe 2 dengan obesitas abdominal sebesar 70,7% (58 orang).

Penggunaan lingkar pinggang dibandingkan IMT pada komponen SM mengalami

kemajuan konseptual, lebih digunakan sebagai indikator klinik obesitas sentral

dan berkorelasi dengan resistensi insulin. Jaringan lemak di perut merupakan

sumber asam lemak bebas dan TNF-α yang akan mengganggu kerja insulin otot

skelet. Individu dengan IMT normal dapat terjadi penumpukan jaringan lemak

visceral perut dan menunjukkan adanya SM (Alberti et al., 2005).

C. Hasil Perbandingan Pemeriksaan berdasarkan Jumlah Komponen SM

Berdasarkan kriteria NCEP ATP III 2005 subyek penelitian didiagnosis

SM jika memiliki tiga atau lebih komponen SM, pada penelitian ini dari 82

penderita DM tipe 2 didapatkan 64 subyek dengan SM, dijumpai 33 subyek

(51,5%) memiliki 3 komponen SM, 23 (36%) memiliki 4 komponen SM dan 8


commit to user

38

(12,5%) memiliki 5 komponen SM. Hal ini sedikit berbeda dengan penelitian

Novida (2009) di Surabaya yang mendapatkan 25 (59,5%) memiliki 3 komponen,

7 (16,7%) memiliki 4 komponen dan 10 (23,8%) memiliki 5 komponen SM.

Hasil perbandingan lama DM berdasarkan jumlah komponen SM

didapatkan hasil semakin lama subyek penelitian menderita DM maka akan

semakin banyak jumlah komponen SM yang dimiliki yaitu lama DM 16 ± 17,72

tahun dengan jumlah komponen SM sebanyak 5 komponen, demikian juga

makin tinggi kadar GGT (58,25 ± 49,10 IU/L), hs-CRP (4,44 ± 1,13 mg/L) dan

HbA1c (9 ± 2,14 %), maka semakin banyak jumlah komponen SM yang dimiliki

yaitu 5 komponen. Perbandingan parameter pemeriksaan lama DM, kadar GGT,

hs-CRP, dan HbA1c berdasarkan jumlah komponen SM dapat dilihat pada tabel 9

dan grafik boxplot berikut.

Tabel 9. Perbandingan parameter pemeriksaan berdasarkan jumlah komponen SM Parameter

pemeriksaan Jumlah komponen SM [Rerata ± SD]

3 4 5 Umur (tahun) 55 ± 5,55 56 ± 2,84 55 ± 4,56 Lama DM (tahun) 4,4 ± 3,26 5,96 ± 5,31 16 ± 17,72 IMT (kg/m2) 25,21 ± 3,84 26,04 ± 3,08 26,38 ± 4,24 HbA1c (%) 7,88 ± 2,20 8,40 ± 2,86 9 ± 2,14 SGOT (IU/L) 21,88 ± 9,29 27,30 ± 12,87 17,62 ± 13,47 SGPT (IU/L) 29,24 ± 13,55 36,13 ± 15,95 27 ± 14,06 GGT (IU/L) 37,76 ± 28,18 41,96 ± 23,74 58,25 ± 49,10 hs-CRP (mg/L) 2,88 ± 2,38 3,51 ± 2,89 4,44 ± 1,13 GPx (U/L) 6795 ± 3019 7352 ± 2241 6075 ± 2365

Keseluruhan subyek SM dengan DM tipe 2 sebanyak 64 subyek,

komponen lingkar pinggang (penentu obesitas abdominal) dan hipertensi masing-

masing sebanyak 53 subyek, peningkatan trigliserida 35 subyek dan penurunan

kolesterol HDL 26 subyek. Seseorang dengan faktor risiko multipel mempunyai


commit to user

39

risiko terjadinya penyakit kardiovaskuler dan komplikasi yang lebih besar (Alberti

et al., 2005).

Konsep sentral SM yaitu resistensi insulin, perlemakan visceral,

dislipidemia aterogenik dan disfungsi endotel. Kondisi ini mempunyai mekanisme

patofisiologi yang saling berhubungan. Kriteria NCEP ATP III 2005 secara klinik

dan epidemiologi mudah diterapkan sebab menggunakan kriteria yang mudah

diperiksa dan mampu menggambarkan konsep sentral dari SM (Huang, 2009).

Gambar 7. Grafik boxplot lama DM, kadar GGT, hs-CRP dan HbA1c berdasarkan jumlah

komponen SM (Ket: A=lama DM, B= GGT, C= hs-CRP, D=HbA1c)

Jumlah komponen SM

Lama DM (thn

)

A

Jumlah komponen SM

Kada

r GGT (m

g/dl)

B

C

Jumlah komponen SM

hs‐CRP

(mg/L)

D

Jumlah komponen SM

HbA

1c (%

)


commit to user

40

D. Korelasi Kadar GGT dengan Parameter Pemeriksaan lain

Dilakukan tes distribusi normal dengan Uji Kolmogorov-Smirnov Z,

didapatkan hasil semua data terdistribusi normal kecuali parameter GGT, GDP,

tekanan darah sistolik, diastolik, dan trigliserida yang tidak terdistribusi normal

(signifikasi p<0,05), sehingga untuk uji korelasi antara kadar GGT dengan

komponen SM, hs-CRP dan Gpx menggunakan Uji Spearman.

Didapatkan korelasi positif lemah antara GGT dengan komponen SM

meliputi lingkar pinggang (r=0,210, p=0,048), hal ini sesuai penelitian dari Data

From the Epidemiological Study on the Insulin Resistance Syndrome (DESIR)

Cohort yang mendapatkan korelasi antara GGT dengan lingkar pinggang (laki-

laki r=0,29, wanita r=0,20). Kadar GGT berhubungan dengan insiden obesitas

sentral dan hipertrigliseridemia pada subyek tanpa obesitas sentral atau

hipertrigliseridemia saat baseline (André, 2007).

Tabel korelasi GGT dengan variabel penelitian lain dapat dilihat pada

tabel 10 berikut ini.

Tabel 10. Korelasi kadar GGT dengan variabel penelitian lain Variabel r* Nilai p (IK 95%)

Komponen sindroma metabolik Lingkar pinggang (cm) 0,210 0,048† Kadar glukosa darah puasa (mg/dl) -0,080 0,264 Kadar kolesterol HDL (mg/dl) -0,160 0,104 Kadar trigliserida (mg/dl) 0,203 0,054 Tekanan darah sistolik (mmHg) -0,030 0,407 Tekanan darah diastolik (mmHg) -0,031 0,403 Kadar hs-CRP (mg/L) 0,423 0,001† Kadar GPx (U/L) 0,037 0,385

* korelasi Spearman, † p<0,05 bermakna


commit to user

41

Grafik korelasi positif lemah bermakna antara kadar GGT dengan lingkar

pinggang dapat dilihat pada gambar 8 berikut ini.

Gambar 8. Grafik korelasi GGT dengan LP

Penelitian the Framingham Offspring Study mengevaluasi 3451 pasien

secara potong lintang dan longitudinal, dan mengkorelasikan GGT dengan SM

(kriteria NCEATP III), CHD dan faktor risiko, onset Congestive Heart Failure

(CHF), penyakit vaskuler perifer, penyakit kardiovaskuler atau kematian. Subyek

dievaluasi setiap 4 tahun selama 20 tahun (1971-1991) dan didapatkan hasil dari

seluruh partisipan insiden terjadinya SM 28%, penyakit kardiovaskuler 15,5%,

dan GGT pada kuartil ke 4 (laki-laki 25-99 U/L, wanita 14-88 U/L) sebagai

prediktor independen perkembangan SM dengan peningkatan insiden sebesar 1,76

kali (Lee et al., 2007).

Tidak didapatkannya korelasi antara kadar GGT dengan GDP (r=-0,080,

p=0,264) kemungkinan hal ini disebabkan subyek penelitian yang mengkonsumsi

obat anti diabetik. Sekitar 50% dari subyek penelitian ini mengkonsumsi obat anti

diabetik metformin. Metformin mampu meningkatkan penggunaan glukosa baik

itu di otot maupun di intestinal sehingga dapat menurunkan kadar GDP sebesar

Kadar GGT (IU/L)

LP (cm)

r=0,210p=0,048


commit to user

42

20%, HbA1c 1,5%, dan penurunan berat badan 2-3 kg (88% diantaranya jaringan

lemak). The Metformin Multicenter Study Group membandingkan 143 pasien

yang diterapi metformin dan 146 plasebo mendapatkan hasil metformin mampu

menurunkan kadar GDP (189±5 vs. 244±6 mg/dl) dan HbA1c (7.1±0.1 vs.

8.6±0.2%), selain itu metformin mampu menekan produksi glukosa hepatik yang

secara tidak langsung dapat menurunkan LDL, trigliserida, dan meningkatkan

HDL sehingga risiko kematian menurun sekitar 36% (Herzlinger & Abrahamson,

2010). Menurut Whitfield (2007) tidak ada perbedaan antara abnormalitas GGT

dengan derajat pengendalian glukosa, tipe terapi (diet, obat hipoglikemi oral atau

insulin) dan lamanya DM.

Beberapa obat anti diabetik lain seperti insulin, thiazolidinedione

(rosiglitazone dan pioglitazone), diketahui dapat menurunkan GGT, oleh karena

efek metabolik, anti inflamasi dan anti oksidan, namun sulit untuk memastikan

apakah efek obat menguntungkan secara klinik. Rosiglitazone secara bermakna

menurunkan inflamasi subklinikal (kadar hs-CRP) melalui stimulasi agonis

Peroxisome Proliferator-Activates Receptor Gamma (PPAR-γ) yang akan

meningkatkan sensitifitas insulin (Ceriello & Motz, 2004; Whitfield, 2007;

Dandona, 2008).

Didapatkan korelasi positif lemah tidak bermakna antara GGT dengan

komponen SM lain yaitu trigliserida (r=0,203, p=0,054), hal ini tidak sesuai

penelitian dari DESIR Cohort yang mendapatkan korelasi antara GGT dengan

trigliserida (laki-laki r=0,29, wanita r=0,20) (André, 2007). Penelitian potong

lintang dan longitudinal 163.944 subyek The Vorarlberg Health Monitoring and


commit to user

43

Promotion Program (VHM & PP) yang dilakukan Ruttmann (2005) di Austria

mendapatkan hubungan positif bermakna antara GGT dan faktor risiko mortalitas

kardiovaskuler meliputi IMT, trigliserida, kolesterol total, tekanan darah sistolik,

diastolik serta glukosa yang sebagian besar merupakan komponen SM. Selain itu

pada penelitian Rantala (2000) didapatkan juga korelasi yang bermakna antara

GGT dengan BMI (r=0,33), trigliserida (r=0,39) dan insulin puasa (r=0,32,

p=0,001). Grafik korelasi positif lemah antara kadar GGT dengan trigliserida

dapat dilihat pada gambar 9 berikut ini.

Gambar 9. Grafik korelasi GGT dengan trigliserida

Hasil penelitian ini untuk komponen SM lainnya yaitu kolesterol HDL

tidak didapatkan korelasi yang bermakna. Penelitian Ruttmann (2005) yang

mendapatkan korelasi negatif bermakna antara GGT dengan kolesterol HDL

sebesar r=-0,14; p=<0,001 sejalan dengan penelitian ini (r=-0,160) namun pada

penelitian ini tidak didapatkan korelasi yang bermakna (p=0,104), seperti

dijelaskan diatas kemungkinan hal ini oleh karena penggunaan obat anti diabetik

metformin mampu menekan produksi glukosa hepatik sehingga meningkatkan

HDL (Herzlinger & Abrahamson, 2010).

r=0,203p=0,054

Trigliserida (m

g/dl)

Kadar GGT (IU/L)


commit to user

44

Penelitian menunjukkan bahwa GGT merupakan penanda potensial

perkembangan atherosklerosis yang terdeteksi pada plak atherom karotid dan

arteri koroner yang mencetuskan oksidasi LDL (Ruttmann, 2005). Terdapat

hubungan terbalik antara kolesterol HDL dan ox-LDL melalui efek anti oksidan

komponen HDL yaitu HDL-associated enzymes paraoxonase dan lecithin:

cholesterol acyltransferase yang akan mencegah oksidasi LDL dan membuat LDL

resisten terhadap oksidasi (Holvoet et al., 2004). Enzim GGT sebagai penanda

stres oksidatif berhubungan dengan degradasi glutathione dan penanda

proatherogenik karena berhubungan secara tidak langsung dengan oksidasi LDL

(Mason et al., 2010).

Penelitian ini tidak didapatkan korelasi antara kadar GGT dengan

tekanan darah sistolik (r=-0,030, p=0,407), maupun diastolik (r=-0,031, p= 0,403).

Kemungkinan hal tersebut dikarenakan efek dari obat anti hipertensi, sekitar 18%

subyek penelitian ini menkonsumsi obat anti hipertensi golongan Angiotensin II

Receptor Blockers (ARBs) atau Angiotensin I (AT-1) receptor antagonist,

Angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor 15%, Ca antagonist 6%, dan

diuretik 2%. Obat anti hipertensi seperti ACE inhibitor mempunyai aktifitas anti

oksidan intraseluler yang kuat dan sebagai anti inflamasi terutama melalui jalur

penghambatan ACE (Ceriello & Motz, 2004; Dziubla et al., 2006).

Hal ini sesuai dengan penelitian Rantala (2000), hampir 50% subyek

diterapi dengan obat anti hipertensi (beta-blockers, diuretik, calcium channel

bolckers dan ACE inhibitor). Didapatkan hasil tidak ada hubungan antara GGT

dan tekanan darah pada pasien yang diterapi obat anti hipertensi sedangkan pada


commit to user

45

kontrol perbedaan ini hilang setelah penyesuaian dengan usia, IMT, dan konsumsi

alkohol (Rantala, 2000).

Berdasarkan uji korelasi Spearman (tabel 10) didapatkan hasil korelasi

positif sedang bermakna antara kadar GGT dengan hs-CRP (r=0,423; p=0,001).

Penelitian ini sesuai dengan penelitian Tohidi (2008) yang mendapatkan korelasi

positif bermakna antara GGT dan hs-CRP. Diketahui hs-CRP sebagai penanda

inflamasi mampu meningkatkan sintesa fatty acid secara de novo dan akumulasi

lemak yang berkontribusi pada peningkatan enzim hati dan diabetes, serta terlibat

dalam patogenesis DM tipe 2 melalui mekanisme non inflamasi yang

berhubungan dengan stres oksidatif (Tohidi, 2008). Penelitian ini sesuai dengan

Lee & Jacobs (2005) Association between Serum Gamma-glutamylransferase and

C-Reactive Protein pada 12.110 subyek NHANES III secara potong lintang yang

mendapatkan kadar serum GGT bahkan pada kadar normal berhubungan positif

dengan kadar CRP.

Grafik korelasi positif sedang bermakna antara kadar GGT dengan hs-

CRP dapat dilihat pada gambar 10 berikut ini.

Gambar 10. Grafik korelasi GGT dengan hs-CRP

r=0,423p=0,001

Kadar GGT (IU/L)

hs‐CRP

(mg/L)


commit to user

46

Fakta yang ada menunjukkan CRP merupakan prediktor kuat risiko

penyakit kardiovaskuler. Pasien DM yang pertama kali masuk rumah sakit dan

mempunyai kadar CRP > 5 mg/L akan meningkatkan risiko kematian sebesar 50-

330% (Khan & Qayyum, 2009).

Pemeriksaan GGT merupakan pemeriksaan enzim fungsi hati generasi

kedua yang awalnya digunakan untuk indikator sensitif pemakaian alkohol,

inflamasi hati, penyakit perlemakan hati dan hepatitis. Penelitian longitudinal dan

potong lintang telah dilakukan sejak tahun 1990 dan didapatkan hubungan GGT

dengan peningkatan semua penyebab kematian, baik itu penyakit hati kronik,

gagal jantung kongestif maupun komponen SM (Mason, 2010).

Risiko relatif kematian pada pria dengan peningkatan GGT dibandingkan

subyek dengan kadar GGT normal sebesar 1,52 [IK 95%; 1,33-1,77] ketika usia

sebagai satu-satunya faktor yang dipertimbangkan, dan ketika dilakukan

penyesuaian dengan kelas sosial, merokok, aktifitas fisik, konsumsi alkohol, IMT,

CHD atau DM, tekanan darah, kolesterol total dan HDL maka risiko relatif

menurun menjadi 1,22 [IK 95%; 1,01-1,42). Hal ini menunjukkan GGT

merupakan faktor risiko independent mortalitas (Wannamethee et al., 1995).

Ada ketidak sesuaian antara penelitian satu dengan penelitian lain

mengenai aktifitas GPx pada DM tipe 2, ada yang meningkat, menurun, bahkan

ada juga yang normal. Total glutahione yang terdapat di eritrosit manusia

menurun sesuai usia sel dan pada pasien DM tipe 2, baik itu yang diterapi maupun

tidak diterapi dengan obat hipoglikemi oral. Pasien yang tidak diterapi

mempunyai kadar glutathione 30% lebih rendah dibanding subyek normal,


commit to user

47

sedangkan pasien yang diterapi obat hipoglikemi oral mempunyai kadar

glutathione 20% lebih rendah dibanding subyek normal (Oberley, 1988).

Penelitian Moussa (2008) pada 95 pasien DM (tipe 1 dan 2) serta 20

kontrol didapatkan hasil aktifitas enzim GPx lebih tinggi pada pasien DM (tipe 1=

45,1±17 U/gHb, tipe 2= 43,2±16,6 U/gHb) dibandingkan kontrol (30±10,1

U/gHb), namun perbedaannya tidak bermakna, serta didapatkan juga korelasi

positif antara enzim SOD, GPx dan MDA.

Penelitian korelasi antara GGT dengan GPx masih jarang dilakukan.

Penelitian Arifin (2008) pada penderita PJK stabil di RSUP HAM Medan

memperlihatkan bahwa GGT dan GPx menunjukkan hubungan terbalik (r=-

0.036), tetapi belum menunjukkan hubungan linier bermakna. Terdapat 4 isoform

GPx meliputi GPx-1 (seluler GPx), GPx-2 (gastrointestinal GPx), GPx-3

(ekstraseluler GPx), dan GPx-4 (phospholipid hydroperoxide GPx). Aktifitas dan

ekspresi enzim GPx dipengaruhi faktor internal (usia, jenis kelamin, endokrin),

eksternal (lingkungan, nutrisi) dan variasi genetik (Mézes et al., 2003; Leopold,

2005).

Penelitian ini tidak dilakukan analisis lebih dalam terhadap faktor-faktor

diatas yang dapat mempengaruhi aktifitas dan ekspresi enzim GPx, kemungkinan

hal ini yang menyebabkan tidak adanya korelasi antara GGT dengan GPx

(r=0,037, p=0,385). Kemungkinan lainnya adalah jumlah sampel yang sedikit,

sehingga perlu dilakukan penelitian lanjutan dengan jumlah sampel lebih besar

agar diketahui peran GGT yang lebih mendalam terhadap aktifitas enzim GPx.

Kekurangan enzim GPx akan menyebabkan peningkatan jumlah ROS, disfungsi


commit to user

48

endotel dan aterosklerosis pada penderita DM (Me'zes et al., 2003; Stocker &

Keaney, 2004; Moussa, 2008).

Obesitas berhubungan dengan stres oksidatif pada tingkat mitokondria

yaitu adanya asam lemak bebas berlebihan menyebabkan uncoupling mitokondria

dan pelepasan ROS, walaupun mekanisme ini masih dalam perdebatan. Produksi

ROS berlebihan menyebabkan disfungsi mitokondria di hati dan otot skelet,

akumulasi lemak jaringan dan resistensi insulin. Sitokin inflamasi dapat juga

menginduksi dan memperparah stres oksidatif (Ferranti, 2008).

Stres oksidatif diduga berperan dalam mekanisme diabetes dan

komplikasinya. Peningkatan ROS pada DM berkaitan tidak hanya dengan

pembentukan oxygen free-radical, namun juga glikosilasi protein non enzimatik,

autooksidasi glukosa, gangguan metabolisme GSH, perubahan enzim anti oksidan

(peningkatan produksi dan atau penurunan dekstruksi katalase, GPx dan SOD),

formasi lipid peroxides, kerusakan DNA, nitrasi protein, gangguan vasorelaksasi,

oksidasi LDL dan penurunan kadar asam askorbat. Enzim katalase, GPx dan SOD

melawan efek radikal bebas dengan mengeliminasi superoxide, hydrogen peroxide

dan radikal hydroxyl (Johansen et al., 2005; Ferranti, 2008; Moussa, 2008).

Terdapat hubungan antara perlemakan hati (sindrom resistensi insulin)

dengan pembentukan radikal bebas. Radikal bebas dapat menurunkan glutathione

intraseluler dan menginduksi GGT untuk menjaga kadar glutathione. Peningkatan

GGT berasal dari membran sinusiodal hepatosit yang menyebabkan peningkatan

kadar GGT sirkulasi (Withfield, 2001).


commit to user

49

Selama ini peningkatan kadar GGT dikenal sebagai penanda toksisitas

alkohol, inflamasi, penyakit hepatic steatosis dan hepatitis. Ternyata pada kadar

kuartil 20% tertinggi, GGT merupakan penanda independent yang kuat pada SM.

GGT diklasifikasikan sebagai penanda stres oksidatif karena kemampuannya

mendegradasi glutathione (anti oksidan) dan penanda proinflamasi karena

kemampuannya membentuk cysteinyl-glycine yang secara tidak langsung

mengoksidasi kolesterol HDL dengan adanya besi (Mason, 2010).

Walaupun GGT sebagai penanda stres oksidatif hanya berkorelasi sedang

dengan hs-CRP sebagai penanda inflamasi pada penderita SM dan DM tipe 2,

pemeriksaan penanda stres oksidatif secara langsung lebih mahal, rumit, dan tidak

dapat dilakukan rutin di laboratorium, sedangkan GGT tetap merupakan

pemeriksaan yang mudah, murah, cepat, dan dapat dilakukan rutin di laboratorium

namun belum dimanfaatkan secara optimal oleh para klinisi, oleh karena itu perlu

dipertimbangkan pemeriksaan GGT sebagai pemeriksaan potensial tambahan pada

pasien DM tipe 2 sehingga membantu meningkatkan status kesehatan pasien.

Keterbatasan dari penelitian ini adalah subyek dengan DM tipe 2,

sehingga tidak dapat diaplikasikan pada pasien DM tipe 1. Rancangan penelitian

potong lintang dan penelitian ini merupakan penelitian lokal di RSDM Surakarta

sehingga diperlukan penelitian multicenter lanjutan dengan jumlah sampel lebih

banyak, rancangan penelitian cohort serta jenis penyakit yang lebih beragam

sehingga dapat diketahui peran GGT yang lebih mendalam sebagai penanda stres

oksidatif maupun prediktor penyakit kardiovaskuler.


commit to user

50

BAB V. SIMPULAN DAN SARAN

A. Simpulan

Dari hasil penelitian dapat disimpulkan:

1. Terdapat korelasi positif sedang bermakna antara kadar GGT dengan hs-CRP

(r=0,423; p=0,001).

2. Terdapat korelasi positif lemah bermakna antara kadar GGT dengan komponen

SM meliputi lingkar pinggang (r=0,210, p=0,048) (penentu obesitas

abdominal) dan korelasi positif lemah tidak bermakna antara kadar GGT

dengan trigliserida (r=0,203, p=0,054).

3. Tidak didapatkan korelasi antara kadar GGT dengan GPx (r=0,037, p=0,385).

B. Saran

Perlu dilakukan penelitian lanjutan untuk mengevaluasi korelasi GGT

dengan penanda stres oksidatif secara langsung dan penanda inflamasi lain, serta

GGT yang independent dari hs-CRP dan variabel atau biomarker lainnya, dengan

desain penelitian yang berbeda pada berbagai jenis populasi serta jumlah sampel

yang lebih banyak. Selain itu perlu juga dilakukan analisis variasi genetik yang

dapat mempengaruhi aktifitas dan ekspresi enzim GPx, sehingga dapat diketahui

secara lebih mendalam korelasi antara GGT dengan GPx. Adanya korelasi lemah

antara GGT dengan komponen SM (LP, trigliserida) dan korelasi sedang antara

GGT dengan hs-CRP, tetap tidak bisa diabaikan sebab pemeriksaan penanda stres

oksidatif secara langsung adalah mahal, rumit, tidak dapat dilaksanakan rutin di

laboratorium, sedangkan GGT sebagai penanda stres oksidatif merupakan


commit to user

51

pemeriksaan yang mudah, murah, cepat, dapat dilakukan rutin di laboratorium,

namun belum dimanfaatkan secara optimal oleh para klinisi.


commit to user

52

RINGKASAN

Jumlah penderita Sindroma Metabolik (SM) dari tahun ke tahun

mengalami peningkatan. World Health Organization (WHO) memprediksi

kenaikan jumlah pasien dari 8,4 juta (tahun 2000) menjadi 21,3 juta (tahun 2030).

Berdasarkan data Badan Pusat Statistik Indonesia tahun 2003, jumlah penduduk

usia lebih dari 20 tahun sebesar 133 juta jiwa, sedangkan jumlah penderita

Diabetes Melitus (DM) di daerah urban sebesar 8,2% dan 5,5% di daerah rural

(Perkeni, 2006).

Diabetes melitus merupakan salah satu risiko penyakit jantung koroner

(PJK), prevalensi di dunia terus meningkat. Risiko terjadinya penyakit

kardiovaskuler pada penderita DM tipe 2 meningkat empat kali lipat dibanding

populasi umum (Johnstone & Nesto, 2005).

Sindroma metabolik (SM) atau sindroma dismetabolik kardiovaskuler atau

disebut juga sindroma resistensi insulin merupakan sekumpulan faktor risiko

akibat gangguan metabolik. Penelitian menunjukkan SM suatu kondisi

proinflamasi dengan adanya peningkatan hs-CRP. Saat ini ada tiga kriteria

diagnosis SM yang banyak digunakan, yaitu WHO 1999, NCEP ATP III 2005 dan

IDF 2005. Ketiganya mempunyai komponen utama sama, namun penentuan

kriteria berbeda, meliputi obesitas, dislipidemia, hiperglikemia dan hipertensi

(Deedwania, 2004; Ninomiya et al., 2004; Alberti et al., 2005).

Kriteria NCEP ATP III menggunakan parameter yang lebih mudah untuk

diperiksa dan diterapkan dibandingkan kriteria WHO. Penelitian, epidemiologi

dan bentuk genetik hiperkolesterolemia mengindikasikan peningkatan kolesterol


commit to user

53

sebagai target terapi dan pencegahan primer penyakit kardiovaskuler (NCEP ATP

III, 2001; Alberti et al., 2005).

Gamma-glutamyltransferase (GGT) merupakan enzim glikoprotein

heterodimerik yang mengkatalisasi secara reversibel transfer kelompok glutamyl

dari glutamyl-peptide dan asam amino menjadi peptida serta glutamyl (Sies &

Packer, 2005; Rodés et al., 2007). Enzim GGT sebagian besar berasal dari hati

dan terletak di permukaan luar sebagian besar sel, fungsi utama menjaga

konsentrasi intraseluler gluthatione (GSH), komponen penting pertahanan

antioksidan suatu sel (Lee et al., 2003a; Grundy, 2007).

Selama ini GGT dikenal sebagai penanda penyakit hati, konsumsi

alkohol, steatosis alkohol dan resistensi insulin hepatik pada DM tipe 2 (Lee et al.,

2004; Wannamethee et al., 2005). Mekanisme hubungan GGT dan risiko

kardiovaskuler belum jelas, penelitian menyebutkan serum GGT sebagai penanda

awal stres oksidatif berhubungan dengan inflamasi pada penderita SM dan DM

(Lim et al., 2004).

C-Reactive Protein (CRP) merupakan plasma protein yang diproduksi hati

dan berperan pada proses inflamasi. Tahap awal pembentukan plak aterosklerosis

distimulasi CRP melalui peningkatan ekspresi adhesin molekul sel endotel,

produksi kemoatraktan kemokin dan uptake LDL oleh makrofag, serta rupturnya

plak aterosklerosis melalui peningkatan Plasminogen Activator Inhibitor type 1

(PAI-1), dan penurunan Nitric Oxide (NO) (Szmitko et al., 2003; Verma et al.,

2003; Sies & Packer, 2005; Cefalu & Cannon, 2007).


commit to user

54

Glutathione peroxidase adalah enzim anti oksidan untuk detoksifikasi lipid

peroksida, hidrogen peroksida (H2O2) dan eliminasi ROS. Kekurangan enzim GPx

menyebabkan peningkatan ROS, penurunan bioavibilitas NO, disfungsi endotel

dan aterosklerosis pada DM (Me'zes et al., 2003; Stocker & Keaney, 2004).

Diabetes melitus masih menunjukkan peningkatan angka insiden dan

prevalensi di seluruh dunia, pada DM terjadi stres oksidatif yang dapat memacu

munculnya komplikasi DM. Hubungan GGT dengan risiko kardiovaskuler belum

jelas, GGT diketahui berhubungan dengan stres oksidatif dan inflamasi pada SM

dan DM. Pemeriksaan penanda stres oksidatif secara langsung merupakan

pemeriksaan yang mahal, rumit dan tidak dapat dilaksanakan rutin di

laboratorium, sedangkan GGT sebagai penanda stres oksidatif merupakan

pemeriksaan yang mudah, murah, cepat, dan dapat dilakukan rutin di

laboratorium, namun belum dimanfaatkan secara optimal oleh para klinisi. Oleh

karena itu di dalam penelitian ini penulis ingin mengetahui korelasi antara kadar

GGT dengan kadar hs-CRP sebagai penanda inflamasi, kadar GGT dengan

komponen SM, dan antara kadar GGT dengan kadar GPx sebagai penanda status

anti oksidan pada penderita DM tipe 2.

Penelitian ini menggunakan rancangan cross sectional (potong lintang).

Pemilihan subyek secara konsekutif (berurutan). Subyek berobat di Poliklinik

Penyakit Dalam sub bagian Endokrinologi RSDM Surakarta dan melakukan

pemeriksaan darah di Lab PK RSDM Surakarta, didapatkan subyek yang

memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi sejumlah 82 orang.


commit to user

55

Kriteria inklusi meliputi penderita DM tipe 2, usia ≥ 40 tahun dan ≤ 60

tahun, menyetujui dan menandatangani informed consent. Kriteria eksklusi

meliputi riwayat atau sedang menderita penyakit liver, ditandai peningkatan 3 kali

diatas harga rujukan untuk SGOT (♂ >105 IU/L, ♀ >93 IU/L), SGPT (♂ >135

IU/L, ♀ >102 IU/L) atau GGT (♂ >165 IU/L, ♀ >114 IU/L) (Iqbal, 2009),

kondisi infeksi atau inflamasi ditandai dengan kadar CRP ≥ 10 mg/L atau jumlah

lekosit total > 11.103 uL, sedang minum obat anti inflamasi atau anti oksidan, dan

riwayat minum alkohol.

Pemeriksaan laboratorium didahului uji ketelitian (presisi) dan ketepatan

(akurasi) analitik sehingga mutu hasil pemeriksaan dapat dipertanggungjawabkan.

Data karakteristik subyek dalam bentuk rerata dan simpangan baku bila syarat

terpenuhi. Untuk mengetahui derajat kekuatan hubungan dua variabel digunakan

korelasi Spearman apabila data tidak terdistribusi normal. Analisis statistik diolah

menggunakan program komputer, p bermakna apabila <0,05 dan interval

kepercayaan 95%.

Hasil uji presisi sehari dan hari ke hari parameter GGT, GDP, kolesterol

HDL, trigliserida, hs-CRP dan GPx adalah baik dan menunjukkan ketelitian

pemeriksaan yang konsisten dari waktu ke waktu. Karakteristik dasar subyek

penelitian didapatkan median usia 56 ± 4,93 tahun, terdiri dari 28 pria (34,1%)

dan 54 wanita (65,9%). Jumlah penderita SM 64 orang (78%) dan 68,75%

diantaranya adalah wanita. Didapatkan korelasi positif sedang bermakna antara

kadar GGT dengan hs-CRP (r=0,423, p= 0,001), korelasi positif lemah bermakna

antara kadar GGT dengan komponen SM meliputi lingkar pinggang (penentu


commit to user

56

obesitas abdominal) (r=0,210, p=0,048), dan korelasi positif lemah tidak

bermakna dengan trigliserida (r=0,203, p=0,054), serta tidak didapatkan korelasi

antara kadar GGT dengan GPx (r=0,037, p=0,385).

Serum GGT sebagai penanda awal stres oksidatif berhubungan dengan

inflamasi yang terjadi pada penderita SM dan DM. Hal ini mempunyai implikasi

yang penting baik secara klinik maupun epidemiologi, sebab pemeriksaan GGT

mudah, murah dan dapat dilakukan secara rutin di laboratorium.

Documents

KORELASI ANTARA GAMMA-GLUTAMYLTRANSFERASE