Türk Nörosiriirji Dergisi, 2005, CiIt: 15, Sayi: 3, 305-310

Kraniyotomilerde AnaljeziYönetimi

Analgesia Management of Craniotomies

özKlasik olarak nörocerrahi geçiren olgularin minimal postoperatif agriduyduklari ve az analjezik gereksimleri oldugu iddia edilir. Bununla birlikte,olgularin %60'dan fazlasi nörocerrahiden sonra orta dereceden ciddiye kadardegisen agri duymaktadir ve kraniyotomi sonrasinda görülen postoperatifagrinin tedavisi halen suboptimaldir. Olgularda ortaya çikabilecek postoperatifhipertansiyon, huzursuzluk nedeniyle postoperatif agrinin beyin cerrahiariveya anestezistler tarafindan mutlaka azaltilmasi gerekir. Bu makaledepostoperatif kraniyotomi agri tedavisinde degisik ajanlarin rolü ve sonuçlartartisilacaktir.

ANAHTAR SÖZCÜKLER: Kraniyotomi, Analjezi, Agri.

ABSTRACT

The conventional wisdom that neurosurgical patients experience minimalpostoperative pain and require Httle analgesia has been challenged. However,management of acute postoperative pam after craniotomy remains suboptimal:up to 60% of patients report moderate to extreme pain following neurosurgery.Neurosurgeons and neuroanesthetics must try to reduce the postoperative pam,which may induce postoperative hypertension, restlessness. This artiele willreview the role of different agents for postoperative craniotomy painmanagement and improving outcames.

KEY WORDS: Craniotomy, Analgesia, Pam.

Yasemin GÜNES

Murat GÜNDÜZ

Hayri ÖZBEK

Çukurova Üniversitesi Tip Fakültesi

Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD,Adana

Gelis Tarihi: 30.12.2004Kabul Tarihi: 17.05.2D05

Yazisma adresi:Yasemin GÜNESÇukurova Üniversitesi Tip Fakültesi

Anesteziyoloji ve ReanimasyonAnabilim Dali, AdanaTel-Faks : 0.322.3386742

E-posta : ygunes@cu.edu.tr

305

Türk Nörosiriirji Dergisi, 2005, CiIt: 15, Say': 3, 305-310

GIRIsKraniyotomi sonrasinda görülen agrinin klasik

görüs olarak az oldugu kabul edilir ve genellikleönemsenmemektedir. Ancak düsünülenin aksinekraniyotomi sonrasinda da orta derecede veya ciddiagrinin oldukça yaygin oldugu bildirilmektedir vebu agrinin özellikle kraniyotomiyi takiben ilk 2 saatiçerisinde oldukça fazla oldugu gözlenmektedir. Buamaçla, lokal anestezik enjeksiyonu, nonsteridalantiinflamatuar ajanlar, ketamin, opiodler, tramadolvb. ilaçlar uygulanmaktadir. Bununla birliktekraniyotomilerde ciddi agridan sikayet edenolgularda ideal bir analjezik ajan ve iveya yaklasimarayisi halen sürmektedir. Burada en önemli kilavuzhastanin bilinç düzeyidir. Eger bilinç açik vehastanin agri algilamasi varsa mutlaka postoperatifanaljezi uygulanmalidir. Bu makalede postoperatifkraniyotomi agri tedavisinde degisik ajanlarin rolüve sonuçlar tartisilacaktir.

Kraniyotomi uygulamalarinda basinpozisyonunu saglamak ve sabitlestirmek amaciylaçivili baslik yerlestirilmesi veya cilt insizyonusirasinda agri ve hemodinamik degisikliklerbeklenir (6). Bu degisiklikler olgularda beyinödemine, intrakraniyal basinçta (IKB) artisa,anevrizmasi bulunan olgularda ise intrakraniyalhemorajiye neden olabilir. Bu uygulama öncesindelokal anestezik enjekte edilmesi veya skalp bloguuygulanmasi arteriyel hipertansiyonu ve tasikardiyiönleyebilir. Bununla birlikte basin hareketi, çivilibasligin sik sik yer degistirmesi ve yetersiz miktardalokal anestezik kullanilmasi hemodinamik

degisikliklerin engellenmesinde yetersiz olabilir.Kraniyotomi sirasinda istenmeyen bu hemodinamiketkileri ortadan kaldirmak için literatürde sodyumtiyopental, aHentanil, sufentanil ve esmolol vb.ajanlar kullanilmistir ( 6,7,11,25). Lokal anestezikenjeksiyonu ile postoperatif dönemde agritedavisine de katkida bulunulur.

Kraniyotomi sonrasinda görülen agrinin genelolarak önemsiz ve iveya az oldugu kabul edilir.Post-kraniyotomi agrisinin lumbar laminektomiveya fasiyal rekonstrüksiyon vb. operasyonlardansonra ortaya çikan agridan daha az oldugubildirilmistir (8). Bununla birlikte, düsünüleninaksine kraniyotomi sonrasinda da orta derecedeveya ciddi agrinin oldukça yaygin oldugu dikkatiçekmektedir (2,12,16,17,19,37). Elektif kraniyotomiuygulanan 52 olguda gerçeklestirilen retrospektif birçalismada ilk 24 saatte gözlenen agri degerlendiril-

306

Clines: Kraniyotomi/erde Ana/jezi Yönetimi

mistir. Operasyon sonrasindaki ilk 2 saat içerisinde%18 olgu oldukça izdirap verici, %37 olgu siddetli,%29 olgu orta dereceli ve %4 olgu ise hafif agridansikayetçi olmustur. Olgularin yalnizca %12' sikraniyotomiyi takiben 24 saat içerisinde agritanimlamamistir (26).

Genellikle postkraniyotomi agrisinda kisa sürelibir parenteral uygulamayi takiben oral analjeziklerkullanilmasi önerilmektedir. Hafiften orta dereceyekadar agrinin tedavisi sirasinda asiri sedasyona yolaçarak dakika volümünü düsürecek, PC02 basinciniyükseltebilecek ve pupiller reflekslerde degisikligeneden olabilecek ajanlardan kaçinilmalidir. Bununlabirlikte, kraniyotomilerde ciddi agridan sikayet edenolgularda respiratuar depresyon, sedasyon, pupillerkonstrüksiyon, bulanti ve kusmaya yol açmayanideal bir analjezik arayisi halen sürmektedir(12).

Kraniyotominin yeri ve konulan endikasyonunagrinin derecesinde roloynadigi bildiriIse desupratentoriyal ve infratentoriyal tümörlerdepostoperatif agri arasinda bir fark olmadigibelirlenmistir (16,32). Ayrica, degisik bölgelereyapilan elektif kraniyotomilerde agrinin siddeti ilekullanilan kodein dozu arasinda da bir iliskisaptanamamistir.

opIoIDLER

Düsük doz narkotik tekniklerinin kullanimininartis göstermesi veya remifentanil uygulamasikraniyotomi sirasindaki opioid kullanimininyeniden gözden geçirilmesini gerektirmektedir.Remifentanil analjezik potansiyeli fentanilebenzeyen, metabolizmasi öncelikle nonspesifikesterazlar yoluyla olan yeni bir m (mü) opioidreseptör agonistidir. Hizli eliminasyona sahiptir veyari ömrü 8-10 dakikadir. Uzun süreli infüzyonlar vetekrarlayan uygulamalardan sonra birikimininolmamasiyla karekterizedir. Bunun yanisira hizlametabolize edildigi için postoperatif agri tedavisininönceden planlanmasi gerekmektedir (11,13).Nitekim, remifentanil ve fentanilin karsilastirildigiprospektif randomize bir çalismada, postoperatifdönemde remifentanil grubunda agriya bagli olarakdaha yüksek oranda hipertansiyon gözlendi gibildirilmistir (13).

Ingiltere ve Irlanda' da Nöroanestezi Dernegi'neait üyeler arasinda yapilan bir çalismadanöroanestezist1erin büyük bir çogunlugu tarafindanhalen postoperatif analjezide en yaygin olarakintramuskuler kodein fosfat veya dihidro kodeininkullanildigi bildirilmistir. Nöroanestezist1erin

Tiirk Nörosiriirji Dergisi, 2005, Cilt: 15, Sayi: 3, 305-310

yalmzca çok azi ( 110 kisiden 4'ü) postoperatifdönemde opioid kullamlmasiru önermis, çogunluguise respiratuar depresyon ve sedasyondan dolayitercih etmediklerini belirtmislerdir. Yine buçalismada %50'den daha fazla olguda yetersizpostoperatif analjezi saglandigi dikkati çekmistir(34).

Quiney ve ark. da (26) bu çalismaya benzerolarak, kodein fosfat uygulamasi ile kraniyotomisonrasi görülen agrinin zayif oranda tedaviedildigini ve ilk 24 saat içerisinde kullamlan kodeindozunun ortalama 123 mg oldugunu bildirmislerdir.

Nörocerrahi olgularinda hasta kontrollü analjezi(HKA) bir diger analjezi yöntemidir. Kraniyotomi­lerde HKA' de oksikodon ile birlikte uygulananparasetamol ve ketoprofen karsilastirilmistir.Kullanilan oksikodonun dozu, agri skorlari veolusan yan etkiler kaydedilmistir. Ketoprofenuygulanan olgularda parasetamole göre daha azoksikodon gereksinimi olmus ve agri skorlari bugrupta daha düsük seyretmistir. HKA' deoksikodonun hipoventilasyon, desatürasyon ve asirisedasyona yol açmaksizin kroniyotomi sonrasin­daki agrinin kontrolünde faydali olabilecegibildirilmistir ( 36).

Morfin yan etkilere (bulanh, kusma, sedasyon,kasinh, üriner retansiyon vb ) sahip olmakla birliktekraniyotomi sonrasindaki agrida etkilidir, fakatolusabilecek postoperatif somnolans morfinkullanimini sinirlamaktadir. Kraniyotomiler deHKA' de morfin sülfat (1 mg bolus 10 dk kilitlikalma süresi) intramusküler kodein fosfat ile

karsilastirilmis ve morfin kullanilan olgulardaoldukça genis bir doz araliginin olmasi dikkatiçekmistir (2-79 mg, ortalama 17 mg). Agri skorlari,bulanh-kusma, sedasyon ve solunum sayilari ikigrupta benzerlik göstermistir. Dolayisiyla HKA' demorfinin intrakraniyal cerrahi geçiren olgulardayararli olabilecegi kabul edilrnistir(35).

TRAMADOL

Zayif bir 11 reseptör agonisti olan tramadolserotonin ve noradrenalin geri alinim inhibitörüdür,santral etkili bir analjezik kabul edilir(3,21).Respiratuar depresyona yol açmaksizin morfinebenzer analjezik etki göstermesi tramadolunavantaji olarak kabul edilebilir(15,38). Nöropatikagrinin tedavisinde trisiklik antidepresanlar vekarbamazepin halen ilk siralari paylasmasinaragmen noradrenalin serotonin yollarindamodülasyona neden olmasindan dolayi tramadolun

Giil/es: Kraniyotoini/erde Ana/jezi Yönetimi

de uygulanabilecegi bildirilmistir (3,9). Siçanlardayapilan bir çalismada intraperitoneal tramadolundoza bagimli olarak lezyon bulunan ve bulunmayansinirlerde antinosiseptif etki olusturdugu, analjeziketkinin lezyonlu sinirlerde daha belirgin oldugu,periferik nöropatilerde tramadolun bazi semptom­lari azaltabilecegi belirtilmistir. Olusan bu etkininnaloksanla parsiyelolarak inhibe edilmesi,tramadolun etki mekanizmasinda nonopioidmekanizmalarin da rol oynadigiru düsündürmüstür(3). Tramadolun intradermal enjeksiyonu ilelidokaine benzer bir lokal anestetik etki

olusturdugu, bunun yanisira propofol uygulamasinabagli agrinin tramadol ile önlendigi de gösteril­mistir. Lokal uygulanan tramadolun analjeziketkinliginin kisa süreli oldugu belirtilmektedir(28,29) .

Tramadol 0.75 mg/kg ve 1.0 mg/kg dozlarindauygulandiginda ortalama arter basinci (OAB), IKBve serebral perfüzyon basincinda (SPB) anlamli birdegisiklik olusturmamistir. Analjezi 5 puanli skalaile degerlendirilmis ve 0.75 mg kg-1 tramadoluygulanan grupta analjezi %50 olguda, mg kg-1uygulanan grup da ise %88 olguda saglanmishr (9).Propofol- remifentanil anestezisi altinda uygulanansupratentorial kraniyotomi sonrasinda analjezikolarak parasetamol (P), parasetamol-tramadol (PT)ve parasetamol-nalbufin (PN) karsilashrilmistir.Cerrahinin bitiminden bir saat önce tüm olgulara 30mg kg-1 propasetamol tv uygulanmis ve her 6saatte bir 30 mg kg-1 devam edilmistir. PT grubunacerrahinin bitiminden 1 saat önce 1.5 mg/kgtramadol verilmistir. Bu çalismada tek basinaparasetamolun kraniyotomi agrisinda yetersizkaldigi, parasetamol ile birlikte tramadol venalbufin uygulamalarinin yeterli analjezi sagladigibildirilmistir ( 37).

Analjezik etkinin yamsira tramadol kraniyotomiuygulanan olgularda bulanti ve kusma riskiniartirabilir, somnolansa neden olabilir. Elektif

intrakraniyal cerrahi sonrasinda kodein (60 mg) vetramadolun iki farkli dozu ( 50 mg ve 75 mg)karsilastirilmistir. Operasyonu takiben, ilk 48 saattekodein uygulanan grupta tramadole oranla dahadüsük agri skorlari elde edilmistir. Buna karsinyüksek doz tramadol (75 mg) verilen olgulardasedasyon ve bul anti-kusma daha fazla orandagözlenmistir (17).

Karbamezapin kullanan olgularda dakarbamezapinin hepatik enzim indüksiyonuna

307

Türk Nörosirürji Dergisi, 2005, CiIt: 15, Sayi: 3, 305-310

neden olarak tramadolun etkisini azaltabilecegiakilda tutulmalidir (12).

NONSTEROIDAL ANTI-INFLAMATUAR

ILAÇLAR

Genel anlamda platelet fonksiyonlarinietkiledikleri için nörocerrahi olgularindakontraendike olarak kabul edilirler. Ancak,nonsteroidal anti-infiamatuar ilaçlardan (NSAII)diklofenak'in SAK sonrasinda vazospazmi önledigigösterilmistir(S). Hayvan çalismalarinda dadiklofenak'in serebral kan akimini azalttigi gösteril­mistir(27). Bununla birlikte insanlarda supraten­torial patolojilerde diklofenak uygulamasinin (75 mgi.v) TCD ile degerlendirilen serebral kan akimhizinda önemli bir degisiklige neden olmadigisaptanrnistir(18).

Indometasin potent bir serebral vazokonstrüktörolup, serebra! kan akimini anlamli olarak azalttigi(%40) buna karsin serebral metabolik oranidegistirmedigi bilinmektedir (4,20,22). Indometasininneden oldugu serebral vazokonsrüksiyonun nedenitam olarak belli degildir, prostaglandininhibisyonundan çok baska mekanizmalarinsorumlu oldugu düsünü1mektedir(4).

Parasetamol kraniyotomi sonrasindaki agrinintedavisinde tek basina yeterli degildir, tramadolveya nalbufin ile kombine uygulanmasi önerilir(37).

KETAMIN

Ketamin subanestetik dozlarda (0.25-0.5 mg kg -1) NMDA reseptör kanal blokaji yaparak analjeziolusturur, pik etkiye 1 dakika içerisinde ulasir veanaljezik etkisi 10-15 dakika sürer. Kraniyotomilerdesubanestetik dozlarda ketamin kullanilarak çivilibaslik uygulamasinda ortaya çikan hemodinamikyanita etkisi arastirilmistir. Ketaminin tek basinahemodinamik yaniti engellernedigi, ancak lidokainlebirlikte uygulandiginda bu yaniti baskiladigigösterilmistir. Yine ketamin-lidokain grubunda tekbasina lidokain veya intravenöz ketamine oranlakalp atim hizinda daha az artisa neden oldugusaptanmistir. Dolayisiyla çivili baslikuygulamasinda lokal lidokain ve i.v ketaminkombinasyonunun hemodinamik yaniti baskilama­da oldukça etkin bir yöntem olarak uygulanabilecegibelirtilmistir (1).

LOKAL ANESTEZIKLER

Kraniyotomilerde çivi li basligin yol açtigihemodinamik degisikliklerin giderilmesine yönelikçesitli farmakolojik ajanlarin kullanimi ile ilgili

308

Giines: Kraniyotomi/erde Ana/jezi Yönetimi

bilimsel yayinlar son zamanlarda artmistir. Çivilibaslik uygulamasinda ortaya çikan hemodinamikyanita (OAB' daki yükselme) lokal anesteziklerinetkisi arastirilmistir (1, 6, 2S) . Lidokain, subanestetikdozda ketamin ve lidokain-ketaminin karsilastiril­digi bir çalismada, MAB' daki artisi engellernedeprimer faktörün lidokain oldugu gösterilmistir (1).Benzer olarak, Colley ve ark. %O.5'lik lidokainuygulamasinda OAB' da önemli artislarin olmadiginigözlemislerdir (6).

Hartley ve ark.(14) ise pediyatrik olgulardalidokainden daha uzun etki süresine sahipbupivakain infiltrasyonunun skalp insizyonusonrasinda hemodinamik yaniti baskiladiginibildirmislerdir. Yine Pinosky ve ark. (30) %0.5bupivakain ile yapilan skalp blogunun çivili basligasekonder gelisen hemodinamik degisiklikleriazalttigini göstermistir. Bununla birlikte skalpblogu zor bir teknik olup, zaman alicidir ve yüksekvolümde lokal anestezik kullanimini gerektirir(adult hastada 28 m!), dolayisiyla olgularda lokalanestetik toksisitesi riskini artirir. Her ne kadar

bupivakain ile infiltrasyon postoperatif agriyiazaltsa da etkisi cerrahi sonrasi ilk birkaç saatlesinirlidir.

Bupivakaine kimyasal yapi ve etki süresiaçisindan benzeyen, ancak daha az yan etki profilinesahip ropivakain de skalp blogunda kullanilmis vepostoperatif agriyi azalttigi not edilmistir.Supratentorial kraniyotomide cilt kapama öncesinde%0.75 ropivakain, salin ile karsilastirilmis, VASskorlarinin salin grubunda ropivakain grubunaoranla (3.7 - 2) daha yüksek oldugu gözlenmistir(24).

PEDIYATRIK OLGULARDA KRANIYOTOMIAGRISININ TEDAVIsI

Pediyatrik olgularda çogu hekim intramuskülerenjeksiyondan kaçinmaktadir (23). Kodeinininaralikli intramusküler enjeksiyonlari ile birlikte,rektal veya oral parasetamol uygulamasi gerekebilir.Major operasyonlarda; perioperatif intravenözmorfin veya fentanil, operasyon odasinda rektalparasetamol (yükleme dozu 40 mg kg--1) ardindandüzenli olarak oral veya rektal (15 mg kg-1 )parasetamol önerilir. Bununla birlikte yogunbakirnda takip edilecek olgularda sürekli morfininfüzyonu uygulanabilir. Minör operasyonlarda;perioperatif intravenöz fentanil, operasyon odasindarektal parasetamol (yükleme dozu 40 mg kg)ardindan düzenli olarak oral veya rektal (15 mg kg-

Türk Nörosiriirji Dergisi, 2005, Cilt: 15, Sayi: 3,305-310

1) parasetamol ile birlikte gastrointestinal kanamayoksa oral veya rektal diklofenak ile ibubrufenönerilir (31) .

Suboksipital kraniyotomi uygulanan çocuklardakraniyotomi somasinda ve hastanede kaldigi süreiçerisinde her iki saatte bir minör analjeziktedavinin (parasetamol 10 mg kg-1 veya ibubrufen10 mg kg-I) postoperatif agri skorlarini vehastanede kalma süresini azalttigi gösterilmistir. Burejim ile opioid ve antiemetik gereksinimi deazalmaktadir (33).

KALiCi POSTKRANIYOTOMI BASAGRISIKraniyotomi somasinda kalici basagrisi da

tanimlanmistir (LO, 20,32). Patogenezi henüz tamolarak açik degildir. Posterior fossa ameliyatlarinagöre daha düsük insidansa sahip olmasina ragmensupratentorial girisimler somasinda görülenbasagrisi önemsiz kabul edilmemelidir. Yapilan birarastirmada, suptatentorial cerrahi uygulanan 126olgudan 22 olguda kalici basagrisi gelismistir. Buolgulardan Tsi (%5.6) 2 aydan uzun ancak 1 yildankisa süreli basagrisi çekmis olup, 15 olguda (%11.9)basagrisi cerrahiden soma 1 yil sürmüstür.Kraniyotomi somasinda görülen bu agri %3.2olguda medikalolarak düzenli ilaç kullanimigerektirmistir. Bu agrinin klinik özelligi gerilim tipibasagrisi ile hasara (injury) bagli agrinin kombinas­yonu seklindedir (20).

Beyin tümörlerini ve epilepsi cerrahisini takibengelisen basagrilarinin zamanla tedrici olarakrezolüsyon gösterdigi ve basagrisinin tedavisi içinmajor medikal tedavi gerekmedigi bildirilmistir.Bununla birlikte bu olgularda kalici basagrisinedenlerinin irdelenmesi gerekmektedir.

SONUÇKraniyotomi sirasinda skalp insizyonu veya çivili

baslik yerlestirilmesi sirasinda gözlenen agri vebuna sekonder hemodinamik degisiklikleriengellemek amaciyla çok farkli metodlaruygulanmaktadir, birinin digerine üstünlügü isetartismalidir. Kraniyotomi sonrasinda gözlenenagrinin tedavisinde ise, yetersiz kalindigi birgerçektir, bu amaçla asiri sedasyon ve pC02' daartisa yol açmayacak, IKB'yi etkilemeyecek ajanlartercih edilmelidir. Lokal anestezik infiltrasyonu,NSAI bir ajan ve beraberinde peA morfin veyatramadol kombinasyonunun uygulandigi birmultimodal yaklasim bu agriyi kontrol edebilir veyaminimale indirebilir.

Günes: Kraiiiyotoiiii/erde Aiia/jezi Yöiietimi

KAYNAKLAR

1. Agarwal A, Sinha PK, Pandey CM, Gaur A, Pandey CK,Kaushik S. Effect of a subanesthetic dose of intravenous

ketamine and / or local anesthetic infiltration on hemodynamicresponses to skull-pin placement: a prospective, placebo­controlled, randomized, double-blind study. J NeurosurgAnesthesiol. 13:189-194,2001

2. Ageney for Health Care Policy and Research. Acute painManagement: Operative or medical Procedures and traumapart 2. Clinical Pharmacy 11: 391-414, 1992

3. Apaydin S, Uyar M, Karabay NU, Erhan E, Yegül i, Tuglular1.: The antinociceptive effect of tramadol on a model ofneuropathic pain in rats. Life Sci. 66: 1627-1637,2000

4. Bundgaard H, Jensen K, Cold GE, Bergholt B, Frederiksen R,Pless S. Effects of perioperative indomethacin on intracranialpressure, cerebral blood flow, and cerebral metabolism inpatients subjected to craniotomy for cerebral tumorso JNeurosurg Anaesth 8: 273-279,1996

5. Chyatte D. Prevention of chronic cerebral vasospasm in dogswith ibuprofen and high dose methylprednisolone. Stroke 20:1021-1026, 1989

6. Colley PS, Artru AA. Blood pressure response to skull-pinhead holder (Abstract). J Neurosurg Anesth, 6:313, 1994

7. Doblar DO, Lim YC, Baykan N, et aL. Preventing thehypertensive response to skull pin insertion: A comparison offour methods (Abstract). J Neurosurg Anesth, 6(4):314, 1994

8. Dunbar P, Visco E, Lam A. Craniotomy procedures areassociated with less analgesic requirements than othersurgical procedures. Anesth Analg, 88:335-340, 1999

9. Ferber J, Juniewicz H, Glogowska E, et aL. Tramadol forpostoperative analgesia in intracrarual surgery: its effect onICP and CPP. Neurol Neurochir Pol, 34:70-79, 2000

10. Gee JR, Ishaq Y, Vijayan N. Postcraniotomy headache.Headache. 43:276-278, 2003

11. Gesztesi Z, Mootz BL, White PE The use of remifentanil

infusion for hemodynamic control during intracranial surgery.Anesth Analg 89:1282-1287,1999

12. Graham AC, Reid MM, Andrews PJD. Perception of painexperienced and adequacy of analgesia following electivecraniotomy (Correspondence) Anaesthesia, 54: 814- 15, 1999

13. Guy J, Hindman BJ, Baker KZ, Borel CO, Maktabi M,Ostapkovich N, Kirchner ], Todd MM, Fogarty- Mack P,YancyV, Sokoll MD, Mc Allister A, Roland C, Warner DS.Comparison of remifentanil and fentanyl in patientsundergoing craniotomy for supratentorial space-occupyinglesions. Anesthesiology 86: 514-524, 1997

14. Hartley E], Bissonnette B, St-Louis p, Rybczynski ], McLeodME. Scalp infiltration with bupivacaine in pediatric brainsurgery. Anesth Analg.73:29-32, 1991

15. Houmes MR, Vocts MA, Verkaaik A, Erchnann W, Lachmann

B. Efficacy and safety of tramadol versus morphine formoderate and severe post-operative pain with special regardto respiratory depression. Anesth Analg 74: 510-514, 1992

16. Irefin SA, Schubert A, Bloomfield EL, DeBoer GE, Mascha E],

Ebrahim ZY. The effect of craniotomy location onpostoperative pain and nausea.] Anesth. 17: 227-31, 2003

17. ]effrey HM, Charlton P, Mellor DJ, Moss E, VucevicM.Analgesia af ter intracranial surgery: a double-blind,prospective comparison of codeine and tramadol. Br ]Anaesth. 83:245-249, 1999

309

Tiirk Nörosiriirji Dergisi, 2005, Git: 15, Sayi: 3, 305-310

18. Jones SJ, Dinsmore J. Effect of diclofenac on cerebral bloodflow velocity in pabents with supratentorial tumours Br JAnaesth 89: 762-764, 2002

19. Kane DM. Pracbcal points in the post-operabve managementof a craniotomy pabent. Journal of Post Anaesthebc Nursing6: 121-124, 1991

20. Kaur A, Selwa L, Fromes G, Ross DA. Persistent headache

after supratentorial craniotomy. Neurosurgery. 47:633-636,2000

21. Lee RC, McTavish D, Sorkin EM. Tramadol. A preliminaryreview of its pharmacodynamic and pharmacokineticproperties and therapeutic potenbal in acute and chronic painstates. Drugs 46: 313-340, 1993

22. Markus HS, Vallance P, Martin M, Brown M. Differenbal effect

of three cyclooxygenase inhibitors on human cerebral bloodflow velocity and carbondioxide reacbvity. Stroke 25: 1760­1764,1994

23. Morton NS. Prevention and control of pain in children. Br JAnaesthesia 83: 118-29, 1999

24. Nguyen A, Girard F, Boudreault D, Fugere F, Ruel M,Moumdjian R, Bouthilier A, Caron JL, Bojanowski MW,Girard DC. Scalp nerve blocks decrease the severity of painafter craniotomy. Anesth Analg. 93:1272-1276, 2001

25. Ozkose Z, Yardim S, Yurtlu S, Dogulu F, Kaymaz M, PasaogluA.The effects of intravenous fentanyl and lidocaineinfiltration on the hemodynamic response to skull pinplacement. Neurosurg Rev. 24:35-37, 2001

26. Quiney N, Cooper R, Stoneham M, Walters F. Pain aftercramotomy. A bme for reappraisal? Br J Neurosurg. 10 :295­299, 1996

27. Quintana A, Raczka E, Quintana MA. Effects of indomethacin

and diclofenac on cerebral blood fow in hypercapnicconscious rats.Eur J Pharmacol, 149: 385-8, 1988

310

Giines: Kraiiiyotomilerde Analjezi Yönetimi

28. Pang WW, Mok MS, Chang DP, Yang TF, Lin CH, Huang MH.:Intradermal injection of tramadol has local anesthetic effect: acomparison with lidocaine. Acta Anaesthesiol Sin. 36:133-136,1998

29. Pang WW, Huang PY, Chang Dp, Huang MH.: The peripheralanalgesic effect of tramadol in reducing propofol injectionpain :a comparison with lidocaine. Reg Anesth Pain Med. 24:246-249,1999

30. Pinosky ML, Fishman RL, Reeves ST, Harvey SC, Patel S,Palesch Y, Dorman BH.The effect of bupivacaine skull blockon the hemodynamic response to craniotomy. Anesth Analg83:1256-1261,1996

31. Pollock JS. Pain relief in children after neurosurgery.Anaesthesia 55: 410, 2000

32. Shirley P. Pain relief post craniotomy: a balanced approach?Anaesthesia, 55: 409-410, 2000

33. Smyth MD, Banks JT, Tubbs RS, Wellons JC 3rd, Oakes WJ.Efficacy of scheduled nonnarcotic analgesic medicabons inchildren after suboccipital craniectomy. J Neurosurg Spine.100:183-186, 2004

34. Stoneham MD, Walters FJ. Post-operative analgesia forcraniotomy patients: current attitudes amongneuroanaesthebsts. Eur J Anaesthesiol. 12:571-575, 1995

35. Stoneham MD, Cooper R, Quiney NF, Walters FJ. Painfollowing craniotomy: a preliminary study comparing PCAmorphine with intramuscular codeine phosphate.Anaesthesia. 51:1176-8, 1996

36. Tan kanen P, Kytta J, Randeli 1. Pabent-controlled analgesiawith oxycodone in the treatment of postcramotomy pain. ActaAnaesthesiol Scand.43: 42-45, 1999

37. Verehere E, Grenier B, Mesli A, Siao D, Sesay M, Maurette P.Postoperative pain management af ter supratentorialcraniotomy. Neurosurg Anesthesiol 14: 96-101,2002

38. Vickers MD, O'Flaherty D, SzekelySM, Read M, YoshizumiIJ.Tramadol: pain relief by an opioid without depression ofrespirabon. Anaesthesia 47: 291-6, 1992