La Cirugía Cura La Diabetes

La Cirugía Cura la Diabetes?

Dr. Juan Patricio Valderas, MD MSc

Departamento de Nutrición, Diabetes y Metabolismo

Facultad de Medicina

Pontificia Universidad Católica de Chile

Secretario

Asociación Chilena de Nutrición Clínica y Metabolismo

Socio Titular

Sociedad Chilena de Endocrinología y Diabetes

1. Mecanismos involucrados en este fenomeno

2. Porcentaje de pacientes que alcanzan un adecuado control de la Diabetes

Mellitus sin fármacos.

3. Duración de este adecuado control

4. Características de los pacientes que alcanzan este control

5. Costo-beneficio de esta intervención.

Objetivos

• Bariatric surgery should be considered for adults with BMI >35 kg/m2

and type 2 diabetes, especially if the diabetes or associated comorbidities

are difficult to control with lifestyle and pharmacologic therapy. (B)

• B

• Supportive evidence from well-conducted cohort studies:

• Evidence from a well-conducted prospective cohort study or registry

• Evidence from a well-conducted meta-analysis of cohort studies

• Supportive evidence from a well-conducted case-control study

Stantards of Medical Care in Diabetes-2013

La Diabetes se cura con la cirugía,

siempre y para siempre.

Qué es curar?

Curar: restituir (volver algo a quien lo tenía antes) a alguien la

salud que había perdido. Se emplea también resolución.

Hba1c <5.7-6% o 6.5 %, PTGO ayunas <100 o 126 mg/dl y 2 horas

postprandial < 140 o 200 mg/dl, sin hipoglicemiantes.

Remitir: dejar, diferir o suspender. Ceder o perder parte de su

intensidad.

Curación momentánea.

Mejorar: poner mejor, hacer recobrar la salud perdida.

Disminución de HbA1c y glicemias. Alcanzar metas de tratamiento sin

fármacos (HbA1c < 7%) o con menos fármacos.

Remisión parcial

1. Glicemia bajo umbrales diagnóstico

2. 1 año de duración

3. Sin terapia farmacológica

Remisión completa

1. Glicemia normal

2. 1 año de duración

3. Sin terapia farmacológica

Remisión prolongada (cura?)

1. Remisión completa por mas de 5 años

De Maria, NEJM 2005

Cirugía Bariátrica Procedimientos comunes

Procedimientos endoscópicos Transitorios

8

101 pacientes DM, seguidos a 30-

48 meses.

Datos de 42 pacientes

79% de curación-mejoría

Mal pronóstico: poca pérdida de

peso, edad (41.8 vs 49.6 años),

duración de DM (1.7 vs 8.8 años)

Mal control metabólico preqx

Meta-análisis Diabetes y Cirugía

Pérdida de seguimiento es mayor del 50%: < 50 % es aceptable?

Diversidad de definiciones de los outcomes

Ausencia de información de subgrupos

Los estudios a más de 2 años son escasos.

El cambio en IMC impacta en resolución de DM (P <0.01)

Resolución

/cirugía

Total

N=8088

BGA

N=980

Gastroplastia

N=383

BGYR

N=4973

BPD/DS

N=753

% < 2 años 80.3 56.7 81.4 81.6 94.0

% > 2 años 74.6 58.3 77.5 70.9 95.9

Buchwald et al Am J Med jun 2009

100 %

25%

8.5%

6.3%

44.5

29

146

132

% DM2

GA<100

Hba1c < 6.5

HbA1c Systolic

Pressure

Mm Hg

BMI

G Mingrone et al. / NEJM, 2012, March

91.5 84

113

88

Diastolic

pressure

mmHg

LDL-C

Mg/dl

RYGB results

RYGB, BPD & Medical treatment Prospective, randomized, 2 y and 93 % of follow-up

20 patients per arm, 44 y.o., 2TD duration 6 years

100 %

5%

8.9%

4.9 %

45.1

29

154

129

% DM2

GA<100

Hba1c < 6.5

HbA1c Systolic

Pressure

Mm Hg

BMI

95 82

132

49

Diastolic

pressure

mmHg

LDL-C

Mg/dl

BPD results


20 patients per arm, 44 y.o. 6 y 2TD duration

100 % 8.5%

7.8 % 43.5 43.1

155

134

% DM2

GA<100

Hba1c < 6.5

HbA1c Systolic

Pressure

Mm Hg

BMI

96 87

155

116

Diastolic

pressure

mmHg

LDL-C

Mg/dl

MED results

100 %


20 patients per arm, 44 y.o. 6 y 2TD duration

100 %

50%

9.3%

6.4 %

37

26.8 2.6

0.3

% DM2

Hba1c < 6 HbA1c N° DM

Drugs

BMI

Kg/m2

RYGB N= 50

STAMPEDE study. Schauer et al. NEJM 2012: March

RYGB, LSG & Medical treatment Prospective, randomized, 1 y and 93 % of follow-up

48.3 y.o., 8,2 y 2TD duration, 2% on diet, 53% OHA 45% insulin

134 132

91.8 93.7

Presión

sistólica LDL-C

100 %

73%

9.5%

6.6 %

36.1

27.2 2.4

0.9

% DM2


Drugs BMI

Kg/m2

LSG N= 49



Presión

sistólica

LDL-C

136 131 106 110

100 % 100 %

8.9%

7.5 %

36.3 34.4

2.8 3.0

% DM2


Fármacos IMC

Kg/m2

STAMPEDE study. Schauer et al. NEJ2012: March

MED N= 41



135 131 101

99

Presión

sistólica

LDL-C

Mejores estudios BGYR en IMC >35 (45-50)

Chikungo et al. (SOARD, Jun 2010): 177 pacientes, 89% remisión completa

inicial; 43% recurrieron a 5 años. 56.9% se mantuvo sin DM.

Hauser et al. (Obes Surg , Ene 2010): 35 pacientes, 91% de remisión a 3 años.

Kim et al. (Ann Surg, Jun 2010) 219 pacientes 71.2 % remisión a 1 año y 77.8%

a 4 años, 30% de pérdida.

DiGiorgi et al. (SOARD, Oct 2009) 42 pacientes, 64 % remitieron y 36%

mejoraron inicialmente, pero a 3 años 24 % recurrieron.

Shauer et al (Ann Surg, Oct 2003): 177 (145 con fármacos) pacientes, 83%

remisión a 19 meses con 20% pérdida.

Abbatini et al. (Surg Endosc, Oct 2009) 3 años de seguimiento. 60.8% remisión

en BGA (n=24), 81.2% en BGYR (n=16) y 80.9 % en SG (n=20).

Hall et al. (Obes Surg Jun 2010) 110 pacientes 68.4 % remision (Hba1c <6.5)

14.3% mejoria, 18%pérdida.

Factores mal pronóstico

Chikungo et al.:, intensidad del tratamiento previo (dieta vs

fármacos, 76 vs 66%), sexo femenino, recuperación de peso.

Hauser et al.: recuperación de peso

Kim et al. : edad al momento de cirugía, uso de insulina, glicemia y

Hba1c preqx (8.3%)

DiGiorgi et al.: menor IMC, mayor recuperación de peso, mayor

glicemia preqx, uso de insulina.

Shauer et al.: Duración de DM (>10 años), uso de insulina, mal

control metabólico (Hba1c > 8.8%) % EWL <48%.

Abbatini et al.: Duración de DM (> 10 años), uso de insulina, mal

control metabólico (Hba1c > 8%).

Hall et al. : duración de DM (> 10 años). HbA1c > 8% (ns).

Función célula beta

Estudio prospectivo en 32 DM,

IMC 46.3.

TTGO con 75 gr.

7 en dieta, 22 HGO y 3 insulina.

Edad e IMC no predicen

resolución

Predicen: HBa1c, Glicemia,

insulino sensibilidad y secreción

Tratamiento p=0.06

Nannipieri,…, Ferranini. JCEM 2011; 96: 1372-79.

Factores mal pronóstico: resumen

Uso de insulina o intensidad de tratamiento: 5 estudios

Control metabólico pre qx: 5 estudios más Pories (Hba1c 8.3, 8.8, 10

%)

Recuperación de peso o mal descenso: 4 estudios más Pories y

meta-análisis

Duración de DM: 3 estudios más Pories

Edad: 1 estudio más Pories

Sexo femenino: 1 estudio.

IMC menor 35 16 estudios, 343 pacientes

DBP, BGYR, BDY, Mini BG, TI GM.

Seguimiento de 6 a 216 meses

IMC 25-29.9, 183 pacientes.

Curación sobrepeso, vs obesos moderados: 81.8 vs 89.1 %

Fried et al. Obes Surg, Mar 2010

Pre 3 meses 12 meses

1 8 11.8 12

2 6.7 8.6 8.5

3 11.8 12.3 7.5

4 11.2 8.4 7.7

5 9.4 12.3 8.6

6 6.6 6.6 6.3

7 11.7 13.4 8.9

N= 11 Pre 1 año

IMC 28.7 27.6

Glicemia 165 102

Hba1c 8.3 6,1

Fármacos Mono=2

Comb=7

Ins=2

No=2

Metf=7

Ins =2

Lahsen, Berry Br J Diab Vasc Dis 2010 Ferzli et al World J Sur 2009

• Estudio prospectivo no

randomizado en pacientes DM

con Insulinoterapia mas HGO.

• 12 a BDY y 12 a tratamiento

médico

BMI

(kg/m2) MED BDY

Pre 6

meses Pre 6 meses

BMI

(kg/m2)

26.3

(1.2)

24.2

(1.6)

26.1

(1.7)

25.6

(1.2)

Glicemia 175

(50.4)

169

(48)

184

(41.4)

157

39.6)

HbA1c 8.8

(1.0)

8.7

(0.9) 8.9 (2.1)

7.8

(1.1)*

Geloneze et al. Obes Surg 2009

IMC menor 35

Registro BOLD de ASMBS

235 diabéticos IMC 30-35

109 BGYR y 109 BGA

BGYR 58 con HGO, 16 con

insulina, 4 insulina y HGO, 5

con complicaciones severas.

Seguimiento a 12 meses 62%

DeMaria et al. Ann Surg 2010:

252:559-567

Inicio 6-12

meses

BMI (DS) 33.7 (1.1) 27.1 (4.5)

%EBW 56.3 (8.7) 26.9

(19.7)

N° fármacos 1.6 (1.2) 0.5 (0.7)

% sin fármacos - 55.2

Costo-beneficio

• Deficiencia de proteínas (3-

13%), fierro (14-16%), B12 (12-

33%), tiamina, zinc, cobre, etc.

• Alvarez-Leite, COCNMC 2004

• Brolin, Obes Surg 2004

Livingstone, Sur Clin N AM 2005

Pories, JCEM 2008

El efecto protector de la obesidad sobre el hueso se

pierde si el paciente no es obeso previamente

De Laet et al. Ost Int 2005

Metabolismo óseo en cirugía bariátrica. Valderas JP, Gonzalez G. Rev Chil End y Diab, enero 2010

Estudio DMO

DXA

Formación

FA-Osteocal

Resorción

Ctx, Ntx,DPD

PTH 25OHD

Goode et al, 2004. 4 años post

BGYR 44 Qx (21 POSTM) C-C

Sin diferencias (lumbar-

fémur)

No evaluado No evaluado No

evaluado

No

evaluado.

Coates et al. 2004. 10 meses

post BGYR 15 pacientes

1.6 -7.8% lumbar-

fémur

sin

cambios

sin

cambios

von Mach et al. 2004. 2 años

9 BGA, 4 BGYR, 6 controles

3.5-12 % BGYR

Total-lumbar

3-4.1 % BGA total-

Lumbar

sin

cambios

No

evaluado

Giusti et al 37 prem, BGA

prospectivo no controlado

3.5-2.3%

Lumbar-fémur

No evaluado sin

cambios

Avgerinos 2007. 2 años. 444

operados (124 POSTM)

sin cambios

(no especificado)

No evaluado No evaluado sin

cambios

Mahdy et al 2008. 1 año. 70

(49 m) BGYR Prospectivo no

controlado

3.2% total sin cambios No evaluado sin

cambios

sin

cambios

Fleisher et al , 1 año, 23 (18

m) BGYR prospectivo no

controlado

0-9.2%

Lumbar-fémur

sin

cambios

Metabolismo Oseo en BGYR

Valderas et al. Obes Surg, Junio 2009

RYGB

(n=26)

Controls

(n=26) P

% High bone turnover (CTx>0,573 ng/ml) 84,7 11,5 <0,05

BMD L2-L4 (g/cm2) 1,059 ± 0,132 1,071 ± 0,207 NS

BMD Femoral neck (g/cm2) 0,892 ± 0,105 0,934 ± 0,133 NS

% Osteoporosis (n) 15.4(4) 11.5(3) NS

p=<0,01 0,71± 0,21 0,43 ± 0,15

RYGB Control

Serum Carboxitelopeptide (ng/ml)

RYGB Control

101± 22 94 ± 25 p=NS

Serum PTH (pg/ml)

Costo-beneficio

Complicaciones graves poco frecuentes: insulinomas, hipoglicemias que

requieren pancreatectomía, neuropatías. .

Cohorte sueca de 5.040 pacientes con BGYR: RR de hipoglicemias (2.7

[95% CI 1.2-6.3]), confusión (2.8 [1.3-6.0]), sincope (4.9 [3.4-7.0]), epilepsia

(3.0 [2.1-4.3]) and convulsiones (7.3 [5.0-10.8]). Marsk et al. Diabetologia mayo

2010. Cohorte EEUU, mayor tasa de muertes accidentales post BGYR Adams et

al NEJM 2007; 357:753-61

Otras complicaciones: ulceras, SIBO, dumping precoz y tardío.

Complicaciones alejadas: obstrucción intestinal, intususcepción, hernias.

Costos de suplementación: multi-vitamínicos, citrato de calcio, fierro,

vitamina B12. Controles médicos y exámenes.

Todo lo anterior debe agregarse a los costos y complicaciones de la DM si

ésta no mejora

Costo-beneficio

Bypass

Gástrico

Gastrectomía

En manga

Banda Gástrica

Ajustable

Resultados +++ ++ +

Complicaciones

quirúrgicas precoces +++ ++ +

Complicaciones

quirúrgicas tardías ++ + ++

Complicaciones

nutricionales ++++ + +

Hipoglicemias

postprandiales

severas ++++ + +

Mecanismos fisiopatológicos

Reducción de la ingesta, baja

de peso o efecto

enterohormonal.

La terapia medica nutricional

(dieta y baja de peso) logra

reducciones de Hba1c entre

0.25 a 2.5 %.

Cualquier intervencion médica

o quirúrgica que logre esto

resulta en mejoría del control

metabólico

El mecanismo fundamental es

la mejoría de la insulino-

sensilidad.

QUICKI PRE Y POST

0,27

0,28

0,29

0,3

0,31

0,32

0,33

0,34

0,35

0,36

0,37

QUICKI pre QUICKI post

QU

ICK

I

Serie1

Serie2

Serie3

Serie4

Serie5

Glicemias Pre y Post QX

70

75

80

85

90

95

100

105

110

115

1 2

Gli

cem

ias

Serie1

Serie2

Serie3

Serie4

Serie5

Valderas et al. Rev Bras Nut 2005

Restricción calórica.

Antes y 4 días después de

BGYR

Dieta: día 1 agua, días 2 y 3

dieta liquida de 200-300

calorías.

Cambios similares en HOMA

.

Isbell et al. Diab Care. Julio 2010

Baja de peso

La baja de peso ya sea como BGYR, GM o tratamiento médico mejora

la insulino-sensibilidad.

Esto explica el éxito de cirugías que no modifican la secreción de

énterohormonas como la BGA.

Se demostrado cambios en mediadores como adiponectina, leptina,

resistina, IL-6, FFA etc.

Valderas et al. ICO 2010

Efecto enterohormonal

Se ha observado mejoría en la secreción de insulina despues de

cirugias derivativas (BGYR; DBP) ( Polyzogopolou et al. Diabetes 2003, Garcia-

Fuentes et al. Obes Surg 2006, Morinigo et al. Obes Surg 2006, Kashyap et al. Int J Obes

2009)

Se observa incluso luego de una carga endovenosa de glucosa en

BGYR y DBP. (Morinigo et al., Salinari et al, Diab Care 2009)

Este cambio no se observa luego de tratamiento médico, BGA y GV.

Valderas et al. ICO 2010 Briatore et al. Obesity 2008


Se ha observado mejoría en la secreción de insulina despues de

cirugias derivativas (BGYR; DBP) ( Polyzogopolou et al. Diabetes 2003, Garcia-

Fuentes et al. Obes Surg 2006, Morinigo et al. Obes Surg 2006, Kashyap et al. Int J Obes

2009)

Se observa incluso luego de una carga endovenosa de glucosa en

BGYR y DBP. (Morinigo et al., Salinari et al, Diab Care 2009)

Este cambio no se observa luego de tratamiento médico, BGA y GV.

Valderas et al. ICO 2010 Briatore et al. Obesity 2008

Esto se explicaria por un aumento del efecto incretina

Aumento exagerado de secreción postprandial de GLP-1 después de

algunos tipos de cirugías en pacientes obesos diabéticos y no diabeticos.

Fundamentalmente en cirugías con un componente derivativo (BGYR Y

DBP) y también GM.

El tratamiento médico falla en aumentar GLP-1. (Adam et al. Obes Res 2005,

Verdich et al. Int J Obes 2002, Laferrere et al. JCEM 2008).

Laferrere et al Diab Care 2007 Valderas et al. ICO 2010

Exenatide niveles tras la administración de 10mcg (~50pM)1

Niveles de GLP-1 con inhibidor de DPP-IV (~15pM)2,3

Efecto en niveles plasmáticos.

0

100

Niveles de GLP-1 en diabéticos Tipo 2 (~8pM)2

0 60

tiempo

(min)

1 Calara et al., Clin. Ther., 2005;27:210

3 Herman et al., JCEM, 2006;91:4612

2 Ahren et al., JCEM, 2004;89:2078

50

Niveles de GLP-1 despues de BGYR

La acción hipoglicemiante de GLP-1 es mediada por:

Efecto insulinotropico directo sobre la célula β cell (glucosa-

dependiente):

o A bajas concentraciones, en ayunas, es producido por vía neural.

o El efecto directo es observada a altas concentraciones en el estado

postprandial y depende del tamaño de la comida.

Efecto trófico sobre la célula β.

Supresión de glucagón.

Inhibición de la secreción y motilidad intestinal: disminución de la

hiperglicemia postprandial relacionada al efecto insulinotrópico de los

nutrientes.

GLP-1 no tiene efecto directos sobre la captación de glucosa por los

tejidos ni sobre la insulino-sensibilidad.

El efecto incretina y los niveles de GLP-1 explican entre un 15 a 30% la

secreción de insulina.

En el BGYR se pierden dos mecanismos hipoglicemiantes del GLP-1:

la disminución del vaciamiento gástrico y supresión del glucagón.

Si bien toda esta información explica la mejoria de la DM post cirugía,

no aclará la recaida o el fracaso.

Independent variables Coefficient Std. Error t P value

(Constant) -828.1

Δ GLP IC 0.16 0.059 2.738 0.01

%Weight Loss 42.9 101.3 0.424 0.7

Δ HOMA-IR -138.1 124.6 -1.108 0.3

Δ AUC Gluc 0.009 0.047 0.205 0.8


• Una enterohormona (GLP-1) tiene efecto hipoglicemiante:

– Secrecion de insulina, trofismo celula beta

– Baja de peso

• Una enterohormona (GIP) tiene efectos mixtos:

– Secreción de insulina, trofismo celula beta

– Secreción de glucagon, aumento adiposidad

• Una enterohormona (ghrelina) tiene efecto hiperglicemiante:

– Secreción de glucagón

– Aumento de peso

• Otro enterohormona tiene probables efecto hiperglicemiante:

– Secreción de glucosa

– Absorción de glucosa

En la práctica

Criterios de exclusión en la evaluación pre-quirúrgica

Muy mala secreción de insulina: peptido C en ayunas < 0.9 o 0.6. Cuidado: método no

validado, debe asociarse a glicemia elevada. Validados: clamp, TTGEV, 1 fase en TTGO.

Diabetes autoinmune: anticuerpos anti GAD

Edad avanzada.

De Paula, Lahsen, PUC y otros grupos, ya lo emplean.

Y como se diagnostican otros tipos de DM para excluir : MODY III, DNA

mitocondrial? Mientras más delgado, joven y familiar > probabilidad

Debiera optimizarse el control metabólico pre cirugía: Gliptinas,

glitazonas, análogos de GLP-1 (fármacos con efecto en función de célula

beta)

Evidencia sugiere que la hiperglicemia produce resistencia en la acción

de GLP-1 a nivel de receptor. (Kjems et al, Diabetes 2003)

Debiera optimizarse el control post-quirúrgico en dieta, ejercicio y

control de reganancia (Opérese y después puede comer de todo)

El paciente debe tener claro que la tasa de curación, mejoría y remisión

en su caso particular:

70 a 90% mejoría y remisión en pacientes obesos severos y mórbidos a 2 a 4 años plazo.

Recurrencia de un 20 a 40% en el largo plazo

En no obesos y obesos moderados los resultados están por verse

Factores de mal pronóstico: intensidad de la terapia previa, mal control

prequirurgico, recuperación o poca baja de peso, duración de la diabetes

y edad.

Los riesgos a corto mediano y largo plazo de estas cirugía debe ser

considerados, además de la necesidad del control medico-nutricional y el

uso permanente de suplementos.

En pacientes no obesos se observa mejoría, pero no remisión, al corto

plazo.

Conclusiones

No hay cirugía que cure la Diabetes

La evidencia actual proviene de estudios prospectivos no randomizados,

no controlados con pérdida de seguimiento > 20% a 2 años en pacientes

IMC > 40 kg/m2 : no es tipo B.

Los pacientes con mala respuesta al tratamiento médico son malos

candidatos a la cirugía.

Los pacientes no obesos sometidos a cirugías experimentales (BDY) se

benefician del efecto incretina, de la restricción calórica transitoriamente,

y no de la baja de peso.

Resta por determinar si las nuevas terapias en DM2 puede también

cambiar la historia natural de esta enfermedad.

Que diferencia a los pacientes que se mejoran de los que no?

Cual es la mejor terapia en el paciente que no mejora?

Conclusiones

Muchas gracias

Cirugía para la Diabetes:

Mito o Realidad?

Dr. Juan Patricio Valderas, MD MSc

Departamento de Nutrición, Diabetes y Metabolismo

Facultad de Medicina

Pontificia Universidad Católica de Chile

Secretario

Asociación Chilena de Nutrición Clínica y Metabolismo

Socio Titular

Sociedad Chilena de Endocrinología y Diabetes

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