Krisis Miastenik

PRESENTASI KASUS ICUKRISIS MIASTENIK

Oleh : dr. Laksmi Indira K.T. Moderator :Dr. dr. Retnaningsih, Sp.S(K)-KIC

I. IDENTITAS PENDERITANama : Ny MWUmur : 59 tahunJenis kelamin : WanitaStatus : MenikahPendidikan : S1Pekerjaan : Ibu rumah tanggaTanggal masuk perawatan : 21 Juli 2014Tanggal masuk ICU : 23 Juli 2014Tanggal keluar ICU : 8 Agustus 2014Tanggal keluar perawatan : 22 Agustus 2014No. CM : C487785

II. DAFTAR MASALAHNO MASALAH AKTIF TANGGAL MASALAH PASIF TANGGAL1 Dyspneu → 12 23/07/20142 Disfagi → 12 23/07/20143 Disfoni → 12 23/07/20144 Ptosis bilateral → 12 23/07/20145 General weakness → 12 23/07/20146 Acute lung injury → 12 26/08/20157 Leukositosis → 13 23/07/20148 Febris → 13 01/08/20149 Infiltrat paru 23/07/201410 Hipernatremia 23/07/201411 Hiperchlorida 23/07/201412 Krisis miastenik 23/07/201413 Pneumonia → 14 23/07/201414 Sepsis 28/07/201415 Hipertensi st I 23/07/201416 Hipoalbuminemia 23/07/201417 Hipokalemi 23/07/201518 Hipokalsemia 25/07/201519 Hipomagnesemia 25/07/201520 Ischemic heart disease 23/07/201421 Dislipidemia 23/07/2014

37

III. SUBYEKTIFAnamnesis (autoanamnesis dan aloanamnesis dengan anak pasien)1. Riwayat penyakit sekarang

- KeluhanUtama : Sesak nafas- Onset : ± 3 hari SMRS- Lokasi : otot-otot pernafasan- Kualitas : nafas spontan namundada terasa berat- Kuantitas : ADL dibantu keluarga sebagian- Kronologis :

± 3 hari SMRS os mengeluh sesak nafas dan terasa berat saat menarik nafas. Sesak nafas semakin dirasakan memberat pada saat os beraktivitas fisik. Os juga merasakan lemah seluruh badan namun os masih dapat beraktivitas. Kelopak mata sulit untuk membuka, suara serak (+),makan minum tersedak (+) kadang-kadang, pandangan kabur (-), pandangan dobel (-), rasa kesemutan (-), tebal (-). Os lalu memeriksakan diri ke RS Tlogorejo dikatakan penyakit MG-nya kambuh, os menjalani rawat inap dan plasmapheresis yang pertama di RS Tlogorejo, setelah itu kondisi os membaik. Os sudah merasa sesak nafas berkurang, suara serak (-), makan minum tersedak (-), dan kelopak mata sudah dapat membuka. Os lalu meminta pindah ke RSDK untuk melanjutkan program plasmapheresis karena akan menggunakan BPJS. Riwayat perawatan :Sebelum dirawat di ICU, pasien dirawat di paviliun Garuda selama 2 hari. Selama perawatan pasien mendapatkan terapi Pyridostigmine bromide 30 mg/6 jam, Inj Metyprednisolon 125 mg/12 jam, Pyridostigmin 0.5 mg/24 jam IM, dan direncanakan untuk dilakukan plasmapheresis ke-2. Pada perawatan hari pertama di ruangan, pasien merasakan kembali sesak nafas, terasa berat saat menarik nafas, kedua kelopak mata sulit membuka, keempat anggota gerak lemah bahkan tidak dapat melawan tahanan ringan. Pada perawatan hari kedua di ruangan, pasien merasa semakin sesak, tidak dapat menarik nafas, os tampak tersengal-sengal. Os juga mengalami kesulitan menelan dan suara serak, pasien tidak dapat mengeluarkan kata-kata. Pasien lalu dikonsulkan ke ICU untuk pemasangan ventilator.

- Faktor yang memperberat : aktivitas fisik- Faktor yang memperingan : istirahat- Gejala penyerta : suara serak, kelopak mata sulit membuka, sulit

menelan 2. Riwayat penyakit dahulu

Os telah menderita miastenia gravis sejak tahun 1998, os rutin kontrol dan minum obat, saat ini os masih rutin mengkonsumsi Pyridostigmine bromide 6 x 1 tablet

Tahun 1999 os telah menjalani operasi timektomi

38

Desember 2013 os dirawat di RS Telogorejo karena mengalami krisis miastenik, setelah pemberian IVIg os membaik dan diperbolehkan pulang

Riwayat hipertensi, sakit jantung, diabetes disangkal

3. Riwayat penyakit keluarga Riwayat sakit seperti ini di keluarga disangkal

4. Riwayat sosial ekonomi Pasien seorang ibu rumah tangga, biaya ditanggung BPJSKesan : sosial ekonomi cukup

IV. DATA OBYEKTIF (23-07-2014 jam 10.15)1. Status praesens

Keadaan umum : tampak sakit berat, sesakKesadaran : GCS E4M6V5Tanda vital : TD : 147/60 mmHg (89) Nadi : 102x/ menit, reguler

RR : 31 x/ menit Suhu : 36,6º C SpO2 : 100%BB : 60 kg TB : 166 cmBMI : 24,03 (normoweight)

2. Status internusKepala : simetrisMata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)Leher : pembesaran Nn. Ll (-), JVP R +2 cmThoraxJantung : Inspeksi : ictus cordis tak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba di SIC IV medial LMCSPerkusi : konfigurasi jantung dbnAuskultasi : BJ I-II normal, bising (-), gallop (-)

Paru : Inspeksi : simetris statis dinamis, retraksi intercostal (+)Palpasi : stem fremitus kanan = kiriPerkusi : sonor seluruh lapangan paruAuskultasi : suara dasar vesikuler, RBH (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen : supel, hepar dan lien tak teraba, bising usus (+)Ekstremitas : oedem (-/-), capillary refill < 2mnt, turgor cukup

3. Status Psikikus (pasien sulit dinilai: sesak, tidak dapat mengeluarkan suara)

39

Cara berpikir : sulit dinilaiPerasaan hati : sulit dinilaiTingkah laku : sulit dinilaiIngatan : sulit dinilaiKecerdasan : sulit dinilai

4. Status NeurologisKesadaran : GCS: E4M6V5Kepala : simetris (-)Mata : Pupil bulat isokor ø2,5 mm/2,5 mm, refleks cahaya (+/+), ptosis (+/+)Leher : kaku kuduk (-)Nn. craniales : N. I ( Olfaktorius )

Subyektif : sulit dinilaiDengan Bahan : sulit dinilai

N. II ( Optikus )Tajam penglihatan : >3/60 >3/60Lapang penglihatan : sulit dinilaiMelihat warna : dbn dbn

N. III ( Okulomotorius ) Sela mata : ptosis (+) ptosis (+) Pergerakan bulbus : + +Strabismus : - -Nistagmus : - -Eksoptalmus : - -Reflek cahaya : + N + N Reflek konsensual : + N + NReflek konvergensi : + N + N Melihat kembar : -

N. IV ( Troklearis )

Pergerakan mata (ke bawah-ke dalam) : + + Melihat kembar : -

N. V ( Trigeminus )Membuka mulut : + + Mengunyah : + + Menggigit : + +Reflek kornea : + + Sensibilitas muka : sulit dinilai

N. VI ( Abdusens )

40

Pergerakan mata (ke lateral) : + + Melihat kembar : -

N. VII ( Fasialis )Mengerutkan dahi : + + Menutup mata : + + Memperlihatkan gigi : + + Bersiul : + +

Perasaan lidah(2/3 bagian depan) : dbn

N. VIII ( Oktavus ) Detik arloji : dbn dbn Suara berbisik : dbn dbn Tes Schwabach : tidak dilakukan Tes Rinne : tidak dilakukan Tes Weber : tidak dilakukan

N. IX ( Glosofaringeus ) Perasaan lidah( 1/3 bgn belakang) : sulit dinilai Sensibilitas Faring : dbnRefleks muntah : dbn

N. X ( Vagus ) Arkus Faring : simetrisBerbicara : disfoni (+) Menelan : disfagia (+) Nadi : 102 x / menit Okulo kardiak : dbn

N. XI ( Aksesorius )Mengangkat bahu : + + Memalingkan kepala : + +

N. XII ( Hipoglosus ) Pergerakan lidah : simetris simetris Tremor lidah : - - Artikulasi : sult dinilaiKekuatan lidah : dbn

Motorik Superior Inferior

41

Gerak : +/+ +/+Kekuatan : 555/555 555/555Tonus : N/N N/NTrofi : E/E E/ER.Fisiologis : ++/++ ++/++R.Patologis : -/- -/-Klonus : -/-

Sensibilitas : sulit dinilaiVegetatif : terpasang DC, NGT residu jernih

Gerakan abnormal:Tremor : (-)Athetose : (-)Mioklonik : (-)Khorea : (-)

Koordinasi, gait dan keseimbangan:Cara berjalan : tidak dapat dilakukanTes Romberg : tidak dapat dilakukanDisdiadokinesis : tidak dilakukanAtaksia : tidak dilakukanRebound phenomen : tidak dilakukanDismetri : tidak dilakukan

Pemeriksaan tambahan :Tes Wartenberg (+)Cogan lid twitch (+)Klasifikasi Myathenia Gravis Foundation : Kelas V (Krisis Miastenik)

5. Pemeriksaan Penunjang EKG

42

Kesan : sinus takikardia, OMI lateral IHD

Saran : echocardiography

Laboratorium (tanggal 23-07-2014)Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

HEMATOLOGI PAKETHb Ht Eritrosit MCHMCVMCHCLekosit Trombosit

15.043.04.632.0 93.435.214.1 ↑331.9

gr%%Juta / mmkPgfLg/dLribu / mmkribu/mmk

12.00 – 15.0035.0 – 47.03.90 – 5.6027.00 – 32.0076.00 – 96.0029.00 – 36.004.00 – 11.00150.0 – 400.0

KIMIA KLINIKGlukosa sewaktuAlbuminUreumKreatininMagnesiumCalciumNatriumKaliumChloridaCholesterol totalTrigliseridHDL cholesterolLDL direkAsam urat

1553.0 ↓51 ↑0.70.831.89 ↓1404.3107267 ↑239 ↑70 ↑147 ↑4.9

mg/dLg/dLmg/dLmg/dLmmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/Lmg/dlmg/dlmg/dlmg/dlmg/dl

80 - 1603.4 - 5.015 – 390.60 – 1.300.74 - 0.992.12 – 2.52136 - 1453.5 – 5.198 - 107< 200< 15040-600-1002.6-6.0

Osm : 2 (140 + 4.3) + 155/18 + 51/6 = 305.7 mOsmFD : (305.7 – 295)/295 X 0.6 X 60 = 1.3 LKesan : Leukositosis, dislipidemia, hipoalbuminemia, hipokalsemia, dehidrasiAnalisis Gas Darah (tanggal 23-07-2014; pre intubasi)Temperatur 37.2 ˚C

43

HbFiO2pH (corr)pCO2 (corr)pO2 (corr)HCO3TCO2BEBE effO2 satA-ADO2RIPF Ratio

13.8287.4533 ↓115 ↑22.923.9- 1.1- 0.599430.4410

g/dl%-mmHgmmHgmmol/L

mmol/L

%mmHg

-7.35 – 7.4535.0 – 45.0 83.0 – 108.018.0 – 23.0

-2.0 – 3.0

95.0 – 98.0

Kesan : alkalosis metabolik terkompensasi sempurnaSkor Stewart

Komponen Perhitungan SkorFree water 0.3 x (Na-140) 0Chloride effect 102-(Cl x 140/Na) -5Albumin effect 0.123 x pH - 0.6310 x (42 -

[Albumin]) -23.69

Unmeasured anion

BEAGD – [(a) + (b) + (c)] mEq/L. -34.19

SID [Na+] – [Cl-]Normal : 40-42 33

APACHE II ScoreNo Komponen Nilai Skor1 Temperatur 36,6˚C 02 Mean Arterial Pressure 89 mmHg 03 Heart rate 102 x/menit 04 Respiratory rate 31 x/menit 15 PaO2 115 06 pH Arteri 7.45 08 Na serum 140 09 K serum 4.3 010 Cr serum 0.7 011 Ht 43 012 Lekosit 14.100 013 Glasgow Coma score (15-actual GCS) 15A. Total Acute physiological : 1B. Age point: 3C. Chronic health points : 0

Total Score : 4 Resiko kematian: 4 %Pengawasan tanda vital harian

44

06.00 09.00 12.00 15.00 18.00 21.00 24.00 03.000.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

120.0

140.0

Sistolik Diastolik HR RR t (oC) SpO2

V. RESUMESeorang wanita 59 tahun datang dengan keluhan dyspneu sejak 3 hari SMRS disertai ptosis dan disfagia. Pasien sudah menjalani plasmapheresis sebanyak satu kali di RS Telogorejo, setelah itu kondisi pasien membaik dan pasien pindah rawat ke RSDK untuk rencana plasmapheresis selanjutnya. Saat dirawat di ruangan biasa pasien kembali mengalami dyspneu disertai ptosis, disfonia, disfagia, dan general weakness, lalu pasien dikonsulkan untuk menjalani perawatan di ICU.Keadaan umum : tampak sakit berat, sesakKesadaran : GCS E4M6V5Tanda vital : TD : 147/60 mmHg (89) Nadi : 102x/ menit, reguler

RR : 31 x/ menit Suhu : 36,6º C SpO2 : 100%Mata : Pupil bulat isokor ø2,5 mm/2,5 mm, refleks cahaya (+/+), ptosis (+/+)Nn. craniales : dalam batas normal kesan ptosis ODS, disfagia (+), disfoni (+)Motorik : dalam batas normal (general weakness)Sensorik : sulit dinilaiTes Wartenberg (+)Cogan lid twitch (+)Klasifikasi Myasthenia Gravis Foundation : Kelas V (Krisis miastenik)Laboratorium : Dislipidemia, hipoalbuminemia, hipokalsemia, dehidrasi

Alkalosis metabolik terkompensasi semurnaEKG : sinus takikardi, OMI lateral → IHD

VI. DIAGNOSIS

45

1. Diagnosis klinis : DyspneuPtosis bilateral

General weakness Disphagia Difonia

Diagnosis Topis : neuromuscular junction Diagnosis Etiologis : Krisis miastenik

2. Hipertensi gr I3. Ischaemic heart disease4. Leukositosis DD/ infeksi5. Alkalosis metabolik terkompensasi sempurna6. Hipalbuminemia7. Hipokalsemia8. Dislipidemia9. Dehidrasi

VII.PROGNOSIS• Ad vitam : dubia ad bonam• Ad sanam : dubia ad bonam• Ad fungsionam : dubia ad bonam

VIII. RENCANA PENGELOLAAN AWALPengelolaan nutrisi dan cairan:Kebutuhan cairan harian : (30 x 60) + (15 x 60) = 2700 cc/ 24 jamKebutuhan cairan hari I = 1800 ccKebutuhan kalori : 30 kkal/kgBB/24 jam= 30 x 60 = 1800 kkal/ 24 jamPemenuhan kebutuhan cairan dan nutrisi:RL 500 cc 3 kolf / 24 jam = 1500 cc/ 24 jamDiet cair I entramix 200 cc/6 jam

1. Krisis Miastenik - Alkalosis metabolik terkomensasi sempurnaIpDx : Laboratorium (Darah rutin, Elektrolit, GDS, Ureum creatinin, albumin, laktat,

BGA, SGOT, SGPT)Konsul bagian Penyakit Dalam sub hematologi untuk plasmapharesisKonsul bagian Rehabilitasi medikX foto thorax post intubasiKonsul Bagian Gizi

IpRx :

46

- Intubasi ET - ventilator SIMV+ ; TV 450 : PEEP 5; RR 12; FiO2 50%- Intubasi tanpa pemberian Midazolam- Inj Neostigmine 1 ml/12 jam (pk 12.00 dan 24.00)- Pyridostigmine bromide 1 tab/6 jam → STOPIpMx : KU, TTV, defisit neurologisIpEx :- Menjelaskan kepada keluarga penderita tentang kondisi pasien, rencana pemeriksaan

dan penatalaksanaan selanjutnya.- Menjelaskan rencana plasmapheresis selama 6x → keluarga setuju- TPE ke II akan dilaksanakan besok (24 Juli 2014)

2. Hipertensi st IIpDx : EKG, X-foto Thorax APIpRx : - IpMx : Tekanan darahIpEx : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, rencana pemeriksaan dan

penatalaksanaan selanjutnya.

3. Ischaemic heart diseaseIpDx : raber bagian kardiologi, echocardiografi IpRx : kendalikan faktor resiko IpMx : EKGIpEx : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, rencana pemeriksaan dan


4. Leukositosis DD/ infeksiIpDx : X-foto Thorax AP, laboratorium (Darah rutin,elektrolit, darah, urine, sputum)

Raber penyakit dalamIpRx : Inj Ceftriaxon 2 gr/24jam (iv) IpMx : BGA, RR, balance cairanIpEx : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, rencana pemeriksaan dan


5. HipoalbuminemiaIpDx : konsul bagian gizi klinikIpRx : VIP albumin 1 tab/8 jamIpMx : AlbuminIpEx : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, rencana pemeriksaan dan


47

6. HipokalsemiaIpDx : -IpRx : Inj Ca glukonas 1 amp/12 jam ivIpMx : elektrolitIpEx : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, rencana pemeriksaan dan


7. DislipidemiaIpDx : konsul bagian gizi klinikIpRx : Simvastatin 20 mg/24 jam poIpMx : profil lipidIpEx : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, rencana pemeriksaan dan


8. DehidrasiIpDx : -IpRx : IVFD RL 1500 cc/24 jamIpMx : balance cairanIpEx : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, rencana pemeriksaan dan


CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

TANGGAL 24 JULI 2014 (HARI PERAWATAN ICU KE-2)S : Sesak (+), Ludah keluar banyak, berkeringat banyakO : Keadaan umum : tampak sesak

Kesadaran : GCS E4M6VETTanda vital : TD : 94/53 mmHg (66) Nadi : 88x/ menit, reguler

RR : 11 x/ menit Suhu : 36.5 °C SatO2 : 99%Mata : Pupil bulat isokor ø2,5 mm/2,5 mm, refleks cahaya (+/+)

Ptosis (+/+)Leher : Kaku kuduk (-)

Nn. craniales : dbnDisfagia (+), disfonia (+)

Motorik Superior InferiorGerak : +/+ +/+

48

Kekuatan : 555/555 555/555Tonus : N/N N/NTrofi : E/E E/ER.Fisiologis : ++/++ ++/++R.Patologis : -/- -/-Klonus : -/-Sensibilitas : dbn Vegetatif : DC (+), urin jernihAbdomen : NGT residu jernihDiuresis : 0.5 cc/kg/jamBalans cairan : +1625 cc

Pengawasan tanda vital harian

06.00 09.00 12.00 15.00 18.00 21.00 24.00 03.000.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

120.0

140.0


X foto thorax

49

Ventilator Spontan ; TV 417 cc; PEEP 5 cmH2O; RR 12; FiO2 30%

Post TPE II

Kesan :KardiomegaliElongatio aorta dan kalsifikasi arcus aortaInfiltrat perihiler dan parakardia kananETT terpasang dengan ujung distal setinggi corpus vertebra Th III

Laboratorium tanggal 24 Juli 2014Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

HEMATOLOGI PAKETHb Ht Eritrosit MCHMCVMCHCLekosit Trombosit

13.538.24.133.193.735.319.9 ↑284


12.00 – 15.0035.0 – 47.03.90 – 5.6027.00 – 32.0076.00 – 96.0029.00 – 36.004.00 – 11.00150.0 – 400.0

KIMIA KLINIKGlukosa sewaktuAlbuminUreumKreatininNatriumKaliumChlorida

2063.2 ↓360.9147.1 ↑3.8111.6 ↑

mg/dLg/dLmg/dLmg/dLmmol/Lmmol/Lmmol/L

80 - 1603.4 - 5.015 – 390.60 – 1.30136 - 1453.5 – 5.198 - 107

Osm : 2 (147.1 + 3.8) + 206/18 + 36/6 = 319.2 mOsmFD : (319.2 – 295)/295 X 0.6 X 60 = 2.9 LKesan : Hipoalbuminemia, hipernatremia, hiperchlorida, dehidrasi

Analisis Gas Darah (tanggal 24-07-2014; post intubasi)TemperaturHb

37.213.5

˚Cg/dl

50

FiO2pH (corr)pCO2 (corr)pO2 (corr)HCO3TCO2BEBE effO2 satA-ADO2RIPF Ratio

507.4235212 ↑24 ↑23.8-1.3-1.81001000.5426

%-mmHgmmHgmmol/L

mmol/L

%mmHg

-7.35 – 7.4535.0 – 45.0 83.0 – 108.018.0 – 23.0

-2.0 – 3.0

95.0 – 98.0

Kesan : dalam batas normal

Skor StewartKomponen Perhitungan Skor

Free water 0.3 x (Na-140) 2.13Chloride effect 102-(Cl x 140/Na) -4.2Albumin effect 0.123 x pH - 0.6310 x (42 -

[Albumin]) -23.57

Unmeasured anion

BEAGD – [(a) + (b) + (c)] mEq/L. -26.94

SID [Na+] – [Cl-]Normal : 40-42 35.5

Hasil echocardiographyKesan : Kontraktilitas LV baik, tampak efusi perikardial minimal, E/A>1, katup-katup sulit

dievaluasi, tidak ada tanda-tanda tamponadeSaran : Pertahankan MAP ≥60

Lain-lain sesuai TS neurologi

Jawaban konsul rehabilitasi medik Alih baring tiap 2 jam Positiioning Gentle general active ROM exercise → jika belum mungkin → pasive ROM exercise Gentle chest physiotherapy

Jawaban konsul gizi klinikStatus gizi : normoweightSGA C

51

Energi : 25 kkal/kgBB/hari = 1525 kkal ≈ 1500 kkalProtein : 1.2 gr/kgBB/hari = 73.74 gr ≈ 280 gr (18.6%)Karbohidrat : 60% = 900 kkal = 225 grLemak : 320 kkal = 35 gr (21.4%)Diet : Entramix 6 x 100cc (4 sendok takar dipekatkan)Usul Kalbamin 100 cc/24 jam

Jawaban konsul internaKesan : Infiltrat +/+, leukositosis suspek pneumoniaSaran : Laboratorium kultur darah, urin, sputum, procalcitonin

Inj Ceftriaxon 2 gr/24 jam

Assesement :1. Krisis miastenik2. Ischaemic heart disease3. Leukositosis DD/ pneumonia4. Hipoalbuminemia5. Hipernatremi6. Hiperchlorida7. Dehidrasi8. Dislipidemia

Planning :Pengelolaan nutrisi dan cairan:Kebutuhan cairan harian : (30 x 60) + (15 x 60) = 2700 cc/ 24 jamKebutuhan cairan hari ke 2 : 2700 cc – 1652 cc + 2900 cc = 3948 ccEnergi : 25 kkal/kgBB/hari = 1525 kkal ≈ 1500 kkalProtein : 1.2 gr/kgBB/hari = 73.74 gr ≈ 280 gr (18.6%)Karbohidrat : 60% = 900 kkal = 225 grLemak : 320 kkal = 35 gr (21.4%)Pemenuhan kebutuhan cairan dan nutrisi:RL 500 cc 6 kolf / 24 jam = 3000 cc/ 24 jamDiet : Entramix 6 x 100cc (4 sendok takar dipekatkan)

Kalbamin 100 cc/24 jam

1. Krisis MiastenikIpDx : Laboratorium ulang post TPE (Darah rutin, Elektrolit, GDS, Ureum creatinin,

albumin, BGA)IpRx :

52

- IVFD RL 3000 cc/24 jam- Terpasang ventilator SIMV+ ; TV 420 cc; PEEP 5 cmH2O; RR 11; FiO2 40%- Pro weaning → ganti ventilator mode spontan- TPE ke II hari ini- Inj Neostigmine 1 ml/12 jam (pk 12.00 dan 24.00) → STOPIpMx : KU, TTV, defisit neurologisIpEx :- Menjelaskan kepada keluarga penderita tentang kondisi pasien, rencana pemeriksaan dan


2. Ischaemic heart diseaseIpDx : - IpRx : pertahankan MAP ≥ 60IpMx : EKGIpEx : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, rencana pemeriksaan dan


3. Leukositosis DD/ pneumoniaIpDx : Laboratorium (Darah rutin,elektrolit, kultur darah, urine, s, procalcitonin)IpRx : Inj Ceftriaxon 2 gr/24jam (iv) IpMx : BGA, RR, balance cairanIpEx : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, rencana pemeriksaan dan


4. HipoalbuminemiaIpDx : -IpRx : VIP albumin 1 tab/8 jam

Diet sesuai gizi klinikKalbamin 100 cc/24 jam

IpMx : AlbuminIpEx : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, rencana pemeriksaan dan


5. Hipernatremia, hiperchlorida, dehidrasiIpDx : -IpRx : IVFD RL 3000 cc/24 jamIpMx : balance cairan

53

IpEx : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, rencana pemeriksaan dan penatalaksanaan selanjutnya

6. DislipidemiaIpDx : -IpRx : Simvastatin 20 mg/24 jam poIpMx : profil lipidIpEx : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, rencana pemeriksaan dan


Laporan TPE IIWaktu pelaksanaan : 4 Juli 2014 pukul 15.12 – 16.28 (67 menit)Total jumlah darah yang diproses : 4717 ccCairan pengganti : 1894 ccPlasma yang dikeluarkan : 2066 ccTanpa premedikasiTerapi yang diberikan :- Loading RL 1 L- Inj Ca glukonas 6 amp dalam 500 cc NaCl 0.9% → 60 ml/jam → masuk 75 cc selama

prosedur

TANGGAL 25 JULI 2014 (HARI PERAWATAN ICU KE-3)S : Sesak (+), sekret <<<, keringat <<<O : Keadaan umum : tampak sesak

Kesadaran : GCS E4M6VET Tanda vital : TD : 94/55 mmHg (64) Nadi : 88x/ menit, reguler




Motorik Superior InferiorGerak : +/+ +/+Kekuatan : 555/555 555/555

54

Tonus : N/N N/NTrofi : E/E E/ER.Fisiologis : ++/++ ++/++R.Patologis : -/- -/-Klonus : -/-Sensibilitas : dbn Vegetatif : DC (+), urin jernihAbdomen : NGT residu jernihDiuresis : 0.6 cc/kg/jamBalans cairan : +1787 cc


06.00 09.00 12.00 15.00 18.00 21.00 24.00 03.000.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

120.0

140.0


Laboratorium tanggal 25 Juli 2014 (pasca TPE ke II)Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hb 12.4 gr% 12.00 – 15.00

55

Ventilator T-piece ; RR 18; Flow 6 L

HtEritrositMCHMCVMCHCLekositTrombosit

33.23.533.294.435.2

17.8 ↑230.8

%Juta / mmkPgfLg/dLribu / mmkribu/mmk

35.0 – 47.03.90 – 5.6027.00 – 32.0076.00 – 96.0029.00 – 36.004.00 – 11.00150.0 – 400.0

GDSUreumKreatininNatriumKaliumChloridaCalsiumMagnesiumAlbumin

108301.1

142.82.9↓

107.3 ↑1.92 ↓0.55 ↓3.4 ↓

mg/dLmg/dLmg/dLmmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/Lg/dL

80-12015 - 390.60 – 1.30136 – 1453.5 – 5.198 – 1072,12 – 2,520,74 – 0,993.4 – 5.0

Osm : 2 (142.8 + 2.9) + 108/18 + 30/6 = 302.4 mOsmFD : (302.4 – 295)/295 X 0.6 X 60 = 0.9 LKesan :hipokalemia, hiperchlorida, hipokalsemia, hipomagnesemia,

hipoalbumin, dehidrasi, leukositosis

Analisis Gas Darah (tanggal 25-07-2014)TemperaturHbFiO2pH (corr)pCO2 (corr)pO2 (corr)HCO3TCO2BEBE effO2 satA-ADO2RIP/F ratio

36.711.630.07.423313021.423.1 ↑- 2.4- 3.199430.3433

˚Cg/dl%-mmHgmmHgmmol/L

mmol/L

%-

-7.35 – 7.4535.0 – 45.0 83.0 – 108.018.0 – 23.0

-2.0 – 3.0

95.0 – 98.0-

Kesan : dbn


Free water 0.3 x (Na-140) 0.84

56

Chloride effect 102-(Cl x 140/Na) -3.19Albumin effect 0.123 x pH - 0.6310 x (42 -

[Albumin]) -23.43

Unmeasured anion

BEAGD – [(a) + (b) + (c)] mEq/L. 23.38

SID [Na+] – [Cl-]Normal : 40-42 35.5

Assesement :1. Krisis miastenik post TPE II2. Ischaemic heart disease3. Leukositosis DD/ pneumonia4. Hipoalbuminemia5. Hipernatremi6. Hiperchlorida7. Dehidrasi8. Hipokalemia9. Hipokalsemia10. Hipomagnesemia11. Dislipidemia

Planning :Pengelolaan nutrisi dan cairan:Kebutuhan cairan harian : (30 x 60) + (15 x 60) = 2700 cc/ 24 jamKebutuhan cairan hari ke 3 : 2700 cc – 1787 cc + 900 cc = 1813 ccEnergi : 25 kkal/kgBB/hari = 1525 kkal ≈ 1500 kkalProtein : 1.2 gr/kgBB/hari = 73.74 gr ≈ 280 gr (18.6%)Karbohidrat : 60% = 900 kkal = 225 grLemak : 320 kkal = 35 gr (21.4%)Pemenuhan kebutuhan cairan dan nutrisi:RL 500 cc 2 kolf / 24 jam = 1000 cc/ 24 jamDiet : Entramix 6 x 100cc (4 sendok takar dipekatkan)

Kalbamin 100 cc/24 jam

1. Krisis Miastenik post TPE IIIpDx : BGAIpRx :

57

- IVFD RL 1000 cc/24 jam- Terpasang ventilator Spontan ; PEEP 5 cmH2O; RR 19; FiO2 30%- Pro weaning → ganti T-piece- TPE ke III rencana 26 Juli 2014IpMx : KU, TTV, defisit neurologisIpEx :- Menjelaskan kepada keluarga penderita tentang kondisi pasien, rencana pemeriksaan dan




3. Leukositosis DD/ pneumoniaIpDx : Laboratorium ( tunggu hasil kultur darah, urine, sekret, procalcitonin)IpRx : Inj Ceftriaxon 2 gr/24jam (iv) IpMx : BGA, RR, balance cairanIpEx : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, rencana pemeriksaan dan






5. Hipernatremia, hiperchlorida, dehidrasiIpDx : -IpRx : IVFD RL 1000 cc/24 jam

58

IpMx : balance cairanIpEx : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, rencana pemeriksaan dan

penatalaksanaan selanjutnya

6. HipokalemiaIpDx : cek ulang elektrolit post koreksiIpRx : Koreksi Kalium

(4.5 – 2.9) x 0.4 x 60 = 38.4 mEq ≈ 1 flash KCl 7.46% syringe pump habis dalam 13 jam

IpMx : elektrolit, EKGIpEx : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, rencana pemeriksaan dan


7. HipokalsemiaIpDx : cek ulang elektrolit post koreksiIpRx : Inj Ca glukonas 1 amp bolus pelan ivIpMx : elektrolitIpEx : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, rencana pemeriksaan dan


8. HipomagnesemiaIpDx : cek ulang elektrolit post koreksiIpRx : MgSO4 40% 3 gr (7.5 cc) diencerkan dengan D5 habis dalam 3 jam

Selanjutnya 6 gram habis dalam 21 jamIpMx : elektrolit, EKGIpEx : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, rencana pemeriksaan dan




TANGGAL 26 JULI 2014 (HARI PERAWATAN ICU KE-4)S : Sesak (+), sekret (-), keringat (-)O : Keadaan umum : tampak sesak

Kesadaran : GCS E4M6VET on T-piece

59

Tanda vital : TD : 126/86 mmHg (94) Nadi : 99x/ menit, regulerRR : 21 x/ menit Suhu : 37.1 °C SatO2 : 100%

Mata : Pupil bulat isokor ø2,5 mm/2,5 mm, refleks cahaya (+/+) Ptosis (+/+)

Leher : Kaku kuduk (-) Nn. craniales : dbn

Disfagia (+), disfonia (+)Motorik Superior InferiorGerak : +/+ +/+Kekuatan : 555/555 555/555Tonus : N/N N/NTrofi : E/E E/ER.Fisiologis : ++/++ ++/++R.Patologis : -/- -/-Klonus : -/-Sensibilitas : dbn Vegetatif : DC (+), urin jernihAbdomen : NGT residu jernihDiuresis : 0.4 cc/kg/jamBalans cairan : +11.4 cc


06.00 09.00 12.00 15.00 18.00 21.00 24.00 03.000.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

120.0

140.0

160.0



HbHt

12.133.3

gr%%

12.00 – 15.0035.0 – 47.0

60


Ventilator PSIMV ; TV 382 cc; PEEP 5 cmH2O; RR 16; FiO2 40%

EritrositMCHMCVMCHCLekositTrombosit

3.333.294.435.216.8238.8

Juta / mmkPgfLg/dLribu / mmkribu/mmk

3.90 – 5.6027.00 – 32.0076.00 – 96.0029.00 – 36.004.00 – 11.00150.0 – 400.0


106220.8

141.43.6

105.62.230.853.6


80-12015 - 390.60 – 1.30136 – 1453.5 – 5.198 – 1072,12 – 2,520,74 – 0,993.4 – 5.0

Osm : 2 (141.4 + 3.6) + 106/18 + 22/6 = 299.4 mOsmFD : (299.4 – 295)/295 X 0.6 X 60 = 0.5 LKesan : dalam batas normal


37.011.752.07.34391362122.2- 4.4- 4.8991861.4261.4


mmol/L

%-

-7.35 – 7.4535.0 – 45.0 83.0 – 108.018.0 – 23.0

-2.0 – 3.0

95.0 – 98.0-

Kesan : Acute lung injury


Free water 0.3 x (Na-140) 0.42Chloride effect 102-(Cl x 140/Na) -2.5

61

Albumin effect 0.123 x pH - 0.6310 x (42 - [Albumin]) -23.33

Unmeasured anion

BEAGD – [(a) + (b) + (c)] mEq/L. 21.01

SID [Na+] – [Cl-]Normal : 40-42 35.8

Assesement :1. Krisis miastenik post TPE II2. Acute lung injury3. Ischaemic heart disease4. Leukositosis DD/ pneumonia5. Hipoalbuminemia (perbaikan)6. Dislipidemia

Planning :Pengelolaan nutrisi dan cairan:Kebutuhan cairan harian : (30 x 60) + (15 x 60) = 2700 cc/ 24 jamKebutuhan cairan hari ke 4 : 2700 cc – 11.4 cc + 500 cc = 3188.6 ccEnergi : 25 kkal/kgBB/hari = 1525 kkal ≈ 1500 kkalProtein : 1.2 gr/kgBB/hari = 73.74 gr ≈ 280 gr (18.6%)Karbohidrat : 60% = 900 kkal = 225 grLemak : 320 kkal = 35 gr (21.4%)Pemenuhan kebutuhan cairan dan nutrisi:RL 500 cc 3 kolf / 24 jam = 1500 cc/ 24 jamDiet : Entramix 6 x 100cc (4 sendok takar dipekatkan)

Kalbamin 100 cc/24 jamMCT 1 sachet/24 jam

1. Krisis Miastenik post TPE II – acute lung injuryIpDx : BGAIpRx : - IVFD RL 1500 cc/24 jam

62

- Terpasang T-piece ; RR 21; Flow 6 L → ganti ventilator Spontan ; TV 375 cc; PEEP 5 cmH2O; RR 21; FiO2 40%

- TPE ke III rencana hari iniIpMx : KU, TTV, defisit neurologisIpEx :- Menjelaskan kepada keluarga penderita tentang kondisi pasien, rencana pemeriksaan dan




3. Leukositosis DD/ ventilator aquired pneumoniaIpDx : Laboratorium ( tunggu hasil kultur darah, urine, sekret, procalcitonin)

X foto thorax ulangIpRx : Inj Ceftriaxon 2 gr/24jam (iv) IpMx : BGA, RR, balance cairanIpEx : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, rencana pemeriksaan dan


4. Hipoalbuminemia (perbaikan)IpDx : -IpRx : VIP albumin 1 tab/8 jam




5. DislipidemiaIpDx : -IpRx : Simvastatin 20 mg/24 jam poIpMx : profil lipid

63

IpEx : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, rencana pemeriksaan dan penatalaksanaan selanjutnya.

Laporan TPE ke IIIWaktu pelaksanaan : 4 Juli 2014 pukul 15.12 – 16.28 (67 menit)Total jumlah darah yang diproses : 4219 ccCairan pengganti : 1723 ccPlasma yang dikeluarkan : 1730 ccTanpa premedikasiTerapi yang diberikan :- Loading RL 1 L- Inj Ca glukonas 6 amp dalam 500 cc NaCl 0.9% → 60 ml/jam → masuk 188 cc selama

prosedur

TANGGAL 27 JULI 2014 (HARI PERAWATAN ICU KE-5)S : Sesak (+)O : Keadaan umum : tampak sesak




Nn. craniales : dbnDisfagia (+), disfonia (+)Motorik Superior InferiorGerak : +/+ +/+Kekuatan : 555/555 555/555Tonus : N/N N/NTrofi : E/E E/ER.Fisiologis : ++/++ ++/++R.Patologis : -/- -/-Klonus : -/-Sensibilitas : dbn Vegetatif : DC (+), urin jernihAbdomen : NGT residu jernihDiuresis : 0.5 cc/kg/jamBalans cairan : +115 cc


64

06.00 09.00 12.00 15.00 18.00 21.00 24.00 03.000.0

20.040.060.080.0

100.0120.0140.0160.0180.0


X foto thorax

KadiomegaliInfiltrat parakardial kananKalsifikasi arcus aorta

Laboratorium tanggal 26 Juli 2014 (pasca TPE ke III)Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

HbHtEritrositMCHMCVMCHCLekositTrombosit

12.234.083.6

32.9994.4434.9316.29214.7


12.00 – 15.0035.0 – 47.03.90 – 5.6027.00 – 32.0076.00 – 96.0029.00 – 36.004.00 – 11.00150.0 – 400.0


102250.9145 3.51072.340.763.0↓


80-12015 - 390.60 – 1.30136 – 1453.5 – 5.198 – 1072,12 – 2,520,74 – 0,993.4 – 5.0

Osm : 2 (145 + 3.5) + 102/18 + 25/6 = 306.7 mOsmFD : (302.4 – 295)/295 X 0.6 X 60 = 1.4 LKesan :hipoalbumin, dehidrasiAnalisis Gas Darah (tanggal 27-07-2014)

65

TemperaturHbFiO2pH (corr)pCO2 (corr)pO2 (corr)HCO3TCO2BEBE effO2 satA-ADO2RIP/F ratio

37.011.7527.343913621.522.2-4.4-4.81001861.4261.5


mmol/L

%-

-7.35 – 7.4535.0 – 45.0 83.0 – 108.018.0 – 23.0

-2.0 – 3.0

95.0 – 98.0-

Kesan : acute lung injury



[Albumin]) -23.7

Unmeasured anion

BEAGD – [(a) + (b) + (c)] mEq/L. 19.11

SID [Na+] – [Cl-]Normal : 40-42 38

Assesement :1. Krisis miastenik post TPE III2. Acute lung injury3. Dehidrasi4. Ischaemic heart disease5. Leukositosis DD/ pneumonia6. Hipoalbuminemia7. Dislipidemia

Planning :Pengelolaan nutrisi dan cairan:Kebutuhan cairan harian : (30 x 60) + (15 x 60) = 2700 cc/ 24 jamKebutuhan cairan hari ke 5 : 2700 cc – 115 cc = 2585 ccEnergi : 25 kkal/kgBB/hari = 1525 kkal ≈ 1500 kkalProtein : 1.2 gr/kgBB/hari = 73.74 gr ≈ 280 gr (18.6%)Karbohidrat : 60% = 900 kkal = 225 gr

66

Lemak : 320 kkal = 35 gr (21.4%)Pemenuhan kebutuhan cairan dan nutrisi:RL 500 cc 4 kolf / 24 jam = 2000 cc/ 24 jamDiet : Entramix 6 x 100cc (4 sendok takar dipekatkan)


1. Krisis Miastenik post TPE III – acute lung injuryIpDx : BGAIpRx : - IVFD RL 2000 cc/24 jam- Terpasang ventilator PSIMV; PEEP 5 cmH2O; RR 22; FiO2 50%- TPE ke IV → keluarga menolak, keluarga minta diberikan IVIg → IVIg tunggu accIpMx : KU, TTV, defisit neurologisIpEx :- Menjelaskan kepada keluarga penderita tentang kondisi pasien, rencana pemeriksaan dan


2. DehidrasiIpDx : -IpRx : IVFD RL 2000 cc/24 jamIpMx : balance cairanIpEx : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, rencana pemeriksaan dan




4. Leukositosis DD/ ventilator aquired pneumoniaIpDx : Laboratorium ( tunggu hasil kultur darah, urine, sekret, procalcitonin)IpRx : Inj Ceftriaxon 2 gr/24jam (iv) IpMx : BGA, RR, balance cairanIpEx : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, rencana pemeriksaan dan


5. Hipoalbuminemia

67

IpDx : -IpRx : VIP albumin 1 tab/8 jam






TANGGAL 28 JULI 2014 (HARI PERAWATAN ICU KE-6)S : Sesak (+)O : Keadaan umum : tampak sesak




Nn. craniales : dbnDisfagia (+), disfonia (+)Motorik Superior InferiorGerak : +/+ +/+Kekuatan : 555/555 555/555Tonus : N/N N/NTrofi : E/E E/ER.Fisiologis : ++/++ ++/++R.Patologis : -/- -/-Klonus : -/-Sensibilitas : dbn Vegetatif : DC (+), urin jernihAbdomen : NGT residu jernihDiuresis : 0.5 cc/kg/jamBalans cairan : +1823 cc


68

06.00 09.00 12.00 15.00 18.00 21.00 24.00 03.000.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

120.0

140.0

160.0



HbHtEritrositMCHMCVMCHCLekositTrombosit

12.236

4.1031

93.335.9

11.4 ↑166.9

gr%%

Juta / mmkPgfL

g/dLribu / mmkribu/mmk

12.00 – 15.0035.0 – 47.03.90 – 5.60

27.00 – 32.0076.00 – 96.0029.00 – 36.004.00 – 11.00150.0 – 400.0

GDSUreumKreanitininNatriumKaliumChloridaCalsiumMagnesiumAlbumin

114180.9

140.42.4 ↓106.11.86 ↓0.71 ↓

3.4


80 - 12015 - 390.60 – 1.30136 – 1453.5 – 5.198 – 1072,12 – 2,520,74 – 0,993.4 – 5.0

Osm : 2 (140.4 + 2.4) + 114/18 + 18/6 = 294.5 mOsmFD : -Kesan :leukositosis, hipokalemia, hipokalsemia, hipomagnesemia

Analisis Gas Darah (tanggal 28-07-2014)

69

TemperaturHbFiO2pH (corr)pCO2 (corr)pO2 (corr)HCO3TCO2BEBE effO2 satA-ADO2RIP/F ratio

37.110.250.07.4534 ↓199 ↑23.6 ↑24.60.1- 0.41001150.6398


mmol/L

%-

-7.35 – 7.4535.0 – 45.0 83.0 – 108.018.0 – 23.0

-2.0 – 3.0

95.0 – 98.0-

Kesan : alkalosis metabolik terkompensasi sempurna

Hasil kultur sputum Staphylococcus haemolyticus (MDRO) Resisten terhadap : Cephapirin, Loracarbef, Cefamandole, Cefuroxime, Cefmetazole,

Cefotetan, Cefoxitin, Cefdinir, Cefditoren, Cefixime, Rifamicin, Trimethoprim/Sulfamethoxazole

Sensitif terhadap : Linezolid, Vancomycin, Doxycycline, Minocycline, Tetracycline, Tigecycline, Nitrofuratoin, Doripenem, Faropenem, Imipenem, Meropenem

Hasil kultur urin Tidak ada pertumbuhan kuman

Hasil kultur darah tangan kanan Staphylococcus haemolyticus Resisten terhadap : Flomoxef, Latamoxef, Benzylpenicillin, Nafcillin, Amoxicillin,

Ampicillin, Carbenicillin, Ticarcillin, Azlocillin, Mezlocillin, Piperacillin, Tazobactam, Cloxacillin, Dicloxacillin, Flucloxacillin, Methiocillin, Oxacillin, Cefaclor, Cefadroxil, Cefalexin, Cefalotin, Cefazolin, Cefetamet, Cefonicid, Ceprozil, Cefradine, Cefpodoxime, Ceftibuten, Cefmenoxime, Cefoperazone, Cefotaxime, Ceftazidime, Ceftizoxime, Ceftriaxone, Cefepime, Cefpirome, Gentamicin, Ciprofloxacin, Azithromicin, Clarithromicin, Erythromicin, Clindamicin, Quinupristin/Dalfopristin

Sensitif terhadap : Doripenem, Faropenem, Imipenem, Meropenem

Hasil kultur darah tangan kanan

70

Staphylococcus haemolyticus Resisten terhadap : Flomoxef, Latamoxef, Benzylpenicillin, Nafcillin, Amoxicillin,

Ampicillin, Carbenicillin, Ticarcillin, Azlocillin, Mezlocillin, Piperacillin, Tazobactam, Cloxacillin, Dicloxacillin, Flucloxacillin, Methiocillin, Oxacillin, Cefaclor, Cefadroxil, Cefalexin, Cefalotin, Cefazolin, Cefetamet, Cefonicid, Ceprozil, Cefradine, Cefpodoxime, Ceftibuten, Cefmenoxime, Cefoperazone, Cefotaxime, Ceftazidime, Ceftizoxime, Ceftriaxone, Cefepime, Cefpirome, Gentamicin, Ciprofloxacin, Azithromicin, Clarithromicin, Erythromicin, Clindamicin

Sensitif terhadap : Doripenem, Faropenem, Imipenem, Meropenem, Quinupristin/Dalfopristin



[Albumin]) -23.43

Unmeasured anion

BEAGD – [(a) + (b) + (c)] mEq/L. 27.35

SID [Na+] – [Cl-]Normal : 40-42 34.3

Procalsitonin : 1.01 → perlu ulangan 6-24 jam, resiko sedang untuk sepsis Assesement :1. Krisis miastenik post TPE III2. Acute lung injury3. Ischaemic heart disease4. Sepsis5. Hipokalemia6. Hipokalsemia7. Hipomagnesemia8. Hipoalbumin (perbaikan)9. Dislipidemia

Planning :

71

Pengelolaan nutrisi dan cairan:Kebutuhan cairan harian : (30 x 60) + (15 x 60) = 2700 cc/ 24 jamKebutuhan cairan hari ke 6 : 2700 cc - 1823 cc = 877 ccEnergi : 25 kkal/kgBB/hari = 1525 kkal ≈ 1500 kkalProtein : 1.2 gr/kgBB/hari = 73.74 gr ≈ 280 gr (18.6%)Karbohidrat : 60% = 900 kkal = 225 grLemak : 320 kkal = 35 gr (21.4%)Pemenuhan kebutuhan cairan dan nutrisi:RL 500 cc 1 kolf / 24 jam = 500 cc/ 24 jamDiet : Entramix 6 x 100cc (4 sendok takar dipekatkan)


1. Krisis Miastenik post TPE III – acute lung injuryIpDx : BGAIpRx : - IVFD RL 500 cc/24 jam- Terpasang ventilator SIMV+; TV 423 cc; PEEP 7 cmH2O; RR 10; FiO2 50%- Rencana penggunaan ventilator non invasif- TPE ke IV → menunggu persetujuan keluargaIpMx : KU, TTV, defisit neurologisIpEx :- Menjelaskan kepada keluarga penderita tentang kondisi pasien, rencana pemeriksaan dan




3. SepsisIpDx : Procalcitonin ulangIpRx : Inj Ceftriaxon 2 gr/24jam (iv) → STOP

Inj Meropenem 1 gr/8 jam (iv) H-1IpMx : BGA, RR, balance cairanIpEx : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, rencana pemeriksaan dan

penatalaksanaan selanjutnya.4. Hipokalemia

72

IpDx : cek ulang elektrolit post koreksiIpRx : Koreksi Kalium

(4.5 – 2.4) x 0.4 x 60 = 50.4 mEq ≈ 2 flash KCl 7.46% sp habis dalam 24 jamIpMx : elektrolit, EKGIpEx : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, rencana pemeriksaan dan


5. HipokalsemiaIpDx : cek ulang elektrolit post koreksiIpRx : Inj Ca glukonas 1 amp bolus pelan ivIpMx : elektrolitIpEx : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, rencana pemeriksaan dan


6. HipomagnesemiaIpDx : cek ulang elektrolit post koreksiIpRx : MgSO4 40% 3 gr (7.5 cc) diencerkan dengan D5 habis dalam 3 jam

Selanjutnya 6 gram habis dalam 21 jamIpMx : elektrolit, EKGIpEx : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, rencana pemeriksaan dan








TANGGAL 30 JULI 2014 (HARI PERAWATAN ICU KE-8)S : Sesak berkurang

73

O : Keadaan umum : tampak sesakKesadaran : GCS E4M6VET Tanda vital : TD : 114/56 mmHg (75) Nadi : 78x/ menit, reguler

RR : 12 x/ menit Suhu : 37 °C SatO2 : 100%Mata : Pupil bulat isokor ø2,5 mm/2,5 mm, refleks cahaya (+/+)


Nn. craniales : dbn, Disfagia (+), disfonia (+)Motorik Superior InferiorGerak : +/+ +/+Kekuatan : 555/555 555/555Tonus : N/N N/NTrofi : E/E E/ER.Fisiologis : ++/++ ++/++R.Patologis : -/- -/-Klonus : -/-Sensibilitas : dbn Vegetatif : DC (+), urin jernihAbdomen : NGT residu jernihDiuresis : 0.6 cc/kg/jamBalans cairan : +731 cc


06.00 09.00 12.00 15.00 18.00 21.00 24.00 03.000.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

120.0

140.0



74


HbHt

EritrositMCHMCV

MCHCLekosit

Trombosit

12.439

4.5031

93.935.712 ↑188.9

gr%%

Juta / mmkPgfL


12.00 – 15.0035.0 – 47.03.90 – 5.60

27.00 – 32.0076.00 – 96.0029.00 – 36.004.00 – 11.00150.0 – 400.0

GDSUreum

KreanitininNatriumKaliumChloridaCalsium

MagnesiumAlbumin

9822

0.801392.8 ↓103.21.860.882.8 ↓

mg/dLmg/dLmg/dL

mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L

g/dL

80 - 12015 - 39

0.60 – 1.30136 – 1453.5 – 5.198 – 107

2,12 – 2,520,74 – 0,993.4 – 5.0

Osm : 2 (139 + 2.8) + 98/18 + 22/6 = 295.6 mOsmFD : -Kesan :leukositosis, hipokalemia, hipoalbuminemia


36.711.150.07.50 ↑33 ↓182 ↑25.7 ↑26.72.82.51001330.7364


mmol/L

%-

-7.35 – 7.4535.0 – 45.0 83.0 – 108.018.0 – 23.0

-2.0 – 3.0

95.0 – 98.0-

Kesan : Alkalosis metabolik


75

Free water 0.3 x (Na-140) -0.3Chloride effect 102-(Cl x 140/Na) -1.94Albumin effect 0.123 x pH - 0.6310 x (42 -

[Albumin]) -23.74

Unmeasured anion

BEAGD – [(a) + (b) + (c)] mEq/L. -23.18

SID [Na+] – [Cl-]Normal : 40-42 35.8

Procalsitonin : 22.60 → resiko tinggi untuk sepsis

Assesement :1. Krisis miastenik post TPE III2. Alkalosis respiratorik3. Ischaemic heart disease4. Sepsis5. Hipokalemia6. Hipoalbuminemia7. Dislipidemia

Planning :Pengelolaan nutrisi dan cairan:Kebutuhan cairan harian : (30 x 60) + (15 x 60) = 2700 cc/ 24 jamKebutuhan cairan hari ke 8 : 2700 cc - 731 cc = 1969 ccEnergi : 25 kkal/kgBB/hari = 1525 kkal ≈ 1500 kkalProtein : 1.2 gr/kgBB/hari = 73.74 gr ≈ 280 gr (18.6%)Karbohidrat : 60% = 900 kkal = 225 grLemak : 320 kkal = 35 gr (21.4%)Pemenuhan kebutuhan cairan dan nutrisi:RL 500 cc 3 kolf / 24 jam = 1500 cc/ 24 jamDiet : Entramix 6 x 100cc (4 sendok takar dipekatkan)


1. Krisis Miastenik post TPE III – alkalosis respiratorikIpDx : BGA

76

IpRx : - IVFD RL 1500 cc/24 jam- Terpasang ventilator SIMV+; TV 450 cc; PEEP 7 cmH2O; RR 21; FiO2 50%- TPE ke IV → keluarga belum siapIpMx : KU, TTV, defisit neurologisIpEx :- Menjelaskan kepada keluarga penderita tentang kondisi pasien, rencana pemeriksaan dan




3. SepsisIpDx : -IpRx : Inj Meropenem 1 gr/8 jam (iv) H-3IpMx : BGA, RR, balance cairanIpEx : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, rencana pemeriksaan dan


4. HipokalemiaIpDx : cek ulang elektrolit post koreksiIpRx : Koreksi Kalium

(4.5 – 2.8) x 0.4 x 60 = 40.8 mEq ≈ 1 flash KCl 7.46% syringe pump habis dalam 13 jam

IpMx : elektrolit, EKGIpEx : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, rencana pemeriksaan dan


4. HipoalbuminemiaIpDx : -

77

IpRx : VIP albumin 1 tab/8 jamDiet sesuai gizi klinikKalbamin 100 cc/24 jam(3.5 – 2.8) x 0.8 x 60 = 33.8 gram≈ 2 flash human albumin 20% @100 cc





TANGGAL 1 AGUSTUS 2014 (HARI PERAWATAN ICU KE-10)S : Sesak (+), demam (+)O : Keadaan umum : tampak sesak





Motorik Superior InferiorGerak : +/+ +/+Kekuatan : 555/555 555/555Tonus : N/N N/NTrofi : E/E E/ER.Fisiologis : ++/++ ++/++R.Patologis : -/- -/-Klonus : -/-Sensibilitas : dbn Vegetatif : DC (+), urin jernihAbdomen : NGT residu jernihDiuresis : 0.4 cc/kg/jamBalans cairan : -48.5 cc

78


06.00 09.00 12.00 15.00 18.00 21.00 24.00 03.000.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

120.0

140.0


Laboratorium tanggal 1 Agustus 2014Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

HbHt

EritrositMCHMCV

MCHCLekosit

Trombosit

10.4293.232.991.935.8

11.1 ↑251

gr%%

Juta / mmkPgfL


12.00 – 15.0035.0 – 47.03.90 – 5.60

27.00 – 32.0076.00 – 96.0029.00 – 36.004.00 – 11.00150.0 – 400.0

GDSUreum

KreanitininNatriumKaliumChloridaCalsium

MagnesiumAlbumin

11817

0.721364.4

102.91.980.783.1 ↓

mg/dLmg/dLmg/dL


g/dL

80 - 12015 - 39

0.60 – 1.30136 – 1453.5 – 5.198 – 107

2,12 – 2,520,74 – 0,993.4 – 5.0

Osm : 2 (136 + 4.4) + 118/18 + 17/6 = 290.1 mOsmFD : -Kesan :leukositosis, hipoalbuminemia

Analisis Gas Darah (tanggal 01-08-2014)TemperaturHb

38.410.4

˚Cg/dl

79

FiO2pH (corr)pCO2 (corr)pO2 (corr)HCO3TCO2BEBE effO2 satA-ADO2RIP/F ratio

50%7.46 ↑37 ↑186 ↑26.1 ↑27.22.82.61001240.7372

%-mmHgmmHgmmol/L

mmol/L

%-

-7.35 – 7.4535.0 – 45.0 83.0 – 108.018.0 – 23.0

-2.0 – 3.0

95.0 – 98.0-




[Albumin]) -23.62

Unmeasured anion

BEAGD – [(a) + (b) + (c)] mEq/L. 0.74

SID [Na+] – [Cl-]Normal : 40-42 33.1

Assesement :1. Krisis miastenik post TPE III2. Alkalosis metabolik3. Ischaemic heart disease4. Febris5. Leukositosis6. Sepsis7. Hipoalbuminemia8. Dislipidemia

Planning :Pengelolaan nutrisi dan cairan:Kebutuhan cairan harian : (30 x 60) + (15 x 60) = 2700 cc/ 24 jam

80

Kebutuhan cairan hari ke 10 : 2700 cc – 48.5 cc = 2651.5 ccEnergi : 25 kkal/kgBB/hari = 1525 kkal ≈ 1500 kkalProtein : 1.2 gr/kgBB/hari = 73.74 gr ≈ 280 gr (18.6%)Karbohidrat : 60% = 900 kkal = 225 grLemak : 320 kkal = 35 gr (21.4%)Pemenuhan kebutuhan cairan dan nutrisi:RL 500 cc 4 kolf / 24 jam = 2000 cc/ 24 jamDiet : Entramix 6 x 100cc (4 sendok takar dipekatkan)


1. Krisis Miastenik post TPE III – alkalosis respiratorikIpDx : BGAIpRx : - IVFD RL 1500 cc/24 jam- Terpasang ventilator SIMV+; TV 356 cc; PEEP 7 cmH2O; RR 17; FiO2 50%- TPE ke IV → tunda pasien menolak karena demamIpMx : KU, TTV, defisit neurologisIpEx : Menjelaskan kepada keluarga penderita tentang kondisi pasien, rencana

pemeriksaan dan penatalaksanaan selanjutnya.



3. Febris – Leukositosis - SepsisIpDx : -IpRx : Inj Meropenem 1 gr/8 jam (iv) H-5

Inj Paracetamol 1 gr/8 jam (iv)IpMx : BGA, RR, balance cairanIpEx : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, rencana pemeriksaan dan



81






TANGGAL 2 AGUSTUS 2014 (HARI PERAWATAN ICU KE-11)S : Sesak <<<, demam (-)O : Keadaan umum : tampak sesak




Nn. craniales : dbnDisfagia (+), disfonia (+)Motorik Superior InferiorGerak : +/+ +/+Kekuatan : 555/555 555/555Tonus : N/N N/NTrofi : E/E E/ER.Fisiologis : ++/++ ++/++R.Patologis : -/- -/-Klonus : -/-Sensibilitas : dbn Vegetatif : DC (+), urin jernihAbdomen : NGT residu jernihDiuresis : 1 cc/kg/jamBalans cairan : +476.6 cc


82

06.00 09.00 12.00 15.00 18.00 21.00 24.00 03.000.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

120.0

140.0

160.0



HbHt

EritrositMCHMCV

MCHCLekosit

Trombosit

12.836.64.431.690.834.57.7

288.6

gr%%

Juta / mmkPgfL


12.00 – 15.0035.0 – 47.03.90 – 5.60

27.00 – 32.0076.00 – 96.0029.00 – 36.004.00 – 11.00150.0 – 400.0

GDSUreum

KreatininNatriumKaliumChloridaCalcium

MagnesiumAlbumin

9932

0.87137.64.6

101.62.420.873.3 ↓

mg/dLmg/dLmg/dL


g/dL

80 - 12015 - 39

0.60 – 1.30136 – 1453.5 – 5.198 – 107

2,12 – 2,520,74 – 0,993.4 – 5.0

Osm : 2 (137.6 + 4.6) + 99/18 + 32/6 = 284.4 + 5.5 + 5.3 = 295.2 mOsmFD : (295.2 – 295)/295 x 0.6 x 60 = 0.02 LKesan : hipoalbuminemia

Laboratorium tanggal 2 Agustus 2014

83



3710.450%7.47 ↑38193 ↑ 27 ↑27.32.62.51001160.6386


mmol/L

%-

-7.35 – 7.4535.0 – 45.0 83.0 – 108.018.0 – 23.0

-2.0 – 3.0

95.0 – 98.0-




[Albumin]) -23.49

Unmeasured anion

BEAGD – [(a) + (b) + (c)] mEq/L. 28.18

SID [Na+] – [Cl-]Normal : 40-42 36

Bagian anestesi usul untuk dilakukan trakheostomi

Assesement :1. Krisis miastenik post TPE III2. Alkalosis metabolik3. Ischaemic heart disease4. Sepsis5. Hipoalbuminemia6. Dislipidemia

Planning :

84

Pengelolaan nutrisi dan cairan:Kebutuhan cairan harian : (30 x 60) + (15 x 60) = 2700 cc/ 24 jamKebutuhan cairan hari ke 11 : 2700 cc – 476.6 cc = 2223.4 ccEnergi : 25 kkal/kgBB/hari = 1525 kkal ≈ 1500 kkalProtein : 1.2 gr/kgBB/hari = 73.74 gr ≈ 280 gr (18.6%)Karbohidrat : 60% = 900 kkal = 225 grLemak : 320 kkal = 35 gr (21.4%)Pemenuhan kebutuhan cairan dan nutrisi:RL 500 cc 3 kolf / 24 jam = 1500 cc/ 24 jamDiet : Entramix 6 x 100cc (4 sendok takar dipekatkan)


1. Krisis Miastenik post TPE III – alkalosis respiratorikIpDx : BGAIpRx : - IVFD RL 1500 cc/24 jam- Terpasang ventilator SIMV+; TV 322 cc; PEEP 7 cmH2O; RR 17; FiO2 50%- TPE ke IV hari ini- Tunda trakheostomiIpMx : KU, TTV, defisit neurologisIpEx :- Menjelaskan kepada keluarga penderita tentang kondisi pasien, rencana pemeriksaan dan




3. SepsisIpDx : -IpRx : Inj Meropenem 1 gr/8 jam (iv) H-6

Inj Paracetamol 1 gr/8 jam (iv)IpMx : BGA, RR, balance cairanIpEx : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, rencana pemeriksaan dan

penatalaksanaan selanjutnya.4. Hipoalbuminemia

85







Laporan TPE ke IVWaktu pelaksanaan : 2 Agustus 2014 pukul 15.18 – 16.28 (64 menit)Total jumlah darah yang diproses : 4219 ccCairan pengganti : 1723 ccPlasma yang dikeluarkan : 1730 ccTanpa premedikasiTerapi yang diberikan :- Loading RL 1 L- Inj Ca glukonas 6 amp dalam 500 cc NaCl 0.9% → 60 ml/jam → masuk 188 cc selama

prosedur-TANGGAL 3 AGUSTUS 2014 (HARI PERAWATAN ICU KE-12)S : Sesak (-), demam (-), kelopak mata mulai bisa terbukaO : Keadaan umum : tampak sakit sedang



Ptosis (+/+) perbaikanLeher : Kaku kuduk (-)


86

Motorik Superior InferiorGerak : +/+ +/+Kekuatan : 555/555 555/555Tonus : N/N N/NTrofi : E/E E/ER.Fisiologis : ++/++ ++/++R.Patologis : -/- -/-Klonus : -/-Sensibilitas : dbn Vegetatif : DC (+), urin jernihAbdomen : NGT residu jernihDiuresis : 0.5 cc/kg/jamBalans cairan : +275 cc


06.00 09.00 12.00 15.00 18.00 21.00 24.00 03.000.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

120.0

140.0

160.0


87


HbHt

EritrositMCHMCV

MCHCLekosit

Trombosit

13.236.84.830.692.135.56.8

270.6

gr%%

Juta / mmkPgfL


12.00 – 15.0035.0 – 47.03.90 – 5.60

27.00 – 32.0076.00 – 96.0029.00 – 36.004.00 – 11.00150.0 – 400.0

GDSUreum


MagnesiumAlbumin

9734

0.67136.94.9

102.92.480.973.2 ↓

mg/dLmg/dLmg/dL


g/dL

80 - 12015 - 39

0.60 – 1.30136 – 1453.5 – 5.198 – 107

2,12 – 2,520,74 – 0,993.4 – 5.0

Osm : 2 (136.9+4.9) + 97/18 + 34/6 = 294.66 mOsmFD : -Kesan : hipoalbuminemia


36.713.2507.3838165 ↑1928.23.13.21001086.0330


mmol/L

%-

-7.35 – 7.4535.0 – 45.0 83.0 – 108.018.0 – 23.0

-2.0 – 3.0

95.0 – 98.0-

Kesan : dbn

88



[Albumin]) -23.57

Unmeasured anion

BEAGD – [(a) + (b) + (c)] mEq/L. -24.63

SID [Na+] – [Cl-]Normal : 40-42 34

Assesement :1. Krisis miastenik post TPE IV2. Ischaemic heart disease3. Sepsis perbaikan4. Hipoalbuminemia5. Dislipidemia

Planning :Pengelolaan nutrisi dan cairan:Kebutuhan cairan harian : (30 x 60) + (15 x 60) = 2700 cc/ 24 jamKebutuhan cairan hari ke 11 : 2700 cc -275 cc = 2425 ccEnergi : 25 kkal/kgBB/hari = 1525 kkal ≈ 1500 kkalProtein : 1.2 gr/kgBB/hari = 73.74 gr ≈ 280 gr (18.6%)Karbohidrat : 60% = 900 kkal = 225 grLemak : 320 kkal = 35 gr (21.4%)Pemenuhan kebutuhan cairan dan nutrisi:RL 500 cc 3 kolf / 24 jam = 1500 cc/ 24 jamDiet : Entramix 6 x 100cc (4 sendok takar dipekatkan)


1. Krisis Miastenik post TPE III – alkalosis respiratorikIpDx : BGA, peak flow meterIpRx : - IVFD RL 1500 cc/24 jam- Terpasang ventilator Spontan; PEEP 7 cmH2O; RR 16; FiO2 50%- Pro weaning → ganti T-piece- TPE ke V → keluarga minta kalau sudah lepas ventilator dan sudah di ruang biasaIpMx : KU, TTV, defisit neurologisIpEx : Menjelaskan kepada keluarga penderita tentang kondisi pasien, rencana

pemeriksaan dan penatalaksanaan selanjutnya.

89



3. Sepsis perbaikanIpDx : -IpRx : Inj Meropenem 1 gr/8 jam (iv) H-7

Inj Paracetamol 1 gr/8 jam k/p jika t ≥37.5°CIpMx : BGA, RR, balance cairanIpEx : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, rencana pemeriksaan dan








TANGGAL 5 AGUSTUS 2014 (HARI PERAWATAN ICU KE-14)S : Sesak (-), demam (-), batuk (+), kelopak mata bisa terbukaO : Keadaan umum : tampak sakit sedang



Ptosis (+/+) perbaikanLeher : Kaku kuduk (-)

90

Nn. craniales : dbnDisfagia (+), disfonia (+)Motorik Superior InferiorGerak : +/+ +/+Kekuatan : 555/555 555/555Tonus : N/N N/NTrofi : E/E E/ER.Fisiologis : ++/++ ++/++R.Patologis : -/- -/-Klonus : -/-Sensibilitas : dbn Vegetatif : DC (+), urin jernihAbdomen : NGT residu jernihDiuresis : 1.2 cc/kg/jamBalans cairan : -640 cc


06.00 09.00 12.00 15.00 18.00 21.00 24.00 03.000.0

20.040.060.080.0

100.0120.0140.0160.0180.0


Hasil peak flow meter tanggal 3 Agustus 2014Tes volumetric exercise = 1700 ccNilai normal berdasarkan tabel BB 60, TB 1.57 → 1900 cc

Laboratorium tanggal 5 Agustus 2014

91

T-piece ; RR 16; Flow 6L/menit

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai NormalHbHt

EritrositMCHMCV

MCHCLekosit

Trombosit

11.647.13.9529.493.831.37.7373

gr%%

Juta / mmkPgfL


12.00 – 15.0035.0 – 47.03.90 – 5.60

27.00 – 32.0076.00 – 96.0029.00 – 36.004.00 – 11.00150.0 – 400.0

GDSUreum


MagnesiumAlbumin

9828

0.711413.4 ↓ 992.40.853.4

mg/dLmg/dLmg/dL


g/dL

80 - 12015 - 39

0.60 – 1.30136 – 1453.5 – 5.198 – 107

2,12 – 2,520,74 – 0,993.4 – 5.0

Osm : 2 (141+3.4) + 98/18 + 28/6 = 298.8 mOsmFD : (298.8-295)/295 x 0.6 x 60 = 0.4 LKesan : hipokalemia

Analisis Gas Darah (tanggal 05-08-2014) pre ekstubasiTemperaturHbFiO2pH (corr)pCO2 (corr)pO2 (corr)HCO3TCO2BEBE effO2 satA-ADO2RIP/F ratio

36.711.635.07.4238 147 ↑21.128.93.73.9100550.4420


mmol/L

%-

-7.35 – 7.4535.0 – 45.0 83.0 – 108.018.0 – 23.0

-2.0 – 3.0

95.0 – 98.0-

Kesan : dbn

Skor Stewart

92

Komponen Perhitungan SkorFree water 0.3 x (Na-140) 0.3Chloride effect 102-(Cl x 140/Na) 3.70Albumin effect 0.123 x pH - 0.6310 x (42 -

[Albumin]) -23.43

Unmeasured anion

BEAGD – [(a) + (b) + (c)] mEq/L. 23.13

SID [Na+] – [Cl-]Normal : 40-42 42

Assesement :1. Krisis miastenik post TPE IV2. Ischaemic heart disease3. Sepsis perbaikan4. Hipoalbuminemia (perbaikan)5. Hipokalemia6. Dislipidemia

Planning :Pengelolaan nutrisi dan cairan:Kebutuhan cairan harian : (30 x 60) + (15 x 60) = 2700 cc/ 24 jamKebutuhan cairan hari ke VII : 2700 cc – 640 cc + 400 cc = 2460 ccEnergi : 25 kkal/kgBB/hari = 1525 kkal ≈ 1500 kkalProtein : 1.2 gr/kgBB/hari = 73.74 gr ≈ 280 gr (18.6%)Karbohidrat : 60% = 900 kkal = 225 grLemak : 320 kkal = 35 gr (21.4%)Pemenuhan kebutuhan cairan dan nutrisi:RL 500 cc 3 kolf / 24 jam = 1500 cc/ 24 jamDiet : Entramix 6 x 100cc (4 sendok takar dipekatkan)


1. Krisis Miastenik post TPE III (perbaikan)

93

IpDx : BGA ulang post ekstubasiIpRx : - IVFD RL 1500 cc/24 jam- Terpasang ventilator T piece; RR 13; Flow 6L/menit- Pro ekstubasi → nasal kanul 3L/menit- TPE ke V → keluarga minta kalau sudah lepas ventilator dan sudah di ruang biasaIpMx : KU, TTV, defisit neurologisIpEx :- Menjelaskan kepada keluarga penderita tentang kondisi pasien, rencana pemeriksaan dan




3. Sepsis perbaikanIpDx : -IpRx : Inj Meropenem 1 gr/8 jam (iv) H-9 → STOP

Inj Paracetamol 1 gr/8 jam (iv) → STOPIpMx : BGA, RR, balance cairanIpEx : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, rencana pemeriksaan dan






5. Hipokalemia

94

IpDx : -IpRx : KCl 1 tab/8 jam poIpMx : elektrolit, EKGIpEx : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, rencana pemeriksaan dan




TANGGAL 6 AGUSTUS 2014 (HARI PERAWATAN ICU KE-15)S : Sesak (-), demam (-),batuk <<<, kelopak mata bisa terbuka lebarO : Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : GCS E4M6V5 Tanda vital : TD : 131/64 mmHg (82) Nadi : 81x/ menit, reguler


Ptosis (-/-)Leher : Kaku kuduk (-)

Nn. craniales : dbnDisfagia (+), disfonia (+) perbaikanMotorik Superior InferiorGerak : +/+ +/+Kekuatan : 555/555 555/555Tonus : N/N N/NTrofi : E/E E/ER.Fisiologis : ++/++ ++/++R.Patologis : -/- -/-Klonus : -/-Sensibilitas : dbn Vegetatif : DC (+), urin jernihAbdomen : NGT residu jernihDiuresis : 1.3 cc/kg/jamBalans cairan : -967 cc


95

06.00 09.00 12.00 15.00 18.00 21.00 24.00 03.000.0

20.040.060.080.0

100.0120.0140.0160.0180.0



HbHt

EritrositMCHMCV

MCHCLekosit

Trombosit

11.848.13.7728.795.833.36.5332

gr%%

Juta / mmkPgfL


12.00 – 15.0035.0 – 47.03.90 – 5.60

27.00 – 32.0076.00 – 96.0029.00 – 36.004.00 – 11.00150.0 – 400.0

GDSUreum


MagnesiumAlbumin

9926

0.881403.6 1012.20.763.7

mg/dLmg/dLmg/dL


g/dL

80 - 12015 - 39

0.60 – 1.30136 – 1453.5 – 5.198 – 107

2,12 – 2,520,74 – 0,993.4 – 5.0

Osm : 2 (141+3.4) + 98/18 + 28/6 = 298.8 mOsmFD : (298.8-295)/295 x 0.6 x 60 = 0.4 LKesan : dalam batas normal

Hasil laboratorium, tanggal 6 Agustus 2015

96

Nasal canule 3 L/menit

Analisis Gas Darah (tanggal 06-08-2014) post ekstubasiTemperaturHbFiO2pH (corr)pCO2 (corr)pO2 (corr)HCO3TCO2BEBE effO2 satA-ADO2RIP/F ratio

37.011.644.07.43 48 ↑188 ↑31.9 ↑23.46.57.6100660.4470


mmol/L

%-

-7.35 – 7.4535.0 – 45.0 83.0 – 108.018.0 – 23.0

-2.0 – 3.0

95.0 – 98.0-

Kesan : alkalosis metabolik terkompensasi


Free water 0.3 x (Na-140) 0Chloride effect 102-(Cl x 140/Na) 1Albumin effect 0.123 x pH - 0.6310 x (42 -

[Albumin]) -23.24

Unmeasured anion

BEAGD – [(a) + (b) + (c)] mEq/L. 28.74

SID [Na+] – [Cl-]Normal : 40-42 39

Assessment1. Krisis miastenik post TPE IV2. Ischaemic heart disease3. Hipoalbuminemia (perbaikan)4. Hipokalemia (perbaikan)5. Dislipidemia

Penatalaksanaan

97

Pengelolaan Nutrisi dan Cairan:Kebutuhan cairan harian : (30 x 60) + (15 x 60) = 2700 cc/ 24 jamKebutuhan cairan hari ke 15 : 2700 cc – 967 cc = 1733 ccEnergi : 25 kkal/kgBB/hari = 1525 kkal ≈ 1500 kkalProtein : 1.2 gr/kgBB/hari = 73.74 gr ≈ 280 gr (18.6%)Karbohidrat : 60% = 900 kkal = 225 grLemak : 320 kkal = 35 gr (21.4%)Pemenuhan kebutuhan cairan dan nutrisi:RL 500 cc 2 kolf / 24 jam = 1000 cc/ 24 jamDiet : Entramix 6 x 100cc (4 sendok takar dipekatkan)


1. Krisis Miastenik post TPE IV (perbaikan)IpDx : BGA ulang post ekstubasiIpRx : - O2 nasal kanul 3 L/menit- IVFD RL 1000 cc/24 jam- TPE ke V → keluarga minta kalau sudah lepas ventilator dan sudah di ruang biasa- Pindah ruang perawatan biasaIpMx : KU, TTV, defisit neurologisIpEx :- Menjelaskan kepada keluarga penderita tentang kondisi pasien, rencana pemeriksaan dan




3. Hipoalbuminemia (perbaikan)

98





4. Hipokalemia (perbaikan)IpDx : -IpRx : KCl 1 tab/8 jam poIpMx : elektrolit, EKGIpEx : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, rencana pemeriksaan dan




DECISION MAKING

99

100

Documents

Krisis Miastenik