Kronisk ischemisk hjärtsjukdom

Per LadenvallApotekarprogrammet

13-11-28

Sjukdomslära◦ Riskfaktorer

Koppling sjukdomsprocess - läkemedelsbehandling Farmakologi

◦ Vilka läkemedelsgrupper är aktuella?Vanligaste/viktigaste biverkningar

Lärandemål

Riskfaktorer Definitioner Epidemiologi Symptom Utredning Farmakologisk behandling Icke-farmakologisk behandling

Disposition

Varför får man kärlkramp?

RökningHöga BlodfetterDiabetesHypertoniBukfetmaPsykosocial stress

Delvis lånad fr Lipidskolan, SP&MSD, A Himmelman

Riskfaktorer för kärlkramp och hjärtkärlsjukdom

RökningHöga BlodfetterDiabetesHypertoniBukfetmaPsykosocial stress

Regelbunden fysisk aktivitet

Frukt och grönsaker dagl

Måttligt alkoholintag

Riskfaktorer kan hjälpa oss uppskatta risken för död

Vad är kardiovaskulär sjukdom?Stroke

Perifer kärlsjukdom◦ Claudicatio intermittens

(fönstertittarsjuka)◦ Kritisk benischemi

Kranskärlsjukdom◦ Stabil angina,

Kärlkramp◦ Akut koronart syndrom

Aortaaneurysm

Symptom vid Kärlkramp – Angina Pectoris Bröstsmärta/obehag i bröstet. Utstrålning till axlar, armar, hals,

underkäke, ibland även övre delen av magen

Duration: typiskt upp till 15 min Provoceras av fysisk anstränging Ofta sämre vid blåst,

kall väderlek, efter måltid, stress

Hur vanligt är angina? Kvinnor 45-64 år 5-7% Kvinnor 65-84 år 10-12%

Män 45-64 år 4-7% Män 65-84 år 12-14%

Utredning Hos alla:

Anamnes Fysikalisk undersökning inkl blodtryck Vilo EKG Lipidstatus, Hb, Na, K, Kreatinin, Glukos

Utredning Utifrån riskfaktorer och initial utredning skattas

sannolikheten för kranskärlsjukdom. Utifrån denna och fysisk förmåga väljs nästa steg:

Låg sannolikhet för angina (<15%): ◦ Inget test, överväg annan orsak till bröstsmärta.

Låg-Måttlig sannolikhet för angina (15-85%): ◦ Arbets-EKG◦ Myocardscint◦ Stress-ekokardiografi◦ (Magnetkamera (MRI) hjärta)◦ CT angiografi

Hög sannolikhet för angina(>85%): ◦ Kranskärlsröntgen direkt

A-EKG Konfirmerar diagnosen Riskvärderar patienter, selekterar högrisk-patienter till angio Ger läkare och patient uppfattning om prestationsförmåga Funktionellt test

Hjärtscintigrafi- Dyrare- Sämre tillgänglighet+Bättre urskiljning av sjuk resp friskFunktionellt test

Hjärt MR- Dyrare- Sämre tillgänglighetBättre urskiljning av sjuk resp frisk än A-EKG, oklart om bättre än scintFunktionellt test

CT angiografi Anatomi, ej funktion Kontrast-belastar njurar Slipper sticka patienten Screeningmetod

◦-vid låg misstanke om IHD Kan ej behandla pat,

◦ Kranskärlssjuka får göra konventionell angiografi också

◦ 120st/år i Göteborg

Koronarangiografi Anatomi, ej funktion Kontrast Stick Kan behandla pat 1200st -Gbg 2011 Komplikationsrisk

◦ Blödning 2-4%◦ Stroke <0,5%◦ Hjärtinfarkt 0,2%◦ Död

Behandling

Rökstopp Fysisk aktivitet (FAR) Kostomläggning

Livsstilsförändring

Fetma funktion av matintag och motion…

Tack till Mats Börjesson SU/Östra för lånet av bilden

Amish: gör 104 Göteborgsvarv extra per år . . . Som vardagsmotion!

Prevention◦ Statin, ASA ◦ ACE-hämmare?

Anfallskuperande◦ Nitro

Anfallsprofylax◦ Betablockerare, calciumblockerare, nitro,

(ivabradine)

Farmakologisk behandling

Nicorandil, ranolazine och trimetazidine finns ej i Sverige

Simvastatin (Zocord) Atorvastatin (Lipitor) Pravastatin (Pravachol) Rosuvastatin (Crestor) mfl

- Hämmar HMG-Coenzym A- Sänker LDL-kolesterol- Anti-inflammatoriska effekter?- Positiv effekt på koronarsjukdom, stroke mm

Statiner

Meta-analysis of 38 primary and secondary intervention trials

Benefits of Cholesterol Lowering

Total mortality (p=0.004)

CHD mortality (p=0.012)

% in cholesterol reduction

Mor

talit

y lo

g od

ds ra

tio

(Adapted from Gould AL, et al.,1998)

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36-1.0

-0.8

-0.6

-0.4

-0.2

-0.0

40 44 48 52

Ju lägre desto bättre

0

5

10

15

20

25

30

0 1,8 2,3 2,8 3,4 3,9 4,4 4,9 5,4

Statin

Frek

vens

hjä

rt-kä

rlhän

delse

r (%

)

Placebo

4S

4S

LIPIDCARE

TNT (atorvastatin 80 mg)

LIPID

CAREHPS HPS

TNT (atorvastatin10 mg)

LDL-kolesterol (mmol/L)

TNT screening

REF: Efter Kastelein et al., Aterosclerosis 1999;143(suppl 1):17-21.

◦ Irreversibel inaktivering av enzymet cyklooxygenas, som medverkar vid bildningen av Tromboxan A2 i trombocyter och av prostacyklin i kärlendotel

◦ Hämmande effekt på trombocytaggregationen◦ Effekt hela trombocytens livscykel 7-10 dagar◦ Hämmar även den renala prostacyklinsyntesen,

av betydelse hos pat med njursvikt

Acetylsalicylsyra (ASA, Trombyl)

Blodförtunnande- påverkar blodplättarna, trombocyterna

Biverkningar: Vanliga (1/10 - 1/100)

◦ Magbesvär ◦ Ökad blödningsbenägenhet.

Mindre vanliga (1/100 - 1/1000) ◦ Allergiska reaktioner (urticaria, rinit, astma).

Sällsynta (1/1000 - 1/10000) ◦ Svår gastrointestinal blödning. ◦ Intrakraniell blödning.◦ Njurfunktionsstörningar.

ASA, Trombyl

Kortverkande nitroglycerin –under tungan◦ Nitroglycerin Recip 0,25 eller 0,5 mg resoriblett◦ Nitrolingualspray 0,4 mg/dos

Medellångverkande- under överläppen◦ (Suscard 2,5 eller 5 mg- tillhandahålls fn ej)

ALLA NITROPREPARAT ÄR KONTRAINDICERADE VID SAMTIDIGT INTAG AV VIAGRA PGA RISK FÖR LÅNGVARIGT SVÅRHÄVT BLODTRYCKSFALL MED BESTÅENDE SKADOR I HJÄRTA OCH HJÄRNA

Anfallskupering

Vidgar blodkärl, sänker blodtryck och avlastar hjärtat

Biverkningar

Huvudvärk (ca 25%) -oftast övergående! Blodtrycksfall som kan leda till:

◦ hjärtklappning ◦ yrsel ◦ svimning

Illamående

Nitroglycerin

Kortverkande - Glyceryltrinitrat ◦ Nitroglycerin Recip◦ Nitrolingualspray

Medellångverkande- Glyceryltrinitrat ◦ Suscard 2,5 eller 5 mg-

Långverkande ◦ Imdur - Glyceryltrinitrat ◦ Ismo - Glyceryltrinitrat ◦ Sorbangil - Isosorbiddinitrat

(Intravenöst- vid hjärtinfarkt & svår smärta)◦ Nitroglycerin - Glyceryltrinitrat

Nitropreparat

NitraterDilaterar vener

>artärer

Metaboliseras till NO i kärlväggen

HjärtfrekvensBlodtryck

Venöst återflöde

KoronarflödeSyrgasmättnad

SyrgastillförselKontraktilitet

God smärtlindrande effekt

BIVERKNINGAR/ NACKDELAR

Huvudvärk (ca 25%) Blodtrycksfall -> svimning Toleransutveckling

Syrgasbehov

ß1-selektiva betablockerare C07AB02 Metoprolol C07AB03 Atenolol C07AB07 Bisoprolol mfl

Icke-selektiva betblockerare (ß1 & ß2 rec) C07AA03 Pindolol C07AA05 Propranolol C07AA06 Timolol C07AA07 Sotalol C07AA28 Karvedilol mfl

Betablockerare

Hämmar sympaticus ß1 rec

◦ Sänker Hjärtfrekvens◦ Sänker Blodtryck◦ Sänker Syrgasbehov i myokardiet genom sänkt

pumpkraft (”strypa motorn”) ß2 rec

◦ Kontraktion av glatt muskel i bronker, kan ge obstruktiva besvär

Verkningsmekanism betablockerare

Akut obehandlad hjärtsvikt◦ Hörnsten i behandling av stabil hjärtsvikt

Låg puls, AV block◦ Behandling aktuell efter pacemaker?

Akut astma bronkiale ◦ ß1 selektiva funkar ofta i stabil fas

Kontraindikationer betablockerare

Bradykardi, AV block Mardrömmar, sömnstörningar Erektil dysfunktion Trötthet, yrsel, ”stum i benen” Perifer kyla i extremiteter; mest uttalat hos

oselektiva betablockerare Obstruktvitet hos KOL/astma pat ; mest

uttalat hos oselektiva betablockerare

Biverkningar betablockerare

Ensam eller i komb med nitro◦ Verapamil◦ Diltiazem

Dihydropyrediner (med ßblock)◦ Nifedipin◦ Felodipin◦ Amlodipin

Calciumblockerare

Dilatation av kranskärl minskar spasmbenägenhet

Dilatation av perifera kärl minskar afterload Dihydropyrediner kan ge reflektorisk

takykardi vid monoterapi

Verkningsmekanism Calciumblockerare

(Dosberoende) Flush Ankelsvullnad Obstipation

Biverkningar Calciumblockerare

Ballongvidgning – PCI – ofta tillsammans med stent

CABG (=ACB)

För patienter med refraktär angina (symptom trots 3 preparat och ingen ytterligare revaskularisering möjlig)

Neurostimulatorer SCS eller TENS (gate-control)

EECP (enhanced external counter-pulsation)

Icke-farmakologisk behandling

Koronarangiografi

Princip PCI med stent

PCI = (percutaneous coronary intervention)

PCI mot vänster kranskärl

Kranskärlsoperation, CABG

CABG=coronary artery bypass graftingACB= arterial coronary bypass

Rökfrihet Fysisk aktivitet >30min fem ggr per vecka Blodtryck <140/90 (Diabetiker <130/80) HbA1c <52 mmol/mol LDL kolesterol <1.8mmol/L Kost Minskad mängd mättat fett, ökad

mängd fisk, frukt, grönt, fullkorn BMI <25 Midjemått kvinnor <88cm, män 102cm

Hälsomål ischemisk hjärtsjukdom

Lästips http://www.lakemedelsboken.se/pdf

/Ischemiskhjärtsjukdom.pdf (=Google: Läkemedelsboken Ischemisk

hjärtsjukdom)

Persons Kardiologi J Person, M Stagmo 2008

Kardiovaskulär medicin, Dahlström mfl, 2010