Annales Pharmaceutiques Françaises (2009) 67, 41—53

ARTICLE ORIGINAL

La consultation pharmaceutique en transplantationhépatique : une contribution à l’éducationthérapeutique des patients�

Pharmaceutical consultation for liver transplant patients:A contribution to therapeutic education

M.-T. Brandon ∗, B. Charpiat

Hôpital de la Croix-Rousse, 113, grande rue de la Croix-Rousse,69317 Lyon cedex 04, France

Disponible sur Internet le 4 décembre 2008

MOTS CLÉSConsultationpharmaceutique ;Éducationthérapeutique ;Transplantation ;Rejet ;Croyances en santé ;Représentation

Résumé La consultation pharmaceutique proposée aux patients transplantés hépatiques estl’une des composantes de l’éducation thérapeutique. Le contenu de cette consultation a étédéfini à partir des résultats des recherches conduites dans le domaine de la communicationen santé. Ces travaux incitent à préciser au patient les objectifs de cette consultation, sondéroulement, à solliciter son accord et à requérir sa participation dans l’élaboration du plan detraitement. L’étude et la prise en compte des représentations du patient relatives à la trans-plantation, au traitement et au rejet de son greffon sont indispensables à l’élaboration d’unplan de communication efficace. La mise en œuvre de cette consultation suppose une forma-tion initiale ou continue du pharmacien qui intègre des connaissances en psychologie, sciences

cognitives et communication en santé. Elle fait actuellement défaut tant dans la formationinitiale que dans la formation continue. Elle devrait être complétée par une mise en pratiqueet un entraînement au cours des stages hospitaliers et officinaux.© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

� Communication présentée à l’Académie nationale de pharmacie le mercredi 7 novembre 2007.∗ Auteur correspondant.

Adresse e-mail : marie-therese.brandon@chu-lyon.fr (M.-T. Brandon).

0003-4509/$ — see front matter © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.doi:10.1016/j.pharma.2008.10.008

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KEYWORDSPharmacist;Counseling;Transplantation;Patient education;Graft rejection;Health knowledge;Attitudes;Practice;Health beliefs

Summary The pharmaceutical consultation offered to liver transplant patients is one of thecomponents of therapeutic education. The content of this consultation has been designed on thebasis of research results led in the field of health communication. This research has highlightedthe need to clarify to the patient the aims and format of the consultation, to obtain patientapproval, and to elicit patient participation in the elaboration of the treatment plan. Studyingand taking into account patient representations of transplantation, of transplant treatmentand rejection is indispensable to the design of an efficient communication plan. Setting up thisconsultation requires initial training or continuing vocational training of the pharmacist — thistraining will address issues in psychology, cognitive science and health communication. No suchtraining is currently available in universities and needs to be set up. It should be followed bypractice and training during internships in hospitals and community pharmacies.© 2008 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

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ntroduction

epuis 1985, près de 800 transplantations de foie ont étééalisées à l’hôpital de la Croix-Rousse. La transplanta-ion est le traitement de choix pour les malades souffrant’une hépatopathie terminale irréversible. Les indicationse cette transplantation sont les cirrhoses hépatiquesd’origine virale, alcoolique, cirrhose biliaire primitive,holangite sclérosante primitive, hépatite autoimmune,aladies métaboliques cirrhogènes telles que hémochroma-

ose, maladie de Wilson), les hépatites fulminantes viralesu toxiques (paracétamol, Amanita phalloides) et certainsypes de tumeurs malignes [1].

Il y a quelques années, notre attention a été retenue pares interrogations de professionnels de santé sur les aspectsthiques et les risques encourus par un patient quittant’hôpital sans avoir recu d’explications claires concernantes traitements prescrits [2]. C’est en partageant avec leshirurgiens nos interrogations sur la qualité des informationsispensées par ces derniers aux patients transplantés et àa nature des éléments retenus par ceux-ci que nous avonsonduit deux études entre 1998 et 1999 :

la première avait pour objectif d’analyser le contenu desordonnances lorsque le patient quitte l’hôpital (Maré-chal P. La compliance des transplantés hépatiques : étuded’ordonnances à l’hôpital de la Croix-Rousse et présenta-tion des schémas thérapeutiques. Thèse Pharmacie Lyon-12 février 1998) ;la seconde devait étudier les informations relatives àla thérapeutique médicamenteuse données au patientpar les médecins au cours de la consultation prégreffe(Descos A. Évaluation des connaissances relatives auxtraitements des greffés hépatiques de l’hôpital de laCroix-Rousse. Thèse Pharmacie Lyon 19 mars 1999).

Il en est ressorti que les principales informationsoncernant la thérapeutique médicamenteuse étaient bienommuniquées au patient. Cependant, elles étaient don-ées parmi beaucoup d’autres toutes aussi importantes.

ous avons constaté que le patient, préoccupé par lesisques de l’intervention, ne retenait pas ces informa-ions. Dans ce contexte, les chirurgiens ont décidé que’information relative au médicament communiquée auatient devait être structurée différemment. C’est la raison

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our laquelle ils ont proposé aux pharmaciens de se chargere cette information des patients après la transplantation.’est ainsi que nous avons créé ce que nous avons appeléne consultation de pharmacie en mars 1999. À ce jour, nousvons rencontré plus de 350 patients. À notre connaissance,l n’existe pas de publications francaises traitant de ce typee consultation. Les objectifs de cet article sont de pré-enter les collaborations établies et les formations suiviesu cours du temps par les pharmaciens ayant exercé cetteonsultation, d’en décrire la structure actuelle et les outilstilisés. L’attention du lecteur sera attirée sur l’importancee la prise en compte des représentations des patients avecne illustration concernant le rejet. Cet article se conclutar une mise en perspective de cette activité dans le champe l’éducation thérapeutique et une discussion sur les pers-ectives qui s’offrent au pharmacien, qu’il soit hospitalieru officinal.

ormation des pharmaciens

u milieu des années 1990, dans la région Rhône-Alpes, il’existait pas d’enseignement à la mise en œuvre d’activitése consultation et d’éducation destinées à des praticiensospitaliers. Une réflexion relative à la politique du serviceharmaceutique lors du développement de la dispensationes médicaments aux patients traités en ambulatoire, d’uneart, associée aux stratégies pédagogiques à mettre enuvre pour les étudiants et les internes en stage, d’autre

art, a guidé nos choix de formation. Les deux sujetsrésentent des similitudes, notamment dans les aspectsmotivations » et « stratégies de mise en œuvre » [3]. Ceseux axes de réflexion nous ont conduits à développeres collaborations complétées par un important travail deectures approfondies, lectures toujours confrontées auxbservations réalisées sur le terrain. Une première colla-oration avec un professeur de psychologie nous a permis’appréhender la question de la communication avec lesatients illettrés et analphabètes. Elle a été concrétiséear la préparation de pictogrammes relatifs aux traitements

ntiviraux destinés à la prise en charge de patients infectésar le VIH. Ces pictogrammes ont été testés dans un centre’illettrisme. Ce travail, présenté dans une thèse d’exerciceAnselmo S. Information pharmaceutique des patients illet-rés ou analphabètes : analyse bibliographique et essais

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Consultation pharmaceutique

d’illustration pour les médicaments antirétroviraux. ThèsePharmacie Lyon 1999), a contribué à la structuration deconsultations destinées aux patients contaminés par le VIHdans un premier temps, puis aux autres consultations par lasuite [4—7]. La seconde collaboration concerne une équipegrenobloise qui s’est spécialisée dans la recherche en éduca-tion thérapeutique et en pédagogie [8—14]. Ces liens nousont permis de faire évoluer la pédagogie que nous avonsappliquée aux étudiants et internes en stage mais aussi endirection des patients. Des membres de cette équipe sontvenus observer et analyser notre travail de consultation entransplantation. La confrontation des points de vue qui ena résulté et la lecture d’ouvrages en ont fait progresser laforme et le contenu. À ses débuts, elle était essentielle-ment didactique avec un temps réduit de parole accordé aupatient. Cependant, nous avons assez rapidement percu leslimites de cette facon de procéder et avons été confrontésà des problèmes d’incommunication. La participation à desateliers, complétée par ce travail de lecture conséquent,nous a permis d’identifier les obstacles à la communica-tion et au processus éducatif et d’y remédier par diversesadaptations de la structure et de nos comportements. Lesouvrages étudiés en profondeur au cours de ces dix annéessont listés dans la bibliographie de cet article [3,15—20]1. Ilfaut ajouter à cette liste la lecture de très nombreux articlespubliés dans des revues qui n’ont pas d’équivalent francaisdans le domaine pharmaceutique comme : Pharmacy Educa-tion, International Journal of Pharmacy Practices, AmericanJournal of Pharmacy Education ou encore des travaux ori-ginaux relatifs aux questions de l’observance, de la qualitéde vie et des croyances chez les patients transplantés.

Structure actuelle de la consultation

Dès sa mise en place, la consultation de pharmacie a étéintégrée au programme de suivi dont bénéficient tous lespatients au même titre que les consultations de derma-tologie, diabétologie, diététique et échographie de sortiepour ne citer que ceux-là. Elle est indiquée par le chi-rurgien et proposée par le cadre de santé au patient quiy adhère librement. Elle est organisée dans une salle deconsultation située dans le service de chirurgie, indépen-damment des autres activités de soin. Cette pièce assure laconfidentialité et permet d’engager une conversation dansle calme. La consultation est programmée en général laveille du départ du patient. Le contenu « technique » de laconsultation, c’est-à-dire, ce qui porte sur les raisons de laprescription, a été validé par les chirurgiens et est régu-lièrement révisé. Cela permet d’éviter la communication

d’informations contradictoires. La consultation de pharma-cie a été structurée selon l’approche Calgary—Cambridge[21]. Elle comporte les étapes suivantes : préparer la ren-contre, rencontrer, recueillir l’information, expliquer letraitement, récapituler, rédiger le plan de prise des médi-

1 L’ouvrage [19] peut être considéré comme une référence. Dèssa publication, les deux auteurs de cet article se sont attachés àen faire une première lecture complète ayant nécessité six moisde travail. L’année suivante, chacun des chapitres a été repris endétail et confronté aux situations et difficultés rencontrées sur leterrain.

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aments, présenter les règles hygiénodiététiques et clore’entrevue.

réparer la rencontreès son admission dans le service des soins intensifs de chi-urgie, la thérapeutique du patient fait l’objet d’un suiviuotidien par un interne en pharmacie. Les informationsoncernant le traitement prescrit sont enregistrées. Nousnterrogeons ensuite le cadre de santé et l’infirmière quirennent en charge le patient afin de poser un premier diag-ostic éducatif, culturel et social du patient et d’anticipera conduite à tenir en cas d’illettrisme ou d’analphabétisme.ous nous faisons remettre la prescription de sortie. Parilleurs, nous disposons d’un document listant les pointsaborder afin de ne pas omettre un sujet ou une infor-ation importante. Ce document s’avère particulièrement

tile quand un patient fait de fréquentes digressions. Il estrésenté en annexe 1.

a rencontrea rencontre se déroule sous la conduite d’un pharmacienospitalier accompagné d’un interne ou d’un étudiant danse cadre de leur formation. Les étudiants prennent des notesour, d’une part, évaluer les connaissances du patient avantt après l’entretien et, d’autre part, attirer l’attention duhirurgien quand des problèmes particuliers sont rencon-rés. Le pharmacien se présente et présente l’étudiant, ainsiue les rôles de chacun. Nous décrivons l’objectif, le dérou-ement de cet entretien et sa durée approximative. Nousollicitons ensuite l’accord du patient sur la présence de’étudiant, sur le contenu et le programme de la consul-ation. Tout au long de la consultation, nous veillons àaintenir un bon contact visuel, à adopter une posture et

ne position qui indiquent l’attention. Varier l’expressionaciale selon les circonstances et moduler la voix contri-uent au bon déroulement de l’entretien.

ecueillir l’informatione patient est invité à préciser son lieu d’habitation eta profession. Nous lui demandons ensuite de donner leom, la posologie et le rôle des médicaments qu’il prendl’hôpital. Cela permet d’estimer son niveau de connais-

ances, sa curiosité et l’intérêt qu’il manifeste vis-à-vise son traitement, mais aussi ses capacités intellectuelles,on style de langage, afin d’orienter le niveau de laonsultation que nous allons mener et d’adapter au mieux’information à délivrer. Nous l’interrogeons sur les infor-ations relatives à son traitement médicamenteux qu’il a

nregistrées auprès d’autres patients et à partir d’autresources d’information. Cela nous permet de rattacher nosxplications à ses explications spontanées, aux idées qu’ildéjà émises sur son traitement, à ses préoccupations,ses attentes. Il a été montré que les croyances et les

eprésentations du patient constituent les meilleurs pointse départ pour l’enseignement thérapeutique du patient.a personne comprend à partir de ce qui lui est connu.

l faut garder à l’esprit que la compréhension est un pro-essus de construction de sens. Il est donc plus productif’ancrer les explications dans le point de vue du patientlutôt que de partir du point de vue du pharmacien et’informer le patient. Ce dernier peut alors capitaliser sur

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es connaissances déjà acquises pour en acquérir de nou-elles [22].

xpliquer le traitemente pharmacien reprend alors un par un les médicaments quigurent sur la prescription médicale. Nous débutons tou-ours par le traitement immunosuppresseur. Ainsi, pour leatient traité par tacrolimus (Prograf®, Astellas Pharma),ous lui présentons une boîte dans laquelle se trouvent dif-érentes gélules de couleur correspondant aux différentsosages de la spécialité. Il lui est demandé d’identifier lesélules qui correspondent à son traitement. Son attentionst attirée sur le fait que cette posologie pourrait être modi-ée au cours du temps. Pour que le patient soit observantis-à-vis de son traitement antirejet, il doit être en mesure’avoir une idée du mécanisme d’action des immunosup-resseurs. Les explications qui vont lui être fournies sontusceptibles d’influencer son comportement et vont per-ettre de justifier que ce traitement est « à vie ». Nous

voquons le caractère insidieux et irréversible du rejet chro-ique et nous exprimons clairement que l’interruption duraitement peut entraîner la perte du transplant et le décès.ar expérience et au regard des données de la littérature,ous savons qu’une absence isolée de prise, qu’elle soitccidentelle ou volontaire, n’a pas de conséquences cli-iques. Cela est clairement dit au patient, car cela rassuren cas d’oubli accidentel. Cependant, le patient constateu’il ne se passe rien et peut être encouragé à dimi-uer son observance médicamenteuse [23]. Nous mettonsn garde sur les risques liés aux interactions médicamen-euses et à l’automédication. Pour cela, nous l’invitons

informer systématiquement tous les professionnels deanté de la nature de son traitement. Selon le même prin-ipe que pour le Prograf®, les autres spécialités prescritesont passées en revue. Chaque fois, nous présentons uneoîte contenant l’échantillon du médicament afin qu’elleoit identifiée. Les médicaments sont évoqués par ordreécroissant d’importance vis-à-vis de la greffe : immuno-uppresseurs, antibiotiques, antiviraux en prévention d’unenfection, puis les médicaments qui compensent les troublesétaboliques et les carences. En matière d’automédication,

ous attirons l’attention sur la nécessité d’éviter l’aspirine àose antalgique et les anti-inflammatoires. Le paracétamolst privilégié en cas de douleurs. Selon le degré d’attentionanifesté par la personne ou les questions posées, nous

bordons les effets indésirables les plus fréquents. Tout celast complété par quelques conseils diététiques afin d’évitera survenue d’un diabète, d’une hypertension artérielle,’une toxicité rénale, conséquences du traitement immu-osuppresseur.

écapitulere pharmacien demande au patient de reprendre chaqueédicament et d’en citer le nom, l’indication et la poso-

ogie. Ce récapitulatif permet d’apprécier le niveau deonnaissance acquis au cours de la consultation, d’observerne éventuelle progression et de vérifier les intentions duatient par rapport au respect du traitement [24]. Il estarfois nécessaire d’expliquer à nouveau ce qui n’a pas étéompris.

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édiger le plan de prise des médicaments

’absorption du tacrolimus pris pendant le repas est erra-ique et son intensité varie en fonction de la nature desliments. Il est donc recommandé de le prendre une heurevant ou au moins deux heures après un repas [25]. Celajoute une contrainte supplémentaire à la prise des médi-aments. L’élaboration du plan de prise conjointementar le patient et le pharmacien se donne pour objectife venir perturber le moins possible le mode de vie etes habitudes du patient. Nous essayons de repérer aveca personne les circonstances qui pourraient favoriser lesublis de prise. On peut citer l’exemple de quelqu’un quie lève à 7 h 30 et qui habituellement déjeune après leever. La prise du Prograf® sera donc programmée versix heures, heure à laquelle l’activité professionnelle peuttre à l’origine de l’oubli. De même, la prise tardive le soir,eux heures au moins après la fin du repas, vers 22 h 30,eut être l’occasion d’oublis si le sujet s’endort. Touses scénarios sont passés en revue et, in fine, c’est leatient qui choisit le schéma de prise qui lui convient leieux. En cas d’hésitation, nous l’invitons à tester diffé-

ents schémas et à nous solliciter à nouveau s’il le souhaite.n exemple de plan de prise est présenté en annexe.

résenter les règles hygiénodiététiqueslles comprennent un apport hydrique important afin deréserver la fonction rénale. L’alcool, le pamplemousse sousoutes ses formes (fruit, jus, marmelade) [26—28] et le mil-epertuis [29] sont proscrits. Compte tenu du risque accru deancer, notamment cutané [30], nous conseillons d’éviter lesxpositions solaires et d’utiliser des crèmes à fort indice derotection en cas d’exposition. Nous rappelons la nécessité’un rendez-vous annuel auprès d’un dermatologue.

erminer l’entrevuea présentation d’un semainier arrive en fin de séance.’intérêt de cet outil est double : il permet d’organiser larise des médicaments et il rassure le sujet quand ce der-ier a un doute sur sa prise médicamenteuse [31]. Nousemettons également des fiches que nous avons rédigées,écapitulant les informations essentielles sur chacun desédicaments : indications, modes de prise, effets indési-

ables les plus fréquents (deux exemples de fiches sontrésentés en annexe 3). Nous complétons avec des fichesditées par l’industrie pharmaceutique abordant d’autreshématiques (activité sportive, sexualité, voyages, etc.). Àhacun des stades de la consultation, il est important deratiquer une écoute active. Celle-ci consiste à se taire enardant à l’esprit qu’il faut entre trois et huit secondes à unndividu pour formuler une question. Le silence accompagné’une posture chaleureuse ou d’un regard soutenu est uneorme puissante d’encouragement du patient à s’exprimer32]. Il est parfois utile de rappeler l’objectif de la trans-lantation — reprendre une vie la plus proche possible d’une

ie normale — de solliciter la personne sur son projet de viereprise de l’activité professionnelle, s’occuper de ses petitsnfants. . .) et de faire le lien entre ce projet et l’observanceédicamenteuse et le respect des règles hygiénodiététiques

33].

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Tableau 1 Représentations concernant le rejet despatients transplantés hépatiques.Patients beliefs related to liver graft rejection.

Thèmes évoquésconcernant le rejet

Propos tenus lors desconsultations

Vomir le foie grefféPour six patients

Je vais vomir mon foieTout ce que je mange estrejeté par le foieLe rejet, c’est rendre. Onpourrait perdre le foie envomissant

Mouvement du greffonPour 12 patients

Il y aurait une expulsionLa greffe pourrait se décolleret tomberLe foie ne se plaît pas où ilest et il préfère s’en allerLe foie se séparerait de moncorpsLe foie n’est pas branchéavec le resteLes sutures pourraient lâcherIl y a une coupure : le sang nepasse plus

Des signes cliniquesPour dix patients

On a de la fièvreOn se sent mal, on a les yeuxjaunesLe foie est mortLe foie pourritLe foie ne fonctionne pas

Non-acceptation d’uncorps étrangerPour 14 patients

Ce foie n’est pas à moi, il vamieux chez l’autre que chezmoiLe foie ne se plaît pas chezmoiC’est l’organisme qui ne veut

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Consultation pharmaceutique

Utilité de la prise en considération desreprésentations des patients dans le cadre decette consultation

Parmi les facteurs qui peuvent interférer avec l’efficacitédes actions de formation thérapeutique des patients, il fautcompter avec leurs représentations ou conceptions relativesà la maladie qui relèvent du registre cognitif. Le concept dereprésentation est issu de la psychologie du développementet de la psychologie sociale. L’organisation des connais-sances et leur interprétation se développent très tôt. Unemanière simple de parler des représentations serait de direqu’il s’agit de « l’idée qu’on se fait de. . . », ce qui correspondà des états de connaissance antérieure à un apprentis-sage systématique. Les représentations se constituent demanière involontaire et inconsciente ; elles existent néan-moins dans l’esprit de chaque individu. Qu’advient-il deces images de la réalité, qui sont une forme de savoir,dans les situations d’enseignement thérapeutique ? Contrai-rement à ce que l’on pense généralement, ce n’est pasparce qu’un enseignant a traité son sujet avec sérieux qu’ila réussi « à transmettre » son savoir, car la pensée d’unindividu qui apprend ne se comporte pas comme un sys-tème d’enregistrement passif. Les informations donnéesvont être décodées, donc souvent déformées ou même élu-dées, par les conceptions préalables de l’apprenant. C’estla méconnaissance du rôle de filtre, voire d’obstacle quejouent les conceptions, qui explique pourquoi beaucoupd’enseignements ne produisent pas les effets escomptés.Les recherches en sciences de l’éducation montrent que cer-taines conditions facilitent, tandis que d’autres empêchent,l’acquisition des savoirs. Les positions s’accordent pour esti-mer que l’enseignement doit interférer avec les conceptionsdes apprenants. Inciter les patients à exprimer leur concep-tion de leur maladie et de leur traitement témoigne de leurextrême diversité et permet de saisir les influences dûesà leur histoire personnelle, leurs croyances et pratiquesculturelles ainsi que leur forme de pensée. Les représen-tations des patients méritent un intérêt particulier, carelles déterminent leur comportement et leur recours thé-rapeutique [18,22]. C’est après avoir pris connaissance deces éléments issus des sciences sociales et de l’éducationque nous avons décidé d’intégrer l’étude et la prise encompte des représentations qu’ont les patients transplantésde leur traitement dans les consultations pharmaceutiques(Pellegri C. Étude des représentations du patient pour leurintégration dans une démarche d’éducation thérapeutique.Thèse pour le diplôme de docteur en pharmacie. Lyon15 novembre 2004). Ainsi, en 2002, nous avons commencé àinterroger les patients sur l’idée qu’ils se faisaient du rejet,du traitement médicamenteux et de son mode d’action.Au cours de la consultation, nous posons la question sui-vante : « Pour vous qu’est ce que le rejet ? » « Avez-vous uneidée de la manière avec laquelle il pourrait se manifes-ter ? ». Les propos le plus souvent entendus sont présentésdans le Tableau 1. Un seul patient évoque le terme de

« réaction immunitaire ». Les représentations concernantle vomissement du foie étaient source d’anxiété, rendanttoute communication inefficace chez les patients nauséeux.Leur identification a permis de faire disparaître ces inquié-tudes. Dix mois après la transplantation, une patiente

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pas accepter le nouveau foie

yant repris une vie normale parle du Prograf® en cesermes : « Sans lui, je ne suis rien. ». D’autres représenta-ions, erronées cette fois-ci, concernaient les corticoïdes :le Médrol®, c’est pour la cicatrisation », « ca agresse lerograf® », « les corticoïdes prennent la place des défensesmmunitaires normales ». L’identification des représenta-ions permet ensuite de s’appuyer sur elles pour trouveres mots qui permettront d’expliquer le rôle des médica-ents.

onsultation pharmaceutique et perspectivesans le processus éducatif pour le pharmacienfficinal ou hospitalier

elon l’OMS, « L’éducation thérapeutique a pour but d’aider

es patients à acquérir ou maintenir les compétencesont ils ont besoin pour gérer au mieux leur vie avecne maladie chronique. Elle fait partie intégrante, et deacon permanente, de la prise en charge du patient. Elleomprend les activités organisées, y compris un soutien

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ragé et permis la mise en place de cette consultation ;

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sychosocial, concues pour rendre les patients conscientst informés de leur maladie, des soins, de l’organisationt des procédures hospitalières et des comportements liésla santé et à la maladie. Cela a pour but de les aider

ainsi que leur famille) à comprendre leur maladie et leurraitement, de collaborer ensemble et d’assumer leursesponsabilités dans leur propre prise en charge afin dees aider à maintenir et améliorer leur qualité de vie »34].

En France, la place du pharmacien dans l’éducation thé-apeutique n’est pas définie. Cependant, elle semble seessiner dans le rapport intitulé Pour une politique natio-ale d’éducation thérapeutique du patient présenté auinistre de la Santé, de la Jeunesse, des Sports et de

a Vie associative en septembre 2008 [35], rapport donte nombreuses propositions sont reprises dans l’avant-rojet de loi Hôpital, patients, santé, territoires. Danse rapport, on peut lire notamment « . . .la mise en place’un programme personnalisé d’éducation thérapeutiqueelève de compétences différentes : la prise en chargest pluridisciplinaire, du pharmacien à l’infirmier ou àa diététicienne, de la podologue au kinésithérapeute. Il’agit bien d’une équipe de soignants formés à la métho-ologie et aux pratiques de l’éducation thérapeutique ».e rapport comporte la recommandation suivante : « Lesembres de la mission ne considèrent pas ‘l’éducateur

hérapeutique’ comme un nouveau métier, mais comme’acquisition (ou validation des acquis de l’expérience) deompétences spécifiques. Ces compétences devront êtrexercées au sein d’une équipe soignante ». Il est pro-able que l’implication du pharmacien — au même titreue celle des autres professionnels de santé — ne seraossible que sous condition d’une formation validante36].

La place du pharmacien se précise grâce à l’implicationepuis plusieurs années de quelques-uns dans des équipesluridisciplinaires [37,38] et des recherches conduites pares équipes nouvellement constituées [8—13]. C’est le casans un rapport concernant la prise en charge des personnesnfectées par le VIH où le pharmacien, sans distinction entre’exercice hospitalier ou officinal, est cité comme pouvantonduire des entretiens individuels avec les patients sousondition qu’il soit formé à l’éducation thérapeutique etous réserve que son intervention soit coordonnée avec cellees autres professionnels de santé intervenant dans la prisen charge du patient [39].

Initialement, c’est la volonté de communiquer au patientransplanté du foie les informations essentielles pour lui per-ettre d’être autonome dans la prise de ses médicaments

t d’éviter des conséquences graves liées à des erreurs quijustifié la création de cette consultation en 1999. Des

ravaux ont montré qu’une partie des rejets aigus tardifsst due à une non-observance au traitement immunosup-resseur, à une thérapeutique rendue inefficace par desraitements associés ou à des règles hygiénodiététiques nondaptées [40,41]. La proportion de patients transplantéson adhérents au traitement varie de 15 à 30 % selon lestudes [42—51]. Les raisons sont diverses : objectifs du trai-

ement mal compris ; complexité de celui-ci ; informationsnsuffisantes, notamment sur les effets indésirables pos-ibles et leur gestion ; durée du traitement ou bien encoreroyances erronées. Cela met en lumière l’une des limites

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e la consultation actuelle, à savoir l’absence de suivi desatients au cours du temps. Dans ce contexte, il conviente s’interroger sur les perspectives d’exercice qui peuvente présenter au pharmacien, qu’il soit hospitalier ou offici-al. Pour répondre, nous proposons de nous appuyer sur lesésultats de travaux réalisés dans d’autres pays. Ainsi, il até montré que le taux d’observance pouvait être supérieur80 % au cours de la première année post-transplantation

orsqu’un pharmacien assure un suivi longitudinal [52]. Uneremière évolution serait de programmer d’autres consulta-ions pour aider à l’observance thérapeutique et prévenir lesisques de rechutes. Elles auraient pour objet d’encouragert soutenir les changements de comportement, de recon-idérer les décisions thérapeutiques prises liées au stylee vie du patient. Elles permettraient, entre autre, deepérer les difficultés rencontrées dans la prise des médi-aments. Cook et McCarthy ont récemment fait le constatue l’on ne sait rien, car cela n’a pas été étudié, de l’idéeue se font les patients transplantés de cette immuno-uppression prolongée [53]. Aussi, la seconde perspective,ésultant de la mise en place de consultations de suivi,erait de poursuivre l’exploration de l’évolution aux coursu temps des idées que se font les patients de leur trai-ement. Cela serait possible dans le cadre d’entretienségulièrement programmés. L’analyse du discours tenu pares patients au cours de cette recherche pourrait ensuitetre utilisée pour mettre en œuvre des stratégies inno-antes destinées à réduire le nombre de rejets tardifst leurs complications [54,55] et à développer des pro-rammes de formations spécifiques à la transplantation,es pharmaciens tels qu’il en existe dans d’autres pays56—58].

onclusion

ne consultation de pharmacie à l’intention des personnesransplantées est le minimum qui soit dû à une personne quiuitte l’hôpital avec un traitement complexe, pour lequela moindre erreur engendrée par l’absence d’explicationseut avoir des conséquences délétères sévères. Cependant,u regard des données de la littérature, cette seule consul-ation s’avère insuffisante, car les idées que se fait laersonne de son traitement évoluent au cours du temps et’apparition d’effets indésirables difficiles à gérer ou consi-érés comme inacceptables peuvent sérieusement altérer laualité de l’observance médicamenteuse initialement cor-ecte. La mise en place de consultations de suivi doit être’objectif à atteindre une fois que la mise en place d’uneonsultation de sortie est acquise.

emerciements

emerciements à :monsieur le professeur Ducerf (service de chirurgie et detransplantation, hôpital de la Croix-Rousse) qui a encou-

madame Bouret et monsieur Leboucher, pour leur relec-ture attentive et leurs critiques constructives ;madame Badoil, pour sa contribution à la préparation dece manuscrit.

Consultation pharmaceutique 47

Annexe 1. Document récapitulant les informations à donner au patient.Datasheet gathering informations to be given to the patient.

Listing des informations à demander et à donner aux patients greffés hépatiques au cours des consultationspharmaceutiques.

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Annexe 2. Plan de prise quotidien.Leaflet for daily drug intake.

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nnexe 3. Deux exemples de fiches d’information données au patient.wo examples of information leaflet given to the patient.

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Consultation pharmaceutique

Références

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