La apendicitis aguda en niños: Manifestaciones clínicas y diagnósticoAutor David E Wesson, MDEditor de la Sección I Jonathan Singer, MDAdjunto Editor James F Wiley, II, MD, MPH

Revelaciones: David E Wesson, MD . Nada que divulga la I cantante Jonathan, MD nada que revelar. James F Wiley, II, MD, MPH nada que revelar.

Revelaciones contribuyente se revisan para conflictos de intereses por parte del grupo editorial. Cuando se encuentran, estos son abordados por vetar a través de un proceso de revisión de varios niveles, y por medio de los requisitos para las referencias que se deben proporcionar para apoyar el contenido. Apropiadamente se requiere contenido referenciado de todos los autores y debe ajustarse a las normas Dia de evidencia.

Política de conflicto de interés

Todos los temas se actualizan a medida que se disponga de nuevas pruebas y nuestro proceso de revisión se ha completado.Actual revisión de la literatura a través de: . 03 2015 | En este tema se actualizó por última vez: 04 de diciembre 2014.

INTRODUCCIÓN  -  La apendicitis es la condición más común en niños que requieren cirugía

abdominal de emergencia. La clave para un resultado exitoso es el diagnóstico temprano seguido

de apendicectomía antes de gangrena o perforación desarrolla.

Los niños mayores y los adolescentes desarrollar apendicitis con más frecuencia que los niños más

pequeños ya menudo tienen características clínicas que son similares a los observados en

adultos. Los niños más pequeños pueden ser particularmente difícil de diagnosticar debido a que la

presentación puede ser inespecíficos, los síntomas no se pueden expresar de manera adecuada, y

el niño suele ser aprensivo e incómodo, por lo que la evaluación desafiante. Las pruebas de

laboratorio y estudios de imagen, principalmente la ecografía y la tomografía computarizada o la

resonancia magnética, son complementos útiles en niños seleccionados sometidos a evaluación

para la apendicitis.

En este tema se discutirá la epidemiología, las características clínicas y la evaluación de los niños

con sospecha de apendicitis. Discusiones detalladas de las imágenes y el tratamiento de

diagnóstico de la apendicitis pediátrica se encuentran en otros lugares. (Ver "Apendicitis aguda en

niños: El diagnóstico por imagen" y "Apendicitis aguda en niños: Gestión" .)

ANATOMÍA  -  El apéndice surge desde el ciego, que se encuentra en el cuadrante inferior

derecho del abdomen en la mayoría de los niños. Se puede estar en la parte superior del abdomen

o en el lado izquierdo en los niños con anomalías congénitas de posición intestinal (por ejemplo,

mala rotación sin corregir), total situs inversus, y después de la reparación de la hernia

diafragmática, gastrosquisis y onfalocele [ 1 ].

Algunas de las características anatómicas del apéndice pueden desempeñar un papel en la

incidencia y la presentación de apendicitis durante toda la infancia. Estos incluyen los siguientes

[ 2 ]:

●En el primer año de vida, el apéndice es en forma de embudo, tal vez lo que es menos

probable que se obstruyen.

●Los folículos linfoides se intercalan en el epitelio del colon que recubre el apéndice y pueden

obstruirla. Estos folículos alcanzan su tamaño máximo en la adolescencia, el grupo de edad

en el que el pico de incidencia de la apendicitis se produce.

●El epiplón es subdesarrollado en los niños pequeños y, a menudo no pueden contener

material purulento, tal vez la contabilidad, en parte, por la peritonitis difusa que suele seguir a

la perforación en los niños pequeños.

FISIOPATOLOGÍA  -  Por lo general, la apendicitis es causada por la obstrucción no específica de

la luz apendicular [ 2,3 ]. La materia fecal, los alimentos no digeridos, otros materiales extraños, un

folículo linfoide ampliada en el revestimiento epitelial, o una curva o giro del órgano en sí todos

sean responsables. La obstrucción causa el cólico, que a su vez produce el dolor abdominal

periumbilical mal localizado típico de una apendicitis temprana.También hace que el lumen

apendicular para dilatar y su pared a espesar.

Sobrecrecimiento bacteriano intraluminal sigue obstrucción apendicular con ruptura de la barrera

de la mucosa, la invasión bacteriana de la pared, la inflamación, la isquemia y gangrena, llevando

eventualmente a la perforación [ 2,3 ]. Las bacterias incluyen la flora fecal habituales,

principalmente bacilos Gram negativos aerobios y anaerobios. Los más comunes son Escherichia

coli , especies de Peptostreptococcus, Bacteroides fragilis y especies de Pseudomonas [ 4 ].

La inflamación de la pared del apéndice provoca peritonitis, que produce dolor abdominal

localizado y ternura, los cardinales signos clínicos de apendicitis aguda [ 2 ]. Perforación libera las

bacterias en la cavidad peritoneal. Perforación ocurre raramente en las primeras 12 horas de los

síntomas, pero es más probable que con el tiempo a partir de entonces, cada vez más común

después de 72 horas. Peritonitis generalizada se desarrolla si la infección no es contenida por las

asas intestinales y epiplón.

Con menor frecuencia, patógenos entéricos pueden infectar directamente el apéndice o causar

localizada hiperplasia linfoide apendicular con obstrucción [5 ]. Organismos específicos incluyen

adenovirus (en combinación con la invaginación intestinal) [ 6 ], el virus del sarampión (sarampión)

[ 7 ], el virus de Epstein-Barr [ 8 ], Actinomyces israeli (actinomicosis) [ 9 ], Enterobius

vermicularis (oxiuros) [ 10 ], y Ascaris lumbricoides (gusanos redondos) [ 11 ].

En raras ocasiones, la apendicitis pediátrica surge de otras condiciones tales como la enfermedad

de Crohn (inflamación granulomatosa del apéndice) [ 12], tumor carcinoide apendicular [ 13 ], el

linfoma de Burkitt [ 14 ], la duplicación apendicular (a menudo en asociación con otras

duplicaciones del tracto gastrointestinal y genitourinario tracto en niños) [ 15 ], o fibrosis quística

(espesadas obstrucción mucosa de la luz apendicular). (Ver "La fibrosis quística: Visión general de

la enfermedad gastrointestinal", sección "enfermedad apendicular ' .)

EPIDEMIOLOGÍA  -  La apendicitis es la indicación más frecuente de cirugía abdominal emergente

en la infancia y se diagnostica en 1 a 8 por ciento de los niños evaluados con urgencia por dolor

abdominal [ 16,17 ]. La incidencia aumenta a partir de una tasa anual del uno al seis por cada

10.000 niños entre el nacimiento y los cuatro años de edad de 19 a 28 por 10.000 niños menores

de 14 años [ 18-20 ]. Se presenta con mayor frecuencia en la segunda década de la vida. Menos

del 5 por ciento de los pacientes con diagnóstico de apendicitis son cinco años de edad o menos

[ 21 ]. Los niños son más comúnmente afectados que las niñas (riesgo de por vida de 9 y 7 por

ciento, respectivamente).

La enfermedad avanzada es común en niños menores de seis años de edad, se presentan hasta

en un 57 por ciento de los casos [ 22 ]. Este hallazgo se explica por la frecuencia de los síntomas

no específicos en niños pequeños con apendicitis. (Ver "Las manifestaciones clínicas ' de abajo.)

Tradicionalmente, el éxito en el logro de la meta de diagnóstico oportuno y preciso de apendicitis

se ha reflejado, en parte, por el equilibrio entre las tasas de perforación y las tasas de

apendicectomías negativas. La perforación se correlaciona fuertemente con la duración de los

síntomas [ 23 ]. Las tasas reportadas varían significativamente según la edad de la siguiente

manera:

●Los recién nacidos - 83 por ciento [ 24 ]

●Los niños pequeños (<5 años) - 51 a 84 por ciento [ 25-29 ]

●en edad escolar (5 a 12 años) - 11 a 32 por ciento [ 27,29 ]

●Los adolescentes (> 12 años) - 10 al 20 por ciento [ 18,22,30 ]

Asimismo, las tasas de apendicectomías negativas varían según la edad, pero también se ven

afectados por el género. La mayor frecuencia se presenta en niños menores de cinco años de edad

(hasta 17 por ciento) y en las mujeres postmenárquicas (hasta 5 por ciento), mientras que las tasas

de 1 a 2 por ciento se describen en los niños en edad escolar y los adolescentes varones

[ 31 ]. Además, el aumento de las tasas de formación de imágenes de diagnóstico se asocian con

una menor tasa de apendicectomías negativas.

Por lo tanto, el diagnóstico preciso de la apendicitis es particularmente difícil en los niños menores

de cinco años de edad y las adolescentes.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS  -  La presentación clásica de apendicitis incluye los siguientes

hallazgos clínicos [ 2 ]:

●Anorexia

●dolor periumbilical (temprano)

●Migración de dolor al cuadrante inferior derecho (a menudo dentro de las 24 horas de la

aparición de los síntomas)

●Vómitos (generalmente ocurre después de la aparición del dolor)

●Fiebre (que ocurren comúnmente 24 a 48 horas después de la aparición de los síntomas)

●Derecho menor sensibilidad en el cuadrante

●Signos de localizada o generalizada irritación peritoneal como:

•muscular involuntaria que guarda con la palpación abdominal

•signo Rovsing positivo (dolor en el cuadrante inferior derecho con la palpación de la

parte izquierda)

•señal de obturador (dolor en la flexión y rotación interna de la cadera derecha, que se

ve cuando el apéndice inflamado se encuentra en la pelvis y causa irritación del músculo

obturador interno)

•signo iliopsoas (dolor a la extensión de la cadera derecha, que se encuentra en la

apendicitis retrocecal)

•ternura de rebote (provocada por el examinador colocando presión constante con su

mano en el cuadrante inferior derecho durante 10 a 15 segundos y luego, de repente

liberando la presión; un resultado positivo consiste en un aumento del dolor con la

eliminación de la presión)

El Rovsing, obturador, y de los signos iliopsoas pueden ser difíciles de obtener en los niños

pequeños. Además, como con los adultos, su exactitud no ha sido bien definido [ 2,32 ]. La

ausencia de los signos clásicos de apendicitis no debe causar el clínico para excluir el diagnóstico

de apendicitis [ 27 ]. Sin embargo, cuando se presenta en niños de 3 a 12 años de edad, estos

signos tienen una alta especificidad para la apendicitis aguda (86 a 98 por ciento, dependiendo de

la edad).

Aunque este patrón clásico de los hallazgos clínicos se produce en los niños y adolescentes en

edad escolar, es en general menos común en pacientes pediátricos con apendicitis que en los

adultos. (Ver 'en edad escolar (5 a 12 años) " a continuación y "Adolescente" a continuación

y "Apendicitis aguda en adultos: Manifestaciones clínicas y diagnóstico diferencial", sección "Las

manifestaciones clínicas" .)

En los lactantes y niños pequeños, este patrón puede no ocurrir en absoluto, tal vez debido a las

diferencias en la fisiopatología de la enfermedad y en la capacidad del niño para relacionar

información con respecto a los signos y síntomas. (Ver "Los recién nacidos (de 0 a 30 días)" a

continuación y "los niños pequeños (<5 años)" a continuación.)

Por otra parte, entre los niños, la ausencia de signos clínicos clásicos de apendicitis (como fiebre,

anorexia, la migración del dolor para el cuadrante inferior derecho [CID], y dolor de rebote) son

sensibles ni específicos para excluir apendicitis, especialmente en los pacientes más jóvenes

[ 2 ]. Esto fue demostrado en una serie prospectiva describiendo niños evaluados en un servicio de

urgencias por sospecha de apendicitis en los que se observaron las siguientes características entre

los pacientes con apendicitis [ 33 ]:

●La falta de migración de dolor a RLQ en 50 por ciento

●Ausencia de anorexia en un 40 por ciento

●No ternura rebote en 52 por ciento

Por lo tanto, el diagnóstico de apendicitis en los niños es con frecuencia difícil porque los síntomas

y signos típicos son a menudo no está presente, los resultados específicos de la apendicitis son

difíciles de obtener en esta población de pacientes, y los hallazgos clínicos con frecuencia se

superponen con otras condiciones. (Ver "diagnóstico diferencial" a continuación.)

Características clínicas por edad

Los recién nacidos (de 0 a 30 días)  -  La apendicitis en los recién nacidos es rara [ 24 ]. La baja

frecuencia de apendicitis en estos pacientes se atribuye a las diferencias anatómicas en el

apéndice (más en forma de embudo que tubular) dieta, suave, enfermedades diarreicas poco

frecuentes, y reclinada posicionamiento [ 34 ]. La mortalidad por apendicitis neonatal se aproxima a

28 por ciento y refleja la dificultad de establecer el diagnóstico antes de la enfermedad avanzada

con perforación intestinal y sepsis [ 35 ].

Los informes de casos indican que la distensión abdominal, vómitos y disminución de la

alimentación son los hallazgos más comúnmente reportados en recién nacidos con apendicitis

[ 24 ]. Inestabilidad en la temperatura y el shock séptico también pueden desarrollar. La frecuencia

de las características clínicas de estos pacientes, como se ilustra por una revisión del caso de 33

recién nacidos es la siguiente [ 24 ]:

●distensión abdominal - 75 por ciento

●Vómitos - el 42 por ciento

●disminución de la ingesta - 40 por ciento

●Sensibilidad abdominal - un 38 por ciento

●Sepsis - 38 por ciento

●Inestabilidad en la temperatura - el 33 por ciento

●Letargo o irritabilidad - 24 por ciento

●celulitis de la pared abdominal - un 24 por ciento

●Dificultad respiratoria - el 15 por ciento

●Masa abdominal - un 12 por ciento

●Hematoquecia (posiblemente representando enterocolitis necrotizante del apéndice) - 10 por

ciento

Por lo tanto, los resultados de la apendicitis neonatal son inespecíficos y se superponen con otras

enfermedades quirúrgicas neonatales más comunes, especialmente vólvulo y la enterocolitis

necrotizante. (Ver "La malrotación intestinal", sección "vólvulo" y "Características clínicas y

diagnóstico de enterocolitis necrotizante en recién nacidos", sección "La presentación clínica ' .)

Los niños pequeños (<5 años)  -  La apendicitis es poco común en los bebés y niños en edad

preescolar. La fiebre y dolor abdominal difuso con rebote o custodia son los hallazgos físicos

predominantes aunque irritabilidad, respiraciones gruñidos, dificultad con o negativa a deambular, y

las quejas de la cadera derecha también puede estar presente. Localizada sensibilidad en el

cuadrante inferior derecho se produce en menos del 50 por ciento de los pacientes. La alta

frecuencia de rebote o sensibilidad difusa y vigilancia refleja la alta prevalencia de perforación y

peritonitis en este grupo de edad.

Los hallazgos típicos en la historia son inespecíficos como fiebre, vómitos y dolor abdominal, lo

cual también puede ocurrir con otros diagnósticos quirúrgicos, como la invaginación intestinal. La

diarrea es también la toma relativamente común apendicitis difícil de diferenciar de la

gastroenteritis aguda, una condición mucho más común en estos pacientes

[ 25,26,28 ]. (Ver "diagnóstico diferencial" a continuación.)

Con base en estudios de observación, la frecuencia relativa y la variabilidad de los resultados

clínicos en los lactantes y niños menores de cinco años es la siguiente [ 25,26,28 ]:

●Dolor abdominal - 72 a 94 por ciento

●Fever - 62 a 90 por ciento

●Vómitos - 80 a 83 por ciento

●Anorexia - 42 a 74 por ciento

●rebote ternura - el 81 por ciento

●resguardando - 62 a 72 por ciento

●ternura difusa - el 56 por ciento

●Sensibilidad localizada - 38 por ciento

●distensión abdominal - 35 por ciento

●Diarrea (frecuente, de bajo volumen, con o sin moco) - 32 a 46 por ciento

Niños en edad escolar (5 a 12 años)  -  La apendicitis es más frecuente en este grupo de edad en

comparación con los niños más pequeños. El dolor abdominal y vómitos son comúnmente

presentes en los niños en edad escolar; aunque no se puede producir la migración típica del dolor

periumbilical para el cuadrante inferior derecho. En el examen físico, inferior derecha sensibilidad

en el cuadrante se observa en la mayoría de los pacientes. Vigilancia involuntaria y signo de

Blumberg indican perforación. Otros síntomas prominentes incluyen fiebre, anorexia y dolor con el

movimiento [ 36 ]. Diarrea, estreñimiento, y disuria son menos frecuentes, pero ocurren suficiente

para potencialmente confundir el diagnóstico.

La frecuencia relativa de estos hallazgos se ilustra en un estudio observacional de 379 niños de 3 a

12 años (84 niños menores de cinco años de edad) [27 ]:

●Anorexia - 75 por ciento

●Vómitos - 66 por ciento

●Fiebre - 47 por ciento

●Diarrea - 16 por ciento

●Náuseas - el 79 por ciento

●Máxima sensibilidad abdominal en el cuadrante inferior derecho - el 82 por ciento

●Dificultad para caminar - el 82 por ciento

●Dolor con la percusión, saltando, o tos - el 79 por ciento

Adolescente  -  Las características clínicas de la apendicitis en este grupo de edad son similares a

las de los adultos ya menudo incluyen los hallazgos clásicos de fiebre, anorexia, dolor abdominal

periumbilical que migra hacia el cuadrante inferior derecho, y vómitos. Vigilancia involuntaria y

signo de Blumberg están presentes más a menudo con la perforación. La aparición del dolor se

produce normalmente antes de vómitos, y es un indicador sensible de la apendicitis. (Ver "Las

manifestaciones clínicas ' anteriores y "Apendicitis aguda en adultos: Manifestaciones clínicas y

diagnóstico diferencial", sección sobre 'Las manifestaciones clínicas' .)

La información relativa a la historia menstrual y la actividad sexual puede ser útil para distinguir

trastornos ginecológicos de apendicitis en niñas postmenárquicas. Condiciones comunes incluyen

mittelschmerz, quistes ováricos, embarazo ectópico o enfermedad inflamatoria

pélvica. (Véase 'Otros diagnósticos no quirúrgicos' abajo.)

El examen abdominal

Enfoque y analgesia  -  A pesar de sus limitaciones, un examen abdominal cuidadosa es la clave

para el diagnóstico de apendicitis pediátrica. Un examen confiable requiere que el niño esté

tranquilo y cooperativo. Para lograr esto, el clínico necesita para ganarse la confianza del niño, que

a menudo requiere paciencia significativo. También es útil para pasar el tiempo tomando la historia,

sentándose a ser posible, y para examinar el abdomen antes de porciones más invasivas del

examen, como buscando en los oídos o faringe [ 2 ]. Del mismo modo, el niño puede ser

examinado inicialmente en la posición en la que él o ella es más cómodo, como el regazo de un

cuidador, antes de una evaluación estándar.

En algunos pacientes, el grado de dolor hace examen físico de la desafiante abdomen. Se

recomienda que los niños con sospecha de apendicitis reciben analgesia acorde con el grado de

dolor, incluyendo medicamentos opioides por vía intravenosa si es necesario. En el pasado, la

analgesia para los pacientes con apendicitis se desanimó en la creencia errónea de que el control

del dolor podría enmascarar los síntomas y hacer que los médicos perderse signos definitivos de la

enfermedad. Sin embargo, los ensayos en los niños indican que el diagnóstico de la apendicitis no

se ve afectada de forma significativa cuando reciben medicamentos opioides por vía intravenosa

para controlar el dolor de la siguiente manera:

●En un estudio realizado en 108 niños (de edad de 5 a 16 años) con sospecha de apendicitis

que recibieron por vía intravenosa de morfina o solución salina normal, mientras que en

proceso de evaluación en el departamento de emergencias de un hospital para niños, las

administraciones de morfina fue no asociado con la perforación, apendicectomía negativa, o

la admisión para la observación después de la evaluación quirúrgica en comparación con

solución salina normal intravenosa [ 37 ]. Apendicitis Perdidas ocurrió en un paciente que

recibió solución salina normal. La administración de morfina se asoció con un mayor alivio del

dolor clínicamente significativo.

●En un estudio de 90 niños (de edades de 8 a 18 años) con dolor en el cuadrante inferior

derecho evaluado en servicio de urgencias de un hospital infantil, la morfina en dosis de

0,1 mg / kg no tardó toma de decisiones quirúrgicas en comparación con la administración de

solución salina normal ( tiempo medio hasta la decisión 269 frente a 307 minutos,

respectivamente) [ 38 ]. Aproximadamente tres cuartas partes de los pacientes en ambos

grupos fueron sometidos a laparoscopia o laparotomía con apendicitis diagnosticada en 29

pacientes en ambos grupos. La administración de morfina no se asoció con un mayor riesgo

de perforación. La apendicitis se perdió en un paciente que recibió solución salina normal. Sin

embargo, la morfina en una dosis de 0,1 mg / kg no no disminuir el dolor más que el placebo

en este estudio.

Aunque ambos estudios pueden no haber tenido suficiente de pacientes para identificar realmente

diferencias significativas en el impacto de la analgesia en el diagnóstico de apendicitis, ningún

ensayo detectado efectos adversos significativos en el manejo quirúrgico de estos pacientes

[ 39 ]. Por lo tanto, apoyan un tratamiento inmediato del dolor abdominal en los niños en edad

escolar y mayores con sospecha de apendicitis.

Ningún estudio ha evaluado el uso de la analgesia en pacientes menores de cinco años de edad

sometidos a examen para la apendicitis. Sin embargo, nuestra experiencia sugiere que los bebés y

los niños pequeños con significativa abdominal orden dolor analgesia adecuada.

Los hallazgos físicos  -  ternura local con cierta rigidez de la pared abdominal en o cerca del

punto de McBurney (situado aproximadamente a un tercio de la distancia a lo largo de una línea de

la espina ilíaca anterosuperior al ombligo) es el signo clínico más confiable de la apendicitis

aguda. Este hallazgo puede ser menos evidente cuando el apéndice se encuentra en el retrocecal,

retroileal, o la posición de la pelvis.

Sin embargo, los hallazgos del examen abdominal de apendicitis en los niños varían

significativamente según la edad y con frecuencia quedan fuera de la presentación clásica de la

enfermedad. (Ver "Características clínicas de la edad de los anteriores y 'Las manifestaciones

clínicas' arriba.)

Las siguientes funciones también se pueden observar en el examen abdominal [ 2 ]:

●Los niños con apendicitis prefieren permanecer inmóvil, a menudo con una o ambas caderas

flexionadas. Por lo general, no son demasiado incómodo, siempre que no se vean

perturbadas.

●inflamación peritoneal causa entablillado, que reduce el movimiento de la pared abdominal

anterior durante la respiración normal.

●sensibilidad abdominal generalizado con cierta rigidez de la pared abdominal se produce en

la mayoría de los pacientes con peritonitis difusa debido a apendicitis aguda y perforación.

●El dolor abdominal también puede ser provocada por pedir que el niño tosa o saltar. Los

pacientes cuyo apéndice se encuentra en el retrocecal, retroileal, o la posición de la pelvis

pueden sentir incomodidad menos evidente con estas maniobras.

Aunque la ternura de rebote es también un signo fiable de irritación peritoneal, muchos cirujanos

pediátricos sienten que las pruebas de que es a menudo innecesario, ya que es dolorosa en los

niños que tienen apendicitis y pueden ser falsamente positivo en aquellos que no lo hacen.

Otros hallazgos  -  Los siguientes resultados son a veces presentes en los niños con apendicitis,

pero, con la excepción de la fiebre de bajo grado, son menos útiles para establecer el diagnóstico:

●fiebre de bajo grado (38 a 38,5 ° C [100,2 a 101 ° F]), o en los recién nacidos, inestabilidad

de la temperatura

●Limp o dolor en la cadera derecha

●Dificultad para deambular, especialmente entre los niños con apendicitis avanzada

●Letargo o irritabilidad (neonatos y niños pequeños)

●dolor pélvico unilateral derecha o masa en la palpación abdominal o tacto rectal

Con base en una revisión sistemática de cinco artículos, la sensibilidad y especificidad para el

diagnóstico de apendicitis aguda mediante tacto rectal son bajos, tanto en adultos y niños (de 44 a

55 por ciento y un 44 a 75 por ciento, respectivamente) [ 40 ]. Por otra parte, en un estudio

observacional, la precisión diagnóstica de apendicitis en 33 niños sometidos a examen rectal digital

no era diferente de 64 niños en los que se omite (75 frente a 90 por ciento, respectivamente)

[ 41 ]. Así, el examen rectal digital es no necesario en la mayoría de los niños con sospecha de

apendicitis y típicamente notenga que llevar a cabo para hacer el diagnóstico de apendicitis. En

nuestra experiencia, puede ser útil en los casos dudosos cuando es realizada por un examinador

experimentado.

Las pruebas de laboratorio  -  Aunque limitados en su capacidad para diferenciar la apendicitis de

otras causas de dolor abdominal, los siguientes estudios se obtienen por lo general en niños con

sospecha de apendicitis:

●conteo de glóbulos blancos (GB)

●diferencial con el cálculo del recuento absoluto de neutrófilos (ANC)

●proteína C-reactiva (PCR)

●El análisis de orina

El médico también debe obtener una prueba de embarazo (orina-beta gonadotropina coriónica

humana) en las mujeres postmenárquicas para ayudar en el diagnóstico de embarazo ectópico y

para guiar las decisiones de imágenes en pacientes que tienen un riesgo moderado a alto de la

apendicitis.

Las pruebas de laboratorio deben no ser utilizados de manera aislada para hacer o excluir el

diagnóstico de apendicitis. Sin embargo, en algunos niños, una combinación de hallazgos clínicos

característicos y elevaciones en la CMB, el ANC, o CRP es suficiente para diagnosticar la

apendicitis [ 42 ]. Con base en estudios de observación, hasta el 50 por ciento de los niños con

apendicitis puede someterse a una cirugía usando los hallazgos clínicos y de laboratorio y evitar de

diagnóstico por imagen [ 43-45 ]. Tasas de apendicectomías negativas de 5 a 6 por ciento se han

reportado con este enfoque.

Del mismo modo, los valores normales para la WBC o ANC en niños sometidos a la evaluación de

la apendicitis se han utilizado para predecir un bajo riesgo de apendicitis como un componente de

los sistemas de puntuación clínica validados [ 46-49 ]. (Ver "sistemas de puntuación clínica ' de

abajo.)

Las elevaciones en el recuento periférico de glóbulos blancos (WBC), el recuento absoluto de

neutrófilos (ANC), y los niveles de proteína C-reactiva (PCR) se han observado en niños con

apendicitis. Sin embargo, estos resultados son variables e inespecíficos como se indica en las

siguientes pruebas:

●CMB y ANC - O bien el WBC o la ANC se eleva hasta en un 96 por ciento de los niños con

apendicitis [ 22 ]. Este hallazgo, sin embargo, no es específica porque muchas otras

enfermedades que imitan la apendicitis (por ejemplo, la faringitis estreptocócica, neumonía,

enfermedad inflamatoria pélvica, o gastroenteritis) también causan tales elevaciones

[ 2,36,50,51 ]. Así, la capacidad de estas pruebas para discriminar apendicitis de otras causas

es limitado. A modo de ejemplo, en un estudio observacional de 280 niños (de edades de 3 a

18 años) evaluados por apendicitis que tenían síntomas menos de 24 horas, un WBC >

14.600 / mm 3 y una ANC > 11.000 / mm 3 tuvieron sensibilidad de 68 y 69 por ciento,

respectivamente, y especificidades de 96 y 75 por ciento, respectivamente [ 52 ]. En otro

informe observacional que describe 772 niños (1-19 años de edad) con dolor abdominal no

traumática que fueron evaluados en un servicio de urgencias, los pacientes, ya sea con el

aumento del CMB (superior al límite superior de lo normal para la edad) o recuento de

neutrófilos elevada (> 80 ciento maduro o neutrófilos inmaduros), tenían una sensibilidad

global del 79 por ciento y especificidad de 80 por ciento [ 53 ].

Por el contrario, en niños sometidos a apendicectomía, los glóbulos blancos normales o ANC

antes de la cirugía se asocia a una apendicectomía negativa. Como ejemplo, en un estudio

observacional retrospectivo de 847 niños que se sometieron a apendicectomía, un

WBC <9.000 / microlitro o<8.000 / microlitro antes de la cirugía tenido sensibilidades de 92 y

95 por ciento, respectivamente, para un apéndice normal [ 54 ].

●proteína C reactiva - elevación de la PCR (> 0,6 a 1 mg / dL [6 a 10 mg / L]) ha sido

reportado en niños con apendicitis, pero sensibilidades y especificidades variar ampliamente

(sensibilidad 58 a 93 por ciento, especificidad 28 a 82 por ciento) [ 2,36,52 ]. CRP parece ser

menos sensible en pacientes que han tenido síntomas durante menos de 24 horas, pero más

sensible que WBC para los pacientes con síntomas de 24 a 48 horas [52,55 ]. Estudios

observacionales pequeños también sugieren que un incremento de la PCR puede ser más útil

para identificar tanto un apéndice gangrenoso (> 1 mg / dl [10 mg / L] en el 83 por ciento de

los pacientes) y la perforación apendicular (sensibilidad y especificidad para la perforación 76

y el 82 por ciento , respectivamente en una PCR> 5 mg / dl [50 mg / L]) [ 55,56 ]. Cuando

tanto la PCR y del CMB son elevados, la especificidad de la apendicitis es de

aproximadamente 90 por ciento, aunque la sensibilidad sigue siendo bajo en

aproximadamente un 40 por ciento [ 57 ].

●La procalcitonina - En un estudio prospectivo de 209 niños (de 1 a 18 años de edad), los

niveles de procalcitonina semicuantitativa (PCT) fueron mayores en los pacientes con

apendicitis definitiva que en aquellos sin apendicitis definitiva [ 57 ]. Sin embargo, ya sea del

CMB o CRP fue más capaz de identificar a los pacientes con apendicitis de PCT. Por lo tanto,

debe PCT no se utiliza de manera rutinaria para diagnosticar la apendicitis en los niños. Entre

los pacientes con apendicitis, elevación de la PCT sugiere perforación. Como ejemplo, entre

111 niños con apendicitis un nivel PCT> 0,18 ng / mL identificó niños con peritonitis con una

sensibilidad del 97 por ciento, especificidad 80 por ciento, y un valor predictivo positivo del 72

por ciento [ 58 ].

Un análisis de orina se realiza generalmente en niños con sospecha de apendicitis para identificar

condiciones alternativas, como una infección del tracto urinario o nefrolitiasis. Sin embargo, entre el

7 y el 25 por ciento de los pacientes con apendicitis puede tener piuria [ 23 ], aunque las bacterias

no están típicamente presentes en una muestra limpia de orina. Con menor frecuencia, hematuria

también puede ocurrir debido a la irritación apendicular del uréter o la vejiga [ 59,60 ]. Por lo tanto,

la presencia de piuria o hematuria en el análisis de orina debe no ser utilizado como único

información para excluir el diagnóstico de apendicitis.

EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO

La sospecha clínica  -  El diagnóstico de apendicitis es clínico y debe considerarse en todos los

niños con un historial de dolor abdominal y dolor abdominal en el examen físico. El diagnóstico

puede ser sencillo cuando los hallazgos clásicos asociados a la apendicitis están presentes. Sin

embargo, las variaciones en la presentación por edad en los niños pueden representar un desafío

significativo. (Ver 'Manifestaciones clínicas' anteriores y 'Las características clínicas de la edad de

los anteriores.)

En algunos niños con dolor abdominal de un diagnóstico alternativo claro está presente (por

ejemplo, la faringitis estreptocócica, neumonía, enfermedad inflamatoria pélvica). Estos pacientes

deben recibir un tratamiento específico para la enfermedad subyacente en lugar de someterse a

una evaluación de diagnóstico de apendicitis. (Ver "diagnóstico diferencial" a continuación.)

Para los pacientes sin una etiología clara para el dolor abdominal en quienes se sospecha de

apendicitis, se sugiere una aproximación diagnóstica guiada por la impresión clínica de riesgo

(bajo, moderado o alto) derivado de la historia, el examen físico y seleccionaron los estudios de

laboratorio de la siguiente manera ( algoritmo 1 ):

●Bajo riesgo - Estos pacientes tienen pocos signos o síntomas de apendicitis (por ejemplo,

afebril, sin antecedentes de vómitos o anorexia, mínimo dolor abdominal difuso con un

abdomen blando a la palpación, o no inferior derecho sensibilidad en el cuadrante). Si se

obtiene, el recuento de glóbulos blancos (WBC), el recuento absoluto de neutrófilos (ANC) y

la proteína C reactiva (PCR) son típicamente normales.

Alternativamente, los pacientes pueden ser determinadas como de bajo riesgo por una

puntuación Pediátrica Apendicitis (PAS) ≤2 ( tabla 1 ) o según el refinado de bajo riesgo

Apendicitis Regla (ANC <6750 / mm 3 Y cualquiera sensibilidad abdominal máxima no en la

derecha cuadrante inferior (CID) o sensibilidad RLQ pero no tiene dolor abdominal con

caminar, saltar o tos) [ 46-49 ]. (Ver "sistemas de puntuación clínica ' de abajo.)

•Una evaluación más profunda - Los niños con un diagnóstico alternativo claro deben

someterse a un tratamiento específico para la condición identificada y sin evaluación

adicional de la apendicitis se indica. Los pacientes sin un diagnóstico alternativo obvio

todavía puede tener apendicitis, especialmente si aparecen signos o síntomas son de

corta duración (< 24 horas). Por ejemplo, hasta el 2 por ciento de los pacientes

clasificados como de bajo riesgo por el PAS y hasta un 7 por ciento de los pacientes

identificados como de bajo riesgo por el refinado de bajo riesgo Apendicitis Regla en

última instancia tienen apendicitis [ 46-49 ]. Sin embargo, el riesgo de apendicitis en

estos pacientes es lo suficientemente bajo como para hacer un seguimiento estrecho el

enfoque más adecuado. Niños sin dolor RLQ o sensibilidad puede ser dado de alta con

instrucciones claras a los cuidadores a regresar si el dolor aumenta o se localiza en el

CID . El clínico debe asegurarse de que los cuidadores son fiables y entienden que un

diagnóstico específico para el dolor abdominal de su niño no se ha hecho y la

apendicitis es todavía posible. Los pacientes con dolor o sensibilidad RLQ debe

someterse a una reevaluación asegurada dentro de 12 a 24 horas. Algunos médicos

pueden optar por admitir niños con ternura RLQ al hospital para un examen de serie.

●riesgo moderado - Los niños con un riesgo moderado para la apendicitis tienen algunos

signos o síntomas de apendicitis (por ejemplo, fiebre de bajo grado, vómitos o anorexia,

inferior derecha sensibilidad en el cuadrante, o dolor abdominal con caminar, saltar o tos). El

WBC, ANC, o CRP puede ser normal o elevada. Alternativamente, un PAS de 3 a 6 ( tabla 1 )

sugiere un riesgo intermedio de apendicitis que oscila entre 8 a 48 por ciento. Los pacientes

que no son de bajo riesgo por el refinado de bajo riesgo Apendicitis Regla (ANC > 6750 /

mm 3 O RLQ ternura con dolor al caminar, saltar, o tos) tienen un riesgo estimado de

apendicitis entre 12 y aproximadamente 50 por ciento. (Ver "sistemas de puntuación clínica

' de abajo.)

•Una evaluación más profunda - El mejor enfoque para estos pacientes no está clara y

depende de los recursos locales. Las opciones incluyen la consulta quirúrgica,

diagnóstico por imagen, ingreso en el hospital con los exámenes abdominales seriadas

por un cirujano con experiencia pediátrica, o una combinación de estos enfoques.

●Alto riesgo - Los niños con alto riesgo de apendicitis tienen hallazgos clásicos de

apendicitis, especialmente inicio reciente (uno o dos días) del dolor abdominal que con el

tiempo ha emigrado de la región periumbilical al RLQ seguido de fiebre de bajo grado,

vómitos, y anorexia y asociado con RLQ ternura en el examen físico. CMB, ANC, y / o CRP

típicamente son elevados. PAS una puntuación ≥7 ( tabla 1 ) indica un alto riesgo de

apendicitis (50 a 60 por ciento). (Ver "sistemas de puntuación clínica ' de abajo.)

•Una evaluación más profunda - Estos niños merecen una pronta evaluación por un

cirujano con experiencia en pediatría o imágenes urgente dependiendo de las directrices

locales para determinar la necesidad de una apendicectomía. Si el paciente requiere

traslado a otro hospital para evaluación quirúrgica pediátrica, entonces aplazamiento de

diagnóstico por imágenes (por ejemplo, la ecografía, la tomografía computarizada o

resonancia magnética) se sugiere si va a retrasar la transferencia o pueda no ser

definitivo.

●El tratamiento previo con antibióticos - El tratamiento previo con antibióticos antes de la

evaluación quirúrgica puede modificar los hallazgos clínicos o cambiar la toma de decisiones

respecto a la atención quirúrgica en niños con apendicitis como indican los siguientes

estudios observacionales:

•En un estudio retrospectivo de 311 niños tratados por apendicitis, los 45 niños que

recibieron antibióticos antes de la evaluación habían disminuido la ternura en la

exploración abdominal y tenía un mayor grado de fiebre y elevados de proteína C

reactiva antes de la cirugía que los no tratados con antibióticos [ 61 ].

•En otro estudio de 151 niños, la historia de recibir antibióticos (50 pacientes) se asoció

fuertemente con un retraso de 48 horas o más en el diagnóstico de apendicitis (odds

ratio [OR] 5,8; IC del 95% 2,3-15,5) a pesar de física comparable hallazgos sugestivos

de apendicitis (por ejemplo, inferior derecha sensibilidad en el cuadrante o hallazgos

peritoneal) en los niños que recibieron o no recibieron antibióticos.

Así, el tratamiento previo con antibióticos tiende a disminuir la confianza en cuanto a la

exploración clínica y el diagnóstico de apendicitis por el cirujano y puede causar un

retraso en el diagnóstico definitivo. El diagnóstico por imágenes por lo general se

justifica para complementar otros hallazgos clínicos en estos pacientes.

Sistemas de puntuación clínica  -  Varios sistemas de puntuación clínica se han ideado para el

diagnóstico de la apendicitis [ 2 ]. Entre ellas, la puntuación Pediátrica Apendicitis (PAS) ( tabla 1 ),

el refinado de bajo riesgo Apendicitis Score, y la puntuación de Alvarado (o MANTRELS) se han

estudiado de forma prospectiva en niños [ 2,62-64 ]. La utilidad de estos resultados radica en su

capacidad para clasificar a los pacientes en grupos que están en bajo, moderado y alto riesgo de

apendicitis. Sin embargo, tienen una capacidad limitada para identificar a los pacientes que

ameritan apendicectomía. Por otra parte, ningún estudio ha evaluado la capacidad de estos

sistemas de puntuación para mejorar los resultados de diagnóstico (es decir, la reducción de la

perforación y / o tasa de apendicectomías negativas) en comparación con la evaluación por

médicos experimentados. Sin embargo, estos resultados pueden tener utilidad en la identificación

de los niños que pueden beneficiarse de diagnóstico por imágenes y / o consulta quirúrgica

mediante un enfoque estándar. Los componentes específicos de estos resultados se proporcionan

a continuación.

Fiabilidad interobservador de los resultados históricos y la exploración física comúnmente utilizados

en estos resultados muestra una variación significativa. A modo de ejemplo, en un estudio

multicéntrico prospectivo de 811 niños (de edades de 3 a 18 años) con posible apendicitis que se

sometieron a evaluaciones independientes por los médicos con experiencia variable y la formación,

el acuerdo más allá del azar para los artículos de uso común en las puntuaciones clínicas era alto

sólo para la historia de la emesis y fue moderada por las siguientes características clínicas [ 65 ]:

●Anorexia

●La duración del dolor

●Presencia de cuadrante inferior derecho (CID) dolor

●Migración de dolor a la RLQ

●máximo dolor en el cuadrante inferior derecho

●Dolor abdominal con caminar, saltar o tos

Estos hallazgos pueden, en parte, explican por qué la precisión diagnóstica de los sistemas de

puntuación clínica puede ser inconsistente.

La evidencia limitada está disponible para determinar qué puntuación es mejor. En una revisión

sistemática de 11 estudios prospectivos que evaluaron el uso de la PAS en 2170 los niños y la

puntuación de Alvarado en 1589 niños, la puntuación Alvarado parecía ser mejor que el PAS para

identificar a los niños con bajo riesgo de apendicitis [ 66 ]. Sin embargo, el análisis mostró marcada

heterogeneidad entre los estudios revisados, incluyendo una variación significativa en el porcentaje

de pacientes con apendicitis (15 a 71 por ciento) [ 67 ].

Puntuación de apendicitis pediátrica  -  The Score Pediátrica Apendicitis (PAS) es una

herramienta que utiliza la historia, el examen físico y los resultados de laboratorio para categorizar

el riesgo de apendicitis en niños con dolor abdominal en una escala de 10 puntos ( tabla 1 )

[ 46,62 ]. Un algoritmo que incorpora el PAS para la toma de decisiones clínicas se proporciona

( algoritmo 1 ).

En varios estudios prospectivos observacionales, la media PAS fue significativamente mayor en los

niños con apendicitis que en los niños sin apendicitis (7 a 7,5 frente a 2 a 5, respectivamente) [ 46-

48,68 ]. La frecuencia de apendicitis en estos estudios varía según el PAS como sigue:

●PAS ≤2 a 3 - 0 a 2 por ciento

●PAS 3 a 6 - 8 a 48 por ciento

●PAS ≥7 - 78 a 96 por ciento

En un estudio observacional prospectivo de 101 niños con dolor abdominal, un PAS de ≤3 excluye

el diagnóstico de apendicitis con una sensibilidad del 100 por ciento (IC del 95%: 98 a 100 por

ciento) y un valor predictivo negativo del CI 100 por ciento (95% 96 a 100 por ciento, la prevalencia

de la apendicitis: 28 por ciento) [ 68 ]. Un ≥8 PAS tenía relativamente alta especificidad (93 por

ciento), pero baja sensibilidad (57 por ciento). Por el contrario, una revisión sistemática de seis

estudios prospectivos con un total de 2.170 pacientes, se encontró que un corte de <4 para bajo

riesgo de enfermedad no era suficientemente preciso para la exclusión de apendicitis, aunque el

análisis mostró una heterogeneidad significativa entre los estudios combinados y, para la mayoría

de los estudios , una relativamente alta prevalencia de apendicitis [ 66 ]. Esta revisión también halló

que un PAS ≥8 no era lo suficientemente preciso para diagnosticar la apendicitis.

Tomados en conjunto, estos estudios indican lo siguiente [ 46-48,66,68 ] (ver "La sospecha clínica

' arriba):

●Un PAS ≤2 o 3 sugiere un bajo riesgo de apendicitis. Los niños con una puntuación PAS en

este rango pueden ser dados de alta, siempre y cuando sus cuidadores a comprender que el

dolor o síntomas adicionales persistente evaluación repetida orden.

●Un PAS ≥7 u 8 indica un alto riesgo de apendicitis. Los niños con una puntuación PAS en

este rango de orden de consulta quirúrgica o imágenes urgente dependiendo de las

directrices locales. No está claro si el PAS solo se puede utilizar para determinar la necesidad

de apendicectomía, porque el número de pacientes con puntajes altos que no no tiene

apendicitis varía ampliamente. Esta variación puede ser debido, en parte, a diferencias en los

criterios de inclusión y exclusión en los estudios discutidos anteriormente.

●Un PAS de 3 a 6 o 7 es indeterminado para la apendicitis y el mejor enfoque no es

claro. Las opciones incluyen la consulta quirúrgica, diagnóstico por imagen, los exámenes

abdominales seriadas mientras es observado en el hospital, o una combinación de estos

enfoques, dependiendo de los recursos locales

●En el aislamiento, el PAS puede ser inadecuada para estratificar el riesgo en los niños con

dolor abdominal, especialmente en los pacientes con una alta prevalencia de apendicitis.

Las vías clínicas que utilizan los PAS tienen el potencial de lograr una precisión diagnóstica

aceptable y baja utilización de la tomografía computarizada (TC). A modo de ejemplo, en un

estudio observacional prospectivo de 196 niños con dolor abdominal que se evaluaron utilizando

una vía clínica basada en la PAS para determinar descarga (PAS ≤3), la ecografía de urgencia

(PAS 4 a 7), o cirugía consultar (PAS 8 a 10) en el servicio de urgencias de un hospital infantil, la

sensibilidad y la especificidad de la vía para la apendicitis fue del 92 y el 95 por ciento,

respectivamente [ 69 ]. Apendicitis perforada se produjo en el 15 por ciento de los pacientes y la

tasa de apendicectomías negativas entre los 68 niños sometidos a la operación fue de 4,4 por

ciento. TC del abdomen se realizó en un 7 por ciento de los pacientes. Ningún niño con una ≤3

PAS tenía apendicitis.

Refinado de bajo riesgo Apendicitis Score  -  El refinado de bajo riesgo Apendicitis Score consta

de los siguientes elementos bajo riesgo [ 49 ]:

●Ausencia de máximo dolor en el cuadrante inferior derecho (CID) O RLQ ternura sin dolor al

caminar, saltar, o la tos

●recuento absoluto de neutrófilos inferior a 6.750 / mm 3

En una cohorte prospectiva de 2.625 niños evaluados en varios centros, estos criterios tienen una

sensibilidad del 98 por ciento, una especificidad del 24 por ciento, y el valor predictivo negativo del

95 por ciento en los niños que identifiquen sin apendicitis [ 49 ].

La escala de Alvarado  -  La puntuación Alvarado (también llamados los MANTRELS puntuación)

es una puntuación de 10 puntos derivado de ocho componentes:

●Migratorias dolor en fosa iliaca derecha (1 punto)

●Anorexia (1 punto)

●Las náuseas / vómitos (1 punto)

●Sensibilidad en la fosa ilíaca derecha (2 puntos)

●rebote ternura en la fosa ilíaca derecha (1 punto)

●altas temperaturas> 37.5 ° C (1 punto)

●La leucocitosis (2 puntos)

●Cambio del conteo de glóbulos blancos (1 punto)

La puntuación Alvarado no no tiene una precisión adecuada para el diagnóstico de apendicitis en

niños. En una revisión sistemática de la precisión diagnóstica de la escala de Alvarado, que incluía

1.075 niños, una puntuación de ≥5 para la admisión y ≥7 para la cirugía había agrupado

sensibilidad de 99 por ciento y 76 por ciento entre los pacientes pediátricos, respectivamente

[ 70 ]. Sin embargo, la puntuación de Alvarado tuvo una significativa tendencia a exagerar la

probabilidad de apendicitis en intermedia (puntuación de 5 o 6) y alto (puntuación de 7 a 10) los

niños de riesgo. Además, el análisis sugiere que la precisión diagnóstica de la puntuación era

incompatible en los niños. En una revisión sistemática de seis estudios prospectivos (1.589

pacientes), no hay puntuación de Alvarado tuvo un rendimiento aceptable para sentencia en la

apendicitis [ 66 ]. Por ejemplo, utilizando una puntuación de ≥9 para la realización de la cirugía en

los niños con un 40 por ciento de probabilidad pretest de apendicitis habría dado lugar a una

frecuencia de 19 por ciento de apendicectomías negativas [ 67 ]. Por otro lado, esta revisión

también encontró que una puntuación Alvarado <5 en niños con una probabilidad pretest de

apendicitis hasta un 40 por ciento redujo la probabilidad de apendicitis a <3 por ciento y que para

algunos médicos que permitiría la descarga segura de estos pacientes a observación casa. Sin

embargo, este riesgo de apendicitis sigue siendo mayor que lo que se encuentra para una

puntuación Pediátrica Apendicitis de 2 a 3. (Ver "puntuación de apendicitis pediátrica ' arriba.)

El uso de la puntuación de Alvarado para el diagnóstico y tratamiento de la apendicitis en adultos

es discutido por separado. (Ver "Apendicitis aguda en adultos: Evaluación diagnóstica", sección en

'sistemas de puntuación de diagnóstico " .)

Imaging  -  Para los niños que no tienen una presentación típica de apendicitis o en los que la

apendicitis no se puede excluir clínicamente, las imágenes puede ser útil para establecer o

descartar el diagnóstico. La ecografía (US) y tomografía computarizada (TC), por separado o en

combinación, son las modalidades de uso más frecuente; aunque la evidencia sugiere que la

resonancia magnética en lugar de CT puede proporcionar una precisión diagnóstica similar de una

manera oportuna, sin exposición a la radiación. (Ver "Apendicitis aguda en niños: El diagnóstico

por imágenes", en la sección "enfoque de imagen ' .)

Sugerimos el siguiente enfoque para el uso de los estudios de imagen para los niños con sospecha

de apendicitis (ver 'La sospecha clínica " arriba y"Apendicitis aguda en niños: El diagnóstico por

imágenes", en la sección 'decisión Imaging' ):

●Los niños con una presentación clínica típica de la apendicitis aguda es probable que tengan

apendicitis. Para estos pacientes con alto riesgo de apendicitis, animamos a los médicos a

consultar a un cirujano con experiencia en el cuidado de los niños antes de la obtención de

los estudios de imagen o realizar las imágenes urgente base a las pautas locales.

●Los niños que tienen un bajo riesgo de apendicitis en base al examen clínico y, cuando esté

indicado, los estudios de laboratorio pueden ser manejados sin imágenes en la evaluación

inicial. Estos pacientes merecen instrucciones claras con respecto a los signos de apendicitis

que lo motiven reevaluación, o, si parte inferior derecha dolor en el cuadrante o sensibilidad

está presente, la reevaluación asegurado dentro de las 24 horas.

●Los niños con hallazgos clínicos atípicos o equívocas de apendicitis que sugieren una

moderada probabilidad de diagnóstico por imágenes orden de apendicitis.

The Score Pediátrica Apendicitis (PAS) o el refinado de bajo riesgo Apendicitis Score pueden ser

útiles para establecer el nivel de riesgo en niños con apendicitis. (Ver "puntuación apendicitis

pediátrica ' arriba y 'Refinado de bajo riesgo Apendicitis Score' arriba.)

La apendicitis crónica o recurrente  -  apendicitis crónica se refiere a la hallazgo patológico de la

inflamación crónica o fibrosis del apéndice que se encuentra en un subconjunto de pacientes

sometidos a apendicectomía. Apendicitis crónica es un hallazgo raro en niños. Estos pacientes se

caracterizan clínicamente por prolongada (> 7 días) dolor en el cuadrante inferior derecho que

puede ser intermitente y un recuento normal de glóbulos blancos. La mayoría de los pacientes

tienen la resolución del dolor con la apendicectomía. La enfermedad de Crohn es una

consideración en los pacientes que tienen dolor persistente después de la cirugía. (Ver "La gestión

de la apendicitis aguda en adultos", sección "apendicitis crónica" .)

Apendicitis recurrente puede ocurrir, pero también es poco frecuente en los niños; tales casos

pueden ser causados por un cuerpo extraño retenido (por ejemplo, fecalito) en el lumen del

apéndice. Tocón apendicitis es una forma de apendicitis recurrente que se relaciona con la

apendicectomía incompleta que deja un muñón excesivamente largo después de la cirugía abierta

o laparoscópica. (Ver "Apendicitis aguda en niños: Gestión", sección sobre "Posterior" .)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL  -  Apendicitis menudo se presenta con rasgos clínicos

característicos que conforman la evaluación y diagnóstico sencillo. Sin embargo, muchas

enfermedades pueden imitar la apendicitis aguda en niños ( tabla 2 ). (Ver "Las causas de dolor

abdominal agudo en niños y adolescentes" .)

Diagnósticos quirúrgicos emergentes  -  Aunque las condiciones distintas de apendicitis también

pueden requerir tratamiento quirúrgico, el enfoque de urgencia y quirúrgica puede variar

dependiendo del diagnóstico.

●Obstrucción intestinal - Obstrucción intestinal debe considerarse siempre en el niño que

ha tenido una cirugía abdominal y se presenta con vómitos y dolor abdominal. El vómito

puede ser bilioso. Además, las radiografías simples de abdomen a menudo muestran bucles

distendidas de intestino con niveles hidroaéreos o neumoperitoneo.

●La malrotación intestinal - Aunque la mayoría de los niños con mala rotación presente en

la infancia con distensión abdominal y vómitos biliosos, un pequeño porcentaje son

diagnosticados fuera de la infancia con dolor abdominal y una variedad de hallazgos clínicos

no específicos. Los pacientes con vólvulo suelen tener dolor desproporcionado a los

hallazgos de la exploración física. En los pacientes con signos de obstrucción, radiografía

simple de abdomen se debe realizar para descartar signos de perforación. El diagnóstico de

malrotación es confirmado por una serie gastrointestinal superior limitada o tomografía de

abdomen con contraste intravenoso calcula. Se requiere una pronta intervención quirúrgica

en pacientes con vólvulo. (Ver "La malrotación intestinal", sección "Diagnóstico" .)

●La intususcepción - La intususcepción describe invaginación de una parte del intestino

hacia él mismo. Los pacientes suelen tener un comienzo brusco de dolor abdominal episódico

intermitente con vómitos, sangre en las heces, y con menos frecuencia, letargo o una masa

abdominal en forma de salchicha palpable en el cuadrante superior derecho. En las manos de

un ultrasonographer experimentado, la sensibilidad y especificidad de la ecografía para

establecer el diagnóstico de enfoque de invaginación 100 por ciento. El diagnóstico también

se puede hacer con un enema de contraste (aire o bario ), que puede reducir la

intussusceptum, evitando así una operación. (Ver "La invaginación intestinal en los niños",

sección "Diagnóstico" .)

●Torsión ovárica - Aunque torsión ovárica no se produce comúnmente en niños, la

presentación es inespecífica y fácilmente confundida con apendicitis. Las características

incluyen la aparición aguda de dolor de moderado a severo abdominal, vómitos, y una masa

anexial. El carácter del dolor puede ser agudo, punzante, cólicos o calambres, y puede

irradiarse hacia el costado, espalda o ingle. Los niños con torsión ovárica presente con

intolerancia a la alimentación, vómitos, distensión abdominal, e irritabilidad o irritabilidad. La

mayoría de los niños han diagnosticado previamente quistes ováricos en ecografías

prenatales. Salvage del ovario a menudo no es posible, pero se maximiza mediante cirugía

expedita. Torsión ovárica suele ser diagnosticada con ecografía Doppler de flujo de los

ovarios. (Ver "torsión de ovario y la trompa de Falopio", sección "La presentación

clínica" y "de ovario y de torsión trompa de Falopio", sección "Los estudios de imagen ' .)

●El embarazo ectópico - embarazo ectópico puede ser una emergencia potencialmente

mortal que ocurre normalmente entre seis y ocho semanas después del último período

menstrual normal. Los síntomas clásicos son dolor abdominal, sangrado vaginal, y la

amenorrea. Signos normales del embarazo, como sensibilidad en los senos, la micción

frecuente, y náuseas también pueden estar presentes. Los hallazgos clínicos, una prueba de

embarazo de orina positivo, y la visualización de un embarazo fuera del útero son los

hallazgos clave de diagnóstico. (Ver "Embarazo ectópico: Las manifestaciones clínicas y el

diagnóstico", en la sección "La presentación clínica" y "Embarazo ectópico: Las

manifestaciones clínicas y el diagnóstico", sección "Diagnóstico" .)

●La torsión testicular - A pesar de la torsión testicular puede causar dolor abdominal,

síntomas y hallazgos físicos en el escroto también estará presente. (Ver "Las causas de dolor

en el escroto en los niños y adolescentes", sección "torsión testicular" .)

●Torsión del epiplón - Omental torsión puede causar dolor abdominal localizado en el lado

derecho y la ternura [ 71,72 ]. La fiebre y los vómitos son menos prominentes que en la

apendicitis aguda. La obesidad parece ser un factor de riesgo. El ultrasonido o tomografía

computarizada pueden ayudar en el diagnóstico mediante la identificación de una masa

ovoide con la adherencia a la pared abdominal anterior [ 72 ]. Los signos y síntomas suelen

resolver con fluidos intravenosos y analgesia. Si este diagnóstico es reconocido por

ultrasonido o tomografía computarizada antes de la cirugía, la operación no es

necesaria. Cuando se diagnostica durante la operación, el tratamiento consiste en

omentectomía parcial. Coexistente torsión de epiplón con apendicitis se ha descrito [ 71 ].

Diagnósticos quirúrgicos emergentes  -  La mayoría de los diagnósticos no quirúrgicos

emergentes que pueden confundirse con apendicitis por lo general se pueden detectar temprano

en la evaluación de niños con dolor abdominal agudo. Si no lo hacen, sin embargo, podría retrasar

el tratamiento emergente.

●El síndrome urémico hemolítico - Los niños con síndrome urémico hemolítico a menudo

tienen vómitos y dolor abdominal con un pródromo de la diarrea. La tríada característica de

anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia e insuficiencia renal aguda también está

presente típicamente, lo que lleva a un diagnóstico oportuno. (Ver "Las manifestaciones

clínicas y el diagnóstico de productor de toxina Shiga Escherichia coli (STEC) el síndrome

urémico hemolítico (SUH) en los niños" .)

●La cetoacidosis diabética - Los niños con cetoacidosis diabética suelen tener síntomas

clásicos como polifagia, polidipsia y poliuria. Una vez que la deficiencia de insulina y

cetoacidosis se vuelven significativas, anorexia, vómitos y dolor abdominal se desarrollan en

asociación con la hiperglucemia, acidosis metabólica, glucosuria y

cetonuria. (Ver "Características clínicas y diagnóstico de la cetoacidosis diabética en niños" .)

●peritonitis primaria - peritonitis primaria por lo general se presenta en niños con ascitis y

condiciones crónicas como el síndrome nefrótico, lupus eritematoso sistémico o enfermedad

hepática aunque los casos causados por Streptococcus pyogenes se han descrito en niños

sanos [ 73 ]. En los pacientes con ascitis, el diagnóstico se hace por la paracentesis con

aislamiento de un solo organismo por cultivo en asociación con una neutrófilos líquido ascítico

cuenta ≥250 células / mm 3 . La diferenciación de peritonitis primaria de peritonitis secundaria

causada por una condición quirúrgica como se describe en el algoritmo ( algoritmo 2 ) es un

aspecto crítico de la atención y se discute en mayor detalle por separado. (Ver "peritonitis

bacteriana espontánea en los adultos: Diagnóstico", sección "Distinguir espontánea de

peritonitis bacteriana secundaria ' .)

Otros diagnósticos no quirúrgicos  -  diagnósticos no quirúrgicos que se presentan en una

manera similar a apendicitis con frecuencia tienen algunas características distintivas. Otros, como

la neumonía, faringitis estreptocócica e infecciones de las vías urinarias, pueden no ser evidentes a

menos que se llevan a cabo pruebas específicas.

●La litiasis renal - Los cálculos renales son menos comunes que la apendicitis en niños. En

los niños, el dolor lumbar cólico intermitente con radiación en el abdomen y la ingle es una

manifestación común que puede estar acompañado de hematuria macroscópica o

microscópica. El diagnóstico puede ser confirmado por tomografía computarizada helicoidal

del abdomen y la pelvis o por ultrasonidos. (Ver "Características clínicas y diagnóstico de

litiasis renal en los niños", sección "La presentación clínica" y "Características clínicas y

diagnóstico de litiasis renal en los niños", sección "Diagnóstico" .)

●La enfermedad de células falciformes - Dolor abdominal como consecuencia de un infarto

de órganos abdominales y retroperitoneales puede ocurrir en niños con enfermedad de

células falciformes. Aunque las crisis vasoclusivas ocurren con más frecuencia que la

apendicitis, los síntomas pueden ser indistinguibles [ 74,75 ]. Un diagnóstico quirúrgico debe

ser considerado en pacientes con un patrón inusual de dolor o que no responden con

prontitud a la hidratación y analgesia. (Ver "Descripción de las manifestaciones clínicas de la

enfermedad de células falciformes" .)

●Henoch-Schönlein (IgA vasculitis) - Henoch-Schönlein (IgA vasculitis) es una vasculitis

sistémica que incluye una erupción purpúrica característica, normalmente distribuidos

simétricamente sobre los muslos y las nalgas ( cuadro 1 ). El dolor abdominal es

generalmente de tipo cólico y puede estar asociada con vómitos. La invaginación intestinal es

una complicación quirúrgica rara. (Ver 'diagnósticos quirúrgicos emergentes' por encima y "La

púrpura de Henoch-Schönlein (inmunoglobulina A vasculitis): Manifestaciones clínicas y

diagnóstico" .)

●La enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) - Aunque PID generalmente causa dolor

abdominal difuso inferior, derecho focal inferior se produce dolor abdominal cuadrante. Los

pacientes a menudo pueden ser febril. Los hallazgos en el examen bimanual pélvico de un

flujo endocervical purulento y / omovimiento y anexial ternura cervical aguda distinguen PID

de apendicitis. (Ver "Características clínicas y diagnóstico de la enfermedad inflamatoria

pélvica" .)

●quiste de ovario - quistes ováricos ocurren comúnmente en mujeres adolescentes

postmenárquicas y pueden causar dolor en el cuadrante inferior derecho, que puede ser

grave si el quiste se ha roto. Los hallazgos de la anorexia y vómitos son menos comunes a

menos que se haya producido la torsión ovárica. Ultrasonidos Plain y Doppler de la pelvis y el

abdomen que demuestran un quiste ovárico y un apéndice normal son diagnósticos.(Ver "Los

quistes de ovario y tumores en los lactantes, niños y adolescentes", sección en

"Características clínicas ' .)

●mittelschmerz - Este evento ovulatorio causa dolor la mitad del ciclo recurrente en mujeres

con ciclos ovulatorios regulares. Este dolor es causado por el agrandamiento folicular normal,

justo antes de la ovulación o al sangrado folicular normal a la ovulación. El dolor suele ser

leve y unilateral; que se produce a mitad de camino entre los períodos menstruales y tiene

una duración de unas pocas horas hasta un par de días. El inicio de la mitad del ciclo de dolor

y una historia de recurrencia ayuda para diferenciar mittelschmerz de apendicitis. (Ver "La

evaluación del dolor pélvico agudo en el paciente adolescente", sección "mittelschmerz ' .)

●Neumonía - Un infiltrado en los lóbulos inferiores de los pulmones puede irritar el diafragma

y causar dolor abdominal que puede imitar conclusiones de apendicitis en niños. Tos, fiebre,

taquipnea, estertores en la auscultación, y / o disminución de la saturación de oxígeno ayuda

a diferenciar la neumonía de apendicitis. En muchos niños, la neumonía puede ser

diagnosticada con base en los hallazgos clínicos solamente. La presencia de infiltrados en la

radiografía de tórax, que puede ser sutil en la presentación, confirma el diagnóstico de la

neumonía en los niños con signos clínicos compatibles. Sin embargo, la neumonía puede ser

difícil de identificar cuando los signos y síntomas respiratorios son sutiles [ 76 ]. Debido a la

superposición en la presentación clínica, algunos niños pueden justificar las radiografías de

tórax y de imagen abdominal. (Ver "en la comunidad neumonía adquirida en niños:

características clínicas y diagnóstico" de la sección sobre "La presentación clínica" y "Fiebre

sin una fuente en los niños de 3 a 36 meses de edad", sección "Neumonía" y "la neumonía

adquirida en la comunidad en hijos: Características clínicas y de diagnóstico ", sección sobre"

Diagnóstico " ).

●Infección urinaria - Infecciones del tracto urinario (ITU) puede causar dolor abdominal y

vómitos, especialmente en niños pequeños. Aunque las células blancas de la sangre también

se pueden observar en el análisis de orina en pacientes con apendicitis, los niños con ITU

tendrán generalmente bacterias en el examen microscópico y una tira reactiva positiva para

esterasa de leucocitos y / o nitritos. (Ver "infecciones del tracto urinario en lactantes y niños

mayores de un mes: Características clínicas y de diagnóstico", sección en 'pruebas

rápidamente disponibles » .)

●La faringitis estreptocócica - Los niños pequeños con faringitis estreptocócica puede tener

vómitos y dolor abdominal, además de un dolor de garganta. Hallazgos clínicos sugestivos

incluyen dolor de garganta, ganglios cervicales anteriores de licitación, y faringitis

exudativa. La detección rápida de antígenos puede diagnosticar rápidamente el grupo A de la

enfermedad estreptocócica en la mayoría de los casos. (Véase "Aproximación al diagnóstico

de faringitis aguda infecciosa en niños y adolescentes", sección "Identificación de faringitis

GAS" .)

●La gastroenteritis - Gastroenteritis ocurre comúnmente en niños menores de dos años. En

los países ricos en recursos naturales, una etiología viral es la más común, y la presencia y

cantidad de la diarrea puede ser variable. La diarrea también puede ocurrir en niños con

apendicitis, especialmente los menores de cinco años de edad. En la mayoría de los casos,

los niños con gastroenteritis tienen sensibilidad abdominal difuso sin custodiar o rebote. El

diagnóstico de gastroenteritis debe hacerse con precaución en niños con dolor abdominal y

vómitos que no tienen diarrea. En una revisión retrospectiva de los casos de apendicitis

perdidas, el 42 por ciento de los niños fueron diagnosticados inicialmente con gastroenteritis

[ 23 ]. (Ver "La gastroenteritis viral en niños: Epidemiología, la presentación clínica y el

diagnóstico", en la sección "La presentación clínica ' .) Yersinia enterocolitica gastroenteritis

puede causar dolor abdominal focal que es clínicamente indistinguible de la

apendicitis. (Ver "Las manifestaciones clínicas y el diagnóstico de las infecciones de

Yersinia", sección en 'Pseudoappendicitis' .)

●mesentérica linfadenitis - Los niños con dolor abdominal que se someten a ultrasonido

demuestran linfadenitis mesentérica en 9 a 32 por ciento de los casos [ 77,78 ]. Este hallazgo

radiológico es un indicador no específico de la infección, la inflamación, y rara vez,

malignidad. Etiologías de linfadenitis mesentérica incluyen gastroenteritis viral y bacteriana,

enfermedad inflamatoria del intestino, y el linfoma. (Ver "Las causas de dolor abdominal

agudo en niños y adolescentes", sección en 'Gastrointestinal' .)

INFORMACIÓN PARA PACIENTES  -  Dia ofrece dos tipos de materiales educativos para

pacientes, "Aspectos básicos" y ". Más allá de lo básico" Los Fundamentos Los pedazos de

educación para pacientes está escrita en un lenguaje sencillo, en el 5 º y 6 º grado de lectura, y que

responde a la cuatro o cinco preguntas clave que un paciente podría tener sobre una condición

dada. Estos artículos son los mejores para los pacientes que quieren una visión general y que

prefieren, materiales fáciles de leer cortos. Más allá de la paciente Fundamentos piezas de

educación son más largos, más sofisticado y más detallada. Estos artículos están escritos en el

10 º a 12 º grado de lectura y son los mejores para los pacientes que quieren información en

profundidad y se sienten cómodos con la jerga médica.

Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le

animamos a imprimir o enviar por correo electrónico estos temas para sus pacientes. (También

puede localizar artículos de educación del paciente sobre una variedad de temas mediante la

búsqueda en "información del paciente", y la palabra clave (s) de interés.)

●Conceptos básicos de temas (ver "Información para el paciente: La apendicitis en adultos

(The Basics)" y "de la información del paciente: apendicitis en niños (The Basics)" )

La apendicitis aguda en niños: GestiónAutor David E Wesson, MDEditor de la Sección I Jonathan Singer, MDAdjunto Editor James F Wiley, II, MD, MPH

Revelaciones: David E Wesson, MD . Nada que divulga la I cantante Jonathan, MD nada que revelar. James F Wiley, II, MD, MPH nada que revelar.

Revelaciones contribuyente se revisan para conflictos de intereses por parte del grupo editorial. Cuando se encuentran, estos son abordados por vetar a través de un proceso de revisión de varios niveles, y por medio de los requisitos para las referencias que se deben proporcionar para apoyar el contenido. Apropiadamente se requiere contenido referenciado de todos los autores y debe ajustarse a las normas Dia de evidencia.

Política de conflicto de interés

Todos los temas se actualizan a medida que se disponga de nuevas pruebas y nuestro proceso de revisión se ha completado.Actual revisión de la literatura a través de: . 03 2015 | En este tema se actualizó por última vez: 06 de febrero 2015.

INTRODUCCIÓN  -  La apendicitis es una de las causas más comunes de dolor abdominal agudo

en todos los grupos de edad. La clave para un resultado exitoso es el diagnóstico temprano

seguido de apendicectomía antes de gangrena o perforación desarrolla. Aunque la apendicitis se

produce con menos frecuencia en los niños pequeños, este grupo puede ser particularmente difícil

de diagnosticar debido a que la presentación puede ser inespecíficos.Además, la evaluación puede

ser un reto porque el niño suele ser aprensivo e incómodo.

Varios cambios significativos se han producido en la gestión de la apendicitis que conduce a la

expectativa de supervivencia en 100 por ciento de los pacientes con corto mínima y morbilidad a

largo plazo. Éstas incluyen:

●Los antibióticos eficaces contra la flora entérica han reducido la tasa de complicaciones

infecciosas.

●La ecografía y la tomografía computarizada (TC) han ampliado nuestro arsenal diagnóstico.

●apendicectomía laparoscópica ha ganado amplia aceptación.

●drenaje guiada por imágenes de abscesos postoperatorios ha reducido la necesidad de

reoperación.

En este tema se revisará la gestión de apendicitis en niños. La evaluación, diagnóstico y

diagnóstico por imagen de la apendicitis aguda en niños y la gestión de la apendicitis en adultos se

discuten por separado:

●(Ver "Apendicitis aguda en niños: Manifestaciones clínicas y diagnóstico" .)

●(Ver "Apendicitis aguda en niños: El diagnóstico por imagen" .)

●(Ver "La gestión de la apendicitis aguda en adultos" .)

PRINCIPIOS GENERALES  -  La mayoría de los pacientes con apendicitis aguda han tenido un

período de mala ingesta oral con un aumento de las pérdidas de líquidos relacionados con fiebre,

anorexia y vómitos antes del diagnóstico. La evaluación de su estado de líquidos y electrolitos, es

importante en la preparación para la cirugía. Analgesia también debe ser proporcionada. Además,

una evaluación pre-operatoria, incluyendo la investigación y la evaluación de las condiciones

agudas asociadas, alergia a medicamentos, los medicamentos actuales, diátesis hemorrágica,

condiciones crónicas (por ejemplo, diabetes, enfermedad renal), y antecedentes familiares de

complicaciones de la anestesia debe ser obtenida.

Apendicitis temprana  -  apendicitis temprana se define como la apendicitis, sin evidencia de

perforación o gangrena. Se recomienda que los pacientes con apendicitis temprana tienen la

apendicitis. Eliminación oportuna de un apéndice inflamado previene la progresión a la ruptura con

peritonitis en algunos niños y es curativa [ 1-3 ]. Apendicectomía oportuna ha sido el enfoque

estándar desde la década de 1890 [ 4 ]. Apendicectomía también permite el examen patológico

directo del apéndice y diagnóstico de enfermedades coexistentes, como un tumor carcinoide. Es un

procedimiento seguro con los niños que sufren una menor morbilidad que los adultos [ 5 ]. Infección

de la herida y el íleo paralítico son las complicaciones tempranas primarias de apendicectomía y

ocurren hasta en un 9 por ciento y 2 por ciento de los pacientes, respectivamente [ 1 ]. Desde el

advenimiento de los antibióticos para el tratamiento preoperatorio y un énfasis en la eliminación

temprana, la mortalidad después de la apendicectomía es muy rara [ 4 ]. La principal complicación

potencialmente mortal consiste en la obstrucción del intestino delgado tarde debido a adherencias

y ocurre en <1 por ciento de los pacientes. (Ver"complicaciones" de abajo.)

Se ha propuesto el tratamiento no quirúrgico de la apendicitis temprano, pero la evidencia es

insuficiente en los niños para cambiar la práctica actual. La evidencia preliminar sugiere que el

tratamiento conservador fracasa en el 10 a 20 por ciento de los casos y se asocia con una estancia

hospitalaria más prolongada [ 6,7 ]. A modo de ejemplo, en un estudio observacional de 77 niños

con apendicitis temprana y no hay pruebas de fecalito en las imágenes, los padres optaron por el

manejo no operatorio en 30 pacientes [ 6 ]. De ellos, dos pacientes tuvieron fracaso de la terapia

inicial, que consistía en el ingreso hospitalario para observación y antibióticos de amplio

espectro. Ninguno de los 28 pacientes restantes requiere apendicectomía por 30 días. Duración de

la estancia hospitalaria fue significativamente mayor para los pacientes no sometidos a

apendicectomía (38 frente a 20 horas, respectivamente), pero regresar a sus actividades normales

fue significativamente más corto (3 frente a 17 días, respectivamente). Sin embargo, se necesita

información sobre la recurrencia a largo plazo en una cohorte más grande de los pacientes antes

de que este enfoque puede ser adoptado de forma rutinaria.

En los adultos, el tratamiento no quirúrgico de la apendicitis temprana se asocia con una apreciable

temprano y recurrencia tardía de hasta 12 y 37 por ciento, respectivamente, y, para los pacientes

con insuficiencia temprano, un mayor riesgo de apendicitis complicada. Los pacientes con un

fecalito en las imágenes parecen estar en mayor riesgo de recurrencia. (Ver "La gestión de la

apendicitis aguda en adultos", sección "Papel de manejo no operatorio ' .)

Cuidados preoperatorios

La fluidoterapia y analgesia  -  hidratación intravenosa y analgesia debe ser

proporcionada. Cualquier alteraciones electrolíticas identificados deben ser corregidas antes de la

cirugía. La rehidratación se puede lograr dando a 20 ml / kg de bolos de cristaloide isotónica hasta

que los signos de deshidratación han resuelto y el paciente ha anulado. Una vez euvolemia se ha

establecido el niño debe recibir un medio de solución salina normal con 10 a 20 mEq / L de cloruro

de potasio en 1 a 1,5 mantenimiento y las pérdidas de líquido adicionales (por ejemplo, vómitos)

debe ser reemplazado. (Ver "El tratamiento de la hipovolemia (deshidratación) en los niños" .)

El control del dolor es también un componente importante de la atención preoperatoria de los niños

con apendicitis aguda, tanto antes como después de que el diagnóstico se hace. Opioides

intravenosos (por ejemplo, morfina 0,1 mg / kg, la dosis máxima única de 10 mg con dosis

repetidas cada cuatro a seis horas con base en la evaluación del dolor adicional) suelen ser la

mejor opción. (Ver "Evaluación y manejo del dolor en los niños", sección "Los opioides ' .)

La profilaxis antibiótica  -  Se recomienda que los niños con apendicitis no perforada reciben una

dosis profiláctica única de un antibiótico de amplio espectro (por ejemplo, cefoxitina , piperacilina y

tazobactam) antes de la operación y no hay tratamiento. La efectividad de esta práctica con el

apoyo de un meta-análisis de 45 ensayos que observó una reducción significativa en las

infecciones de la herida (5 frente a 11 por ciento, odds ratio [OR] 0,37) y abscesos

intraabdominales (0,6 frente al 1,4 por ciento, o 0,46) entre los adultos y los niños sometidos a

apendicectomía que recibieron profilaxis antibiótica [ 8 ]. Si ninguna de las dosis adicionales de

antibióticos son beneficiosos en estos pacientes no fue abordado por este meta-análisis. Sin

embargo, una revisión sistemática realizada por la Asociación Americana de Cirugía Pediátrica

concluyó que se carece de evidencia para apoyar antibióticos postoperatorios en niños con

apendicitis no perforada [ 9 ]. Los antibióticos deben administrarse 30 a 60 minutos antes de hacer

la incisión.

Opciones antibióticos aceptables incluyen:

●Cefoxitin

●La piperacilina y tazobactam

●La ceftriaxona y metronidazol

●Cefotetan

●La gentamicina y, o bien clindamicina o metronidazol en pacientes alérgicos a las penicilinas

y cefalosporinas

La inclusión de piperacilina y tazobactam para la profilaxis de la apendicitis no complicada en niños

difiere de orientaciones comunes para la profilaxis de la apendicectomía simple propuesto por la

Infectious Diseases Society of America, la Sociedad de Infecciones Quirúrgicas, La Sociedad

Americana de Farmacéuticos del Sistema de Salud, y la Sociedad para la Salud Epidemiología de

América [ 10 ], pero es coherente con las directrices propuestas por la American Pediatric Surgical

Association [ 9 ]. El uso de piperacilina y tazobactam para tales pacientes se basa en la dificultad

frecuente en la identificación de si el apéndice está perforado en los niños antes de la operación.

Los pacientes con apendicitis simple no requieren más dosis de antibióticos. Por el contrario, los

antibióticos deben continuarse después de la intervención en niños con apendicitis

perforada. (Ver "Los antibióticos ' abajo.)

Momento de la operación  -  ¿Se requiere la apendicectomía emergente en todos los pacientes

con apendicitis temprana ha sido objeto de debate. La evidencia limitada sugiere que los resultados

adversos (por ejemplo, perforación, complicaciones, tiempo de funcionamiento)

están no aumentaron para los niños que se someten a apendicectomía más de seis horas, frente a

menos de seis horas después del diagnóstico [ 11 ]. Una revisión sistemática de los datos de

observación y posterior metaanálisis de 2.510 pacientes con apendicitis aguda (539 niños menores

de 16 años de edad, incluidos los pacientes en el estudio de seis hora) no encontró un aumento en

la frecuencia de apendicitis complejas en pacientes que tenían un retraso de 12 a 24 horas

después del ingreso [ 12 ]. Sin embargo, un mayor riesgo de infección del sitio quirúrgico y 30

complicaciones día se produjo en pacientes en los que la apendicectomía se retrasó más de 48

horas después del ingreso. En muchas instituciones, los niños con apendicitis temprana reciben

antibióticos y se someten a la apendicectomía en base a los recursos operativos y profesionales

con una preferencia para la ejecución del procedimiento durante las horas diurnas.

El abordaje quirúrgico  -  La elección del laparoscópica versus apendicectomía abierta depende

de la formación, la habilidad y la experiencia del cirujano.En muchos centros, el abordaje

laparoscópico se ha convertido en el procedimiento preferido [ 13-15 ]. La laparoscopia hace

permitirse una mejor visión de la pelvis y otras vísceras abdominales y puede, por lo tanto, ser

preferible en las niñas. Además, la laparoscopia puede ser técnicamente más fácil en los niños

obesos. Abrir laparotomía sigue siendo el procedimiento más común en niños de cinco años de

edad o menos. Sin embargo, en los Estados Unidos, casi un tercio de los casos en niños pequeños

se realiza por vía laparoscópica [ 16 ].

Dos meta-análisis que laparoscópica en comparación con la cirugía abierta para la apendicitis

aguda en niños señaló que los procedimientos laparoscópicos se asociaron con una disminución

significativa de la estancia hospitalaria (diferencia media 0,5 a 0,6 días) y el riesgo de infección de

la herida (1 a 2 frente 5-6 ciento, odds ratio [OR] ,20-,45) [ 17,18 ]. La diferencia media en el tiempo

operatorio fue de 7 a 11 minutos más para la laparoscopia, que es de significación clínica

marginal. Absceso intraabdominal es más común después de la laparoscopia en un meta-análisis

[ 17 ], pero era de baja frecuencia y no pudo ser analizado en el otro [ 18 ]. Buena evidencia para

apoyar la disminución del dolor postoperatorio y el retorno más rápido a las actividades normales

después de la apendicectomía laparoscópica en niños es insuficiente.

Apendicectomía laparoscópica puede realizarse usando un puerto de tres (tres incisiones) o la

técnica de incisión única [ 19 ]. En un estudio observacional prospectivo de 186 niños con

apendicitis temprana, el 96 por ciento ha completado con éxito el procedimiento mediante cirugía

laparoscópica sola incisión.

Consideraciones intraoperatorias

Principios generales  -  Los siguientes principios quirúrgicos deben seguirse [ 20 ]:

●Un segmento del epiplón que está firmemente unido al apéndice se debe dividir a pocos

centímetros de distancia y se retira con el apéndice.

●La base del apéndice debe ser ligado cerca del ciego. No hay ningún beneficio probado para

la inversión del muñón.

●Todos líquido purulento debe aspirarse.

●Todas las incisiones y sitios trocar deben cerrarse principalmente.

Apéndice aparentemente normal  -  La eliminación de un apéndice que aparece

macroscópicamente normal generalmente se recomienda porque la inflamación microscópica

puede observarse en un examen patológico [ 21 ]. Aunque la evidencia para sugerir que el

diagnóstico de apendicitis visual está incorrecto no es coherente [ 22,23 ], la eliminación del

apéndice también a eliminar la preocupación por el diagnóstico de apendicitis si el paciente

desarrolla otro episodio de dolor abdominal.

La evidencia de otras posibles causas de dolor abdominal, incluyendo diverticulitis de Meckel, ileítis

terminal de adenitis mesentérica, omental, torsión, masa renal u obstrucción, colecistitis, o

patología tubárica o de ovario se debe buscar si el apéndice parece ser normal.

Tumor carcinoide  -  En raras ocasiones, se ve ni se palpa en el apéndice en el momento de la

apendicectomía [un tumor carcinoide 24 ].Apendicectomía simple es un tratamiento suficiente para

la mayoría de los casos de carcinoide apendicular. Por otro lado, una hemicolectomía derecha se

indica si el tumor es mayor que 2 cm de diámetro, si el tumor invade a través de la pared del

apéndice, o si los linfáticos mesentéricos adyacentes están involucrados. (Ver "El tratamiento y la

vigilancia de los tumores carcinoides no metastásicos", sección en "Apéndice" .)

Los cuidados postoperatorios  -  El dolor postoperatorio es manejado inicialmente con opioides

parenterales (por ejemplo, morfina 0,1 mg / kg, la dosis máxima única de 10 mg con dosis

repetidas cada cuatro a seis horas con base en la evaluación del dolor adicional) complementados

por parenteralketorolaco o paracetamol con la conversión a los agentes orales (por

ejemplo, ibuprofeno , paracetamol, hidrocodona ) una vez que el niño está bebiendo bien. Para

evitar efectos secundarios como somnolencia y estreñimiento algunos cirujanos evitan todos los

narcóticos en la apendicitis temprana depender de bloques de la herida en el momento de la

cirugía y los medicamentos antiinflamatorios no esteroides después de la cirugía. Cerrar atención a

la evaluación y resolución de dolor dolor es un componente clave, con independencia del régimen

elegido. (Ver "Evaluación y manejo del dolor en los niños", sección sobre "Evaluación de la

intensidad del dolor y la cognición" .)

Poca evidencia provee una comparación de los regímenes de dolor para el cuidado de la

apendicectomía postoperatoria en niños. En el pasado, el uso de fármacos antiinflamatorios no

esteroideos (AINE) se desanimó por el riesgo teórico de sangrado. Sin embargo, en los estudios de

su uso después de otras operaciones en las que es más probable que se produzca una hemorragia

(por ejemplo, amigdalectomía), los AINE han no han asociado con un aumento de la hemorragia

[ 25 ]. En un estudio observacional de 186 niños sometidos a apendicectomía por apendicitis

temprana utilizando una sola técnica laparoscópica por incisión, el control del dolor con AINE

orales era adecuado para la mayoría de los pacientes [ 19 ].

Los fluidos orales pueden introducirse tan pronto como el niño está despierto. La dieta puede ser

avanzado a alimentos sólidos mientras los tolere. Si es admitida, la mayoría de los niños son

capaces de ir a casa dentro de 24 a 48 horas. Las longitudes más largas de estancia para permitir

la continuación del tratamiento con antibióticos es necesario si el apéndice estaba gangrenosa o

perforada. (Ver "Los antibióticos ' abajo.)

Descarga el mismo día  -  La evidencia limitada sugiere que los niños seleccionados con

apendicitis temprana pueden ser dados de alta en el mismo día de la cirugía. A modo de ejemplo,

en un estudio observacional prospectivo de 186 niños sometidos a apendicectomía por apendicitis

temprana, sobre todo por una sola técnica laparoscópica de incisión, el 87 por ciento de los

pacientes fueron dados de alta el mismo día de la cirugía [ 19 ]. Entre los pacientes que ingresaron

durante la noche, cuatro tenían razones médicas (náuseas, vómitos o dolor), cinco tenían padres

que se negaron a ir a casa, y los 15 restantes con cirugías que terminaron demasiado tarde para

permitir la descarga postoperatorio. De niños sometidos mismo día de descarga, complicaciones

menores se produjeron en un 8 por ciento, nuevas visitas urgentes en un 7 por ciento, y los

reingresos en 2.5 por ciento. Las tasas de estos resultados negativos no fueron significativamente

diferentes de los niños que ingresaron durante la noche después de su apendicectomía. En la visita

de dos semanas de seguimiento, el 95 por ciento de los padres informaron que estaban satisfechos

con la misma descarga de día para su hijo.

Apendicular PERFORACIÓN / GANGRENA  -  La apendicitis se considera avanzado cuando

perforación o gangrena ha desarrollado. Cuando sea posible apendicitis, avanzado en los lactantes

y niños pequeños debe ser administrado por un cirujano pediátrico [ 26 ]. Apendicitis avanzada por

lo general se debe tratar con apendicectomía temprana a menos que haya una masa apendicular o

flemón. Por ejemplo, un ensayo no cegado al azar de 131 niños menores de 18 años de edad con

un diagnóstico clínico de apendicitis perforada y sin masa o flemón comparación apendicectomía

temprana de la instrucción inicial manejo no operatorio seguido de una apendicectomía intervalo de

seis a ocho semanas más tarde [ 27 ]. Y los eventos adversos reducidos (por ejemplo, absceso,

obstrucción del intestino delgado, o reingresos no planificados, 30 frente a 55 por ciento) que en la

apendicectomía de intervalo: apendicectomía temprana se asoció con un tiempo significativamente

más corto para volver a sus actividades normales (14 frente a 19 el número de días de

media). Además, los cargos del hospital y los costos fueron significativamente menores para los

niños que tuvieron una apendicectomía temprana [ 28 ].

También se sugiere la laparotomía exploratoria para la apendicitis neonatal para los recién nacidos

con distensión abdominal y sepsis que no muestran signos de enterocolitis necrotizante en las

imágenes o que muestran perforación u obstrucción en las radiografías simples de abdomen

[ 29 ]. (Ver"Características clínicas y diagnóstico de enterocolitis necrotizante en recién nacidos",

sección en "diagnóstico" y "Apendicitis aguda en niños: manifestaciones clínicas y el diagnóstico",

sección "Los recién nacidos (de 0 a 30 días)" .)

Tratamiento conservador inicial seguida de apendicectomía intervalo puede dar lugar a mejores

resultados que la apendicectomía temprana para los niños con una presentación tardía de

apendicitis asociada a una masa apendicular o flemón. (Ver 'apendicular masa / flemón' a

continuación.).

Cuidados preoperatorios  -  Hay acuerdo general en que la preparación preoperatoria adecuada

es de suma importancia. Esto puede tomar varias horas e incluye lo siguiente:

●Sustitución y fluidoterapia de mantenimiento deben ser proporcionados y ajustados para el

sodio y potasio en suero. (Ver "El tratamiento de la hipovolemia (deshidratación) en los

niños" y "terapia de fluidos de mantenimiento en los niños" .)

●Una sonda nasogástrica debe ser insertada si el niño tiene vómitos persistentes. Todos

drenaje gástrico medido debe ser reemplazado con 10 a 20mEq / L de cloruro de potasio en

un medio isotónico o solución salina normal. El uso rutinario de drenaje sonda nasogástrica

no parece influir en la evolución postoperatoria [ 30 ].

●Un catéter uretral se debe insertar para monitorear la producción de orina cuando el niño

está gravemente deshidratado. Una producción de orina por hora de 1 a 2 ml / kg es una

señal de que el volumen intravascular ha sido restaurada y el paciente es apto para la cirugía.

●Todos los pacientes deben recibir antibióticos preoperatorios. Generalmente

usamos piperacilina y tazobactam cuando se sospecha de la gangrena o perforación antes de

la operación según lo recomendado por las directrices de la Asociación Americana de Cirugía

Pediátrica [ 9 ].

●Desde enterococo es raramente aislado en la apendicitis, muchas autoridades ya no

recomiendan la ampicilina . Idealmente, la dosis inicial o las dosis de antibióticos deben ser

completado de 30 a 60 minutos antes de la operación. (Ver "La profilaxis antibiótica ' arriba.)

El abordaje quirúrgico  -  En el pasado, casi todos los pacientes con perforación apendicitis

sometió apendicectomía abierta. Sin embargo, la apendicectomía laparoscópica se utiliza ahora

comúnmente en tales pacientes y se ha demostrado que basarse segura de varios estudios

retrospectivos [31-34 ] y un pequeño ensayo aleatorio [ 35 ]. Sin embargo, la evidencia que

describe los resultados para los pacientes que son obesos y para aquellos con apendicitis

avanzada es limitada [ 17 ].

Los expertos señalan que la disponibilidad de experiencia y equipo quirúrgico son la consid más

importante

La apendicitis aguda en niños: El diagnóstico por imágenesAutores George A Taylor, MD David E Wesson, MDEditor de la Sección I Jonathan Singer, MD

Adjunto Editor James F Wiley, II, MD, MPH

Revelaciones: George A Taylor, MD . Nada que divulga David E Wesson, MD nada que revelar. Me Cantante Jonathan, MD nada que revelar. James F Wiley, II, MD, MPH nada que revelar.

Revelaciones contribuyente se revisan para conflictos de intereses por parte del grupo editorial. Cuando se encuentran, estos son abordados por vetar a través de un proceso de revisión de varios niveles, y por medio de los requisitos para las referencias que se deben proporcionar para apoyar el contenido. Apropiadamente se requiere contenido referenciado de todos los autores y debe ajustarse a las normas Dia de evidencia.

Política de conflicto de interés

Todos los temas se actualizan a medida que se disponga de nuevas pruebas y nuestro proceso de revisión se ha completado.Actual revisión de la literatura a través de: . 03 2015 | En este tema se actualizó por última vez: 10 de noviembre 2014.

INTRODUCCIÓN  -  La apendicitis es la condición más común en niños que requieren cirugía

abdominal de emergencia [ 1 ]. La clave para un resultado exitoso ha sido siempre un diagnóstico

temprano seguido de apendicectomía antes de gangrena o perforación desarrolla. Sin embargo, lo

que confirma el diagnóstico de apendicitis y evitar los riesgos de una cirugía innecesaria continuará

siendo un reto, especialmente en niños pequeños [ 2 ].

Imagen desempeñan un papel importante en la evaluación de pacientes que no presentan los

signos y síntomas de la apendicitis clásicos pero en los que se considera el diagnóstico. La

ecografía (US) y tomografía computarizada (TC), por separado o en combinación, son las

modalidades de uso más frecuente. Además, existen datos que sugieren que el uso de un

protocolo de formación de imágenes mejora la precisión de diagnóstico.

En este tema se revisará el diagnóstico por imagen de la apendicitis aguda en niños. La

epidemiología, características clínicas, diagnóstico y tratamiento de la apendicitis en niños se

analizan por separado. (Ver "Apendicitis aguda en niños: Manifestaciones clínicas y

diagnóstico" y "Apendicitis aguda en niños: Gestión" .)

IMAGEN DECISIÓN  -  La decisión de realizar las imágenes en la evaluación diagnóstica de los

niños con dolor abdominal se determina por los hallazgos clínicos y el ajuste de la siguiente

manera ( algoritmo 1 ):

●baja probabilidad clínica de apendicitis - Imaging está no justificada en la mayoría de los

niños que tienen poca probabilidad de tener apendicitis en base a los estudios y exámenes de

laboratorio clínico. (Ver "Apendicitis aguda en niños: Manifestaciones clínicas y diagnóstico"

de la sección sobre "La sospecha clínica ' .)

●conclusiones incompletas o equívocas de apendicitis - Para los niños que tienen

resultados atípicos o equívocos de la apendicitis en el examen físico y pruebas de laboratorio,

las imágenes pueden ser útiles para establecer o descartar el diagnóstico. También puede ser

necesaria Imaging para pacientes que han recibido antibióticos antes de la evaluación. La

ecografía (US) y tomografía computarizada (TC), por separado o en combinación, son las

modalidades de uso más frecuente, aunque la resonancia magnética tiene una precisión

diagnóstica similar como CT. (Ver "enfoque Imaging 'a continuación y "La apendicitis aguda

en niños: Manifestaciones clínicas y diagnóstico" de la sección sobre "La sospecha clínica ' .)

●alta probabilidad clínica de apendicitis - Los niños con una alta probabilidad de

apendicitis en base a los hallazgos clínicos debe ser evaluado por un cirujano con experiencia

en pediatría o someterse a estudios urgentes de imágenes dependiendo práctica institucional

local. (Ver "Apendicitis aguda en niños: Manifestaciones clínicas y diagnóstico" de la sección

sobre "La sospecha clínica ' .)

●limitada capacidad pediátrica - En los lugares donde la atención operativa para los niños

con apendicitis es no disponible, los recursos para imágenes pediátricas apropiadas e

interpretación de los hallazgos radiográficos también pueden faltar [ 3 ]. Médicos clínicos que

atienden a niños con sospecha de apendicitis en este tipo de instalaciones, siempre que sea

posible, se debe evitar el diagnóstico por imagen y en lugar de transferir al paciente a un

centro con la radiología pediátrica y capacidades de cirugía general pediátrica.

Un enfoque institucional sistemático para la elección de la formación de imágenes se asocia con

mejores resultados incluyendo el aumento de diagnóstico de apendicitis en la presentación inicial,

la reducción de exposición a la radiación, disminución de la tasa de apendicectomías negativas, y

ningún aumento en la tasa de perforación. (Ver "Los protocolos clínicos ' abajo.)

ENFOQUE DE IMAGEN  -  Nosotros y el Colegio Americano de Radiología recomienda que las

imágenes en los niños con hallazgos clínicos atípicos o equívocos de la apendicitis comienzan con

ultrasonografía (US) [ 4 ]. Si el apéndice no se visualiza o las conclusiones sobre los Estados

Unidos no son otra manera de diagnóstico, el paciente puede ser observado con los exámenes

físicos de serie y de imagen (EE.UU., tomografía computarizada [TC], o la resonancia magnética

[RM]) repitió realiza a una tarde el tiempo. Si el diagnóstico clínico de apendicitis no se puede

realizar o, si se desea un diagnóstico más rápido, el paciente puede proceder directamente a un

mayor contraste-CT o MRI. (Ver 'Técnicas' siguiente y 'La resonancia magnética " a continuación.)

El uso de la resonancia magnética en lugar de la TC se limita a los centros de especialidades

pediátricas, debido a cuestiones relacionadas con el costo, la disponibilidad, la experiencia limitada

con la interpretación, y la posible necesidad de sedación en niños más pequeños. (Ver "La

resonancia magnética"a continuación.)

Ultrasonido en diagnóstico por imagen inicial en los niños obesos puede evitar la necesidad de CT

en una gran proporción de estos pacientes. A modo de ejemplo, en un pequeño estudio

observacional que evaluó los resultados de 76 niños obesos sometidos a EEUU por sospecha de

apendicitis, apendicitis fue confirmada por Estados Unidos solamente en 23 de 26 pacientes y se

excluyó en 42 de 50 pacientes sin el uso de la TC [ 5 ] . Sin embargo, dadas las limitaciones

técnicas de la ecografía en el diagnóstico de apendicitis en niños muy obesos, algunos médicos

pueden optar por realizar el contraste computarizada o resonancia magnética como la estrategia de

imagen inicial en estos pacientes.

Si se realiza una TC, se utiliza contraste intravenoso solo y comenzamos la evaluación con un

examen centrado y ampliar el estudio para incluir todo el abdomen si se observa una anomalía en

la imagen superior. Al revisar las imágenes, las imágenes reconstruidas coronales aumentan el

nivel de confianza en la identificación del apéndice normal y anormal [ 6 ]. (Ver 'Contraste' abajo

y 'Centrado CT' a continuación.)

En los Estados Unidos, el mayor uso de ultrasonido solo o ultrasonido con la TC en los hospitales

de niños se asoció con una menor tasa de apendicectomía negativa sin un aumento en la ruptura

del apéndice o pacientes que vuelve con un nuevo diagnóstico de apendicitis dentro de dos

semanas de visita al departamento de emergencia inicial [ 7 ].

En Israel, el mayor uso de los Estados Unidos para el diagnóstico de apendicitis aguda en el

servicio de urgencias disminuyó significativamente los ingresos hospitalarios pediátricos sin

ninguna instancia de apendicitis perdido [ 8 ].

En los entornos con experiencia adecuada en la interpretación de la RM para detectar la presencia

de apendicitis y con los recursos para obtener rápidamente e interpretar el estudio, la RM puede

ser preferible a la TC. La evidencia sugiere que el uso de la RM se asocia con una precisión

diagnóstica similar y tasas de apendicectomías negativas. (Ver "La resonancia magnética" a

continuación.)

Si bien alentamos a los departamentos de radiología para desarrollar experiencia en Estados

Unidos por los niños, reconocemos que la disponibilidad de tales conocimientos puede ser limitado

en algunas localidades.

ULTRASONOGRAFÍA (US)  -  Estados Unidos está disponible en la mayoría de las instituciones,

es relativamente barato, y es seguro. Tiene la ventaja añadida de la identificación de la patología

ovárica, tales como torsión o un quiste ovárico. Sin embargo, la precisión depende de la habilidad y

experiencia del ecografista.

Eficacia de la prueba  -  de Estados Unidos mejora la precisión diagnóstica en niños

seleccionados con sospecha de apendicitis [ 9 ]. Cuando se visualiza el apéndice la exactitud

diagnóstica de la ecografía es equivalente a la tomografía computarizada. A modo de ejemplo, en

un estudio multicéntrico de 965 niños sometidos a ecografía abdominal para una posible

apendicitis, la sensibilidad y la especificidad fueron 98 y 92 por ciento, respectivamente, en los 469

pacientes en los que se ve claramente el apéndice [ 10 ].

Sin embargo, el diagnóstico de apendicitis no puede ser excluido de forma fiable por los Estados

Unidos a menos que se ve un apéndice normal. Tasas de visualización reportados varían de un 22

por ciento a 98 por ciento [ 11,12 ]. Los factores que afectan a esta variabilidad incluyen

principalmente la experiencia y la técnica del ecografista, así como la constitución física del niño.

En los pacientes pediátricos, las sensibilidades globales de los Estados Unidos realizadas por los

técnicos de ultrasonido pediátricos y / o radiólogos pediátricos para la apendicitis, incluidos los

estudios en los que no se visualizó el apéndice, han variado desde 74 hasta 100 por ciento y

especificidades han oscilado desde 88 hasta 99 por ciento [ 9- 15 ]. Los factores que incrementan

la precisión diagnóstica de la ecografía en niños incluyen una larga duración del dolor abdominal

[ 16 ] y la experiencia del operador [ 10 ].

En ciertas situaciones, sobre todo los niños con un alto índice de masa corporal o en los que la

probabilidad de apendicitis en base a los hallazgos clínicos es baja, los Estados Unidos pueden dar

lugar a un importante número de resultados falsos positivos y falsos negativos. Por ejemplo, en un

estudio observacional de 263 niños, de 4 a 17 años de edad, con sospecha de apendicitis, Estados

Unidos era inexacta en 101 exámenes (88 resultados falso-positivos, 13 hallazgos falsos

negativos) [ 17 ]. Exámenes imprecisos se asociaron significativamente con alto índice de masa

corporal (≥85 ° percentil, principalmente los resultados falsos negativos) o baja sospecha clínica

pretest de apendicitis (odds ratio [OR] 2,0; IC del 95%: 01.01 a 03.05 y OR 2,4, IC 95% 1,4-4,0,

resultados, respectivamente, principalmente falsos positivos). (Ver 'Trampas y limitaciones de los

Estados Unidos " a continuación.)

La evidencia preliminar sugiere que los médicos de urgencias con una formación adecuada y

experiencia en la realización de la ecografía cabecera para la apendicitis puede lograr precisión

diagnóstica razonable. A modo de ejemplo, en un estudio observacional prospectivo de la ecografía

de noche por los médicos de urgencias pediátricas en 231 pacientes (264 estudios), la sensibilidad

de la apendicitis fue del 85 por ciento y la especificidad fue del 93 por ciento [ 18 ]. Sin embargo, en

este estudio, una gran parte de las pruebas de ultrasonido fueron realizados por un médico con

amplia experiencia. Por lo tanto, la precisión de la ecografía cabecera para la apendicitis en niños

depende del operador y requiere un protocolo de exploración rigurosa que resulta en la

visualización constante del apéndice.

Técnicas  -  Las siguientes técnicas pueden mejorar la visualización del apéndice y permitir un

diagnóstico más preciso de la apendicitis:

●compresión posterior - La adición de posterior compresión manual a la compresión

graduada puede ayudar a identificar el apéndice. Esto fue demostrado en un informe de 570

pacientes consecutivos remitidos para sospecha de apendicitis, el 28 por ciento de los cuales

eran menores de 16 años de edad [ 19 ]. Visualización del apéndice aumentó desde 85 hasta

95 por ciento con compresión manual posterior.

●de barrido posicional - Escaneado en el flanco y la pelvis, además de el cuadrante inferior

derecho, pueden ser útiles. Entre 199 niños con apendicitis, la exploración de la zona

retrocecal utilizando un enfoque posterolateral, seguido de la exploración de la pelvis a través

de una vejiga urinaria completa, y el escaneo del cuadrante inferior derecho dado como

resultado la identificación de 68 por ciento de los apéndices anormales [ 12]. La combinación

de técnicas no compresivas y de compresión aumentó la tasa de identificación a 96 por

ciento.

Dificultades y limitaciones de los Estados Unidos  -  Hay una serie de dificultades con el uso de

la ecografía para el diagnóstico de apendicitis aguda.

●absorbe la grasa y difunde el haz de ultrasonido haciendo más difícil para escanear niños

con sobrepeso.

●Puede ser difícil identificar un apéndice normal o uno que sólo se inflama focalmente

(apendicitis "punta"). Por lo tanto, un examen de ultrasonido negativo en la presencia de

síntomas persistentes no es suficiente para excluir de forma fiable la apendicitis.

●El dolor y / o ansiedad puede hacer que las imágenes ecográficas del abdomen difícil o

imposible en algunos niños.

●Muchas instituciones no tienen acceso a personal capacitado para realizar ultrasonidos en

los niños durante las horas de operación limitada o.

Hallazgos ecográficos  -  Los hallazgos ecográficos que apoyan el diagnóstico de apendicitis

incluyen lo siguiente ( imagen 1 y la imagen 2 ) ( tabla 1 ):

●estructura tubular no compresible en cuadrante inferior derecho

●espesor de pared del apéndice superior a 2 mm ( imagen 3 )

●Diámetro total superior a 6 mm ( imagen 4 )

●líquido libre en el cuadrante inferior derecho

●El engrosamiento del mesenterio

●Sensibilidad localizada con compresión gradual

●Presencia de un apendicolito calcificada (fecalito) ( imagen 4 )

Un pequeño número de niños con un apéndice normal visualizado en la ecografía puede tener

principios, o la punta, apendicitis. ¿Con qué frecuencia ocurre esto es desconocida. En

consecuencia, la correlación clínico y de imagen con tomografía mejorada computarizada (TC) o

resonancia magnética (RM) puede ser necesaria para excluir el diagnóstico de apendicitis, incluso

con un examen normal de Estados Unidos.

Los diagnósticos que pueden simular una apendicitis en los Estados Unidos incluyen el linfoma, la

enfermedad de Crohn, y la fibrosis quística [ 20 ].Además, hemos visto algunos informes de

ultrasonido falsos positivos en el diagnóstico de la apendicitis se basa en un aumento del grosor de

la pared apendicular solo. Se recomienda precaución en la utilización de los informes de

ultrasonido como el único criterio para el diagnóstico de apendicitis sin otros hallazgos clínicos de

apoyo.

En nuestra práctica, la visualización de un apéndice normal constituye un examen normal de

Estados Unidos. Cuando el apéndice no se visualiza en un examen pélvico otra manera sin

complicaciones, se presenta el estudio como que no muestran evidencia de apendicitis. Además de

formación de imágenes se determina por el médico solicitante. Si se desea más imágenes,

normalmente realizamos un contraste mejorado CT. En otras instituciones, sin contraste MRI

puede ser sustituido por CT. (Ver "La resonancia magnética" a continuación.)

Tomografía computarizada (TC)  -  Mejorado TC es una técnica de imagen utilizada para la

prueba de los niños con posible apendicitis que tienen resultados no diagnósticos en la ecografía,

aunque la resonancia magnética (IRM) se utiliza en algunas instituciones en lugar de TC en niños

mayores (por ejemplo, mayor que seis años de edad) que pueden cooperar con el

examen. (Ver "La resonancia magnética" a continuación.)

TAC es más accesible y menos dependiente del operador que la ecografía. CT también es útil en el

establecimiento de diagnósticos alternativos para el dolor abdominal. A modo de ejemplo, en un

estudio observacional de 125 niños examinados con CT enfocada que fue negativo para una

posible apendicitis, 62 tenían diagnósticos alternativos practicar, incluyendo ileitis o colitis sugestivo

de enfermedad inflamatoria intestinal, adenitis mesentérica, e intacto o quiste ovárico roto [ 21 ].

Eficacia de la prueba  -  En los niños, la sensibilidad para el diagnóstico de apendicitis aguda en

la TC oscila entre el 94 y el 100 por ciento. [11,15,16,21-23 ]. Informó especificidad es del 93 al 100

por ciento. En un gran estudio observacional de 1.810 niños con sospecha de apendicitis, CT tuvo

una alta sensibilidad y especificidad, independientemente de la duración del dolor abdominal [ 16 ].

CT tiene la desventaja de la exposición a la radiación [ionizante 24-27 ]. Además, algunos niños

tienen una escasez de grasa mesentérica, lo que hace la visualización de cualquiera de una normal

o un apéndice inflamado más difícil, especialmente en una TC sin contraste [ 28 ].

Aumento de la utilización de la TC y la mejora de la precisión de la imagen de la apendicitis aguda

no han contribuido sustancialmente a reducir las tasas de apendicectomía negativa desde

mediados de 1990, y la tasa de perforación sigue siendo tan alto como el 33 por ciento

[ 29,30 ]. Este hallazgo ha expresado su preocupación por el aumento de la exposición a las

radiaciones ionizantes, los costos de atención de salud, y la demora en el tratamiento quirúrgico

[ 24,25,31,32 ]. La evidencia limitada sugiere que los protocolos que enfatizan la evaluación

temprana quirúrgica, imágenes selectivo que hace hincapié en la ecografía, y el examen de serie

cuidado para los pacientes con radiográfica equívoca y / o hallazgos clínicos pueden lograr tasas

más bajas para apendicectomías negativas y perforación [ 31,33-35 ]. (Ver "Los protocolos clínicos

' abajo.)

El beneficio de la TC para la apendicitis en los niños también puede variar en función de la edad

del paciente y de género. A modo de ejemplo, en un estudio observacional multicéntrico de 55.227

niños sometidos a apendicectomía, los niños menores de cinco años de edad que se sometieron a

TC tuvieron una reducción clínicamente significativa de la tasa de apendicectomías negativas

(NAR) en comparación con los niños que no recibieron un CT (NAR 5 frente a 22 por ciento,

respectivamente, para los muchachos [OR 0,18], NAR 2 frente a 18 por ciento, respectivamente,

para las niñas [OR 0,11]) [36 ]. Entre los niños de cinco años de edad y mayores que fueron

sometidos a apendicectomía, la NAR fue de 1 por ciento y no fue significativamente diferente para

esos muchachos que habían avanzado de diagnóstico por imágenes (ecografía, tomografía

computarizada, o ambos). El diagnóstico por imágenes también no afectar en gran medida la NAR

en las niñas, aunque las niñas mayores de 10 años de edad tuvieron una NAR más alto que los

niños o las niñas de 5 a 10 años de edad. Por lo tanto, CT se asoció con la mayor reducción de la

NAR entre los niños pequeños (<5 años de edad).

Técnicas  -  Técnicas para mejorar la exactitud y la seguridad de CT incluyen el uso de contraste

intravenoso, limitando el examen a un CT centrado de los contenidos pélvicos, y el ajuste de los

parámetros de escaneado para conseguir la dosis de radiación más baja posible mientras se

mantiene la precisión diagnóstica. Contraste Enteral (rectal u oral) no parece mejorar el diagnóstico

por imagen sobre el uso de contraste intravenoso solo.

Contraste  -  Se recomienda que los niños con sospecha de apendicitis y los hallazgos no

diagnósticos en la ecografía que se dirija directamente a la TC se someten a TC con contraste con

contraste intravenoso y no hay contraste. Además, se recomienda que los niños con sospecha de

apendicitis se someten a TC con contraste con contraste intravenoso sola vez de contraste

intravenosa combinada con contraste enteral (oral o rectal).

Contraste intravenoso es útil para identificar el apéndice y estructuras adyacentes, especialmente

en niños menores de 10 años que por lo general han limitado grasa mesentérica. Por ejemplo, en

306 niños con sospecha de apendicitis que se sometieron tanto la TC helicoidal sin contraste de la

CT abdomen inferior e intravenosa de contraste mejorado de todo el abdomen, el aumento de

contraste CT tuvo una sensibilidad significativamente mayor agrupada para la apendicitis que la TC

sin contraste (90 frente a 66 por ciento , respectivamente) con especificidad similar (94 frente a 96

por ciento, respectivamente) [ 37 ]. (Ver "Eficacia de la prueba ' más arriba).

Además, si un niño con sospecha de apendicitis tiene resultados dudosos o negativos en una TC

sin contraste, a continuación, con frecuencia se repite el estudio con contraste, aumentando así la

exposición a la radiación.

El contraste también se ha dado por vía enteral (rectal u oral), para opacificar y distender el ciego

en un intento de mejorar la visualización de la pared apendicular inflamada o mesenterio

[ 11,23,38 ]. Sin embargo, los estudios observacionales sugieren que contraste rectal u oral no

mejora aún más el rendimiento de prueba sobre la TC con contraste intravenoso solo

[ 39,40 ]. (Ver "Eficacia de la prueba ' más arriba).

Por otra parte, la administración de contraste enteral presenta varios desafíos. La administración

del contraste rectal es incómodo, difícil de administrar en pacientes con diarrea, y está

contraindicado en pacientes con perforación intestinal. Oral retrasos contraste de exploración

durante aproximadamente dos horas, no aparece en el íleon terminal en hasta el 30 por ciento de

los pacientes en el momento de tomografía computarizada, y puede requerir la colocación de una

sonda nasogástrica para una buena administración [ 40 ].

Contraste intravenoso puede causar reacciones de hipersensibilidad, quimiotoxicidad, y la

insuficiencia renal. Sin embargo, estas reacciones son poco frecuentes en los niños. El riesgo de

hipersensibilidad inmediata inducida por contraste se puede reducir mediante el uso de agentes de

contraste bajos de la materia osmolal (por ejemplo, yodixanol [Visipaque]) y en niños con asma, lo

que garantiza el control de los síntomas antes del procedimiento. (Ver "Las reacciones inmediatas

de hipersensibilidad a los medios de contraste radiológico: manifestaciones clínicas, diagnóstico y

tratamiento", la sección sobre "Epidemiología" y "reacciones de hipersensibilidad inmediata a los

medios de contraste radiológico: manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento", la sección

sobre "La prevención primaria de RSI ' .)

Centrado CT  -  Una tomografía computarizada limitada a la parte inferior del abdomen puede ser

suficiente para diagnosticar apendicitis, mientras que la exposición del niño a menos

radiación. Algunos expertos abogan por la exploración de la parte inferior de la tercera vértebra

lumbar a la rama púbica. La exploración puede ser ampliado para incluir la parte superior del

abdomen si una anomalía se encuentra en la imagen superior inicial [ 41 ].

El apoyo a este enfoque se demostró en un estudio retrospectivo de 93 TC abdominales obtenidos

con contraste oral e IV en niños con sospecha de apendicitis [ 42 ]. Todos los hallazgos anormales

que conducen a un diagnóstico de la apendicitis se localizaron debajo del polo inferior del riñón

derecho (RLP). Además, no había diferencia entre la sensibilidad y la especificidad para CT de

todo el abdomen en comparación con CT debajo del RLP.

Parámetros de exploración CT  -  parámetros de exploración CT, tales como el ajuste del tubo de

corriente (en miliamperios) y tono (velocidad de la mesa), deben ajustarse basado en el peso o la

circunferencia de reducir la dosis de radiación [paciente 27,43-46 ]. Reducciones basadas en el

peso de la corriente del tubo se han recomendado [ 47 ]. Además, la dosis de radiación se puede

reducir significativamente mediante el aumento de terreno de juego.

El conocimiento de estas recomendaciones puede que no sea generalizado, sin embargo. Un

informe describe los parámetros de análisis utilizados para exámenes de TC cuerpo que había sido

obtenidos en hospitales de referencia y fueron enviados a un hospital de niños para su posterior

revisión [ 48 ]. La media de tubo ajustes actuales exceden las recomendaciones basadas en el

peso en todos los grupos de edad, y el 53 por ciento de los estudios se llevaron a cabo sin un

ajuste de tono.

Información importante sobre las oportunidades de reducir la dosis de radiación durante la TC en

niños se puede encontrar en el " Image Gently " página web [ 49 ].

Dificultades y limitaciones de CT  -  Hay varias limitaciones para el uso de la TC para el

diagnóstico de la apendicitis [ 38 ].

●Escaneo a cabo en instituciones que no están familiarizados con protocolos pediátricos

puede dar lugar a una radiación excesiva. (Ver "parámetros de escaneo CT ' arriba.)

●un apéndice normal es más difícil de visualizar en niños con menos grasa intraperitoneal.

●Un bucle lleno de líquido del intestino delgado puede ser mal interpretada como un apéndice

inflamado.

●Un apendicolito puede ser oscurecida por el contrario intestinal.

●El divertículo de Meckel puede ser mal interpretada como un apéndice ampliada.

Hallazgos de la TC  -  El diagnóstico de apendicitis es poco probable si el apéndice no está

identificada como una estructura separada en la TC y no hay otros signos de inflamación en las

estructuras circundantes. Hallazgos en la TC que apoyan el diagnóstico de apendicitis incluyen

( imagen 5 y la tabla 2 ):

●mayor espesor de pared de 2 mm

●apendicolito (fecalito) ( imagen 6 y 7 imagen )

●Ampliación del apéndice ( imagen 8 )

●engrosamiento concéntrico de la pared apendicular (signo de destino)

●Flemón

●absceso ( imagen 8 )

●Líquido libre

●El engrosamiento del mesenterio, varada grasa

Otros procesos patológicos que implican el apéndice y puede verse como la apendicitis aguda en

los estudios de imagen son las siguientes:

●la enfermedad de Crohn y el linfoma pueden ser indistinguibles de la apendicitis en la TC.

●Los pacientes con fibrosis quística puede tener un apéndice notablemente ampliada llena de

moco o heces sin apendicitis aguda.

RESONANCIA MAGNÉTICA  -  En lugares con adecuada experiencia en la interpretación de

imágenes por resonancia magnética (IRM) para detectar la presencia de apendicitis y con los

recursos para obtener rápidamente e interpretar el estudio, la RM puede ser preferible a la

tomografía computarizada (TC) cuando los resultados de la ecografía abdominal son no de

diagnóstico.

La evidencia sugiere que la RM sin contraste puede proporcionar exactitud diagnóstica similar a la

CT y sin exposición a la radiación o retardo de tiempo excesivo ( imagen 9 ) como sigue:

●En un estudio observacional de 208 niños de entre tres y 17 años de edad con sospecha de

apendicitis (40 casos patológicamente probadas de apendicitis), la RM sin contraste usando

cuatro secuencia axial y coronal T2 y secuencias de recuperación de la inversión de la corona

tuvo una sensibilidad y especificidad del 98 y 97 por ciento, respectivamente [ 50 ]. La

mediana del tiempo total a partir solicitud a informe radiológico fue de 123 minutos. El tiempo

de formación de imágenes mediana fue de 14 minutos. En este estudio, la RM fue la única

prueba de imagen.

●En otro estudio observacional de 42 niños con sospecha de apendicitis, una ultrarrápidos de

3 Tesla MRI tuvo 100 por ciento de sensibilidad y especificidad del 99 por ciento para la

apendicitis mientras que requieren un tiempo medio de aproximadamente seis minutos para

completar [ 51 ].

●En un análisis de un solo centro retrospectiva de 662 niños mayores de seis años de edad

que fueron evaluados para el dolor abdominal antes y después de la adopción de un nuevo

algoritmo de imagen para la apendicitis, el ultrasonido (US), seguido de la RM para los

pacientes con resultados no diagnósticos de EE.UU. tuvo una sensibilidad del 100 por ciento

y una especificidad del 99 por ciento en 397 pacientes (prevalencia de apendicitis el 41 por

ciento), que fue similar a los resultados en los 265 pacientes que tenían contraste oral y IV CT

como el principal modo de imagen [ 33 ].Tasas de apendicectomías negativas fueron bajas en

ambos grupos (1,4 a 2,5 por ciento). Tiempo a antibióticos u operación no fue diferente entre

los grupos. Sin embargo, el tiempo a las imágenes definitiva (TC o RM) pasó mucho tiempo

para ambas modalidades (de 7 a 11 horas de CT y de 9 a 13 horas para MRI).

●En un estudio observacional de 364 niños sometidos a una evaluación de apendicitis (132

casos patológicamente probadas de apendicitis), realzada con contraste RM tuvo una

sensibilidad del 96 por ciento y una especificidad del 96 por ciento. El apéndice se visualizó

en el 67 por ciento de los pacientes y otros diagnósticos fueron confirmados en un 21 por

ciento de los pacientes. Ambos resultados falsos positivos y falsos negativos se han utilizado

ocasionalmente documentados. El tiempo medio total de imágenes fue de 19 minutos.

Tomados en conjunto, estos estudios sugieren que la resonancia magnética con o sin contraste

puede ser una alternativa adecuada a la TC en niños con sospecha de apendicitis cuando puede

obtenerse de una manera oportuna y correctamente interpretado. Sin embargo, como CT, MRI no

siempre es definitiva. Los médicos deben aplicar correlación clínica para obtener imágenes

resultados.

La evidencia preliminar sugiere que la resonancia magnética también puede tener una precisión

diagnóstica similar a la apendicitis pediátrica como ultrasonido. A modo de ejemplo, en un estudio

que comparó los resultados de la ecografía y resonancia magnética en 81 niños con dolor

abdominal (37 por ciento de apendicitis), la RM tuvo una sensibilidad similar a la apendicitis en

comparación con la ecografía cuando se consideraron positivos (sensibilidad 93 frente a 90 por

ciento) [estudios indeterminadas 52 ]. Sin embargo, la ecografía sigue siendo la prueba inicial

preferido.

Las radiografías simples  -  Las radiografías simples del abdomen están indicados principalmente

en niños con sospecha de apendicitis para confirmar una sospecha clínica de obstrucción o

perforación intestinal [ 53 ]. De lo contrario, las radiografías simples son de poco valor y no se

deben realizar de forma rutinaria. Las radiografías simples pueden ocasionalmente mostrar signos

secundarios en la apendicitis aguda, como un fecalito, o sugerir un diagnóstico alternativo, como la

neumonía basilar ( tabla 3 ).

Los protocolos clínicos  -  Las instituciones deben desarrollar protocolos de imagen que puedan

utilizar eficazmente. Tanto la ecografía (US) y tomografía computarizada (TC) son modalidades

valiosos para imágenes en niños con sospecha de apendicitis. La evidencia también sugiere un

papel de la resonancia magnética (RM) en los pacientes que pueden cooperar con el estudio

[ 50 ]. La elección del estudio en cualquier situación clínica dada depende de las características del

paciente, como la obesidad y sexo, y recursos institucionales, como la disponibilidad de los

Estados Unidos, TC o RM y la experiencia del personal [ 41 ]. Es de destacar que los médicos

pueden ser reacios a utilizar un protocolo que incluye modalidades que son frecuentemente

disponible o no se pueden interpretar con confianza.

Protocolos de imagen para el diagnóstico de apendicitis en niños puede resultar en una

disminución significativa de la exposición a la radiación sin sacrificar la precisión de diagnóstico o

de los resultados clínicos. Sin embargo, incluso en los lugares donde se han desarrollado

protocolos multidisciplinarios, logrando altos índices de cumplimiento puede ser difícil.

La utilidad de un protocolo de la institución se demostró en un informe que describe 861 niños

evaluados en el departamento de emergencias de un hospital terciario de los niños urbanos (ED)

por sospecha de apendicitis [ 54 ]. Estados Unidos con compresión graduada se interpretó

inicialmente. Si el apéndice no se visualizó o la interpretación del estudio era equívoca, se realizó

una TC con contraste enfocado rectal. Estos resultados se compararon con un grupo similar de 920

pacientes atendidos en el servicio de urgencias antes de la implementación del

protocolo. Institución del protocolo se asoció con los siguientes resultados:

●Aumento de diagnóstico de apendicitis (79 frente a 57 por ciento)

●Disminución de la tasa de apéndice perforado (16 frente al 35 por ciento)

●Disminución de la tasa de apendicectomías negativas (4 frente a 15 por ciento)

Aunque este estudio demuestra el beneficio de los protocolos específicos de la institución, la

mayoría de los centros favorecen intravenosa en lugar de contraste rectal cuando se realiza TC

abdominal en los niños. (Ver 'Contraste' arriba.)

Uso de los Estados Unidos como la modalidad de imagen primaria en 397 niños con dolor

abdominal seguido por resonancia magnética si los EE.UU. se diagnóstica resultó en una tasa de

apendicectomía negativa de 1,5 por ciento y una sensibilidad y especificidad del 100 y el 99 por

ciento, respectivamente (prevalencia de apendicitis el 41 por ciento) [ 33 ].

En un estudio observacional de un hospital de niños que evaluó el impacto de un protocolo de

formación de imágenes por etapas para la apendicitis, de 46 a 57 por ciento la adhesión se informó

con un acuerdo sobre el protocolo de imagen que hizo hincapié en los Estados Unidos y procedió a

la TC con contraste IV sólo si Estados Unidos fue no diagnóstica [ 55 ]. Entre los 631 niños en los

que se realizó la imagen de acuerdo con el protocolo, se registraron los siguientes resultados:

●La sensibilidad y la especificidad de la apendicitis que identifican fueron del 99 y el 91 por

ciento, respectivamente.

●Las tasas de apendicectomías negativas y perdieron apendicitis eran 8 y 0,5 por ciento,

respectivamente.

●CT se evitó en el 53 por ciento de los pacientes.

En otro estudio observacional, la adopción de una guía de práctica clínica se asoció con una

disminución del 62 por ciento en la utilización de la TC para niños principalmente evaluados y

sometidos a apendicectomía en el mismo hospital, sin cambios en la tasa de apendicectomías

negativas (5 por ciento después del cambio) [ 56 ] .

INFORMACIÓN PARA PACIENTES  -  Dia ofrece dos tipos de materiales educativos para

pacientes, "Aspectos básicos" y ". Más allá de lo básico" Los Fundamentos Los pedazos de

educación para pacientes está escrita en un lenguaje sencillo, en el 5 º y 6 º grado de lectura, y que

responde a la cuatro o cinco preguntas clave que un paciente podría tener sobre una condición

dada. Estos artículos son los mejores para los pacientes que quieren una visión general y que

prefieren, materiales fáciles de leer cortos. Más allá de la paciente Fundamentos piezas de

educación son más largos, más sofisticado y más detallada. Estos artículos están escritos en el

10 º a 12 º grado de lectura y son los mejores para los pacientes que quieren información en

profundidad y se sienten cómodos con la jerga médica.

Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le

animamos a imprimir o enviar por correo electrónico estos temas para sus pacientes. (También

puede localizar artículos de educación del paciente sobre una variedad de temas mediante la

búsqueda en "información del paciente", y la palabra clave (s) de interés.)

●Conceptos básicos de temas (ver "Información para el paciente: La apendicitis en adultos

(The Basics)" y "de la información del paciente: apendicitis en niños (The Basics)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

●Los niños con hallazgos clínicos que no sugieren apendicitis debe no someterse a la

imagen. Los niños con resultados que son altamente sugestivo de apendicitis deben

someterse a una evaluación por un cirujano en lugar de imágenes. En lugares donde los

recursos pediátricos para realizar e interpretar las imágenes es no disponible, traslado de

niños con posible apendicitis a un centro con la radiología pediátrica y capacidades de cirugía

general pediátrica debe ocurrir siempre que sea posible. (Véase la decisión Imaging ' arriba

y "Apendicitis aguda en niños: Manifestaciones clínicas y diagnóstico" de la sección sobre

'Imaging' .)

●Imaging puede ayudar en la evaluación de los niños con los hallazgos clínicos atípicos o

equívocos de la apendicitis. (Ver "enfoque Imaging ' arriba.)

●Nosotros y el Colegio Americano de Radiología recomienda que las imágenes en los niños

con hallazgos clínicos atípicos o equívocos de la apendicitis comenzar con ultrasonografía

(US). Hallazgos estadounidenses que apoyan el diagnóstico de apendicitis se resumen en la

tabla ( tabla 1y la imagen 1 y la imagen 2 ). (Ver 'hallazgos ecográficos' arriba.)

●Estados Unidos es particularmente útil en las mujeres peri y post-púberes para identificar

diagnósticos ginecológicos alternativos, tales como quistes ováricos o torsión ovárica. Es

menos fiable en niños obesos porque la grasa absorbe y difunde el haz de

ultrasonido. (Ver "La ecografía (US) ' arriba.)

●Un apéndice normal debe ser visto en los Estados Unidos con el fin de excluir de manera

fiable la apendicitis en un paciente con síntomas persistentes. Si el apéndice no se visualiza o

las conclusiones sobre los Estados Unidos no son otra manera de diagnóstico, las opciones

incluyen (ver "enfoque Imaging ' arriba):

•Observación con los exámenes físicos de serie y de imagen repetida (tomografía

computada realzada con contraste de Estados Unidos, [TC], o la resonancia magnética

[RM]) realizaron en un momento posterior si el diagnóstico clínico de apendicitis no se

puede hacer.

•El paciente puede proceder directamente a contrastar la TC o RM si se desea un

diagnóstico más rápido.

●Si no se realiza la TC, se recomienda que los niños se someten a TC con contraste con

contraste intravenoso y no hay contraste. Además, se sugiere que estos niños se someten a

TC con contraste con contraste intravenoso sola vez de contraste intravenosa combinada con

contraste enteral (oral o rectal). (Ver 'Contraste' arriba.)

●Cuando se utiliza la TC en niños con posible apendicitis, se recomienda que las dosis de

radiación pueden ajustar tanto como sea posible sin comprometer la exactitud del

estudio. (Ver 'Centrado CT' arriba y 'parámetros TC' anteriores.)

●La RM con o sin contraste puede proporcionar una precisión diagnóstica similar como CT sin

exposición a la radiación o la demora excesiva de tiempo ( imagen 9 ) y pueden ser preferidos

en entornos con suficiente experiencia en la interpretación de la RM para detectar la

presencia de apendicitis y con los recursos para obtener rápidamente e interpretar el

estudio. (Ver "La resonancia magnética ' arriba.)

●Las radiografías simples del abdomen están indicados principalmente en niños con

sospecha de apendicitis para confirmar una sospecha clínica de obstrucción o perforación

intestinal. De lo contrario, las radiografías simples son de poco valor y no se deben realizar de

forma rutinaria. (Ver 'Las radiografías simples' arriba.)

●Las instituciones deben desarrollar protocolos de imagen que se puede utilizar

eficazmente. Tales protocolos se han asociado con un aumento de diagnóstico de apendicitis

en la presentación inicial, exposición a la radiación reducida, disminución de la tasa de

apendicectomías negativas, y ningún aumento en la tasa de perforación. (Ver "Los protocolos

clínicos ' arriba.)

PATOGENIA  -  La historia natural de la apendicitis es similar a la de otros procesos inflamatorios

que involucran órganos viscerales huecos. Inflamación inicial de la pared apendicular es seguido

por la isquemia localizada, perforación, y el desarrollo de un absceso contenida o peritonitis

generalizada.

Obstrucción apendicular se ha propuesto como la principal causa de la apendicitis [ 3,8-

11 ]. Obstrucción está implicado con frecuencia, pero no siempre identificado. Un estudio de

pacientes con apendicitis demostró que no fue elevada presión intraluminal en sólo un tercio de los

pacientes con apendicitis no perforada [ 12 ].

Obstrucción apendicular puede ser causada por fecalitos (masas fecales duras), cálculos,

hiperplasia linfoide, procesos infecciosos y tumores benignos o malignos. Sin embargo, algunos

pacientes con un fecalito tienen un apéndice normal histológicamente y la mayoría de los pacientes

con apendicitis no tienen un fecalito [ 13,14 ].

Cuando la obstrucción del apéndice es la causa de la apendicitis, la obstrucción conduce a un

aumento en la presión luminal y intramural, lo que resulta en la trombosis y la oclusión de los vasos

pequeños en la pared apendicular, y estasis del flujo linfático. A medida que el apéndice se llena de

sangre, las fibras nerviosas aferentes viscerales que entran en la médula espinal en T8-T10 son

estimulados, dando lugar a dolor abdominal central o periumbilical vaga [ 8 ]. Dolor bien localizada

se produce más tarde en el curso cuando la inflamación afecta el peritoneo parietal adyacente.

El mecanismo de obstrucción luminal varía dependiendo de la edad del paciente. En el joven

hiperplasia folicular, linfoide debido a la infección se piensa que es la causa principal. En pacientes

de edad avanzada, la obstrucción luminal es más probable que sea causada por la fibrosis,

fecalitos, o neoplasia (carcinoide, adenocarcinoma, o mucocele). En las zonas endémicas, los

parásitos pueden causar obstrucción en cualquier grupo de edad. (Ver "El cáncer del apéndice y

pseudomixoma peritoneal" .)

Una vez obstruido, el lumen se llena de moco y se distiende, el aumento de luminal y la presión

intramural. Esto da lugar a la trombosis y la oclusión de los vasos pequeños, y estasis del flujo

linfático. Como linfático y el progreso compromiso vascular, la pared del apéndice se isquémico y

necrótico.

El sobrecrecimiento bacteriano se produce dentro del apéndice enfermo. Los organismos aeróbicos

predominan al inicio del curso, mientras que la infección mixta es más común a finales de

apendicitis [ 15 ]. Organismos comunes implicados en la apendicitis gangrenosa y perforada

incluyen Escherichia coli, Peptostreptococcus, Bacteroides fragilis y especies de Pseudomonas

[ 16 ]. Bacterias intraluminales posteriormente invaden la pared apendicular y propagan además un

exudado neutrofílica. La afluencia de neutrófilos provoca una reacción fibrinopurulenta en la

superficie serosa, la irritación del peritoneo parietal rodea [ 6 ]. Esto resulta en la estimulación de

los nervios somáticos, provocando dolor en el sitio de la irritación peritoneal [ 5].

Durante las primeras 24 horas después de desarrollar síntomas, aproximadamente el 90 por ciento

de los pacientes desarrollan la inflamación y quizás la necrosis del apéndice, pero no

perforación. El tipo de obstrucción luminal puede ser un predictor de la perforación de un apéndice

inflamación aguda.Fecalitos eran seis veces más común que la verdadera cálculos en el apéndice,

pero los cálculos fueron más a menudo asociados con apendicitis perforada o un absceso

periapendicular (45 por ciento) que fueron fecalitos (19 por ciento). Esto es presumiblemente

debido a la rigidez de la verdadera cálculos en comparación con los fecalitos, más triturables más

suaves [ 13 ].

Una vez que la inflamación y necrosis significativa se producen, el apéndice está en riesgo de

perforación, lo que conduce a la formación de abscesos localizada o peritonitis difusa. El

transcurso del tiempo a la perforación es variable. Un estudio demostró que 20 por ciento de los

pacientes desarrollaron perforación menos de 24 horas después de la aparición de los síntomas

[ 17 ]. El sesenta y cinco por ciento de los pacientes en los que el apéndice perforado tenido

síntomas durante más de 48 horas.

Las cuatro etapas de la apendicitis

Basándose en los hallazgos histológicos y en la apariencia macroscópica se pueden diferenciar varias etapas o estadios en la apendicitis:

Etapa 1. Apendicitis simple o catarral: cuando se obstruye la luz del apéndice el moco que segrega, como segrega cualquier parte del intestino, no puede fluir libremente y comienza a acumularse en su interior. Esto hace que las bacterias que forman parte de la flora intestinal se multipliquen en exceso y comience el proceso inflamatorio. En esta etapa el apéndice tiene un aspecto exterior normal y sólo se puede identificar la inflamación al microscopio.

Etapa 2. Apendicitis flemonosa o fibrinosa: poco a poco el apéndice se distiende al aumentar su presión interior. Llega un momento que la presión es tanta que la sangre no puede irrigar correctamente el apéndice. El aspecto del apéndice es inflamatorio: roja y agrandada.

Etapa 3. Apendicitis gangrenosa: las paredes del apéndice se van debilitando, tanto por la falta de riego snaguíneo, como por el aumento de la presión interna. Hay partes que empiezan a necrosarse y se vuelven de color negro pudiendo segregar pus.

Etapa 4. Apendicitis perforada: finalmente las paredes se rompen y se libera toda la pus y heces hacia el interior de la cavidad abdominal, dando lugar a una peritonitis. 

Todas estas etapas ocurren en el transcurso de 24-36 horas desde el inicio del proceso en los adultos. En los niños pequeños la progresión de la enfermedad es generalmente tan rápida que el primero de los tres estadios patológicos suele darse antes de que se produzca la consulta médica.