LA CHIUSURA DELL’AURICOLA: ASPETTI ORGANIZZATIVI

DELLA SALA DI EMODINAMICA E DELLA DEGENZAE DELLA DEGENZA

Antonella CoronaSala Cardiologia Interventista, Presidio

ospedaliero Santa Corona Pietra Ligure (SV), ASL2

STROKE

Terza causa di morte dopo le malattie cardiache

20 % degli stroke embolici

Origine cardiaca

50% dei casiFA non valvolare

FA vs RS 33% vs 20%

� Durante gli episodi di FA, gli atri non funzionano inmodo coordinato.

� Ciò si traduce in un battito cardiaco irregolare, chepuò causare il ristagno di sangue in auricola atrialesinistra e questo può essere causa di formazione dicoaguli

Auricola sinistra

Al cervello

Nei pazienti con FA i trombipossono localizzarsi qui e

può causare eventi ischemici

VARIE MORFOLOGIE

TRATTAMENTO DI SCELTA

TH con anticoagulanti orali (ACO)

45%-55% dei pz.fanno trattamento adeguato e nella fascia di età > a 80 aa

CONTROINDICAZIONI DEI FARMACI ANTICOAGULANTI

� Emorragia cerebrale� Emorragia intestinale e digestiva� Ematomi� Emodialisi� Severa Disfunzione epatica� Severa Disfunzione epatica� Ipertensione arteriosa severa� Età molto avanzata

� Esiste una popolazione di pazienti che pur essendo ad alto rischio di tromboembolia hanno controindicazione assoluta alla terapia con ACO

� In questi pz l’occlusione dell’auricola con dispositivi dedicati (PLAATO, Watchman e ACP ha mostrato una

OCCLUSIONE PERCUTANEA DELL’AURICOLA SINISTRA

dedicati (PLAATO, Watchman e ACP ha mostrato una riduzione significativa degli eventi tromboembolici)

� La procedura è impegnativa perche si lavora in auricola sn , struttura sottile con anatomia bizzarra, ma in mani esperte ha un bassa incidenza di complicanze

WATCHMAN

ATTUALMENTE DISPONIBILI SUL MERCATO

AMPLATZER® Cardiac Plug

INDICAZIONI E CRITERI PER L’IMPIANTO

�Paziente in F.A. cronica con alto rischio di ictuscardioembolico

�Paziente impossibilitato ad assumere ACO alungo termine

�Cerebrovasculopatia o diatesi emorragica �Cerebrovasculopatia o diatesi emorragica �Ulcera gastrica o duodenale attiva�Emorragia gastrointestinale�Emorragia dei distretti uro-genitali o dei distretti respiratori �Ipertensione severa �Grave insufficienza renale o epatica

�Allergia alla terapia anticoagulante �Incompatibilità della terapia anticoagulante con altri farmaci

INDICAZIONI E CRITERI PER L’IMPIANTO

�ETE non possibile�Trombo in atrio dx o in LAA �Filtro cavale in vena cava inferiore�Presenza di massa atriale �Trombo in LV�Storia di trombosi in ventricolo sinistro, aneurisma di LV

CONTROINDICAZIONE CONTROINDICAZIONE ALLALL’’IMPIANTOIMPIANTO

�Storia di trombosi in ventricolo sinistro, aneurisma di LV �Infezione, sepsi, storia di immunodeficienza �Myxoma Atriale �Terapia anticoagulante in corso �Chiusura di DIA II con patch o con device�Paziente non capace di mantenere la postura supina �Controindicazione alla procedura trans-settale �Radice aortica severamente dilatata

�Esami pre-operatori

VALUTAZIONE ANESTESIOLOGICA

�Ega

Colloquio con Anestesista

�Rx Torace

�ETE

TERAPIA ANTITROMBOTICA PRIMA DELLA PROCEDURA

�Asa+ plavix fino a 48h prima della procedura�Antibiotico somm.to 1 h prima dell’intervento�Boli endovenosi di eparina verranno somm.ti dopo la puntura transettale

Boli endovenosi di eparina verranno somm.ti dopo la puntura transettale

PREPARAZIONE DEL PAZ. IN SALA DI EMODINAMICA

�Monitoraggio parametri vitali

�CVC in giugulare

�Sedazione profonda (diprivan, curaro, ultiva)

�Preparazione del tavolo servitore e del campo sterile

�Sedazione profonda (diprivan, curaro, ultiva)

�Intubazione

�Eventuale CV

�Laboratorio Emodinamica �Accesso dalla vena femorale dx o sn�Passaggio in atrio sn attraverso la puntura trans-settale (ecoguidato)�Eparina per ACT>300�Tecnica eseguita con ETE e angiografia�Misura del collo dell’auricola atriale sn con ETE ed

PROCEDURAPROCEDURA

�Misura del collo dell’auricola atriale sn con ETE ed angiografia

�Scelta della misura del device �Impianto, espansione e prove di tenuta ( 3 min)�Valutazione della posizione del device con ETE ed

angiografia �Rilascio del device

POSIZIONAMENTO DEL DEVICE

Verificare che la posizione del dispositivo non cambi in seguito al

test di trazione. Se cambia la posizione, ripetere il tug test( stabilità) e assicurarsi

che il dispositivo si sia stabilizzato

Verificare che la posizione del dispositivo non cambi in seguito al

test di trazione. Se cambia la posizione, ripetere il tug test( stabilità) e assicurarsi

che il dispositivo si sia stabilizzato

POST PROCEDURA

�Risveglio del paz. (intrastigmina;atropina);

�Rimozione dell’introduttore e medicazione;

�Il paz. viene riaccompagnato in reparto;

�Il CVC viene rimosso in giorno successivo;

COMPLICANZE CORRELATE ALLA COMPLICANZE CORRELATE ALLA PROCEDURAPROCEDURA

•Versamento pericardico grave tale da richiedere undrenaggio (4,8%), rischio: tamponamento cardiacoGestione della complicanza: tenere sempre pronto il kit perpericardiocentesi•Embolia periferica e centrale rischio: ictus periprocedurale prevalentemente per embolia gassosa (1,1%)Gestione della complicanza: somministrazione di farmaci per la gassosa (1,1%)Gestione della complicanza: somministrazione di farmaci per la protezione cerebrale Aritmie maggiori quali TVsp, FV, rischio: ACCGestione della complicanza: cardioversione elettrica (defibrillatore) ed RCP•Embolizzazione del device (0,6%), rischio: ictuscardioembolico; possibile rimozione chirurgica del deviceGestione della complicanza: somministrazione di farmaci per la protezione cerebrale; recupero transcatetere

� Reazione avversa all’anestesia� Sanguinamento intorno al sito d’introduzione� Formazione di ematoma intorno al sito d’introduzione � Ipertensione o ipotensione arteriosa� Sepsi

ALTRI EVENTI AVVERSI POTENZIALI ALTRI EVENTI AVVERSI POTENZIALI CONNESSI CON LA PROCEDURACONNESSI CON LA PROCEDURA

� Sepsi� Ictus o TIA� Trombosi su device

FOLLOW UPFOLLOW UP

�Terapia Antiaggregante per 3 mesi (ASA+PLAVIX), solo ASA per sei mesi�Profilassi antibiotica periprocedurale, onde

prevenire l’endocardite battericaprevenire l’endocardite batterica�Ecocardiogramma Trans-esofageo a 1 mese ,

3 mesi, a 6 mesi ed annualmente

Per la terapia farmacologica post-impianto e post-follow up si rimanda comunque alla valutazione

del medico

Per la terapia farmacologica post-impianto e post-follow up si rimanda comunque alla valutazione

del medico

CONCLUSIONICONCLUSIONI

La morte per causa cardiovascolare o non spiegabile, come anche l’ictus emorragico, sono risultati meno frequenti nei pazienti trattati con il device rispetto a quelli trattati con anticoagulantiLa procedura è relativamente nuova, ma in mani esperte, èanticoagulantiLa procedura è relativamente nuova, ma in mani esperte, èSicura.