Kortdurende toepassing van continue passieve beweging

W. Laupattarakasem

Keywords continue passieve mobilisatie � passievemobilisatie

Apparatief geregelde langzame continue passieve bewe-

ging (CPB) werd voor het eerst gebruikt in een experiment

met konijnen, ter bevordering van het herstel van

gewrichtsdefecten. De resultaten gaven aanleiding tot uit-

gebreid onderzoek. In een onderzoek naar uitvoerbaar-

heid pasten Salter e.a. de CPB onmiddellijk postoperatief

toe, nog voordat de patient was bijgekomen uit de algehele

narcose. In demeeste gevallenwerd de behandeling een tot

drie weken zonder onderbreking volgehouden. Anderen

pasten CPB gedurende variabele perioden toe.

De auteur vermoedde dat voor behoud van gewrichts-

beweeglijkheid en voorkoming van stijfheid, een korte

behandelperiode voldoende was en in elk geval economi-

scher zou zijn. De acute reactie van getraumatiseerd weef-

sel komt doorgaans in drie dagen tot rust en CPB toegepast

gedurende die periode kan voldoende zijn. Daarnaast leek

het logisch te proberen om, in plaats van continu, inter-

mitterend te behandelen, daar dit veel minder ongemak

voor de patient met zich meebrengt. Het onderhavige

onderzoek werd opgezet om deze ideeen te toetsen.

Het onderzoek werd uitgevoerd bij 34 patienten (26

mannen en 8 vrouwen, met een leeftijd die varieerde van 8

tot 50 jaar ’ gemiddeld 30 jaar) die operatief waren

behandeld of gemanipuleerd om de beweeglijkheid in

een gewricht (24 ellebogen en 10 knieen) te verbeteren.

Er waren geen anatomische beperkingen met betrekking

tot bewegen en er bestond geen ernstige instabiliteit, noch

waren er aandoeningen die een contra-indicatie voor de

behandeling vormden. Alle patienten begrepen de proce-

dure en waren bereid tot medewerking.

Overeenkomstig het doel van de behandeling werden

de patienten in twee groepen verdeeld. Groep A bestond

uit mensen die al enige tijd een bewegingsbeperking had-

den en waarbij aanzienlijke inspanning nodig was om de

gewrichtsmobiliteit te verbeteren (bijvoorbeeld oude dis-

locaties of ankylosis). Bij groep B was de mobiliteit voor

het trauma goed. Bij hen werd CPB gebruikt om de mobi-

liteit te behouden (bijvoorbeeld verse fracturen of

gewrichtsletsels).

Het voor de CPB gebruikte apparaat werd door de

auteur ontworpen en wordt aangeduid als het ‘Ortho

KKU Model’. Het wordt elektrisch aangedreven en kan

zowel voor de bovenste als onderste extremiteit worden

gebruikt. Er kunnen volledige bewegingen in heup, knie,

schouder en elleboog mee worden uitgevoerd, ook supi-

natie en pronatie. Tijdens de operatie werd de voorkeur

gegeven aan lokale verdoving. Er werd zo vroegmogelijk ’

terwijl het verdovingseffect nog aanwezig was ’ begonnen

met CPB, zodat vanaf het eerste begin een zo groot moge-

lijke beweging kon worden bereikt. Alleen als na uitwer-

ken van de verdoving onvoldoende bewegingsuitslag werd

toegelaten, werd extra lokale anesthesie toegepast; als

alternatief werd de bewegingsuitslag geleidelijk verhoogd

met ongeveer 10 per uur, tot het maximum was bereikt.

De behandeling werd gegeven in cycli van 5 uur. Tij-

dens elke cyclus behalve de eerste (die continu was), werd

een uur onderbreking toegestaan. Daarnaast werd alleen

een korte pauze toegestaan als iemand nodig naar het

toilet moest. De snelheid van de CPB werd aangepast aan

wat de patient het prettigst vond. Meestal was dat tussen

een en drie minuten per bewegingscyclus.

W. Laupattarakasem (*)Short term continuous passive motion [Journal of Bone andJoint Surgery 1988;70-B:802–6]Department of Orthopaedics,Faculty of Medicine, Khon Kaen University, Khon Kaen,Thailand Verkorte weergave

Stimulus (1991) 10:26–27

DOI 10.1007/BF03075718

13

Voor het CPB-programma was totaal 72 uur nodig.

Gedurende deze tijd werd routinematig driemaal per

dag 400 mg ibuprofen voorgeschreven en een sedativum

voor het slapen gaan. Andere analgetica waren zelden

nodig, daar aanwezigheid van ernstige pijn werd opgevat

als veroorzackt door te sterke gewrichtsbewegingen en

onmiddellijk werd gecorrigeerd. Voordat de patient uit

het ziekenhuis werd ontslagen, kreeg hij instructie voor

actieve huiswerkoefeningen. Voorafgaande aan de eerste

behandeling en tijdens de behandelduur elke morgen

werd de passieve mobiliteit van het gewricht gemeten

met een standaardhoekmeter. Hoe de behandeling werd

verdragen, werd beoordeeld aan de hand van de reacties

van de patient en de behoefte aan pijnstillers.

Resultaten

Bij een aantal patienten werd de behandeling voortijdig

beeindigd. Vijf patienten verdroegen de behandeling niet

meer; bij de overigen deden zich complicaties voor (frac-

turering van een twee maanden oude callus door exces-

sieve rotatiebelasting; rupturering van een verlengde

quadricepspees enkele weken na de CPB-behandeling en

een ernstige irritatie bij een 58-jarige man op de derde

behandeldag).

Drieentwintig patienten werden tot gemiddeld 23,9

weken na de behandeling gevolgd. Hiervan kwamen er

13 uit groep A en 10 uit groep B. Ten tijde van het laatste

consult had geen enkele patient nog pijnlijke bewegings-

beperkingen. Verder vervolgonderzoek werd niet gedaan.

In groep A was er ten opzichte van de situatie voor de

behandeling, na drie dagen CPB een significante verbete-

ring van alle bewegingen. In groep B, waar de mobiliteit

voor het trauma normaal was, werd weinig verschil

gevonden ’ er werd een goede mobiliteit bereikt. Met

betrekking tot de verdraagbaarheid van de behandeling,

hadden de meeste patienten gedurende de eerste 12 uur

wat klachten in de zin van lichte pijn en/of irritatie,

sommigen hadden behoefte aan analgetica. Tijdens de

vijfde behandelperiode ondervond 15% nog enige pijn,

terwijl de rest van de patienten geen problemenmeer had.

Na de eerste 12 uur vroeg minder dan 30% van de

patienten nog pijnstillers.

Beschouwing

Het lijkt niet te betwijfelen dat CPB de gewrichtsmobiliteit

verbetetert en histologisch gezien de heling van bindweef-

sel bevordert. Het kan echter ook verdere weefseltrau-

matisering veroorzaken, die ’ na de beeindiging van de

CPB ’ uiteindelijk leidt tot mobiliteitsafname.

In dit onderzoek resulteerde drie dagen CPB in een

significant verbeterde gewrichtsmobiliteit bij patienten

waarbij operatief moest worden ingegrepen in verband

met gewrichtsstijfheid (groep A). Daar er geen statistisch

verschil was tussen de bewegingsuitslagen na drie dagen

behandelen en die bij het laatste vervolgonderzoek, was

de behandelduur van drie dagen kennelijk voldoende. Bij

groep B, waar het belangrijkste doel van de CPB was het

voorkomen vanmobiliteitsverlies, was er geen significant

verschil in de bewegingsuitslag voor het trauma en de

behandeling en die op de derde behandeldag.

Hoe het komt dat CPB direct na een uitgebreid trauma

kan worden geappliceerd zonder ernstige pijn te veroor-

zaken, is niet duidelijk. Mogelijk biedt de ‘gate control’-

theorie een verklaring. Schrijver dezes had echter niet

dezelfde ervaringen als anderen, die overtuigd werden

dat patienten die onmiddellijk postoperatief CPB kregen

pijnvrij en ontspannen waren en er zelfs weer naar ver-

langden na onderbreking. Tijdens de eerste 12 uur onder-

vond de helft van de patienten in dit onderzoek enige pijn

of irritatie. Het bleek het beste te beginnen met slechts

zoveel beweging als de patient redelijkerwijs kon verdra-

gen nadat het effect van de anesthesie was verdwenen om

vervolgens de bewegingsuitslag binnen de tolerantiegren-

zen progressief met 10˚ per uur te verhogen. Een andere

factor, die naast pijn te maken heeft met de verdraag-

baarheid van de behandeling, is het begrijpen van de

behandeling door de patient en zijn bereidheid mee te

werken. In dit onderzoek werd bij minstens vier patienten

de behandeling niet zozeer beeindigd als gevolg van

ondervonden pijn, als wel door irritatie en niet meer

bereid zijn mee te werken.

Concluderend kan gesteld worden dat het driedaagse

protocol van behandeling met CPB doorgaans voldoet,

wordt verdragen en economisch is, maar dat het zorgvul-

dig moet worden toegepast.

[89178 ’ vert. L. Eenkhoorn]

Stimulus (1991) 10:26–27 27

13