LA COMPTABILITÉ DE GESTION À L’HÔPITAL ?· Historique de la comptabilité analytique hospitalière…

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    10-Sep-2018

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  • LA COMPTABILIT DE GESTION LHPITAL

    Volume 1

    COMPTABILIT ANALYTIQUE HOSPITALIRE

    _____

    Jacques GROLIER

    Patrick MDE

    Yvan PRARD

    2013 PRESSES DE LCOLE DES HAUTES TUDES EN SANT PUBLIQUE

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    INTRODUCTION

    Dix ans aprs la mise en uvre de la tarification lactivit (T2A) et la parution des textes sur la gouvernance, force est de reconnatre que beaucoup reste faire en matire de dialogue de gestion lhpital : ce livre ambitionne dapporter sa pierre cet difice. Pendant longtemps, la prise en compte des exigences conomiques est apparue aux soignants comme une sorte de fatalit des Atrides, contrainte extrieure absurde dont il fallait sefforcer de sexempter, notamment par la dnonciation de la matrise comptable des dpenses de sant et le recours au lobbying politique, mdical ou syndical. Ce rejet systmatique a enferm lhpital public dans une attitude dfensive de camp retranch prennisant des structures inadaptes et justifiant tous les archasmes travers la sanctuarisation des postes budgtaires. Si cet immobilisme ne peut sexpliquer uniquement par deux dcennies de financement par dotation globale, il a t indniablement favoris par le caractre allou de cette dfinition des ressources. Un tel systme offre effectivement une grille de lecture toute trouve mais simpliste : un ventuel dpassement des crdits provient obligatoirement de linsuffisance des crdits allous la rponse aux besoins. Cette apologie du statu quo a t entretenue par la pauvret du dialogue de gestion interne qui se limitait notifier aux soignants les charges quils avaient gnres sans leur permettre de rattacher ces dpenses une activit et des produits. Cest dailleurs pour sortir de cette impasse que les hospitaliers publics ont plaid pour le passage la T2A. Force est de constater que les rsultats attendus ont t au rendez-vous : par le dveloppement de nouvelles modalits de prise en charge, lhpital public a en effet cess de perdre des patients et, chez les plus dynamiques, de nouveaux projets ont pu tre autofinancs. En gestion interne, cette nouvelle modalit de financement sest traduite par la rnovation du dialogue. Quand la scurit financire ne rsulte plus de lhabilet tendre la sbile au ministre, mais tient la capacit des soignants travailler avec efficience, alors le discours unilatral sur les dpenses est remplac par lanalyse en commun de la productivit mdicale ncessaire pour quilibrer charges et produits dans le respect, voire lamlioration, de la qualit du service rendu au patient. La large diffusion de la technique des comptes de rsultats analytiques (CrA) montre lvidence limpact positif de cette rforme. Cest donc bien lorigine mdicale de la recette qui induit la transformation ncessaire des comportements sans laquelle loptimisation des modes de prise en charge est voue lchec. Lacceptation par les hospitaliers du fait que la performance, lefficacit et lefficience ne sont pas les ennemies de lhpital public1 ncessite que le financement de lhpital reste dfini partir de lactivit des soignants. Le lourd travail que reprsente la mise en uvre de la comptabilit analytique dans un hpital (CAH) na dintrt, voire de sens, que si ce pralable est satisfait. De manire plus prcise, les techniques de gestion proposes dans ce livre reposent pour lessentiel sur la pratique du benchmarking, c'est--dire sur la comparaison des cots locaux des cots de rfrence nationale. Cette entreprise peut se voir dpouille dintrt rel de deux faons :

    - soit parce que le champ des tarifs dans le financement sera rduit de telle manire que le jeu nen vaille plus la chandelle, la charge de travail apparaissant excessive par rapport aux bnfices attendus ; - soit parce que les tarifs nauront plus quun lointain rapport avec le rfrentiel national de cots.

    Cette double menace, qui dispense dacheter et, a fortiori, de lire ce livre, ne peut tre carte dun revers de main. Concernant le premier point, la restriction de la part T2A, recettes gagnes, au profit des missions d'intrt gnral et d'aide la contractualisation (MIGAC), ressources attribues, sinscrirait dans la logique antrieure de la dotation globale dont on a vu les effets dresponsabilisants. Ce changement, ayant pour objectif affich de redonner toute son importance au service public hospitalier, pourrait en fait se retourner contre lui, surtout si on lanalyse travers les constats critiques faits par la Cour des comptes (CDC) et les rapports de lInspection gnrale des affaires sociales (IGAS)

    1 Prsentation du pacte de confiance lhpital, discours de la ministre des affaires sociales et de la sant, Marisol Touraine, lundi 4 mars 2013.

  • La comptabilit de gestion lhpital vol. 1 : comptabilit analytique hospitalire

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    et de lInspection gnrale des finances (IGF). Ces rapports nous apprennent en effet que lattribution des MIGAC a surtout bnfici aux tablissements o la productivit est la plus susceptible damlioration (CDC) et quelle a contrecarr le rquilibrage entre les surdots et les autres (rapport IGAS). En termes de gestion interne, le dveloppement excessif du volet de ressources alloues risquerait dtre contreproductif puisquil nous renverrait aux travers antrieurs. Nous sommes pour notre part persuads que les progrs raliss au cours des dernires annes ne pourront se poursuivre que si la gestion hospitalire continue sinscrire dans la logique dautonomie et de responsabilisation des hospitaliers gnrant les ressources qui financent leur outil de travail. Sans cela, il est craindre que la contrainte financire soit de moins en moins perue comme le moyen de renforcer notre efficacit, de lutter davantage contre la non-qualit2 et quil soit de plus en plus improbable que lon puisse retrouver au plus vite des moyens pour investir et se dvelopper3 . Sur le second point, le dcrochage des cots et des tarifs, les lments rcents, quils soient techniques ou politiques, incitent un optimisme prudent du fait de la suppression de la convergence cible, des rsultats de ltude de lAgence technique de linformation sur lhospitalisation (ATIH) sur ladquation financement/charges et des prconisations de lIGAS. Depuis 2010, nous avons assist une diversification des tarifs (tarifs bruts, tarifs de campagne, tarifs repres) et le rapprochement intersectoriel des tarifs a t poursuivi par une convergence cible , les tarifs du secteur public convergeant vers ceux du secteur priv, sur une liste chaque anne plus tendue de groupes homognes de malades (GHM). La construction et lanalyse des rsultats de la CAH devaient prendre en compte cette nouvelle construction des tarifs qui, de fait, parasitait lutilisation du benchmarking. Les bouleversements tarifaires annuels ncessitaient notamment de retraiter les donnes rtrospectives pour garder sens et utilit aux rsultats de la CAH. Avec la fin de la convergence tarifaire en 2013 (convergence difficile justifier conomiquement), la construction et lutilisation des CRA retrouvent leur simplicit et leur pertinence initiales. Par ailleurs, les rsultats de ltude de lATIH sur ladquation financement/charges montrent que la distorsion cots/tarifs peut tre mesure et explique et que, par consquence, la technique de parangonnage garde sa pertinence. De plus, les propositions faites dans les rcents rapports de lIGF et de lIGAS vont dans le sens dun rtablissement du paralllisme entre les cots de ltude nationale de cots mthodologie commune (ENCC) et les tarifs des groupes homognes de sjours (GHS) : on peut en esprer une moins large floraison de tarifs (campagne et repres). La notion de tarifs issus des cots (TIC), mise en avant par lATIH dans la note technique relative la construction tarifaire 2013, conforte cette volution qui vise la neutralit des tarifs par rapport aux cots4. Cependant, cette volution laisse entire la question de lcart entre lvolution structurelle des cots constats et le respect de lObjectif national des dpenses dassurance maladie (ONDAM). Ce delta, sil peut paratre inquitant puisquil tmoigne de la difficult adapter la dpense la ressource, constitue cependant pour notre entreprise, au milieu de nombreuses incertitudes, une donne certaine qui, elle seule, la lgitime et la justifie. Toutes les projections confirment que lvolution des charges primtre constant excde de deux trois points les volutions programmes des dpenses dassurance maladie. Par suite, les prestataires de soins sont condamns amliorer leur productivit puisquen euros constants, la baisse des tarifs est une certitude. La recherche dune amlioration de la productivit ne peut tre mene avec efficacit et quit que si leffort pse principalement sur les secteurs ayant initialement de mauvaises performances . Il convient ici de rappeler que la productivit hospitalire est trs ingalement rpartie. Ce constat, effectu ds 1997 grce au Programme de mdicalisation des systmes dinformation (PMSI) et lENC, voue lchec toute approche non discriminante et uniforme. Le recours au benchmarking, quil passe par le tableau cots case-mix (TCCM) ou la base dAngers, apparat indispensable comme le montre la mise en uvre des contrats de retour lquilibre financier (CREF). La Cour des comptes a constat quil serait illusoire de penser que laugmentation de lactivit puisse permettre un tablissement de rtablir son quilibre financier. Pour tirer profit de la T2A, il convient dagir sur la structure de cots, de matriser les cots fixes et les cots variables afin damliorer financirement la performance observe. De plus, cette amlioration de la productivit est le seul moyen dobtenir un retour sur investissement (ROI), fondement des plans hpital 2007 et 2012. Il faut ce sujet garder lesprit que les tarifs des GHS incluent toutes les charges dexploitation, y compris les dotations aux amortissements et les intrts des

    2 Ibid. 3 Ibid. 4 ATIH, Notice technique. Campagne tarifaire et budgtaire 2013. Nouveauts financement, n CIM-MF-167-2-2013, 1er mars 2013.

  • Introduction

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    emprunts : au-del de lexploitation, le tarif GHS a donc pour objectif de financer linvestissement. Si lactivit MCO de ltablissement de sant vient dcrotre, ou si ses cots de production sont trop levs, il faudra alors arbitrer entre maintenir les ressources dexploitation prvues pour financer linvestissement ou les affecter la couverture dautres dpenses juges prioritaires court terme. En consquence, et dun point de vue strictement financier, tout investissement hospitalier devient potentiellement dangereux sil na pas pour effet damliorer le rapport entre le cot des soins et les recettes gnres par lactivit.

    Il convient enfin de rappeler que la T2A porte mal son nom. En effet, ce systme dallocation de ressources rmunre et favorise non pas lactivit ralise, mais la productivit et, plus quune tarification lactivit, nous sommes en prsence dune rpartition lactivit dune enveloppe limitative. Tout ceci nous conforte dans la conviction que le travail propos garde une utilit hauteur de leffort que ncessite son appropriation. Cette recherche de lefficience va nous conduire tout dabord revenir sur lorigine de la CAH (1re partie), avant de dcrire la faon dont les tablissements de sant vont devoir produire leurs informations analytiques (2e partie), informations qui seront la base dapproches de benchmarking par rapport lENCC et dans le cadre des CRA (3e partie).

  • SOMMAIRE

    1. De la comptabilit analytique dentreprise au dveloppement de la comptabilit analytique hospitalire

    1.1. Les outils fondamentaux tirs de la comptabilit analytique dentreprise 1.2. Historique de la comptabilit analytique hospitalire 1.3. Les textes rglementaires et la pratique actuelle de la comptabilit analytique

    hospitalire

    2. laboration des informations analytiques par les tablissements hospitaliers 2.1. Travail prliminaire : du dcoupage analytique laffectation des charges et

    des produits dductibles 2.2. Calcul des cots par activit et des cots par sjour

    3. Benchmarking, tarification lactivit et comptabilit analytique hospitalire 3.1. Gouvernance hospitalire et construction des tarifs 3.2. Benchmarking, ENCC et TCCM 3.3. Le TCCM et le CRA

  • 3.3. Le tableau cot case-mix (TCCM) et le compte de rsultat analytique par ple (CRA)

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    3.3.3.2. Linterprtation conomique des rsultats des CRO, CRA et TCCM

    La nouvelle gouvernance est fonde sur le principe de subsidiarit qui consiste privilgier les acteurs de terrain dans la prise de dcision, ce au dtriment dapproches plus centralises et technocratiques. On considre effectivement dans cette dmarche que la proximit du terrain favorise une bonne connaissance des ralits. La cration de tableaux de bord au niveau des ples favorise le partage de comptences entre gestionnaires et praticiens et leur mise en uvre doit seffectuer principalement, on la not plusieurs reprises, partir de la recherche de consensus. Il nexiste effectivement pas, en comptabilit analytique, de bonne et unique solution qui simposerait objectivement tous. Lexemple prsent en 3.3.3.1. le montre bien. Les dcisions daffectation des produits comme des charges doivent donc se prendre dans le cadre dun accord commun, et en tout cas de manire parfaitement transparente pour lensemble de la communaut hospitalire. Dans ce cadre, le choix opr par certains tablissements de diffuser avec les tableaux de bord les rgles de constitution de ces documents nous parat essentiel. Les pistes danalyse proposes ci-aprs peuvent tre empruntes quil y ait ou non le dveloppement dune politique dintressement par ple. Elles conduisent sinterroger sur le case-mix (A), sur le rle du directoire et de la direction (B) et sur le rle du contrleur de gestion (C).

    A Lanalyse du case-mix

    Lanalyse du case-mix doit permettre de mettre en vidence dventuels diffrentiels importants susceptibles de porter prjudice ltablissement. Ces diffrences peuvent porter sur la structure mme du case-mix (part pour chaque GHM des niveaux de svrit, par exemple) ou pour chacun des GHM sur les carts de DMS entre ltablissement et la base nationale. La mise en vidence des journes conomises ou surconsommes est ainsi un indicateur important de la performance de ltablissement. Dans cette dernire hypothse, il conviendrait de voir sil est possible, par une meilleure organisation de la prise en charge des GHM responsables, damliorer le rsultat global du ple. De la mme faon, un suivi particulier des sjours multi-units permettrait peut-tre didentifier dventuelles filires rcurrentes rendant ventuellement avantageux le regroupement dUF en ples nouveaux. Cela pourrait permettre dofficialiser des collaborations spontanes et de mutualiser des ressources, politique probablement facteur, l encore, dconomies. Dans une approche plus stratgique, il conviendrait aussi dutiliser les informations de lENCC dans lanalyse du recrutement de clientle (typologie des patients par rapport au taux de passage aux urgences, ges moyens par GHS, condition que cette in...

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