La Diagnosi differenziale

nelle stenosi tubariche

104° SIO

Sorrento, 24-27 maggio 2017

Dott.ssa Elisabetta Sartarelli

Roma

La tuba di Eustachio

• Parte integrante dell’unità rino-faringo-tubarica

• Come ricordato da Bluestone: “non è un semplice tubo di comunicazione tra orecchio medio e rino-faringe, ma un vero e proprio organo, che

svolge peculiari funzioni”

Le funzioni tubariche

• Equilibrio della pressione e ventilazione dell’orecchio medio

• Regolazione della clearance (trasporto mucociliare)

• Protezione dell’orecchio medio da suoni, da patogeni e da secrezioni del rinofaringe

Le disfunzioni tubariche

• Le Disfunzioni Tubariche sono rappresentate da un fallimento di tutte e tre le sue funzioni

• L'incidenza delle disfunzioni tubariche nei soggetti adulti è di circa 1%

• Le donne sono più colpite con una percentuale di 0,3 - 6,6%

• E' stato calcolato che quasi il 40% dei bambini entro i 10 anni di età sviluppa una disfunzione tubarica anche solo temporanea

• La disfunzione tubarica è presente fino al 70% dei pazienti sottoposti a intervento di timpanoplastica

Classificazione delle disfunzioni tubariche

• Stenosi primaria o secondaria

• Beanza quando la tuba rimane sempre aperta, generando un anomalo flusso costante d’aria e rumori dal rino-faringe all’orecchio medio

• Disfunzione da pressione indotta da cambiamento pressorio ambientale (immersioni o discesa da altitudine) Una volta ritornati in ambiente confortevole i sintomi scompaiono, anche in caso di pregressa effusione o emotimpano

I sintomi della stenosi tubarica

• Sensazione di ovattamento ed ostruzione dell’orecchio (ear-fullness)

• Fastidio o dolore

• Autofonia

• Acufeni ed ipoacusia

• Spesso preceduti da infezione delle vie respiratorie superiori o da rinite allergica

Flow-chart diagnostica

EAR FULLNESS

Protocollo diagnostico

Stenosi tubarica

confermata

Stenosi tubarica esclusa

STENOSI PRIMARIA

STENOSI SECONDARIA

Altre cause: • Beanza tubarica • Disfunzioni ATM • Ipoacusia neuro- sensoriale

• Menière • Nevralgia del trigemino

• Sindrome di Minor

Difficoltà nella diagnosi

Nel 2014 ad Amsterdam, ha avuto luogo un gruppo di lavoro,

che ha definito limiti e parametri delle funzioni tubariche, dando luogo al “Consensus Clinico e Diagnostico”

Il Consensus ritiene che:

• Attualmente non esistano esami o test clinici che attestino con certezza la diagnosi di Disfunzione Tubarica

• La diagnosi si possa basare esclusivamente sull’esame obiettivo del paziente e sui sintomi da lui riferiti

Protocollo diagnostico

• Anamnesi • Otoscopia o otomicroscopia • Fibroscopia per visualizzare: cavità nasali, cavo rinofaringeo, ostio tubarico • Timpanometria • Audiometria tonale • Test Otofonico, Manovra di Valsalva, di Toynbee o con Otovent

Esami Nuovi:

• Tubomanometria • Sonotubometria • Nine-step • Test dell’inflazione e deflazione • Test della camera pressoria

Anamnesi

Ha lo scopo di orientare verso una diagnosi corretta

Le domande da porre quindi, dovranno essere mirate:

• È affetto da allergia?

• L’episodio di fullness è stato preceduto da un processo infiammatorio?

• Si accompagna a vertigine?

• “ “ ad acufeni?

• “ “ a rinolalia o dispnea nasale?

• … ecc.

Otoscopia o Otomicroscopia

• Generalmente, nella stenosi tubarica la MT appare retratta

• Nella beanza la otoscopia può mostrare una fluttuazione della MT sincrona con il respiro

• Peraltro, non è infrequente il riscontro di una Otoscopia normale

Fibroscopia

• La endoscopia a fibre ottiche permette di visualizzare: le cavità nasali, l’ostio tubarico ed eventuali lesioni adiacenti come cicatrici, neoplasie, flogosi ,ecc.

Timpanometria

• La timpanometria può essere indicativa della funzione tubarica

• Il timpanogramma C è tipico di stenosi tubarica

• Si consiglia di ripetere la timpanometria dopo 3 manovre di Toynbee

(deglutizione a naso e bocca chiusi, dando pressione negativa) o Valsalva (soffiare a naso e bocca chiusi, dando pressione positiva)

• Se in questi casi la pressione non varia è indice di D.T.

• Ma la stenosi può presentarsi anche con un timpanogramma normale

Audiometria tonale

• Nella stenosi tubarica può essere presente ipoacusia trasmissiva

Test Otofonico

• Metodica semplice, veloce e di facile esecuzione

Manovra di Valsalva, di Toynbee o con Otovent

• Valsalva: Soffiare a naso chiuso, creando una pressione positiva nel rinofaringe

• Toynbee: Deglutire a naso chiuso, creando una pressione negativa nel rinofaringe

• Otovent: Sistema con palloncino ed oliva nasale

Nuovi esami

• Tubomanometria

• Sonotubometria

• Nine-step

• Test dell’inflazione e deflazione

• Test della camera pressoria

• Non sono di uso comune

• L’accuratezza e la validità sono per il momento sconosciuti

• Sono sicuramente di supporto agli esami tradizionali e possono

rivelarsi molto utili.

Flow-chart diagnostica

EAR FULLNESS

Protocollo diagnostico

Stenosi tubarica

confermata

Stenosi tubarica esclusa

STENOSI PRIMARIA

STENOSI SECONDARIA

Altre cause: • Beanza tubarica • Disfunzioni ATM • Ipoacusia neuro- sensoriale

• Menière • Nevralgia del trigemino

• Sindrome di Minor

La stenosi tubarica primaria

Per ostruzione meccanica:

• Nel lume: per collabimento delle pareti o per tappo di muco

• Per cause intrinseche (nella parete tubarica) da edema della mucosa o da deficit del surfactante (sostanza che impedisce alla tuba di collabire)

Per fallita apertura:

• Da alterazione delle proprietà elastiche fibro-cartilaginee, per tuba troppo flaccida (come ad esempio nell’infanzia)

La stenosi tubarica secondaria

Per ostruzione meccanica:

• Per cause estrinseche (al di fuori della tuba), da compressione e/o ostruzione dell'ostio faringeo (adenoidi, polipi antro-coanali, carcinoma del rinofaringe) o dell'ostio timpanico (polipi della cassa, colesteatoma)

Per fallita apertura:

• Da deficit del muscolo tensore del velo palatino (o peristafilino esterno) • “ muscolo elevatore del velo palatino (o peristafilino interno)

Stenosi tubarica secondaria

• Adenoidi

• Glomo Timpanogiugulare

• K Rinofaringeo

• Otite acuta e cronica (infezioni, micosi, polipi della cassa,

colesteatoma, ecc)

• Paralisi mm peristafilini

• Paralisi del velo

• Polipi antro-coanali

• Reflusso gastrico

• Rinite Allergica

Flow-chart diagnostica

EAR FULLNESS

Protocollo diagnostico

Stenosi tubarica

confermata

Stenosi tubarica esclusa

STENOSI PRIMARIA

STENOSI SECONDARIA

Altre cause: • Cerume • Beanza tubarica • Disfunzioni ATM • Ipoac neurosensor • M. di Menière • Nevralgia V n. c. • S. di Minor • S. del tensore del timpano • ecc.

Patologie otologiche con Earfullness

• Tappo di cerume

• Beanza tubarica

• Disfunzioni di ATM

• Ipoacusia neurosensoriale

• Ipoacusia improvvisa

• Neurinoma del n. VIII

• Trauma acustico

• Malattia di Menière

• Nevralgia trigeminale

• Sindrome di Minor

• Sindrome del tensore del timpano

Patologie con Earfullness School of Medicine, Kyung Hee University, Seoul, Korea - 2012

Patologia: N. casi % Patologia: N. casi %

Orecch

io in

terno

Tinnitus 27 6.2

Orecch

io m

edio

Disfunzioni tubariche 125 28.9

Ipoacusia neurosensoriale 25 5.8 Otite media con effusione 58 13.4

Ipoacusia improvvisa 24 5.5 Otite cronica media 32 7.2

Malattia di Menière 9 2.1 Otite media adesiva 13 3.0

Concussione Labirintica 4 0.9 Otite media acuta 10 2.3

Nevrite Vestibolare 3 0.7 Perforaz. Traumatica MT 5 1.2

V.P.P.B. 2 0.5 Emotimpano idiopatico 1 0.2

Presbiacusia 2 0.5 A

ltre pa

tolo

gie

Carcinoma nasofaringeo 14 3.2

Ipoacusia autoimmune 1 0.2 Disturbi ATM 1 0.2

Sindrome di Minor 1 0.2 Nevralgia n. trigemino 1 0.2

Herpes zoster oticus 1 0.2 Rinosinusite cronica 1 0.2

Orecch

io

Estern

o

Cerume 12 2.8 Otalgia 1 0.2

Otite esterna cronica 2 0.5 Nessuna diagnosi 58 13.4

Totale 432 100.0

Patologie con Earfullness School of Medicine, Kyung Hee University, Seoul, Korea - 2012

Patologia: N. casi % Patologia: N. casi %

Orecch

io in

terno

Tinnitus 27 6.2

Orecch

io m

edio

Disfunzioni tubariche 125 28.9

Ipoacusia neurosensoriale 25 5.8 Otite media con effusione 58 13.4

Ipoacusia improvvisa 24 5.5 Otite cronica media 32 7.2

Malattia di Menière 9 2.1 Otite media adesiva 13 3.0

Concussione Labirintica 4 0.9 Otite media acuta 10 2.3

Nevrite Vestibolare 3 0.7 Perforaz. Traumatica MT 5 1.2

V.P.P.B. 2 0.5 Emotimpano idiopatico 1 0.2

Presbiacusia 2 0.5 A

ltre pa

tolo

gie

Carcinoma nasofaringeo 14 3.2

Ipoacusia autoimmune 1 0.2 Disturbi ATM 1 0.2

Sindrome di Minor 1 0.2 Nevralgia n. trigemino 1 0.2

Herpes zoster oticus 1 0.2 Rinosinusite cronica 1 0.2

Orecch

io

Estern

o

Cerume 12 2.8 Otalgia 1 0.2

Otite esterna cronica 2 0.5 Nessuna diagnosi 58 13.4

Totale 432 100.0

Beanza tubarica

• Ha la stessa sintomatologia della stenosi: autofonia ed earfullness

• Il 45% dei pazienti che presentano una beanza tubarica non hanno

alcuna alterazione anatomica riscontrabile

• L’otoscopia può mostrare caratteristici movimenti della MT (quadranti posteriori) sicroni con il respiro quando si invita il paziente a respirare profondamente e rapidamente con una narice chiusa (sniffing)

• La timpanometria viene eseguita durante la respirazione e trattenendo il respiro: le oscillazioni della compliance coincidono con la respirazione; mentre il tracciato è normale in apnea

Disfunzioni ATM

• I disturbi di ATM sono spesso associati ad earfullness

• Non esistono prove che la earfullness sia indotta dalla patologia dell’ATM

• Un recente studio (2017) eseguito presso il PLA Ospedale Militare di Pechino ha mostrato un netto miglioramento della sintomatologia auricolare nei pazienti che avevano

risolto, anche parzialmente, la loro patologia articolare

• Confermando la possibilità di un nesso etiologico tra disturbi della ATM e la ear-fullness

Ipoacusia neurosensoriale

• Patologia che può accompagnarsi ad acufeni e ad earfullness

• Si stima che sia affetto da ipoacusia neurosensoriale circa il 12% della

popolazione mondiale, percentuale che sale al 40% per gli over 65 (7 milioni di persone solo in Italia)

Ipoacusia improvvisa

• Deficit uditivo neurosensoriale, insorto improvvisamente o comunque in

meno di 24 ore (AOOI, 2008)

• Patologia rara, che colpisce 1 soggetto ogni 10.000 abitanti

• Spesso si accompagna ad earfullness, vertigini ed acufeni

• Solo il 10% delle ipoacusie improvvise riconosce una causa nota, come: infetttive, autoimmuni, traumatiche, vascolari, neurologiche, neoplastiche

Neurinoma del n. VIII

• Tumore benigno, a crescita lenta

• La sintomatologia è caratterizzata da ipoacusia graduale, acufeni, earfullness, disequilibrio

• Spesso si aspetta ad intervenire chirurgicamente, che diventi di dimensioni grandi o provochi disturbi di una certa entità

Trauma acustico

• Suoni molto violenti danneggiano l’orecchio e possono portare ad una perdita di udito, con acufeni ed earfullness

• Se l’esposizione è stata breve, non sufficiente a danneggiare l'orecchio in modo permanente, entro alcune ore i sintomi scompaiono

• Fondamentalmente si distingue in trauma acustico cronico e acuto

• Il trauma acustico cronico é dovuto all'esposizione per lunghi periodi di tempo a fonti sonore di intensità superiore a 85 dB (ad es. in fabbrica)

• Il trauma acustico acuto può insorgere a seguito di detonazioni, scoppio di petardi o dopo una notte in discoteca

Malattia di Menière

• O Idrope Endolinfatica è un eccesso di fluidi (endolinfa) nell’orecchio interno, normalmente mantenuto a volume costante e con specifico contenuto in elettroliti

• Ruolo del sacco endolinfatico: riassorbimento dell’endolinfa, regolazione della pressione endolinfatica, immunodifesa con linfociti T e macrofagi

• I sintomi caratteristici sono: earfullness, tinnitus, ipoacusia, vertigini, nausea o vomito

• Si manifesta con crisi episodici della durata

variabile da 20 minuti a 24 ore o più

• La nevralgia del trigemino è un disordine neuropatico del nervo trigemino che causa episodi di intenso dolore localizzato a occhi, labbra, naso, cuoio capelluto, fronte, aree cutanee esterne, dentatura e mucose interne della mascella e della mandibola.

• Uno studio pubblicato su Headache da neurologi della Mayo Clinic (1998 Nov-Dec; 38(10):787-91), descrive 2 casi di emicrania parossistica cronica, accompagnati da otalgia ed earfullness.

• Gli AA. (Boes CJ, Swanson JW, Dodick DW ) ritengono che l’earfullness sia dovuta ad un aumento del flusso ematico indotto dal riflesso trigeminale.

Nevralgia trigeminale

Sindrome di Minor (SCDS)

• Deiscenza della parte ossea del canale semicircolare superiore, che porta alla creazione di una terza finestra nel labirinto.

• I sintomi riferiti dal paziente sono: earfullness, fenomeno di Tullio, vertigini episodiche, ipoacusia, acufeni e riverbero quando inghiotte, cammina, parla

Sindrome del tensore del timpano (TTTS)

• Il tensore del timpano è un muscolo dell’orecchio medio che smorza i suoni troppo intensi, proteggendo così l’orecchio interno da rumori dannosi.

• Nella “Tonic Tensor Tympani Syndrome “ la soglia del riflesso del tensore del timpano è ridotta, causando una facile contrazione muscolare.

• Le contrazioni si scatenano per variazioni della tensione della MT, per modificazioni della ventilazione dell’orecchio medio, per una irritabilità del nervo trigemino

• In presenza di suoni anche non eccessivamente forti, dando luogo ad iperacusia (condizione di maggiore sensibilità ai rumori).

• Si possono associare altri sintomi come: earfullness, acufeni, vertigini, otalgia

Grazie per l’attenzione 104°SIO

Sorrento,

24 - 27 maggio 2017