L Sánchez Martín M. Sánchez Martín CARTÍLAGO

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MARBÁN

0171617884719

ISBN 978-84-7101-716-1

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ISBN 978-84-7101-716-1

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M. Sánchez Martín

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CARTÍLAGOArticular de la Rodilla

La enfermedad degenerativa articular de la rodilla es un inmenso problema clínico que debe interpretarse como algo sin solución de continuidad que abarca un espectro de situaciones patológicas que se extienden desde un defecto condral u osteocondral focal en una rodilla aparentemente sana a una lesión condral asociada a alteracio-nes degenerativas secundarias, y, finalmente, a una rodilla con artrosis multicompartimental.

En veinte capítulos, se expone el problema del cartílago articular en sus diferentes aspectos lesionales. La primera parte se ocupa de la “cruel realidad” biológica del cartílago articular, desde su estructura y función hasta la regeneración del mismo en las diferentes situaciones patológicas de origen traumático.

En otros doce capítulos es tratada de manera exhaustiva la patolo-gía articular de la rodilla. Un problema fundamental es reconocer la dispersión de datos para llevar a cabo la valoración de las lesiones de manera globalizada, de manera que puedan ser ofrecidas en la lite-ratura los resultados de los diversos tratamientos “curativos” de una manera creíble.

El tratamiento quirúrgico incluye todas las posibilidades. El cartí-lago articular alterado debería poder regenerarse con las cualidades biológicas y mecánicas propias del cartílago hialino. Sin embargo, el intento no es vano pues para ello se utilizan técnicas, a cielo abierto unas, artroscópicas otras, que estimulan la médula ósea subyacente produciendo fibrocartílago, o reparar la lesión con injerto de tejidos autólogos, alogénicos, condrocitos cultivados o armazones bioactivos, produciendo con diferente éxito un cartílago hialino. Las lesiones os-teocondrales, como osteocondritis disecante y osteonecrosis, se inclu-yen en el mismo grupo.

Las osteotomías y artroplastias en paciente jóvenes tienen un papel importante a la hora de aliviar el dolor y mejorar la función articular, contribuyendo muchas veces a un mejor resultado cuando se asocian a técnicas de regeneración del cartílago.

En dos capítulos se expone la situación actual del tratamiento de las lesiones meniscales de la rodilla y en otros dos la patología osteo-condral del astrágalo y de la articulación glenohumeral. Finalmente se ofrecen al lector las posibles ventajas e inconvenientes que la inge-niería tisular y los nuevos materiales bioactivos permitirán la regene-ración cartilaginosa.

Esta obra es un intento de presentar las posibilidades actuales del tratamiento de las lesiones cartilaginosas de la rodilla especialmente, por lo cual está orientada de manera particular al cirujano de rodilla y, en general, a todos los cirujanos traumatólogos y ortopedas.

Dr. M. Sánchez Martín

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Dr. Miguel María Sánchez MartínCatedrático de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Facultad de Medicina Universidad de Valladolid

España

MARBÁN

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iii

SECCIÓN I. LESIONES CARTILAGINOSAS.CIENCIA BÁSICA . . . . . . . . . . . . . . . . 1

1 Estructura y función del cartílago

articular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

Embriología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Estructura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Función . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Mecanobiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Biología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Metabolismo y regulación del cartílago . . 9

2 Traumatismos. Tipos. Consecuencias

inmediatas. Artrosis postraumática . . . . 11

Tipos de lesiones y su curación . . . . . . . . . . . . 11 Lesión microscópica por impacto . . . . . . . . . . . 11 Fractura condral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Fracturas intraarticulares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Remodelación de la superficie articular . . . . 14 Factores de riesgo en artrosis postraumática . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Consecuencias inmediatas . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Apoptosis y degeneración cartilaginosa . 17 Variedad de fuerzas: presión y cizallamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Papel de la inflamación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Patomecánica de la artrosis postraumática . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

3 Regeneración del cartílago articular . . . 21

Fisiopatología del cartílago articular . . . . . . 21 Zonas del cartílago articular . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Zona superficial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Zona media . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Zona profunda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Calcificada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Unión cartílago calcificado/hueso subcondral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Matriz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Condrocitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Integración del cartílago con cartílago

y hueso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Degeneración del cartílago . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Principios de reparación y regeneración

del cartílago . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Valoración de la reparación del cartílago 27 Posibilidades terapéuticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

SECCIÓN II. LESIONES DEL CARTÍLAGO

ARTICULAR DE LA RODILLA 29

4 Epidemiología. Mecanismo. Valoración

clínica. Tratamiento no operatorio . . . . . . 29

Epidemiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Cartílago articular. Función e histología . 30 Mecanismo de lesiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Cicatrización del cartílago . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Valoración clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Indicaciones de tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

5 Métodos de valoración

de las lesiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

Resonancia magnética (RM): técnicas de valoración del cartílago normal . . . . . 35

Valoración con RM de las lesiones cartilaginosas de la rodilla . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Métodos de valoración de las lesiones . . . 38 Osteocondritis disecante (I, II, III, IV) . . . . . 38 Traslado de la clasificación ICRS

a la evaluación por imagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Valoración de la reparación cartilaginosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

6 Tratamiento quirúrgico. Opciones

terapéuticas. Resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

Objetivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 Factores de decisión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 Opciones terapéuticas (algoritmo) . . . . . . . . 45 Técnicas de estimulación medular . . . . . . . . . . 45 Mosaicoplastia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 Aloinjertos osteocondrales frescos . . . . . . . . . 48 Técnicas de regeneración del cartílago con células funcionantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 Regeneración con precursores celulares . . 49 Osteotomías . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 Resultados de la restauración de superficies articulares . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

7 Desbridamiento y lavado artroscópico.

Abrasión artroplástica por artroscopia.

Microfractura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

Desbridamiento y lavado artroscópico . . . 53 Artroplastia por abrasión artroscópica . . . . 54

CONTENIDO

sanchez martín primeras_primeras sanzhéz martín 17/01/11 10:26 Página iii

Microfractura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Contraindicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Técnica quirúrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 Rehabilitación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

8 Aloinjertos osteocondrales.

Generalidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

Propiedades del injerto óseo y del lecho receptor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 Aloinjertos óseos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Aloinjerto osteocondral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 Aloinjerto osteocondral fresco . . . . . . . . . . . . . . . 62 Autoinjerto osteocondral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Mosaicoplastia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Aloinjertos osteocondrales masivos . . . . . . 64 Aloinjerto condíleo total . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 Aloinjerto hemicondíleo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 Compuesto aloinjerto/prótesis . . . . . . . . . . . . . . . 67

9 Aloinjertos osteocondrales frescos . . . 69

Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 Contraindicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 Técnica quirúrgica (cóndilo femoral) (Bugbee) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 Técnica de tacos osteocondrales . . . . . . . . . . . 70 Técnica de aloinjerto en concha . . . . . . . . . . . . 71 Cuidados postoperatorios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Experiencia de Gross (cóndilo femoral, platillo tibial) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Técnica quirúrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

10 Trasplante osteocondral autólogo

(mosaicoplastia) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 Mosaicoplastia, según Hangody . . . . . . . . . . . 76 Indicación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 Técnica quirúrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 Resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 Mosaicoplastia, según Jacob . . . . . . . . . . . . . . . 78 Técnica quirúrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 Resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 Problemática . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 Morbilidad de la zona dadora . . . . . . . . . . . . 79 Riesgo de daño al cartílago . . . . . . . . . . . . . . 79 Congruencia de la zona receptora . . . . . . . 79 Integración del injerto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

11 Implantación de condrocitos

autólogos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

Base celular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 Técnica quirúrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 Rehabilitación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 Resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 Futuro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

12 Osteocondritis disecante.

Tratamiento actual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

Etiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 Evaluación clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Pronóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 Conservador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 Quirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Lesiones estables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Lesiones inestables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

13 Osteonecrosis. Tratamiento actual . . . . . . 99

Tipos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 Diagnóstico por imagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 Osteonecrosis primaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 Osteonecrosis secundaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Primaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Secundaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 Aplicación de injertos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 Injerto autólogo osteoperióstico . . . . . . . . . . . . . 106 Injerto óseo impactado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

14 Artrosis. Osteotomías . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108

Artrosis sobre genu valgum . . . . . . . . . . . . . . 108

Etiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 Base biomecánica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 Valoración clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 Elección del nivel de osteotomía . . . . . . . . . . . 112 Osteotomía tibial proximal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 Repercusión sobre la rodilla . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 Alteraciones rotulianas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 Efectos negativos sobre la artroplastia total . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 Técnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 Resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 Osteotomía supracondílea femoral . . . . . . . 117 Repercusión sobre la rodilla . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Técnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 Artrosis sobre genu varum . . . . . . . . . . . . . . . 120

Generalidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 Contraindicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 Valoración preoperatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 Técnica de osteotomía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 De cierre externa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 De apertura interna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 En cúpula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 Complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 Artroplastia total de rodilla después de osteotomía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130

15 Artroplastia en pacientes jóvenes . . . . . . 131

Artrosis femorotibial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 Opciones quirúrgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 Factores que influyen en la duración

de la prótesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 Desgaste del polietileno mejorado

en artroplastia de rodilla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 Artroplastia total de rodilla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136

iv

CONTENIDO

sanchez martín primeras_primeras sanzhéz martín 17/01/11 10:26 Página iv

v

Nuevas técnicas y conceptos . . . . . . . . . . . . 137 Recubrimiento de la rótula . . . . . . . . . . . . . . . . 137 Artroplastia total de rodilla sin cementar 138 Artroplastia total de rodilla

con plataformas móviles . . . . . . . . . . . . . . . 138 Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 Resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 Cinemática y desgaste del polietileno . . . 139 Artroplastia de rodilla unicompartimental . . 140 Cuestiones no contestadas . . . . . . . . . . . . . . . 140 Enfermedad unicompartimental . . . . . . . . . . 140 Contraindicaciones específicas . . . . . . . . . . 142 Técnica quirúrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 Configuración del implante . . . . . . . . . . . . . . . 142 Ventajas de la Aru . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 Resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 Hemiartroplastia metálica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 Artrosis femoropatelar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 Artroplastia femoropatelar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 Valoración clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 Selección del paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 Diseños protésicos y técnica quirúrgica . . . . 147 Resultados clínicos y complicaciones . . . . . . 149 Crítica sobre diseños apropiados . . . . . . . . . . . 150

SECCIÓN III. OTRAS LOCALIZACIONES 151

16 Lesiones osteocondrales

del astrágalo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151

Etiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 Clasificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 Sintomatología y evaluación clínica . . . . . . . 153 Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 Conservador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 Quirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 Osteosíntesis del fragmento . . . . . . . . . . . . . . 155 Técnicas de estimulación de médula ósea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 Procedimientos de reparación con trasplante de tejido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 Autoinjerto osteocondral y mosaicoplastia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 Aloinjertos osteocondrales estructurados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 Implantación de condrocitos autólogos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159

17 Lesiones osteocondrales

de la articulación glenohumeral . . . . . . . . . 161

Etiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 Luxación y fractura-luxación posterior de hombro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 Etiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 Patogenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 Técnica quirúrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 Defectos condrales aislados . . . . . . . . . . . . . . . . 166 Microfractura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 Injerto osteocondral autólogo (mosaicoplastia) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166

Técnica quirúrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 Implantación de condrocitos autólogos . . 167

SECCIÓN IV. LESIONES MENISCALES . . . 168

18 Diagnóstico y tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . 168

Anatomía y función . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 Pruebas diagnósticas complementarias . . . 170 Clasificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 Indicaciones terapéuticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 Tratamiento quirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 Resección meniscal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174

19 Reconstrucción meniscal . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177

Aloinjertos meniscales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 Selección del donante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 Procesado del aloinjerto meniscal . . . . . . . . . . 178 Cicatrización . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 Función biomecánica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 Valoración preoperatoria del paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 Técnica quirúrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 Reconstrucción meniscal aislada . . . . . . . . 180 Reconstrucción conjunta del menisco interno y LCA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 Cuidados postoperatorios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 Resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 Armazones tratados con ingeniería genética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 Implante meniscal de colágeno . . . . . . . . . . . . . 182 Submucosa de intestino delgado . . . . . . . . . . . 182

SECCIÓN V. INGENIERÍA TISULAR.

BIOMATERIALES . . . . . . . . . . . . . . . . 183

20 Principios de ingeniería tisular.

Biomateriales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183

Principios de ingeniería tisular . . . . . . . . . . . . . . 183 Factores de crecimiento y terapia génica . . 183 Células madre y progenitores

en aparato locomotor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 Armazones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 Material . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188 Arquitectura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188 Porosidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188 Diseño estructural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188 Propiedades mecánicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188 Unión química . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 Ambiente inicial: osmolaridad y pH . . . . . . 189 Ambiente tardío del tramado: productos de degradación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 Biomateriales en ingeniería de tejido cartilaginoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190 Origen de las células . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190 Armazones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190 Biorreactores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 Propiedades y estímulos mecánicos . . . . 191 Asuntos pendientes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191

CONTENIDO

sanchez martín primeras_primeras sanzhéz martín 17/01/11 10:26 Página v

36 Sección II ● Lesiones del cartílago articular de la rodilla

sencia de metal y producir muy buen contrastediferencial entre hueso subyacente, cartílago,ligamentos, meniscos y líquido articular. Un posi-ble inconveniente es la pérdida artificial de la pla-ca subcondral y la alta señal anormal en el cartí-lago debido a un mal registro del desplazamientoquímico en la interfaz hueso/cartílago. Esto pue-de reducirse utilizando un receptor ampliador debanda ancha3. Cuando se aplica supresión degrasa a esta secuencia las sutiles diferencias pre-vias entre cartílago, líquido y sinovial se detectanmás fácilmente y también la médula ósea y eledema de partes blandas cuando se reescala elcontraste. Esta técnica puede aportar mayor cali-dad de detalle pero no se han demostrado dife-rencias objetivas con precisión4.

Se han propuesto la artrografía y la RM paravalorar el cartílago articular por su capacidad dedelimitar con precisión las estructuras articulares.Sin embargo, el procedimiento es más invasivo,aumentando el coste y la exposición.

Aunque se discute la óptima secuencia de pul-so, el Comité del Articular Cartilage Imaging, unsubcomité de la International Cartilage ArticularSociety (ICRS), recomienda utilizar imagen deespin eco rápido con densidad de protón con osin sustracción de grasa, T2 con o sin supresiónde grasa o T1 con gradiente de eco, tanto paravalorar cartílago original como reparado5.

Otras nuevas técnicas de imagen. Con el fin decomplementar las técnicas descritas han apareci-do otras nuevas para poder diferenciar los com-ponentes de la matriz extracelular. Así, la RM de

sodio, la T1 con inyección intravenosa de compo-nentes a base de gadolinio cargados negativa-mente y la T1rho para proteoglicanos. Por otraparte, el mapa topográfico T2 está orientado paraapreciar la organización del colágeno, y el tiempode relajación T2 es una función del contenido deagua libre del tejido. En la zona profunda, dondeel colágeno está muy ordenado y es perpendicu-lar al hueso subcondral, los valores de T2 soncortos porque el agua se moviliza relativamente.En la zona media, donde la orientación del colá-geno está dispuesta más al azar, el agua es másmóvil, de ahí que los valores de T2 sean relativa-mente más duraderos. La zona superficial se con-sidera generalmente que está más allá de la reso-lución de los actuales problemas clínicos3.

VALORACIÓN CON RM

DE LAS LESIONES CARTILAGINOSAS

DE LA RODILLA

Las lesiones del cartílago de la rodilla son frecuen-tes cuando se valoran con resonancia magnéticaantes de la intervención quirúrgica, y se puedendiferenciar, ayudando a predecir el pronóstico,identificando a los pacientes que pueden benefi-ciarse de un tratamiento de sustitución del cartí-lago6 (Figura 5.1)

Las lesiones de origen traumático son variadas:fisuras, colgajos condrales o desgarros, y pérdidade un segmento de cartílago articular7, pudiendopresentarse de manera aislada o junto a otras

Alteración patológica Hallazgos artroscópicos Hallazgos en resonancia

magnética

Cartílago articular Grado 0 Cartílago normal en escala

gris estratificada

Lesiones superficiales Grado 1: ablandameinto Aumento de señal en cartílago

de ablandamiento con el palpador articular

del cartílago

Lesiones superficiales Grado 2: fisuras/fibrilación Focos lineales u ovoideos de aumento

de menos del 50% de menos del 50% de grosor de señal en menos del 50% del grosor

Defecto cartilaginoso de Grado 3: ampollas/fisuras/ Focos lineales u ovoideos de aumento

más del 50% sin atra- fibrilación afectando más de señal en más del 50% del grosor,

vesar hueso subcondral del 50% del grosor sin extenderse bajo el hueso

Ulceración hasta Grado 4: exposición del Pérdida completa de cartílago articular

el hueso subcondral hueso subcondral o colgajo superficial

Tabla 5–1 • Clasificación modificada de la Sociedad Internacional de Reparación del Cartílago (ICRS)8

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37Capítulo 5 ● Métodos de valoración de las lesiones

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lesiones articulares, como rotura del ligamentocruzado anterior (LCA) (Figura 5.2). Aunque sobrela rodilla pueden actuar diferentes fuerzas, comocompresión o cizallamiento, con diferentes tiposde lesiones del cartílago articular y hueso, lamayoría ocurren por fuerzas de cizallamiento; laosteocondritis disecante puede ser el resultado dela no consolidación de una fractura osteocondral.

La laminación es la separación del cartílagodel hueso subcondral en la línea de marea (tide-mark) por fuerzas de cizallamiento, apareciendoen la RM como una anomalía de señal lineal8. Si

esta lesión no se reconoce o no se trata tiene malpronóstico9. Con RM puede también detectarse laamenaza de laminación mediante una señal hipe-rintensa del cartílago que afecta a la zona radial(profunda), sin separación.Lesión por cizallamiento del cartílago. Entraumatismos agudos puede producirse cizalla-miento cartilaginoso que puede asociarse a lesio-nes meniscales y con frecuencia a lesiones articu-lares complejas.Fractura osteocondral. Esta lesión puede des-plazarse e imitar una rotura meniscal desplazada.

Figura 5-1

Imágenes de lesión cartilaginosa a través de artrotomía. A. Lesión de espesor parcial. B. Lesión de espesorcompleto. C. Osteocondritis disecante. D, E. Osteonecrosis.

A

C D E

B



dos histológicos. A esto responde el trabajo deKnutsen y cols.11 que describen 20 biopsias des-pués de microfractura, anotando un 11.4 por cien-to de cartílago hialino predominante y un 17.1 porciento de una mezcla de cartílago hialino y fibro-cartílago en el interior. Es por ello que se conside-ra una técnica que ha despertado mucho interésen el tratamiento de lesiones condrales en juga-dores de deporte profesional, hasta el punto queSteadman y cols.12, en una serie de jugadores dela Liga Nacional Americana de Fútbol, publican un76 por ciento de jugadores que volvieron a sudeporte al año siguiente, si bien esto se reducía al36 por ciento en un seguimiento medio de 4.5años.

Mosaicoplastia

El trasplante osteocondral autólogo, conocidoactualmente como mosaicoplastia, se ha desarro-

llado para sustituir defectos de superficie de car-tílago hialino de más larga duración. Supone tras-plantar parte de hueso y cartílago articular hialinoen forma de cilindros o tacos redondos, desderegiones apenas sometidas a carga al sitio defec-tuoso. Este método fue introducido por Hangodyy Fules13, que publican sobre 831 pacientes some-tidos a mosaicoplastia en el 92 por ciento de lesio-nes femorales y el 87 por ciento tibiales, que tuvie-ron excelentes o buenos resultados. Bobic14

promovió y diseñó la técnica vía artroscópica,mediante la toma de tacos mayores de 5-10 mme implantación en el defecto. Existe preocupaciónpor la situación de la superficie irregular resultan-te de la colocación de los cilindros por producirgrandes o bajas presiones de contacto en lasuperficie de los mismos. Si se emplean variostacos se crea una superficie relativamente eleva-da entre los mismos con formación de fibrocartí-lago interpuesto que plantea los mismos proble-

Algoritmo de tratamiento de lesiones del cartílago articular

Lesiones de superficie articular de grosor completo(siempre que todos los requerimientos preoperatorios

estén satisfechos)

Métodos de rescate paa que todas estas técnicas debieran limitarse a reconstrucción con aloinjertos para lesiones >1.5 cm2. Las lesiones <1.5 cm2 pueden tratarse con otras técnicas quirúrgicas sin riesgo de que setransformen en una lesión bipolar. ACI= Implantación de condrocitos autólogos.

Lesión < 1.5 cm2

Restauración trasplante simple

osteoarticular

Reparación MicrofracturaCondroplastia

Lesión > 1.5 cm2

pero < 4 cm2Lesión > 4 cm2

pero < 8 cm2

Lesión > 8 cm2

Restauración ACI

AloinjertoMosaicoplastia

ReparaciónMicrofractura

MosaicoplastiaMicrofractura +

colgajo perióstico

Restauración ACI

Aloinjerto

ReparaciónPosible microfractura

Posible mosacoiplastia

Restauración Aloinjerto

Posible ACI

Reparación ninguna

Según Bowne JE, Branch TP: Surgical alternatives for treatment of articular lesions. J Am Acad Orthop Surg 2000;8:180-189


47Capítulo 6 ● Tratamiento quirúrgico. Opciones terapéuticas. Resultados

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Figura 6-1

Realineamiento rotuliano. Téc ni -ca de Elmslie-Trillat. A. Incisiónpa ra rrotuliana ampliada. B. De -for midad en bayoneta del aparatoextensor. Sección del alerón rotu-liano externo. C. Osteotomía dela tuberosidad tibial. D. Reten sa -do y sutura del alerón rotulianoin ter no. E. Corrección de la an -gu lación y osteosíntesis.

mas que en la técnica de microfractura al cabo deltiempo15. Cuando se emplean cilindros de mayortamaño o si se trata de una zona grande, la inci-dencia de morbilidad aumenta en las zonas dado-ras, aumentando también en ellas las presionesde contacto16. De hecho, algunos estudios deexperimentación en animales17,18 se centran endescubrir un tejido u otro material apropiado pararellenar el sitio donante utilizado en esta técnica3.

La técnica, someramente, consiste en tomarde la periferia de ambos cóndilos femorales a nivelde la articulación femoropatelar los cilindros osteo-cartilaginosos con una sierra circular, los cuales sedisponen como mosaicos para rellenar el defecto.Pueden utilizarse diferentes tamaños para mejorrelleno del defecto osteocondral. La técnica suelehacerse a cielo abierto, mediante artrotomía, aun-que también hay una opción artroscópica.

A B C

D E



tor desencadenante pueden ser las fuerzas decizallamiento que actúan sobre la cara axial delcóndilo femoral interno, concretamente el rocerepetido de la espina tibial al rotar la tibia haciaadentro (Figura 12.3). En cualquier caso, siguendiscutiéndose y distinguiéndose mal medianteestudios radiológicos e histológicos las fracturasosteocondrales2.

EVALUACIÓN CLÍNICA

Es fundamental distinguir de entrada la OD infan-til de la del adulto. Se piensa que la OC del adul-to puede ser una forma tardía de OD infantil asin-

tomática que no curó y que más tarde se presen-ta como fragmento desprendido y degeneraciónarticular.

La sintomatología es poco definida: algún doloranterior de rodilla, cierta inflamación y derramesarticulares de manera esporádica; en ocasiones,síntomas de bloqueo o inestabilidad articular(fallos), y más rara vez sensación e incluso visiónde cuerpo extraño incluso palpable y de posicióncambiante (ratón articular) bajo la piel.

En la exploración, aparte de cierta localiza-ción del dolor, la prueba de Wilson5 de rotacióninterna de la tibia durante la extensión (Figura12.4) de la rodilla entre 90º y 30º y el alivio deldolor ulterior al realizar la rotación externa de la

Figura 12-2

Anomalía de osificación en cón-dilo femoral interno.

Figura 12-3

Osteocondritis disecante en caraaxial del cóndilo interno. A. As -pecto del fragmento suelto, frag-mentado y de bordes degenera-dos. B. Es clerosis ósea del lecho. A B

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93Capítulo 12 ● Osteocondritis disecante. Tratamiento actual

tibia. Esta maniobra, sin embargo, tiene pocovalor predictivo en la OD demostrada radiológi-camente6.

Las radiografías (a-p, lateral, axial de rótula,en túnel) permiten detectar lesiones de osteocon-dritis disecante así como centros de osificaciónaccesorios normales y benignos en rodillasesqueléticamente inmaduras. De esta manera sepueden conocer detalles de la lesión: tamaño,existencia o no de esclerosis, aflojamiento, etc.,para poder localizarla en un esquema topográfi-co, como el descrito por Cahill y Berg7 (Figura12.5), en cinco zonas consideradas de la parteinterna a la externa y separadas por la escotadu-ra intercondílea en incidencia antero-posterior, yen tres zonas en proyección lateral, a partir de lalínea de Blumensat (A= anterior; B= central; C=posterior). Estos autores también describen losdatos gammagráficos que se relacionan con estatopografía. La técnica radiográfica ha sido supe-rada por la resonancia magnética y la artrosco-pia, que ofrecen una visión más directa de laslesiones. Con la RM puede llegarse a conocer laestabilidad de las lesiones, dato fundamental a lahora de elaborar un plan terapéutico. Así Di Paolay cols.8 indican que las lesiones que presentanimagen de líquido por debajo de la misma en T2están desinsertadas parcial o totalmente, apre-ciándose una fisura en la superficiecartilaginosa. Otros datos de inesta-bilidad son: defecto focal mayor de 5mm en la superficie articular y unalínea de señal alta dentro de lalesión9. Mediante tecnología avan-zada pueden llegar a verse zonas delíquido sinovial interpuesto, y lalesión del hueso subcondral, sin quesea necesario hacer RM artrográfi-ca, utilizando gadolinio 153 intraarti-cular como contraste.

La localización clásica en la rodi-lla es la cara axial del cóndilo femo-ral interno (69%), el cóndilo femoralexterno (15%) y la rótula (5%),según un estudio de Aichroth10. Enun estudio multicéntrico europeoretrospectivo de Helfi y cols.11 sobre798 rodillas, la proporción es algodiferente: cara axial del cóndilo inter-no (51%), zona de carga del mismo(19%), cara medial (7%); el cóndiloexterno en todas sus áreas, 17 por

ciento, rótula, 7 por ciento y platillo tibial, 0.2 porciento (1 lesión).

Berndt y Harty12, aprovechando la clasificaciónde OD del astrágalo en 4 estadios, la aplican a la

Figura 12-4

Prueba de Wilson de provocación del dolor en laosteocondritis del cóndilo femoral interno. El dolorse provoca al extender la rodilla con la pierna man-tenida en rotación interna.

Figura 12-5

Localización topográfica de osteocondritis disecante en radio-grafías de rodilla. (Según Cahill y Berg).

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La enfermedad degenerativa articular de la rodilla es un inmenso problema clínico que debe interpretarse como algo sin solución de continuidad que abarca un espectro de situaciones patológicas que se extienden desde un defecto condral u osteocondral focal en una rodilla aparentemente sana a una lesión condral asociada a alteracio-nes degenerativas secundarias, y, finalmente, a una rodilla con artrosis multicompartimental.

En veinte capítulos, se expone el problema del cartílago articular en sus diferentes aspectos lesionales. La primera parte se ocupa de la “cruel realidad” biológica del cartílago articular, desde su estructura y función hasta la regeneración del mismo en las diferentes situaciones patológicas de origen traumático.

En otros doce capítulos es tratada de manera exhaustiva la patolo-gía articular de la rodilla. Un problema fundamental es reconocer la dispersión de datos para llevar a cabo la valoración de las lesiones de manera globalizada, de manera que puedan ser ofrecidas en la lite-ratura los resultados de los diversos tratamientos “curativos” de una manera creíble.

El tratamiento quirúrgico incluye todas las posibilidades. El cartí-lago articular alterado debería poder regenerarse con las cualidades biológicas y mecánicas propias del cartílago hialino. Sin embargo, el intento no es vano pues para ello se utilizan técnicas, a cielo abierto unas, artroscópicas otras, que estimulan la médula ósea subyacente produciendo fibrocartílago, o reparar la lesión con injerto de tejidos autólogos, alogénicos, condrocitos cultivados o armazones bioactivos, produciendo con diferente éxito un cartílago hialino. Las lesiones os-teocondrales, como osteocondritis disecante y osteonecrosis, se inclu-yen en el mismo grupo.

Las osteotomías y artroplastias en paciente jóvenes tienen un papel importante a la hora de aliviar el dolor y mejorar la función articular, contribuyendo muchas veces a un mejor resultado cuando se asocian a técnicas de regeneración del cartílago.

En dos capítulos se expone la situación actual del tratamiento de las lesiones meniscales de la rodilla y en otros dos la patología osteo-condral del astrágalo y de la articulación glenohumeral. Finalmente se ofrecen al lector las posibles ventajas e inconvenientes que la inge-niería tisular y los nuevos materiales bioactivos permitirán la regene-ración cartilaginosa.

Esta obra es un intento de presentar las posibilidades actuales del tratamiento de las lesiones cartilaginosas de la rodilla especialmente, por lo cual está orientada de manera particular al cirujano de rodilla y, en general, a todos los cirujanos traumatólogos y ortopedas.

Dr. M. Sánchez Martín

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