Kronik Böbrek Hastalığı&

Lipidler

Dr. Mustafa ARICIHacettepe-Nefroloji

Lipoprotein glomerulopathy

Lipidler ve Böbrek / 22 Mart 2001

Oval fat body

BATypical nephrotic sediment with

several fatty casts, oval fat body, free lipid droplets

Lipiduri

KBH & Böbrek1) Kronik Böbrek Hastalığının Gelişiminde Lipidler

• “Hızlanmış atheroskleroz”• KBH’nın ilerlemesi

2) Kronik Böbrek Hastalığında Lipid Tedavisi– Kronik Böbrek Hastalığında Lipoprotein Metabolizması– Tedavi

• Nefrotik Sendrom• KBH Evre 1-2• KBH Evre 3-4• KBH Evre 5/5D• Renal Transplant

Kalp

Böbrek

Lipidler & Böbrek Hastalığı

• Fatty metamorphosis (Bright hastalığı) Wirchow R, Cellular Pathology, 1860

• Lipoid nephrosisMunk F, Med Klin, 1916

• Diyabetik glomerülosklerozda yağ embolisiHartroft WS, Am J Pathol, 1955

• Nefrotik sendromda lipoproteinlerBaxter JH, JCI, 1960

• Lipid nefrotoksisitesiMoorhead JF, Lancet, 1982

• Albüminürik hastada lipidlerin tubulotoksik etkisiArici M, 2000

Atheroskleroz & Nefroskleroz

Atheroskleroz & Nefroskleroz

30 40 50 60 70 80 85 90 95

4

8

12

16

20

24

28

36

44

52

Yaş (Yıl)

SklerotikGlomerül (%)

Orta-Şiddetli Atheroskleroz

Hafif Atheroskleroz

Kasiske BL, KI, 1987

Lipoproteinler ve AterosklerozT lenfosit

Monosit

VCAM-1

Lipoprotein

MakrofajKöpük Hücre

Düz kas hücresi

Lipoprotein oksidazyonu

Skavenger rsp

MCP-1CXC

MCSF, MCP-1

INFγ,TNFβ

Proliferasyon

Proteoglikanlar

Lipoproteinler ve Böbrek T lenfosit

Monosit

VCAM-1

Lipoprotein

MakrofajKöpük Hücre

Lipoprotein oksidazyonu

Skavenger rsp

MCP-1CXC

MCSF, MCP-1

INFγ,TNFβ

Proliferasyon

Proteoglikanlar

Mezangial Hücreler

Glomerüler Hasar

Permeabilitede Artış

ProteinüriLipidüriLipoprotein

Metabolizmasında Bozulma

HiperlipidemiAnormal lipoproteinler

Tübüler abzorpsiyon ve

katabolizma

Tübülointerstisyel Fibrozis Mezangial Toksisite

AtherosklerozHipertansiyon

Progresif Renal HasarMoorhead JF, Lancet, 1982

Lipidler & Inflamasyon

Haslinger-Löffler B. Kidney Int 2008;74: 553-55.

Lipidler & Inflamasyon

Ox-LDL & Fibrosis

Lee HS & Song CY. Am J Nephrol 2009;29: 62-70.

NO

LDL Ox-Lp(a) Ox-LDL

Reaktif OksijenRadikalleri

Lipoproteinler ve Glomerüler Hasar

ESM

Renin Nefrin

PDGF TGF ß

Lipoprotein Metabolizması

Nefrotik Sendrom• Total ve LDL-kolesterolde artış (sdLDL-K artışı)• TG artışı (VLDL ve IDL artışına bağlı olarak)• Lp(a) artışı• HDL-K artar, azalır ya da aynı kalır

• Apolipoprotein-B içeren lipoproteinlerin (VLDL, LDL) karaciğerde sentezinin artışı

• Lipoprotein katabolizmasının bozulması

• LDL-reseptör yetersizliği

SDBY & Lipidler

HD ve Lipidler

PD ve Lipidler

Renal Tx & LipidlerY

üzde

Zaman (Posttransplant-ay)

KBH & Lipid DüzeyleriNefrotik Sendrom

KBH Evre 1-4

KBH Evre 5

HD PD Renal Tx

Total-Kol

↑ ↑ ↔ ↔ ↔ ↑ ↑ ↑

TG ↑ ↑ ↔veya ↑

↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↔veya ↑

↑

LDL-Kol

↑ ↔veya ↑

(↑ sdLDL)

↔veya ↓

(↑ sdLDL)

↔veya ↓

(↑ sdLDL)

↑ ↔veya ↑

HDL-Kol

↓ ↓ veya ↔ ↓ ↓ ↓ ↔

KBH & Lipid Düzeyleri

KBH & Lipoprotein Metabolizması

KBH & Lipidler

Vaka• 57 yaşında erkek hasta• Hipertansif, düzenli ilaç kullanmıyor ve düzenli

doktora gitmiyor• KB: 180/110 mmHg• eGFR: 34 ml/dak• ACR: 80 mg/gr kreatinine• LDL-K: 134 mg/dl, HDL-K: 34, TG: 234• AKŞ: 90 mg/dl

Bu vakaya anti-lipid tedavi verir misiniz ?

Lipidler ve Renal Hastalık Riski

0

0,5

1

1,5

2

2,5

Total Kol (mg/dl)

< 20

020

0-24

0>

240

< 40

> 40

< 14

214

2-16

816

8 -

196

> 19

6

HDL Kol (mg/dl) Non HDL Kol (mg/dl)

n: 4483, 14 yıllık takip

Shaeffner ve ark JASN 2003

Rölatif

Risk

0

1

2

3

4

5

6

7

8

1. Çeyrek 2. Çeyrek 3. Çeyrek 4. Çeyrek

TGLp(a)HDLApo-A1

ARIC Study, KI, 2000

n:12.7282.9 yıl takip

Risk

100

0 ha

sta

yılı

LipidLipidler ve ler ve Renal HastalRenal Hastalıık Riskik Riski

332.544 birey, ortalama 16 yıllık takip

Klag MJ, JASN,1995

23,66

13,07

0

5

10

15

20

25

>240 <200

Rena

l Ha s

talık

Ora

n/10

0,00

0

Trigliserid

Lipidler ve Renal Hastalık Riski

0

1

2

3

4

5

6

7 LDL< 171,6 mg/dl

Lipidler ve Renal Hastalık Progresyonu

Samuelsson ve arkl NDT 1997

Proteinüri< 3gr/g Proteinüri> 3gr/g

GFH k

ayıp m

l/dk

/yıl LDL> 171,6 mg/dl

0

20

40

60

80

100

120

140

Risk

Artışı%

Özsoy ve ark. NDT 2007

Lipidler ve Renal Hastalık Progresyonu

Apo B mg/l

TG mmol/l

Non HDL/HDL

HDL mmol/l

N:1694 yıllık takip

* P<0.05

*

* *

SDBY: Kardiyovasküler Ölüm

0

2

4

6

8

10

Genel Populasyon Hemodiyaliz Hastaları

KVH

Mor

talit

esi (

%)

GFH & KV Olay Riski

2,11 3,65

11,29

21,8

36,6

05

10152025303540

>=60 45-59 30-44 15-29 <15

GFH (ml/min/1.73 m2)

KV

olay

hızı

100

kiş

i yıl

Go AS, ve ark NEJM, 2004

Rev Cardiovasc Med 2002: 3; 71

0

20

40

60

80

100

120

3 risk faktörü KBH DMmikroalbüminüri

DM + proteinüri SDBY

KA

H m

orta

lite

/ 100

0 ha

sta

yılı

Kronik Böbrek Hastalığı & KV Mortalite

Parfrey PS et al. JASN, 1999 &

x 30

SDBY & Kardiyovasküler Risk

USRDS, 2000

0

1

2

3

1. Çeyrek 2. Çeyrek 3. Çeyrek 4. Çeyrek

GFH >90 GFH 60-89 GFH >59-15

Kolesterol

ARIC Çalışması n: 14856 10,5 yıl

Rel

atif

Ris

k M

ajor

K

oron

er O

lay

Muntner ve ark JASN 2005

KBH & KV Olay Riski

0

1

2

3

1. Çeyrek 2. Çeyrek 3. Çeyrek 4. Çeyrek

GFH > 90 GFH 60-89 GFH 59-15

Trigliserid

Rel

atif

Ris

k M

ajor

K

oron

er O

lay

KBH & KV Olay Riski

Muntner ve ark JASN 2005

ARIC Çalışması n: 14856 10,5 yıl

Kolesterol & Mortalite

Liu Y, et al. JAMA, 2004; 291: 451-59.

LİPİD BOZUKLUĞU

KV HASTALIK

RENAL HASAR

TEDAVİ?

Fried LF, KI, 2001

-

-

ΔGFR = 0.156 ml/dk/ay

Tedavi süresi α ΔGFR

Lipid Düşürücü tedavi1.9 ml/dak/yılACEI tedavisi1.6 ml/dak/yıl

Statinler & GFH’de Değişim Meta-analiz

12 Çalışma n:362 hasta

-1 0 1

* P<0.05* P<0.05

*

< 60 ml/dk/ 1.73 m2

< 50 ml/dk/1.73 m2

<40 ml/dk/1.73 m2

Bazal GFH

Tonelli ve ark JASN 2003

Statinler ve GFH Değişim n:690 - 5 yıllık takip

2 3 4Daha hızlı kayıp

Plaseboya göre

-2Daha yavaş kayıp

GFH Değişim ml/dk/1.73 m2/yıl

-50

-40

-30

-20

-10

0

10

Prot

einü

ride

Değ

işim

%

Özsoy ve ark. NDT 2007

Statinler ve Proteinüri

Tedavi Ø

N:169, KBH Evre 2-3-44 yıllık takip

- %33 Atorvastatin

*

* P<0.05

Albümin gr/24sProteinAlb/Kreat mg/g

Total

-4 -2 0 2 4Kontrol

-1.53 (-2.22–-0.84)

-0.58 (-0.98–-0.17)

Odds Oranı

Statin

*

-0.41 (-0.97–0.15)

-0.56 (-1.22–0.10)

-0.80 (-1.61– 0.01)

* P<0.05

Prot/Kreat mg/g

Sandhu ve ark JASN 2006

Statinler & ProteinüriMeta-analiz

Proteinüri - 0,37 gr, Albuminüri -0.02grProteinüri/Albuminüri -0,58 SD

*

n:1322

-1 -0,5 0,5 10KontrolStatin

*

Etki % (%95 GA)

* P<0.05* P<0.05

*

% 2 ( %-32 - % 35)

%-48 ( %-71 - %-25)

%-47 ( %-67 - %-26)

< 30 mg/g

> 30-299 mg/g

> 300 mg/g

Proteinüri

Douglas ve ark Ann Inter Med 2006

Statinler ve Proteinüri15 Çalışma n:1384 hasta

*

Stimule edilmiş T hücre proliferasyonun inhibisyonu

IgG alloantijen yapımında azalma

NK sitotoksitesinde azalma

Monositlerde LFA, ICAM-1, ekspresyonunda azalma

StatinlerLipid Dışı Etkiler

Endotel fonksiyonlarında düzelme

LDL oksidasyonunda azalma

Trombosit aggregasyonunda azalma

Prokoagülan faktörleri azaltma

Düz kas hücre proliferasyonunda azalma

Mezangial, vasküler düz kas ve tübüler epitel hücre proliferasyonunda azalma

Tübül hücrelernde apoptozisi artırma

MCP-1 ve M-CSF, ICAM-1, VCAM-1’de azalma

0

40

80

120

160

200

240

Rsk

Artışı%

Tonolo ve ark. KI 2006

Statinler ve Renal Hastalık Progresyonu Etki Mekanizması

T.Kol mg/dl

TG mg/dl

LDL Kol mg/dl

HDL mmol/l

4 yıllık takipStatin BaşlangıçStatin SonlanımKolestiramin BaşlangıçKolestiramin Sonlanım

0

20

40

60

80

100

Album

inür

i mg/

g

KolestiraminStatin

*

* P<0.05Tonolo ve ark. KI 2006

Statinler ve Renal Hastalık Progresyonu Etki Mekanizması

4 yıllık takipBaşlangıçSonlanım

-5

-4

-3

-2

-1

0

GFH

Kayıp

ml/dk

/yıl

Tedavi öncesi

Statin *

Kolestiramin

* P<0.001

Statinler ve Renal Hastalık Progresyonu Etki Mekanizması

Tonolo ve ark KI 2006

NPHS1

Ox LDL

Kontrol Hiperlipidemi KolestiraminStatin

Tonolo ve ark KI 2006

Statinler ve Renal Hastalık Progresyonu Etki Mekanizması

USRDS Dialysis Morbidity and Mortality Wave-2 Study

• 1996-1998 tarihleri arasında diyalize başlayan ve tesadüfi olarak seçilen 3716 hasta– % 49.1’i diyabetik– 362’si statin kullanıyor (% 9.7)

• Ortalama kolesterol 211.1 ±63.4– 3354’ü statin kullanmıyor

• Ortalama kolesterol 191.7.1 ±54.7

• Statin kullanımı– Toplam mortalite RR 0.68 (CI 0.54-0.87)– KV mortalite RR =0.64 (CI 0.45-0.91)

Seliger et al. Kidney Int 2002; 61: 297

Patients with High Cholesterol, CAD, MI, and Prescribed

Statins (%)*

Association of Mortality and Cardiac Events with Prescribed

Statins1

Adjusted Survival Curve for All-Cause Mortality

Çalışma WOSCOPS, CARE, LIPID çalışmalarının post-hoc alt grup analizi

Populasyon Evre 3 KBH (GFR: 30-59 ml/dak/1.73 m2)

Sayı 4491

İlaç Pravastatin 40 mg/gün

Takip ~ 5 yıl

Sonuç Primer sonlanım (koroner mortalite, fatal olmayan MI, koroner revask.) riskinde azalma (HR 0.77), toplam mortalite riskinde azalma (HR 0.86)

Pravastatin Pooling Project (PPP)

Tonelli M, et al. Circulation, 2004; 110: 1557-63.

0

5

10

15

20

25

30

35

> 90 ml/dk 60-89 ml/dk 30-59 ml/dk

Plasebo

StatinRR: 0,77

KVO İns

idan

s %

RR: 0,79RR: 0,85

Çalışma HPS çalışmasının post-hoc alt grup analizi

Populasyon KBH (Kadın Scre>1.24 Erkek Scre>1.47 ama < 2.3)

Sayı 1329

İlaç Simvastatin 40 mg/gün

Takip 5 yıl

Sonuç Major vasküler olay riskinde azalma (HR 0.72)

Heart Protection Study (HPS)

Collins R, et al. Lancet, 2003; 361: 2005-16.

0

10

20

30

40

50

Normal SKreat Yüksek Skreat

PlaseboStatin

KV O

lay

%

RR: 0,86

RR: 0,77

Çalışma ASCOT-LLA çalışmasının post-hoc alt grup analizi

Populasyon Böbrek fonksiyon bozukluğu (mikroalbuminüri, proteinüri)

Sayı 6517

İlaç Atorvastatin 10 mg/gün

Takip 3.3 yıl

Sonuç Primer sonlanım (birleşik fatal KKH ve fatal olmayan MI) riskinde azalma (HR 0.61)

ASCOT-LLA

Sever PS, et al. Lancet, 2003; 361: 1149-58.

Çalışma VA-HIT çalışmasının post-hoc alt grup analizi

Populasyon KBH (C-G formülüne göre: CrCl<75 ml/dak)

Sayı 1046

İlaç Gemfibrozil 1200 mg/gün

Takip 5.3 yıl

Sonuç Primer sonlanım (koroner ölüm veya fatal olmayan MI) riskinde azalma (HR 0.73) ve koroner ölüm, fatal olmayan MI veya inme birleşik sonlanım riskinde azalma (HR 0.74)

VA-HIT

Tonelli M, et al. Kidney Int, 2003; 66: 1123-30.

Atorvastatin in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus Undergoing Hemodialysis

Christoph Wanner, M.D., Vera Krane, M.D., Winfried Marz, M.D., Manfred Olschewski, M.Sc., Johannes F.E. Mann, M.D., Gunther Ruf, M.D., Eberhard

Ritz, M.D. and the German Diabetes and Dialysis Study Investigators

N Engl J MedVolume 353;3:238-248

July 21, 2005

Çalışma Plasebo kontrollü randomize çalışma

Populasyon Diyabetik HD hastaları

Sayı 1255

İlaç Atorvastatin 20 mg

Takip 4 yıl

Sonuç Birleşik sonlanım noktasında anlamlı olmayan (% 8); kardiyak olaylarda anlamlı azalma (% 18)

4-D Çalışması

Wanner C, et al. NEJM, 2005; 353: 238-48.

Median Level of Low-Density Lipoprotein (LDL) Cholesterol from Baseline to the End of the Study

Wanner, C. et al. N Engl J Med 2005;353:238-248

Estimated Cumulative Incidence of the Composite Primary End Point

Wanner, C. et al. N Engl J Med 2005;353:238-248

Conclusions

• Atorvastatin had no statistically significant effect on the composite primary end point of cardiovascular death, nonfatal myocardial infarction, and stroke in patients with diabetes receiving hemodialysis

Çalışma Prospektif, plasebo kontrollü randomize çalışma

Populasyon Renal transplant hastaları

Sayı 2102

İlaç Fluvastatin 40 mg/gün

Takip 5.4 yıl

Sonuç Primer sonlanım (kardiyak ölüm, fatal olmayan MI, CABG dahil kroner revask.) riskinde anlamlıolmayan azalma (% 17) ve kardiyak ölüm veya kesin MI birleşik sonlanım riskinde azalma (% 35)

ALERT

Holdaas H, et al. Lancet, 2003; 361: 2024-31.

ALERT

Holdaas H, et al. Lancet, 2003; 361: 2024-31.

• Koroner kalp hastalığı olan 10001 hasta• LDL-C değeri 130-250 mg/dl olan hastalar 10 mg/gün

atorvastatin ile 8 hafta tedavi ediliyorlar• 8 hafta sonunda LDL-C < 130 mg/dl olanlar

atorvastatin 10 mg/gün ve 80 mg/gün’e randomize ediliyorlar

• 3107 kronik böbrek hastası– Evre 3 (GFR: 59-30 ml/dak/1.73 m2): 3078– Evre 4 (GFR: 15-29 ml/dak/1.73 m2): 29 Evre 4

% 13.4

% 9.3

Diyabetiklerde GFR Değişimi

• Total Kolesterol: - 42.3 mg/dl• LDL-Kolesterol: - 43.1 mg/dl• Proteinuria: - 0.73 gr/gün• GFR: 1.48 ml/dak• Fatal KV olay: RR 0.81• Fatal olmayan KV olay: RR

0.78• Tüm nedenlere bağlı

mortalite: RR 0.92

Çalışma Prospektif, çift-kör, randomize kontrollüçalışma

Populasyon

Prediyaliz-Hemodiyaliz-Periton Diyalizi hastaları

Sayı 9000 (6000 prediyaliz;3000 diyaliz)

İlaç Simvastatin 20 mg ve ezetimibe 10 mg

Takip En az 4 yıl

Sonuç Major vasküler olaylar (fatal olmayan MI veya kardiyak ölüm, fatal veya fatal olmayan inme, veya revask.)Prediyaliz hastalarında SDBY’ne ilerlemeÖlüm nedenleri, major kardiyak olaylar (fatal olmayan MI veya kardiyak ölüm, inme ve anjina için hastaneye yatış)

SHARP Çalışması

Baigent C, et al. Kidney Int Suppl, 2003; S207-10.

Çalışma Prospektif, çift-kör, randomize kontrollü çalışma

Populasyon Kronik Hemodiyaliz hastaları

Sayı 3000

İlaç Rosuvastatin 10 mg/gün

Takip 620 adet major KV olay oluncaya kadar

Sonuç Major kardiyovasküler olay zamanı (KV ölüm, fatal MI veya fatal olmayan inme)Bütün nedenlere bağlı mortalite, KV olay olmaksızın sağkalım, KV ölüm, KV olmayan ölüm, vasküler girişyolunda stenoz veya tromboza bağlı girişimler, koroner veya periferik revask.

AURORA Çalışması

Fellstrom B, et al. CCTCM, 2005; 6: 9

KLASİK• Hipertansiyon• Diyabet• Hiperlipidemi• Sigara

ÜREMİYE BAĞLI• ↑ Okside LDL• Serbest Radikal• Hiperhomosisteinemi• Kronik İnfeksiyonlar

• Herpes• Chlamydia

• Asidoz• Üremik Toksinler

DİYALİZE BAĞLI• Biyouyumsuzluk• Endotoksinler• İnfeksiyonlar

ENDOTEL DİSFONKSİYONU

PROINFLAMATUARSİTOKİN SALINIMI

AFR PROTEİNLERİ(↑ CRP, SAA, FIBRINOJEN)

SİSTEMİK İNFLAMATUAR CEVAP

ATHEROSKLEROZDA HIZLANMA

İnflamasyon & Atheroskleroz

Hemodiyaliz & CRP

0

10

20

30

40

50

60

ABD İsveç İngiltere İtalya Almanya İspanya Japonya

CR

P Yü

ksek

Has

ta O

ranı

(%)

Yao Q, et al. Hemodial Int, 8:118-29, 2004

İnflamasyon & Atheroskleroz

CRP kadınlarda KV olayların güçlü bağımsız bir belirtecidir

Apo=apolipoprotein; CRP=C-reaktif protein; KV=kardiyovasküler; HDL kolesterol=yüksek yoğunluklu lipoprotein kolesterol; IL=interleukin; LDLkolesterol=düşük yoğunluklu lipoprotein kolesterol; Lp(a)=lipoprotein (a); SAA=serum amiloid A; sICAM-1=çözünür interselüler adezyon molekülü1; TK=total kolesterol

0

Lp(a)HomosisteinIL-6TKLDL kolesterolsICAM-1SAAApoBTK/HDL kolesterolCRPCRP + TK/HDL kolesterol

Gelecek KV olaylarda rölatif risk1.0 2.0 4.0 6.0

Blake GJ, Ridker PM. Circ Res 2001; 89: 763–771

JUPITER – çalışma tasarımı

Ridker PM. Circulation 2003; 108: 2292–2297

LipidlerCRP

Tolerabilite

LipidlerCRP

TolerabiliteHbA1C

Plasebo

başlangıç

1–6

2–4

30

413

Final3–4 yıl6-ayda bir

Vizit:Hafta:

Randomizasyon LipidlerCRP

Tolerabilite

Rosuvastatin 20 mg (n~7500)

Plasebo (n~7500)

Giriş/uygunluk

KAH hikayesi

olmayan

erkek ≥50 yaşkadın ≥60 yaş

LDL-K <130 mg/dL

CRP ≥2.0 mg/L

KAH=koroner arter hastalığı; LDL-K=düşük yoğunluklu lipoprotein kolesterol; CRP=C-reaktif protein; HbA1c=glikoze Hb

JUPITER – Hasta Akışı

89,890 hasta tarandı17,802 hasta randomize edildi

Rosuvastatin 20mgn=8,901

Plasebon=8,901

Takipte kaybedilen n=44

Çalışmayı tamamlayann=8,857

Takipte kaybedilen n=37

Çalışmayı tamamlayann=8,864

Ridker P et al. N Eng J Med 2008;359: 2195-2207

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

0 1 2 3 4 5Yıl

Plasebo

Rosuvastatin 20 mg

ulaş

an h

asta

ora

nı

Risk Oranı 0.56 (95% CI 0.46-0.69)P<0.00001

JUPITER – Primer Sonlanım noktasıİlk KV ölüm, ölümcül olmayan inme, ölümcül olmayan Mİ, unstabil anjina

veya arteriyel revaskülarizasyona kadar geçen zamanPr

imer

son

lanı

m n

okta

sına

Riskli hasta sayısıRSV 8901 8412 3893 1353 538 157Plasebo 8901 8353 3872 1333 531 174

Ridker P et al. N Eng J Med 2008;359: 2195-2207

NNT 2yıl = 955yıl* = 25

* Altman ve Andersen metoduna dayanarak

Vaka• 57 yaşında erkek hasta• Hipertansif, düzenli ilaç kullanmıyor ve düzenli

doktora gitmiyor• KB: 180/110 mmHg• eGFR: 34 ml/dak• ACR: 80 mg/gr kreatinine• LDL-K: 134 mg/dl, HDL-K: 34, TG: 234• AKŞ: 90 mg/dl

Bu vakaya anti-lipid tedavi verir misiniz ?

Kılavuz Ne Diyor ?Dislipidemi Hedef Başla Artır AlternatifTG≥500 mg/dl

TG<500 mg/dl

YTD YTD+Fibrat veya Niasin

Fibrat veya Niasin

LDL 100-129 mg/dl

LDL<100 mg/dl

YTD YTD + Düşük doz statin

Safra asit bağl. veya niasin

LDL ≥ 130 mg/dl

LDL < 100 mg/dl

YTD + Düşük doz statin

YTD + Max. doz statin

Safra asit bağl. veya niasin

TG≥200 mg/dl ve non-HDL

Non-HDL < 130 mg/dl

YTD + Düşük doz statin

YTD + Max. Doz statin

Fibrat veya niasin

Diyet Fibrat veya Niacin

LDL≥ 100

Diyet

TG ≥ 500

Hayır Evet

Evet

LDL100-129

LDL≥ 130

LDL≥ 100

TG ≥200 HDLdışı≥ 130

DiyetStatin

LDL≥ 130

DiyetStatin

SAS

Takip

Hayır Hayır

EvetEvet

Hayır

Evet

Evet

Hayır

Hayır

Hayır

Hiperlipidemi TedavisiHedef Ne Olmalı?

İlaç Dozları ?

İlaç Etkileşimleri ?