Éditorial

La chirurgie factuelle : du concept à la pratique quotidienne

K. Slim1

1Service de chirurgie générale et digestive, Hôtel-Dieu, boulevard Léon-Malfreyt, 63058 Clermont-Ferrand cedex 1, France

Le concept de chirurgie factuelle (ou chirurgie baséesur des faits scientifiques prouvés) n’est pas nouveaupuisqu’il est inscrit dans le code de déontologie (dessoins conformes aux données acquises de lascience). Mais c’est le type de preuves scientifiquesqui a changé au cours des dernières décennies. Dansce concept, les preuves scientifiques ne proviennentplus des avis d’experts, de l’expérience ou de l’intui-tion, mais d’essais randomisées, de méta-analyses,ou le cas échéant d’études prospectives non compa-ratives bien menées. Le mouvement a commencé enréalité dans les années soixante avec la diffusion desessais randomisés en médecine puis une vingtained’années plus tard en chirurgie. Cela devait « inéluc-tablement » aboutir au développement de la méde-cine factuelle sous l’impulsion des membres del’Université de McMaster au Canada comme unebase de décision dans la pratique quotidienne [1, 2].Il s’agit d’une approche qui impose aux praticiensde poser une question précise relative à une situationclinique, chercher la réponse dans la littérature, éva-luer la validité de la réponse en tenant compte ducontexte clinique, et appliquer les données factuellesdans la pratique quotidienne chez un patient donné[3]. Avouez que c’est le scénario idéal !

Depuis les publicationsprinceps, le champ de lamédecine factuelle n’a cessé de s’élargir ; elle a étéappliquée à tous les domaines de la pratique médi-cale et paramédicale, voire aux méthodes alternati-ves à la médecine traditionnelle. Le nombre depublications sur ce thème a eu une évolution expo-nentielle au cours de la dernière décennie comme lemontre la figure 1. Un journal (Evidence-based

medicine)a même été consacré à la médecine fac-tuelle [4]. La chirurgie n’a pas été épargnée parce courant factuel ; plusieurs publications ont évaluéla pratique de certaines spécialités comme la chirur-gie générale, la cœlioscopie, la chirurgie ORL, ou lachirurgie pédiatrique [5-8].

LES SOURCES DE LA CHIRURGIEFACTUELLE

Les livres sont mal adaptés au concept de la méde-cine factuelle car leur contenu est souvent dépasséou imprégné de l’avis des experts [9]. Les périodi-ques au format papier sont de plus en plus nombreux(plus de 30 000 titres), les abonnements sont relati-vement chers, et il n’est matériellement pas possiblepour un chirurgien de lire tous les articles et de sépa-rer le bon grain de l’ivraie [10]. Internet est, enrevanche, un moyen parfaitement adapté à la chirur-gie factuelle car il permet d’accéder à différentes

Reçu le 7 juin 2000 ; accepté le 27 juin 2000.

Figure 1. Évolution du nombre annuel d’articles publiés sur lamédecine factuelle. La recherche dans Medline ayant utilisé lesmots clésevidence-basedou evidence-based medicinedans le titre.

Ann Chir 2000 ; 125 : 605-8© 2000 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservésS0003394400002492/EDI

bases de données avec des possibilités de téléchar-gement [11, 12]. Medline est une base de donnéesgratuite qui contient plus de 9 millions d’articles,mais chaque recherche bibliographique dure auminimum 30 minutes et seuls 50 à 60 % des articlessont retrouvés [13, 14] ; il est souvent nécessaire deconsulter aussi Embase. Cela amène à préférer lessources dites préfiltrées. Ces sources sont soit desbases de données contenant exclusivement des méta-analyses ou des études randomisées (LibrairieCochrane, DARE), soit des publications sur la méde-cine factuelle avec une sélection des études de bonnequalité méthodologique commentées par un expert(ACP J Club, EBM Journal). D’autres sources sontégalement disponibles (UpToDate, Scientific Ameri-can medicine, Clinical Evidence). La liste de toutesles sources peut être consultée sur le site duScHARR Netting the Evidence (www.shef.ac.uk/uni/academic). Le tableau I résume les différentes sour-ces qu’on peut consulter sur Internet dans le cadrede la chirurgie factuelle.

La Cochrane Collaboration [15, 16] constitue pro-bablement la pierre angulaire de la médecine fac-tuelle. Cette organisation internationale a été crééepar un groupe de médecins et de méthodologistesbritanniques, et porte le nom d’Archie Cochrane (quia écrit un livre critiquant une médecine fondée surpeu de preuves scientifiques [17]). Le but de cetorganisme est de préparer, favoriser et diffuser lesrevues systématiques (méta-analyses) sur les inter-ventions de soins dont la chirurgie. Des chirurgiensde toute nationalité commencent à s’ impliquer dansla Cochrane Collaboration en participant à desrevues systématiques [18].

LES PARTICULARITÉSDE LA CHIRURGIE FACTUELLE

La mise en pratique du concept factuel de la chirur-gie est beaucoup plus complexe que pour la méde-cine pour plusieurs raisons :– les essais randomisés sont de réalisation plus dif-ficile en chirurgie (choix des patients ou des chirur-giens, standardisation d’une technique opératoire,une opération chirurgicale comporte plusieurs tempsqui peuvent à leur tour faire l’objet de randomisa-tion, difficulté de mener certaines études « en aveu-gle », etc.) [19] ;– 40 % des interventions seulement peuvent êtreévaluées par des essais randomisés [20] ;– rareté des essais randomisés qui représentent seu-lement 7 % des publications chirurgicales [20], maisun récent audit des essais randomisés en chirurgiedigestive montre que les chirurgiens réalisent en faitde plus en plus d’essais [21] ;– raretédes méta-analyses en chirurgie : une recher-che dans Medline a trouvé 4 636 méta-analysespubliées en mars 2000 mais ce nombre est passé à341 en ajoutant le terme gastrointestinal disease et78 avec le terme surgery.

La qualité des essais en chirurgie est souventmédiocre [22, 23] et les études chirurgicales sont peudiffusées dans les publications consacrées à la méde-cine factuelle. Une recherche manuelle sur lesannées 1998 et 1999 dans deux publications demédecine factuelle (l’ACP J Club et l’EBM Journal)a trouvé respectivement 273 et 288 articles dont seu-lement six (2 %) et neuf (3 %) se rapportaient à lachirurgie.

Tableau I. Principaux sites Internet comportant des sources de données factuelles.

Site Adresse

Medline http://igm.nlm.nih.gov/http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed

Librairie Cochrane http://ww.update-software.com/ccweb/cochrane/cdsr.htmhttp://www.spc.univ-lyon1.fr/ (site francophone)

NHS Centre for Reviews and Dissemination http://www.york.ac.uk/inst/crd/srindo.htmDatabase of Abstracts of Reviews of Effectiveness http://nhscrd.york.ac.uk/Bandolier. Evidence-based health care http://www.ebando.com/subjind.htmlBest Evidence http://www.acponline.org/Evidence-based Medicine http://www.ebm-journal.presse.fr (site francophone)Clinical evidence http://www.evidence.orgBritish Journal of Surgery http://www.bjs.co.uk/scientif.htmUpToDate http://www.uptodate.com

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Il paraît donc illusoire dans la situation actuelle dela recherche clinique, de vouloir baser toutes nosdécisions sur des données fournies par des étudesrandomisées ou des méta-analyses. Nous sommesencore au début de l’ère de la chirurgie factuelle ;beaucoup de travail reste à accomplir : faciliterl’accès aux sources factuelles, intégrer cette appro-che dans la pratique quotidienne, et parallèlementmettre au point des essais randomisés chaque foisque cela est possible, sinon des études prospectivesde bonne qualité méthodologique.

LA « FACE CACHÉE » DE LA CHIRURGIEFACTUELLE

La chirurgie factuelle ne doit pas être comprisecomme la fin de l’art de la chirurgie, ni comme « unlivre de recettes de cuisine », ni comme le déplace-ment du chirurgien du chevet du patient (ou de lasalle d’opération) à la bibliothèque devant l’ordina-teur. Sackett et al. ont montré qu’ il était possibled’appliquer les principes de la médecine factuelledans le cadre de l’activité quotidienne à l’hôpital,une recherche ciblée dans une base de données (pré-filtrée) demandant en moyenne 25 secondes [24] !Cette étude a été faite par une équipe particulière-ment impliquée dans ce domaine et ne tient pascompte de l’apprentissage nécessaire à la pratique dela médecine factuelle, d’autant que cette disciplinen’est toujours pas enseignée aux étudiants [25, 26].Néanmoins dans le contexte de la médecined’urgence (proche de celui de la chirurgie), uneétude a montré que la prise en charge des patientsétait améliorée par le recours au Medline au sein duservice dans 18 % des cas [27].

La chirurgie factuelle est destinée à intégrer dansle même raisonnement les données de la littérature,le contexte clinique, le cas particulier du patient,voire le choix du patient [2, 28, 29].

Il faut encourager les chercheurs à faire des essaisrandomisés, mais il ne s’agit pas non plus de céder àla « tyrannie de la randomisation ». Par ailleurs, lesrésultats des essais randomisés, faits sur un groupesélectionné de patients et par des équipes expertes,ne sont pas toujours applicables à la populationgénérale [30-32]. Le manque d’essais randomisés enchirurgie nous impose de développer de nouveauxstandards pour les méthodes alternatives [33, 34].Ceci aboutit nécessairement à un niveau de preuvesmoindre pour la chirurgie.

La mise en œuvre de la chirurgie factuelle néces-site aussi des moyens financiers qui doivent être prisen compte pour l’élaboration de nouvelles étudesrandomisées, l’accès aux sources pour tous les chi-rurgiens, l’élaboration de recommandations factuel-les, et le suivi de ces recommandations [35].

COROLLAIRES DE LA CHIRURGIEFACTUELLE

La mise en œuvre du concept de la chirurgie fac-tuelle aboutit quasi inéluctablement à la rédaction derecommandations de pratique clinique (guidelines)reposant sur des niveaux de preuves scientifiques.Toutes les échelles de niveaux de preuves [36-41]répondent aux mêmes critères : la randomisation estla meilleur méthode pour évaluer un traitement et lesétudes prospectives comparatives sont plus cotéesque les études rétrospectives. Ainsi la primauté estaux études randomisées de bonne qualité et auxméta-analyses, viennent ensuite les autres études, etenfin l’avis d’experts. Aucune échelle n’a été recon-nue comme le gold-standard [42]. L’échelle lamieux adaptée à la chirurgie est celle de la Fédéra-tion nationale des centres de lutte contre le cancer[39], car elle tient compte de la qualité des études etinclut les études prospectives dans le deuxièmeniveau. En fait, la finalité de toutes les échelles estd’orienter le lecteur (ou le praticien) sur la qualitédes preuves scientifiques sous jacentes aux recom-mandations qui seront (elles aussi) classées pargrade [41, 43].

CONCLUSION

La chirurgie factuelle est loin d’être un phénomènede mode ; au-delà de l’amélioration des soins àlaquelle chacun a droit, cette approche a l’avantagede développer l’esprit critique des chirurgiens.

Dès maintenant, nous devons faire face àplusieursdéfis : élaborer des études randomisées de bonnequalité méthodologique, développer des standardsde qualité des études prospectives non randomisées,enseigner les principes de la chirurgie factuelle, ren-dre plus aisé l’accès aux sources de données, déve-lopper des recommandations de pratique cliniquefactuelle, et vérifier l’application des recommanda-tions. L’approche factuelle réduira-t-elle la demi-viedes dogmes en chirurgie estimée à 45 ans [44] ?

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