Kronik Böbrek Hastalarında Kontrast Madde Kullanımı

Neleri Göz Önünde Bulunduralım?

Dr. İhsan Ergün

Ufuk Üniversitesi Tıp Fakültesi

75 yş, Erkek Hasta•

29 yıldır Tip II DM, DN, KBH•

Kreatinin: 1.97 mg/dL•

eGFR (MDRD) = 32 mL/dk/1.73 m2•

15 yıl önce CABG yapılmış, EF %47•

Sağ alt extremitede ve sağ •ayakta iyileşmeyen, nekroze yaraları mevcut

Alt extremite doppler USG •popliteal arterde düşük hızlı –monofazik akım örnekleri izlendi

- Tedavi planı için vasküler yapının detaylı değerledirilmesi

Yıl < 2006 MR Anjiografi

Yıl > 2006

Skleromiksödem ?? - 1997

*Nefrojenik Sistemik Fibrozis(Gadolinium)

*Grobner T, Nephrol Dial Transplant, 2006

Atom Ağırlığı 157.25

Dansitesi 7.901 g/cm3

Erime Noktası 1313 °C

Kaynama Noktası 3250 °C

+3

Gd-DTPA–BMA (Gadodiamid) Omniscan

Gd-HP-DO3A (Gadoteridol) ProHance

Gadolinium Glomerüler Filtrasyonla Atılır

Eliminasyon Yarı Ömrü

Sağlıklı bireyler 1.3 saat

eGFR 20-40 mL/dk/1.73 m2 10 saat

SDBY 34 saat

Joffe P, Acad Radiol, 1998Schuhmann G, Invest Radiol, 1991Saitoh T, Radiat Med, 2006

Toksinin direkt etkisi ile kemik iliğinden gelen CD34+ fibrositler

Doku hasarı olmaksızın kollojen sentezini stimüle ederler

Uyarı CD68+/Faktor XIIIa+ dentritik hücrelerden TGF-β1 salgısını uyararak fibrozisi başlatıyor

Transmetallasyon

http://medicine.yale.edu Assoc. Prof Dr Shawn Edwin CowperAnn Barker Griffit, Arch Ofhthalmol, 2011

Semptomlar etkene maruziyetten ortalama 2-4 hafta (2 gün-18 ay) arasında ortaya çıkıyor

Klinik seyir

Çoğu vakada remisyon gözlenmemekte ve •hastalık kronik seyretmektedir

Mortalite oranı yaklaşık %28•

Mendoza, Semin Arthritis Rheum, 2006Igreja AC, An Bras Dermatol, 2012Thomsen HS, Acta Radiologica, 2007

30 0GFH

(ml/dk/1.73m2)

1560

NSF gelişen 2 vaka bildirilmiş

Sadowski EA, Radiology, 2007CDC, Morb Mortal Wkly Rep, 2007www.fda.gov

Vakaların çoğunluğu kronik diyaliz hastası

Nefrojenik Sistemik Fibrozis Kronik Böbrek Hastalarına Özgü Bir Durumdur

(Risk: %3-6)

Risk Faktörleri???

0.5

**Kümülatif doz arttıkça NSF daha ciddi

*NSF için RR12,1 - 22,3

*Cowper SE, Semin Arthritis Rheum, 2006*Penfield JG, Semin Dial, 2011**Marckmann P, J Am Soc Nephrol, 2006

NSF Riskini Etkileyen FaktörlerKullanılan Gadolinium Dozu ve Özellikleri

mmol/kg 0.40.2 0.30.1

The European Committee for Medicinial Products for Human Use (CHMP)

Yüksek Riskli Orta Riskli Düşük Riskli

Omniscan (gadodiamid)

MultiHance (gadobenik asit)

ProHance(gadoteridol)

OptiMARK(gadoversetamide)

Primovist (gadoxetic asit)

Dotarem(gadoterik asit)

Magnevist (gadopentetik asit) Vasovist (gadofosveset) Gadovist

(gadobutrol)

GFH < 30 ml/dk/1.73 m2 nin altında yüksek riskli ajanların kullanımı kontrendike

Tetkikin yapılması mutlaka gerekiyorsa; •düşük riskli preparat –mümkün olan en düşük doz (*mümkünse yarı doz)–

7 günden kısa süre içerisinde tetkikin tekrarlanmaması •(tekrarlayan dozlardan kaçınılmalı – kümülatif etki)

ABH olanlarda mümkünse işlem renal fonksiyonlar düzelene •kadar ertelenmeli

The European Committee for Medicinial Products for Human Use (CHMP)

*American College of Radiologists MRI Safety Group önerisi

FDA (US Food and Drug Administration)

- GFH < 30 mL/dk/1.73 m2

- Diyaliz tedavisi alanlarda

- Akut böbrek hasarı

Gadolinium kullanımından kaçınılmasını önermektedir

The American College of Radiology

- GFH < 30 – 44 mL/dk/1.73 m2

Wang Y, Radiology, 2011

Gadoliniumlu MRG ve MRA de Öneriler Hemodiyaliz ve Periton Diyalizi Hastaları

Hemodiyalizin Gadolinium Klirensine Etkisi(Gd verilmesini takiben HD yapılırsa yarı ömrü 1.9-2.6 saat)

*Okada S, Acta Radiol, 2001**Saitoh T, Radiat Med, 2006

1. HD seansı 2. HD Seansı 3. HD Seansı

*70 HD hastası %78 %95 %98

**13 HD Hastası %73 %92 %98

Periton Diyalizinin Gadolinium Klirensine Etkisi

*Joffe P, Acad Radiol, 1998**Murashima M, Clin Nephrol, 2008

Gadodiamid 0.1 mmol/kg

*SAPD 22.gün Eliminasyon : %69

** APD (2 gün)10 ve 15 değişim 48 saat Eliminasyon: %90

Periton diyalizi hastalarında risk daha yüksek - (0.6 vaka/100 HD, 4.6 vaka/100 PD)

Gadoliniumlu MRG ve MRA de Öneriler

Periton Diyalizi

Geçici hemodiyaliz kateteri •takılarak hemodiyaliz

Kateter konamıyorsa sık •değişim yapılması

Hemodiyaliz

Doza maruziyetten sonra •hemodiyaliz uygulaması öneriliyor

Mümkünse 24 saat ara ile •2 kez

Literatürde bu önerileri destekleyen veri yok!

30 0GFH

(ml/dk/1.73m2)

1560

Lineer ajanlardan kaçınmaMümkün olan en düşük dozda uygulama

AVF oluşturulmuşsa HD düşün

Gadoliniumlu MRG ve MRA de ÖnerilerGFR 30-60 ml/dk/1.73 m2

Fikir Birliği Yok

Gadolinium (~650 mosmol/kg) kullanımı kontrast madde nefropatisine yol açar mı?

70 kVX- Işınları üzerine etki

Gadolinium ~ İyot

120 kV Gadolinium = 2xİyot

150 ml kontrast

0.8 mmol/ml iyotlu kontrast

0.8 x 150 = 120 mmol iyotlu kontrast

0.5 mmol/ml ~14 ml

0.1 mmol/kg gadolinium

70 x 0.1 mmol = 7 mmol

Gadolinium - İyot

X 17

X 51 360 mmol iyot

İyotlu Kontrast Madde Kullanımı ve Gadoliniuma Bağlı Kontrast Madde Nefropatisi Gelişim Riski

KBH Evre İyotlu Kontrast Gadolinium

Evre III(30-59 ml/dk/1.73 m2) %25

(%14,8-%55)

%4

Evre IV (15-29 ml/dk/1.73 m2) %21

Gadolineuma bağlı KMN gelişimi için risk faktörleri;İleri yaş, KBH, DM, Anemi ve Hipoalbuminemi

Ergun I, Nephrol Dial Transplant, 2006Tepel M, Circulation, 2006

60 0GFH

(ml/dk/1.73m2) 3090

Kontrast Madde Nefropatisi Gelişimimin Glomerüler Filtrasyon Hızı (GFH) ile İlişkisi

Serum Kreatinini (mg/dl)E > 1.3 K > 1

45

1.8 mg/dl

Lameire N, Am J Cardiol, 2006Bruce RJ, Am J Roentgenol, 2009

Risk Faktörü SkorHipotansiyon (SKB < 80 mmHg) 5Konjestif kalp yetmezliği (NYHA Evre III-IV) 5İntraaortik balon pompası kullanımı 5SKr > 1,5mg/dL veya eGFH < 60mL/dk/1,73 m2 4Yaş > 75 4Diabetes mellitus 3Anemi (Erkek Hct < %39, Kadın Hct < %36) 3Kontrast madde hacmi, her 100 mL için 1

Total Skor KMN Riski Diyaliz RiskiDüşük 5 %7,5 %0,04Orta 6 – 10 %14 %0,12Yüksek 11 – 15 %26,1 %1,09Çok yüksek 16 %57,3 %12,6

Mehran, J Am Coll Cardiol, 2004

Hastanın Kullandığı İlaçlar

Famotidin 20 mg 1x1•

Metoprolol 25 mg 2x1•

Losartan 50 mg 1x1•

Furasemid 40 mg 1x1•

Klopidogrel 75 mg 1x1•

İnsülin aspart/insülin aspart •protamin 70/30

sabah: 20 IU akşam: 10 IU–

Eşlik eden nefrotoksik ilaçlar kesilmeli (48 saat önce)

İşlem öncesi ACEi ve ARB tedavisini kesmek için yeterli kanıt yok

Yüksek doz diüretik tedaviden kaçınılmalı

DM li hastalarda metformin, KMN sonrası laktik asidoz riskini ortadan kaldırmak için kesilmeliKDIGO, AKI Guideline

- KBH lığı ve DM u olanlarda Iodixanol kullanımı ile KMN riski daha düşük- Ioxglate ve Iohexol ile KMN riski diğer LOCM ve Iodixanole göre daha yüksek- Doz: 5 mL/kg (/kreatinin) üzerinde risk fazla, < 100-140 mL kullanım öneriliyor

Mccullough PA, J Am Coll Cardiol, 2006; Solomon R, Kidney Int, 2005Reed M, JACC Cardiovasc Interv, 2009; Chang C, J Chin Med Ass, 2013

Kontrast Maddenin Eliminasyonu

Normal renal fonksiyonu olanlarda ilk 2 saatte %50 si •elimine olmaktadır

Böbrek yetmezliği olanlarda bu süre 18-84 saate kadar •uzamaktadır

Kronik renal yetmezlikli hastalarda hemodiyaliz tedavisi ile •kontrast madde kandan etkili olarak uzaklaştırılabilmektedir

(tek seansta %60-90’ ı)

113 KBH lı hasta, Kreatinin > 2,26 mg/dL

Perkütan transluminal renal -anjiografiAlt extremitelerin perkütan -transluminal renal anjioplastisiKoroner anjiografi -BT-

IV Salin 12 saat önce ve sonra İşlemden 120 dk sonra HDHigh-flux membran180 ml/dk pompa hızı

Proflaktik diyaliz yapılan grupta daha fazla ilave hemodiyaliz ihtiyacı gelişmiş (3 vs 8)

Vogt B, Am J Med, 2001

Proflaktik Diyaliz ?

82 KBH lı hastaBazal Kreatinin Klirensi ~ 13 ml/dk/1.73m2

- Koroner anjiografi ve koroner girişim

IV Salin ile hidrasyon İşlemden sonra 4 saat HD

Geçici hemodiyaliz ihtiyacı

Lee PT, J Am Coll Cardiol, 2007

14 Hasta (%35) 1 Hasta (%2)

5 Hasta (%13) YOKİdame hemodiyaliz ihtiyacı

Diyaliz Hastaları (HD/PD)

Rezidüel Renal Fonksiyonu Olmayanlar

Bu hastaları kontrastlı tetkikten sonra ivedilikli olarak HD e alalım mı?

100 cc nin altında diürez (2006 K/DOQI)

Rezidüel Renal Fonksiyonu Olanlar Mortalitede azalma-

Sıvı, elektrolit dengesinin daha rahat korunması-

Daha iyi orta molekül ağırlıklı solüt klirensi-

- Anemi kontrolünün daha kolay olması (ESA kullanımında azalma)

Nutrisyonel durum ve yaşam kalitesinde iyileşme-

PD için daha düşük konsantrasyonda glukoz kullanımı -

CANUSA, J Am Soc Nephrol, 2001ADEMEX, J Am Soc Nephrol, 2002

Rezidüel Renal Fonksiyonu Olmayanlar

Younathan J, AJR, 1994

American College of RadiologyManuel of Contrast Media - 2013

Çok yüksek hacimli kontrast •madde kullanılmamış

Ciddi kalp yetmezliği yok•

Acil diyaliz yapılmasına gerek yoktur

Hemodiyaliz hastaları, Rezidüel idrar > 500 cc/günIodixanol (Visipaque) (290 mOsmol/kg H2O)

Janousek R, Cardiol Intervent Radiol, 2010

BAŞLANGIÇ 6. AY

DiürezKreatinin Klirensi

Diürez Kreatinin Klirensi

Kontrast (42) 1500 mL7,44 mL/dk/1.73 m2

1225 mL6 mL/dk/1.73 m2

Kontrol (45) 1250 mL6.18 mL/dk/1.73 m2

1000 mL3.96 mL/dk/1.73 m2

Periton Diyalizi (36 Hasta, 36 Kontrol)İzo ve düşük ozmolariteli kontrast maddeler kullanılmış

Oliver M, Nephrol Dial Transplant, 2006

2. HAFTA

İdrar Miktarı(mL)

Kreatinin Klirensi(mL/dk/1.73 m2)

Peritoneal Klirens (L)

Kontrast (36) 1324 ± 969 7 ± 4,3 41,1 ± 9

Kontrol (36) 1360 ± 755 7,2 ± 4,3 40,6 ± 9

20 cc iodixanol ile anjiografi •yapıldı

Popliteal arterde darlık •saptandı

Müdahale için 72 saat •beklendi (bu sırada hastanın kreatinemisinde artış olmadı)

Proflaksi altında 32 cc •iodixanol kullanılarak anjioplasti yapıldı

Furasemid ve losartan işlemden 48 saat önce kesildi•Proflaksi yapıldı (Oral hidrasyon + IV Salin + NAC)•

İşlemden sonra: Kreatinin: 1.97 – 2.14 mg/dL 6 ay sonra Kreatinin: 1.74 mg/dL, eGFR: 38 mL/dk/1.73 m2

Kronik Böbrek Hastalarında Kontrast Madde Kullanımı

Neleri Göz Önünde Bulunduralım?

Dr. İhsan Ergün

Ufuk Üniversitesi Tıp Fakültesi