46
Kronik Venöz Yetmezlikte Klavuzun Önerileri Dr. Fatih İslamoğlu Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp Damar Cerrahisi ABD

Kronik Venöz Yetmezlikte Klavuzun Önerileri

  • Upload
    ledell

  • View
    286

  • Download
    0

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Kronik Venöz Yetmezlikte Klavuzun Önerileri. Dr. Fatih İslamoğlu Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp Damar Cerrahisi ABD. - PowerPoint PPT Presentation

Citation preview

Page 1: Kronik Venöz Yetmezlikte  Klavuzun Önerileri

Kronik Venöz Yetmezlikte Klavuzun Önerileri

Dr. Fatih İslamoğlu

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp Damar Cerrahisi ABD

Page 2: Kronik Venöz Yetmezlikte  Klavuzun Önerileri

The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: Clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum

Gloviczki P, Comerota AJ, Dalsing MC, et al.

J Vasc Surg 2011;53:2S-48S.

Page 3: Kronik Venöz Yetmezlikte  Klavuzun Önerileri

Kronik Venöz Hastalığının Epidemiyolojisi

35-40 yaş arası; - E % 7-35 - K % 20-60 - 60 yaş ve üzeri; - E % 15-55 - K % 40-78

Framingham Study

Management of chronic venous disorders of lowew limps: Guidelines according to scientific evidence Nicolaides et. al. İnt.Ang.Vol:27 2008

Page 4: Kronik Venöz Yetmezlikte  Klavuzun Önerileri

Kronik Venöz Hastalığın etiyolojik ve anatomik dağılımı

• Primer etyoloji; %77.4• DVT prevalansı ; %25

• Superfisyal sistem etkilenmesi; %88.7• Reflü ; %97.5• Reflü ve obstrüksiyon birlikteliği ; % 11

Page 5: Kronik Venöz Yetmezlikte  Klavuzun Önerileri

The CEAP classificationCEAP Description1. Clinical classificationC0 No visible or palpable signs of venousdiseaseC1 Telangiectases or reticular veinsC2 Varicose veinsC3 EdemaC4a Pigmentation and/or eczemaC4b Lipodermatosclerosis and/or atrophieblancheC5 Healed venous ulcerC6 Active venous ulcerCS Symptoms, including ache, pain, tightness,skin irritation, heaviness, muscle cramps,as well as other complaints attributable to venous dysfunctionCA Asymptomatic2. Etiologic classificationEc CongenitalEp PrimaryEs Secondary (postthrombotic)En No venous etiology identified3. Anatomic classificationAs Superficial veinsAp Perforator veinsAd Deep veinsAn No venous location identified4. Pathophysiologic classificationPr RefluxPo ObstructionPr,o Reflux and obstructionPn No venous pathophysiology identifia

Page 6: Kronik Venöz Yetmezlikte  Klavuzun Önerileri
Page 7: Kronik Venöz Yetmezlikte  Klavuzun Önerileri

Kronik Venöz Hastalığın sosyoekonomik boyutu

• Batı Avrupa’ da tahmini yıllık maliyet 600-900 milyon €

• ABD’de yıllık 2.5 milyar €1

• Bütün sağlık harcamalarının yaklaşık % 1-3 oluştururlar.

• Fransa’da KVH harcamasının % 41’i ilaç ödemeleridir2.

1-McGuckin M. et al. Validation of venous leg ulcer guidelines in the United States and United Kingdom AmJ Surg 2002; 183 2-Levy E. et al.(Management of venous leg ulcer by French physicians, diversity and related costs. A prospective medicoeconomic observational study), j Mal Vasc 1994;19

Page 8: Kronik Venöz Yetmezlikte  Klavuzun Önerileri

Tedavi Planı Hikaye

Klinik Muayane

Doppler Tetkiki

DVT Venöz Yetersizlik Normal

Tedavi Skleroterapi

Ameliyat Medikal tedavi

Ligasyon Stripping Skleroterapi

Page 9: Kronik Venöz Yetmezlikte  Klavuzun Önerileri

Doppler ultrasonografi• İlk seçenek, güvenli, noninvaziv, düşük maliyet

(ayakta, supine (-), yüzeyel venlerde 0.5 sec, derin venlerde 1 sec cutoff value)

• Patolojik Perforatör Çap ≥3.5 mm. Reflü ≥ 500 ms C5-C6• Venöz ülserde, %74-93 safen ven yetmezliği,

%61 perforan yetmezliği, %59 derin venöz yetmezlik.

Page 10: Kronik Venöz Yetmezlikte  Klavuzun Önerileri

Pletismografi• İleri KVY’de (C3-C6) duplex kesin tanı veya

patofizyolojiyi belirlemede etkisiz kalırsa endikedir.

Kontrast venografi• Venöz basınç ölçümleri ile birlikte May-Thurner

tanısı ile rutin olarak endovenöz anjiyoplasti ve stentlemede rutin kullanım.

CT ve MR venografi• Konjenital variköz venlerle birlikte olan vasküler

malformasyonların tanısı.

Page 11: Kronik Venöz Yetmezlikte  Klavuzun Önerileri

Klasifikasyon• CEAP gold standart.• The revised format of CEAP: İki yeni faktör:

Level-düzey ve tarih.Level 1: Anamnez, fizik muayene ve el Doppler

tetkikiLevel 2: duplex, pletismografiLevel 3: İnvaziv, kompleks tanı yöntemleri,

venografi, MR, CT, IVUS.

Örnek: C2, 4aEpAs p, Pr (Level 2, Feb 8, 2010)

Page 12: Kronik Venöz Yetmezlikte  Klavuzun Önerileri

Sonuç Değerlendirilmesi-Quality Of Life (QOL)

• Venous disease–specific QOL instruments• Tedavinin faydalı etkilerine spesifik. • Venous Insufficiency Epidemiologic and

Economic Study of Qualityof-Life (VEINES-QOL/Sym) questionnaire scale,

• Chronic Venous Insufficiency Questionnaire (CIVIQ),

• Aberdeen Varicose Vein Questionnaire (AVVQ),• Charing Cross Venous Ulceration Questionnaire

(CXVUQ)

Page 13: Kronik Venöz Yetmezlikte  Klavuzun Önerileri

Sonuç Değerlendirilmesi-Quality Of Life (QOL)

• Physician-generated measurement tools• CEAP classification• Venous Clinical Severity Score (VCSS)• Relief of symptoms. Klinik pratikte: revised VCSS,• Disease severity. Klinik pratikte: CEAP + revised VCSS. • Revised VCSS, CVD izleminde hastalığın gelişimindeki

değişimleri kantitatif olarak değerlendirmede (short-term, 1 year, midterm, 1-3 years, long term, 3 years) günümüzdeki kullanılabilir en uygun araçtır ve kullanımı tavsiye edilir.

• Postprocedural duplex scanning: 1.ay , 1. yıl, 1 - 3 .yıllar arası, ve 3. yıl değerledirmeleri erken, orta dönem ve uzun izlem postoperatif verimliliğin değerlendirmesinde önemlidir.

Page 14: Kronik Venöz Yetmezlikte  Klavuzun Önerileri

None: Mild: 1 Moderate: 2 Severe: 3

Pain or other discomfort (ie,aching, heaviness, fatigue,soreness, burning); presumesvenous origin

None Occasional pain or otherdiscomfort (ie, notrestricting regular dailyactivity)

Daily pain or other discomfort(ie, interfering with but notpreventing regular dailyactivities)

Daily pain or discomfort(ie, limits mostregular dailyactivities)

Varicose veins“Varicose” veins must be _3mm in diameter to qualify inthe standing position

None Few: scattered (ie, isolatedbranch varicosities orclusters); also includescorona phlebectatica(ankle flare)

Confined to calf or thigh Involves calf and thigh

Venous edemaPresumes venous origin

None Limited to foot and anklearea

Extends above ankle but belowknee

Extends to knee andabove

Skin pigmentationPresumes venous origin; doesnot include focalpigmentation over varicoseveins or pigmentation due toother chronic diseases (ie,vasculitis purpura)

Noneorfocal

Limited to perimalleolararea

Diffuse over lower third of calf Wider distributionabove lower third ofcalf

InflammationMore than just recentpigmentation (ie, erythema,cellulitis, venous eczema,dermatitis)

None Limited to perimalleolararea

Diffuse over lower third of calf Wider distributionabove lower third ofcalf

IndurationPresumes venous origin ofsecondary skin andsubcutaneous changes (ie,chronic edema with fibrosis,hypodermitis); includes whiteatrophy andlipodermatosclerosis

None Limited to perimalleolararea

Diffuse over lower third of calf Wider distributionabove lower third ofcalf

No. of active ulcers Active ulcer duration (longestactive)Active ulcer size (largest active)

0 NA NA

1<3 mo

Diameter <2 cm

2>3 mo but <1 y

Diameter 2-6 cm

3Not healed for >1 yDiameter > 6 cm

Use of compressiontherapy

None: 0 Not used

Occasional: 1 Intermittent use ofstockings

Frequent: 2 Wears stockingsmost days

Always: 3 Full compliance:stockings

Page 15: Kronik Venöz Yetmezlikte  Klavuzun Önerileri

CEAP sınıflamasına göre tedavi seçenekleri

C A: S, D, P P: R, O, O+R Tedavi

C0-2 S S R Medikal Tedavi

Skleroterapi

Cerrahi

Hafif C3 SD O Medikal Tedavi

Ciddi C3 SD (inguinal

üstü)O Medikal tedavi

Anjioplasti-stent

C 4-6D (inguinal

üstü)O Medikal tedavi

Anjioplasti-stent

C 6 İyileşmeyen veya tekrarlan ülser

D R+O Medikal tedavi

Cerrahi

Management of chronic venous disorders of lowew limps: Guidelines according to scientific evidence

Nicolaides et. al. İnt.Ang.Vol:27 2008

Page 16: Kronik Venöz Yetmezlikte  Klavuzun Önerileri

Kronik Venöz Hastalığın medikal tedavisi

• Venoaktif ilaç tedavisi

• Kompresyon tedavisi

• Yaşam biçimi değişikliği

Page 17: Kronik Venöz Yetmezlikte  Klavuzun Önerileri

Venoaktif ilaç sınıflaması

• Benzopironlar– Alfa benzopiron

• Coumarin– Gamma benzopiron

• Diosmin• Mikronize purifiye flovanoid fraksiyonu (MPFF)• Rutin ve rutosides

– Saponinler (Escin, Ruscus ekstratı)• Diğer bitki ekstratları (Anthocyan, Proanthocyanidin, Ginkgo

ekstreleri, heptaminol, troxerutin)• Sentetik Ürünler

– Kalsiyum Dobesilat– Benzoran– Naftazone

Page 18: Kronik Venöz Yetmezlikte  Klavuzun Önerileri

Venoaktif ilaçların etki yolları

Venöz tonus Kapiller etki Lenfatik etki

Antiinflamatuar etki

Flovanoidler

Diosmin+MPFF)

(Vendios, Daflon)

Noradrenerjik etkiyi uzatarak venöz tonusu arttırır

Lökosit adezyon inhibisyonu ile kapiller permiabiliteyi azaltır

Lenfatik akımı arttırır

Lökosit adezyon azalması ile inflamatuar mediatör azalması

Okserutin (Venoruton)

Noradrenalin inhibisyonunu önleyerek venöz tonusu arttırır

Kapiller permiabiliteyi azaltır

Lenfatik akımı arttırır

Serbest radikallerin inhibisyonu

Escin (Venotrex) Venöz tonusu arttırır

Kapiller filtrasyonu azaltır

Lenfödemde azalma

Serbest radikallerin temizlenmesi

Anti-elastaz ve anti-hyaluronidaz etki

Ca Dobesilate (Doxium)

Alfa 1 agonizması ile venöz tonusu arttırır

Histamin üzerinden kapiller resistansı arttırır

Lenfatik akımı arttırır

Antioksidan etki ve endotelde NO artışı

Page 19: Kronik Venöz Yetmezlikte  Klavuzun Önerileri

Venoaktif ilaçların semptomlar üzerine etkileri

Pozitif etki Öneri düzeyi Meta-analizler

Flovanoidler

Diosmin+MPFF)

(Vendios, Daflon)

Ağrı, kramp, ödem, trofik değişiklikler, venöz ülser

Grade A Coleridge-Smith etal. 2005

Okserutin (Venoruton)

Ödem, kaşıntı Grade A Unkauf et al. 1996

Krenendo et al. 1993

Grossman 1997

Escin (Venotrex) Ödem, ağrı Grade B Diehm et al, 1996

Pittler and Ernst, 2006

Siebert et al, 2002

Ca Dobesilate (Doxium)

Kramp, huzursuz bacak, ödem

Grade A Labs et al. 2004

Ciapponi et al. 2004

Ramelet et al. Veno-active drugs in the management of chronic of chronic venous disease. An international consensus statement Clin Hemorheol Microcirc 2005 ;33

Page 20: Kronik Venöz Yetmezlikte  Klavuzun Önerileri

Venöz Ödem Üzerine EtkinlikMPFF, Ca debosilate, rutoside, proanthocyanidine ve

coumarin meta-analizlerle kanıtlanmış etki.

Bacak Ülserlerinin TedavisiYalnızca MPFF: 2005, CEAP C6 5 çalışmanın meta-

analizinde, standard tedaviye eklenmesi ile gösterilmiş etkinlik.

• Diosmin-hesperidinle sağlanan iyileştirici etki özellikle venöz ülserli hastalarda belirgindir. MPFF veya pentoxifylline kompresyon tedavisi ile birlikte venöz ülserli hastalarda kullanımı önerilir (GRADE 2B)

Page 21: Kronik Venöz Yetmezlikte  Klavuzun Önerileri

Venöz sisteme etkili diğer ilaçlar

• Pentoksifilin: Lökosit adezyonunu azaltır ve eritrosit agregasyonunu azaltır. Venöz ülserlede düzelme?

• Prostoglandin E: Fibrinolitik aktiviteyi arttırır, trombosit ve lökosit adezyon ve agregasyonunu engeller. Sistemik uygulamada venöz ülserlede anlamlı düzelme.

• İloprost: Venöz ülserlerde lokal kullanım. Etkinliği yok.

Page 22: Kronik Venöz Yetmezlikte  Klavuzun Önerileri

Kompresyon tedavisi

• Bandajlar– Elastik bandajlar– Çok tabakalı elastik bandajlar– Sert bandajlar (Unna Botu)

• Kompresyon çorapları• İntermittant pnömotik kompresyon cihazları

Page 23: Kronik Venöz Yetmezlikte  Klavuzun Önerileri

Kompresyon tedavisinin etkileri

• Ödemi azaltır• Venöz volümu azaltır• Venöz akım hızını arttırır• Venöz reflüyü azaltır• Venöz pompayı arttırır• Lenfatik drenajı arttırır

Page 24: Kronik Venöz Yetmezlikte  Klavuzun Önerileri

Kompresyon çorap önerileri

Endikasyon Kanıt ve Öneri düzeyi

A (10-14 mmHg) C0S, C1S B

I (15-21 mmHg ) C2S

C2S (cerrahi sonrası)

C2S (skleroterapi sonrası)

B

B

C

II (23-32 mmHg) C3 C4

DVT sonrası

B

A

III (34-46 mmHg) C5 C6 A

CEN basınç sınıflamasına göre

Page 25: Kronik Venöz Yetmezlikte  Klavuzun Önerileri

Kompresyon tedavisinin etkileri

• C2’de 20-30 mmHg basınçlı çorap kullanımı önerilir (Grade 2C)

• C2 safen ven ablasyonu endike hastalarda sadece kompresyon tedavisi önerilemez (Grade 1B)

• İnatçı venöz ülserlerin tedavisinde kompresyon tedavisine ileveten ICP kullanımı önerilir(Grade 1B).

• Venöz ülser tedavisinde 30-40 mmHG yüksek basınçlı kompresyon bandajlaması orta ve düşük basınçlı çoraplardan daha etkindir ve iyileşmiş ülserin tekrarını önler (Grade 1A).

• Kompresyon tedavisi venöz ülserli C5-6 hastalarda ülser iyileşmesinde primer tedavidir (Grade 1B) ve ülser rekürrensini önlemede venöz ablasyona adjuvan tedavidir (Grade 1A).

Page 26: Kronik Venöz Yetmezlikte  Klavuzun Önerileri

Kompresif elastik bandajlar

• Sirküler, balık sırtı, spiral bandajlama tekniklerinin birbirlerine üstünlüğü tanımlanmamıştır.

• Yanlızca aktif venöz ülser tedavisinde çok katlı bandajlamanın etkinliği gösterilmiştir.

Page 27: Kronik Venöz Yetmezlikte  Klavuzun Önerileri

İntermittant pnömotik kompresyon cihazları

• Aktif venöz ülserlerde yara iyileşme sürecini kısalttığı gösterilmiştir. (Kanıt ve öneri düzeyi B)

ABİ 0.4’ün altındaki hastalarda kullanılmamalı ya da revaskülarizasyon sonrası kullanılmalı.

Kompresyon için kullanılan sentetik maddeye bağlı dermatidlerde kullanılmamalı.

Page 28: Kronik Venöz Yetmezlikte  Klavuzun Önerileri

Cerrahi Tedavi

Stripping (S), Yüksek Ligasyon (HL) ve HL/S, Filebektomi• Günümüzde kullanımı geniş, tortüyoz ve anevrizmal SFJ ile

birlikte hemen cilt altında seyreden, veya geçirilmiş tromboflebit gibi nedenlerle perkütan laser veya RF uygulamalarına elverişsiz olgularla sınırlı kalmaktadır.

• Safen ven sinir hasarını azaltmak için diz üstü S, etkinlik?• SSV için komplet S, sural sinir hasarı nedeniyle önerilmez,

3-4 cm parva-popliteal bileşke distalinden HL ve sınırlı bir S yeterli.

• Cryo S, alternatif ancak veriler yetersiz.• Filebektomi: Ambulatuar-mini filebeltomi, kesiler arasında

max. mesafe ile küçük insizyonlar; Powered - transillüminasyon filebektomi: Ek faydalarını göstermek için veriler yetersiz.

• GSV koruyucu teknikler: CHIVA ve ASVAL-ambulatuar selektif variköz ven ablasyonu (lokal anestezi ile)

Page 29: Kronik Venöz Yetmezlikte  Klavuzun Önerileri

• Tromboz profilaksisi: Ek bir tromboemboli risk faktörü olmayanlarda, erken ambulasyon dışında spesifik bir tromboprofilaksiye gerek yoktur (Grade 2B). İlave risk faktörü olanlarda LMWH, düşük doz heparin veya fondaparinux kullanımı tavsiye önerilir (Grade 1C).

• HL tek başına, geri kalan GSV’de rekürrent reflü ve ve yüksek reoperasyon riski ile birliktedir.

• SFJ nonabsorbable bir sütürle çift bağlanmalıdır (Grade 1C); geride kalan kökün PTFE bir yama ile kaplanması gereksizdir (Grade 2C).

• Başarılı bir HL/S sonrası >1hafta kompresyon bandajlamasının, perop ağrı, komplikasyon gelişimi, işe dönüş veya hasta memnuniyeti açısından ek bir faydası yoktur.

• Tek doz perop antibiyotik profilaksisi, yara enf. veya ilişkili kompl. önlemede etkilidir (RCT sonucu).

Page 30: Kronik Venöz Yetmezlikte  Klavuzun Önerileri

• Safen siniri hasarı komplet S’de fazla (%39 ver %7).

• SSV HL/S: Sural sinir hasarı %2-4, peroneal sinir hasarı %4.7-6.7

• Cerrahi tedavi ülser rekürrensini azaltır (ESCHAR study).

• CHIVA ve ASVAL: Çalışmaların çoğunda GSV<8mm, SSV<6mm. Bu hastalarda kozmetik nedenlerle ümit verici olsalarda, sonuçları genelleştirilemez ve standart cerrahi tekniklerle karşılaştırmalı analizleri yoktur (Grade 2C).

• Rekürrens: SFJ (%47), perforatörler (%24), neovaskülarizasyon (%20), yetersiz teknik (%19).

Page 31: Kronik Venöz Yetmezlikte  Klavuzun Önerileri

Endovenöz Termal Ablasyonlar• EVLA, RFA, Sıcak buhar• Kontrendikasyonlar: Genel: koagulopati, karaciğer

disfonksiyonu, immobilite, gebelik ve emzirme. RFA: Ven çapı (<2mm ve >15mm), geçirilmiş tromboflebit ve tortüyoz GSV.

• EVLA için kesin bir kontrendikasyon yok; ancak >8mm GSV çapı ile femoral vene trombüs yayılma riskinde artma?

• Postop 1 hafta kompresyon uygulanması.• DVT, PE riski düşük olsa da işlem sonrası 24-72. h

arasında doppler ile DVT kontrolü önerilir, kanıt düzeyi düşük (Grade 2C)

Page 32: Kronik Venöz Yetmezlikte  Klavuzun Önerileri

Endovenöz Termal Ablasyonlar• EVLA: DVT riski %0-2, femoral vene trombus

ilerlemesi %7.8, tromboflebit 53.5, SSV-sural sinir hasarı %1.3.

• 980 nm ve 1470 nm radial fiber laser ile %100 oklüzyon, 1470 nm ile daha az yan etki.

• EVLA vs HL, HL/S: Güvenlik ve erken dönem etkinliğinin yüksekliği RCT sonuçları ile kanıtlanmış; ancak uzun dönem etkinliğinin kanıt değeri düşük. Perop. ağrı daha yüksek olabilir ancak hematom düşük.

Page 33: Kronik Venöz Yetmezlikte  Klavuzun Önerileri

Endovenöz Termal Ablasyonlar• RFA: 1-3. yıllarda %90-87 oklüzyon. Tip 1 yetmezlik

(nonoklüzyon-%12), Tip II yet. (rekanalizasyon %70), Tip III yet. (SFJ reflü-%18).

• RFA vs HL, HL/S: Klinik ve hemodinamik sonuçlar benzer; ancak RFA ile daha yüksek maliyete rağmen daha erken işe ve normal yaşama dönüş, yüksek hasta memnuniyeti, daha az ağrı, daha iyi erken dönem QOL skorları ve kanıt düzeyi yüksek erken dönem etkinlik ve güvenlik.

• RFA vs EVLA: EVLA ile yüksek erken dönem oklüzyon, ancak RFA ile daha az ağrı ve yüksek hasta memnuniyeti; venöz doluş süresi (VFT) ve VCSS gelişiminde aralarında fark yok, uzun dönem sonuçlar yetersiz.

Page 34: Kronik Venöz Yetmezlikte  Klavuzun Önerileri

Skleroterapi• Venöz endotel hücre harabiyeti,, subendotelyal kollajen

liflerin açığa çıkması ve sonuçta fibrotik oklüzyon.• Ozmotikler (hipertonik saline: yanıcı ağrı, ülser, nekroz);

Deterjanlar (polidocanol: foaming, hiperpigmentasyon, matting, allerjik reak.); Alkol ajanlar (gliserin: hiperpigmentasyon, allerji, nekroz).

• Sıvı skleroterapi: 30-32 gauge, bir seansta max.10-20 enjeksiyon, 30-40 mmHg kompresyon telenjiyektazi ve retiküler varislerde 1-3 gün, varis ve perforan venlerde 1 hafta.

• Foam-Köpük skleroterapi: endovenöz ablasyonların en az invaziv olanıdır. The European Consensus Meetings on Foam Sclerotherapy: Köpük, varis tedavisinde düşük komplikasyon oranları uygulanabilen etkin ve güvenli bir minimal invaziv endovenöz tekniktir.

Page 35: Kronik Venöz Yetmezlikte  Klavuzun Önerileri

Skleroterapi• Sıvı / hava oranı 1/4 veya 1/5 ideal; enjeksiyon

sırası ve sonrasında 10-15 dk elevasyon sistemik dolaşıma geçişi önler.

• Komplikasyonlar minör ve kullanılan konsantrasyona bağlı olarak matting, pigmentasyon, ağrı allerji; pigmentasyonun %70-80’i 1 yıl içinde kaybolur. Major kompl. Anaflaksi, PE veya stroke çok nadir (<%0.01).

• Gaz olarak hava yerine CO2 kullanılması yan etkileri azaltır?

• Foam vs HL, HL/S: %87 oklüzyon oranlarına rağmen cerrahi tedaviden daha az, sıvı skleroterapiden daha yüksek oklüzyon başarısı, ancak daha az ağrı ve daha erken işe dönüş.

• .

Page 36: Kronik Venöz Yetmezlikte  Klavuzun Önerileri

Skleroterapi• Cerrahi vs Endotermal ablasyon vs Foam:Üç

yılda başarı: EVLA (%94), RFA (%84), HL/S (%78), Foam (%77).

• Commitee of SVS/AVF: Minimal invaziv olarak benzer veya daha iyi erken-orta dönem izlem sonuçları ile endovenöz termal ablasyonlar cerrahinin önünde birinci tedavi seçeneği olarak önerilir. Başarılı sonuçları kabul edilmekle birlikte foam skleroterapi sonuçları henüz endovenöz termal ablasyon veya cerrahininkine eşdeğer değildir.

Page 37: Kronik Venöz Yetmezlikte  Klavuzun Önerileri

Perforan Ven Yetmezliği Tedavisi• Venöz ülser.• Cerrahi (Linton), SEPS, Perkütan ablasyon teknikleri (RFA,

EVLA, Skleroterapi).• Commitee of SVS/AVF: Basit variköz venleri olan ve

CEAP≤2 hastalarda perforan ablasyonunun yüzeyel sistem ablasyon yöntemlerine eklenmesi ve uygulanması önerilmez (Grade 1B). İleri KVY, duplex ile çap ≥3.5 mm, reflü ≥500 ms, CEAP 5-6, yüksek volümlü inkompetan perforatörleri olan, DVT olmayan hastalarda PY tedavisi deneyimli kişilerce yapılmak üzere önerilir (Grade 2B). Perforan ablasyonunun etkinliğine ait klinik veriler primer olarak SEPS ile ilgili olmakla birlikte, düşük komplikasyon oranları ile uygulandığında ultarsonografik destekli skleroterapi veya termal ablasyon yöntemleri de alternatif tedaviler olarak önerilir (Grade 2C).

Page 38: Kronik Venöz Yetmezlikte  Klavuzun Önerileri

Pelvik Variköziteler ve Pelvik Konjesyon Sendromu

• Tanı: Commitee of SVS/AVF: USG: Ovarian ven çapı >6mm, MR ve CT Venografi: Totüyoz parauterin venler >4mm veya ovarian ven >8mm. Şüpheli tanıda venografi (Grade 1C).

• Tedavi: Commitee of SVS/AVF: Coil embolizasyon, transkateter skleroterapi; yetersiz olursa cerrahi eksizyon, ligasyon (Grade 2B)

Page 39: Kronik Venöz Yetmezlikte  Klavuzun Önerileri

SUMMARY OF GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF PATIENTS WITH VARICOSE VEINS AND ASSOCIATED CHRONIC VENOUS DISEASESGuideline No. Guideline title GRADE of recommendation Level of evidence 1. Strong A. High quality 2. Weak B Moderate quality C. Low or very low quality

1. Klinik MuayeneSemptomlar: Ağrı, karıncalanma, şişlik, kas krampları, ağırlık veya zonklama hissi, kaşınma, huzursuz ayaklar, bacaklarda yorgunluk.Kronik venöz hastalıkta alt ekstremite muayenesinde: inspeksiyon (telanjektasi, varikosite, ödem, diskolorasyon, korona flebectatica, lipodermatosclerosis, ulser) palpasyon (kord, varikosite, hassasiyet, indurasyon, reflü, nabız, thrill, kasık ya da abdominal kitleler) oskultasyon ( üfürüm ) Ayak bileği mobilizasyon testi

1 A1.1

Page 40: Kronik Venöz Yetmezlikte  Klavuzun Önerileri

Venöz duplex: Kronik venöz hastalık ile gelen hastalarda anamnez ve detaylı fizik muayeneden sonra derin ve yüzeyel venlere duplex görüntüleme ile tanı desteklenmelidir. . •Bu test noninvaziv bir test olup oldukça güvenilir, geçerli ve cost effektiftir. Bu test ile venlerdeki vizualizasyon, komprese edilebilme, venöz akım, reflü süresi ve augmentasyon değerlendirmeleri yapılmaktadır. . .

Ayakta duran hastada Valvüler yetmezliği değerlendirmede intraabdominal basıncı artırmak için hastaya valsalva manevrası yaptırarak ana femoral ven ve safenofemoral junction ve daha distaldeki venlerde değerlendirme yapılabilmektedir

. Cutoff değer olarak reflü için femoral ve popliteal venlerde 1 saniye iken safen ven, parva veninde, tibial ven, derin femoral ven ve perforatör venlerde 500 milisaniyedir

Anormal perforatör venleri belirlemede dışarı akım süresinin 500 msn den büyük olması, çapın 3,5 mm olması ve iyileşmiş veya açık venöz ülserlerin yanında olması göz önünde bulundurulur (CEAP class C5-C6).

1 A2.1

2.2 1 A

2.3 1 A

2.4

2.5 1

1 B

B

Page 41: Kronik Venöz Yetmezlikte  Klavuzun Önerileri

3. Plethysmography venöz plethysmography basit varikoz venlere sahip hastalarda venöz sistemin noninvaziv olarak degerlendirilmesinde oldukca selektif bir testtir (CEAP class C2).İleri kronik venöz hastalığı olan hastalarda eger duplex görüntülemede patofizyoloji hakkında yeterli bilgi alınamayan durumlarda oldukca etkili bir testtir. (CEAP classC3-C6).

4. Görüntüleme YöntemleriVariköz venlere sahip ya da ilri kronik venöz hastalığı olan hastalarda BT venografi, MR venografi, asendan desendan kontrast venografi ve intravaskuler ultrason oldukca selektif yöntemlerdir.

5. Laboratuvar degerlendirmesiVariköz venlere sahip hastalarda eger bunla birlikte tekrarlayan derin venöz tromboz hikayesi varsa, erken yaş, sıradışı bölgede tromboz durumunda laboratuvar olarak trombofili durumunun değerlendirilmesi

2 C3.1

3.2 1 B

4.11 B

5.1 1 B

Page 42: Kronik Venöz Yetmezlikte  Klavuzun Önerileri

6. KlasifikasyonKronik venöz hastalığa sahip hastalarda CEAP sınıflandırması kullanılmaktadır. Klinikte basit CEAP klasifikasyonu kullanılırken klinik araştırmalarda tam CEAP sınıflandırılması kullanılmaktadır.

Basit variköz venleri iceren primer venöz hastalıklar patofizyoloji ve tedavi göz önünde bulunduruldugunda sekonder venöz yetmezlikten ve konjenital venöz hastalıklardan ayrılmaktadır.

7. Sonuç DeğerlendirmesiVariköz venöz hastalık ya da ileri kronik venöz hastalık tedavisinden sonra hastaların klinik seyirleri Venous Clinical Severity Score kullanılarak yapılırTedavi sonrası yaşam kalitesi değerlendirmelerinde disease-specific instrument kullanılmaktadır..

Rekrrensleri tespit etmek için takipte dupleks önerilir.

Tedavide sonra ciddi ve hafif komplikasyonlar kayıt edilmeli.

1 A6.1

6.2 1 B

7.1 1 B

7.2 1 B

7.3

7.4

1

1 B

B

Page 43: Kronik Venöz Yetmezlikte  Klavuzun Önerileri

8. Medikal Tedavi Ağrı ve şişlik için Tedavide venoactive ilaçlar (diosmin, hesperidin, rutosides,sulodexide, micronized purified flavonoid fraction, veya at kestanesi ekstrakt [aescin]) ile birlikte compression uygulanmalıdır.

Venöz ülser tedavisinde kompresyonla birlikte pentoxifylline ya da micronized purified flavonoid fraction önerilir.

9. Kompresyon TedavisiSemptomatik variköz venlerde orta basınçlı kompresyon önerilir(20 to 30 mm Hg).Safen ven ablazyon tedavisi adayları içinde kompresyon tedavisi önerilir

İyileşen Venöz ülserlerin tedavisinde primer tedavi modalitesidir. .

Ayrıca rekurensleri önlemek için de kompresyon tedavisi önerilir.

2 B8.1

8.2 2 B

9.1 2 C

9.2 1 B

9.3

9.4

1

1 A

B

Page 44: Kronik Venöz Yetmezlikte  Klavuzun Önerileri

10. Açık Venöz Cerrahiincompetent safena magna tedavisinde yüksek ligasyon ligation ve diz seviyesinde inversion stripping önerilir. hematom oluşumunu azaltmak, ağrı ve şişlik için postoperatif kompresyon önerilir C2 gurup hastalarda kompresyon süresi 1 haftadır.

Safena parva yetmezlik tedavisinde, diz bölgesinde safenopopliteal bileşkeye yaklaşık 3 ya da 5 cm distalde yüksek ligation, ve selectif invagination stripping önerilir.

Venöz ülser rekurrensini azaltmak için yetmezlikli süperfisiyal venlere kompresyonla birlikte ablazyon tedavisi önerilir. Selektif bazı hasta guruplarında ambulatory conservative hemodynamic treatment of varicose veins (CHIVA) technique kullanılabilir.

Yine selektif bazı hastalarda ambulatory selective varicose vein ablation under local anesthesia (ASVAL) kullanılabilir

Safen venlere ablazyon uygulanan hastalarda ambulatory phlebectomy farklı bir tedavi yaklaşımı olabilir..

Klasik phlebectomy yerine transilluminated powered phlebectomy kullanımı olabilir

recurrent varicose veinleri önlemek için ligation of thesaphenous stump, ambulatory phlebectomy, sclerotherapy, veyaendovenous thermal ablation, bunlar etyolojiye göre tercih edilmeli.

2 B10.1

10.21 B

10.3 1 B

10.4

2 B10.5

10.6

1

2 C

B10.7

10.8

10.9

1 A

2 C

2 C

Page 45: Kronik Venöz Yetmezlikte  Klavuzun Önerileri

11. Endovenöz Termal AblasyonEndovenous thermal ablations (laser and radiofrequency ablations) oldukca güvenilir ve efektif bir tedavidir.

Hızlı iyileşme, daha az ağrılı olması ve düşük morbidite nedeniyle acık cerrahiye göre daha üstündür.

12. SkleroterapiSıvı ya da köpük sclerotherapy telangiectasia,reticular veins ve varicose veinler için kullanılır. endovenous thermal ablation köpükle yapılan kimyasal ablazyona göre daha üstündür. 13. Perforan Venlerin TedavisiBasit varisli .(CEAP class C2). Hastalarda, yetemezlikli perfratör venlerde selektif tedavi önerilmez.Dışarıya akım hızının 500 msn olması, çapın 3.5 cm den büyük olması ya da yakın bölgede venöz ülser bulunması gibi patolojik olan perforatör venlere müdahale (CEAP class C5-C6).

Patolojik perforating veinlerin tedavisinde, subfascial endoscopic perforating vein cerrahisi, ultrasonographicallyguided sclerotherapy, ya da thermal ablation yapılabilir..

1 B11.1

11.2 1 B

12.1

1 B12.2

13.1

2

2 C

B13.2

13.3

1 B

1 B

Page 46: Kronik Venöz Yetmezlikte  Klavuzun Önerileri

14. Pelvik Variköz Ven TedavisiSemptomatik pelvik konjesyon bulunan ya da pubik, genital bölge, kalçada variköz venleri bulunan hastalarda noninvazif olarak transabdominal and/or transvaginal ultrasonography, computed tomography, veya magnetic resonance venography tanıda yardımcı olurlar..

Bu hastalarda retrograde ovarian ve internal iliac venography tanıyı desteklemek için kullanılabilir.,

Tedavidecoil embolization, plugs, veya transcatheterSclerotherapy tek veya birlikte kullanılabilir.,

Eğer az invaziv yöntemler kullanılamıyorsa cerrahi olarak ovarian venin ligasyon ve eksizyonu yapılabilir.

1 C14.1

14.2 1 C

14.3 2 B

5.1 2 B