LA DIMISSIONE PROTETTA LA DIMISSIONE PROTETTA DELL’ANZIANODELL’ANZIANO

( (CON FRATTURA DI CON FRATTURA DI FEMOREFEMORE))

Daniela MazzaliDaniela MazzaliResponsabile Servizio Assistenza Anziani Responsabile Servizio Assistenza Anziani

Unione Comuni Modenesi Area Nord Unione Comuni Modenesi Area Nord

Reggio Emilia – 8 giugno 2007 – Convegno regionale AGE

Le cadute nell’anziano:tra prevenzione, cura, assistenza e …progettazione

G.Pico della Mirandola

E’ uno dei 7 Distretti della Azienda USL di Modena, collocato nella zona di pianura a nord della provincia ed è articolato in 9 comuni.Popolazione complessiva: 82.301 abitanti.Popolazione ultrasessantenne: 22,0 % (la quota degli ultra75enni rappresenta il 10, 3% dell’intera popolazione).

Distretto di MirandolaDistretto di Mirandola

Distretto di Mirandola: i numeri della Distretto di Mirandola: i numeri della “rete”“rete”

2 Ospedali : Mirandola e Finale Emilia con 62 posti letto di Lungodegenza Post-Acuzie e Riabilitazione Estensiva.

9 Servizi Sociali Comunali con 13 assistenti sociali.

67 Medici di Medicina Generale organizzati in 5 Nuclei di Cure Primarie con gli infermieri del Serv.Infermieristico Domiciliare e gli assistenti sociali dei Comuni.

Rete dei servizi per anziani non autosufficienti: 5 strutture residenziali con 304 posti convenzionati (con 2 nuclei ad alta intensità assistenziale di 20 posti letto ed un nucleo Alzheimer di 30 posti letto) , 5 Centri Diurni, 9 servizi di Assistenza Domiciliare Comunale (SAD) organizzati in 5 punti intercomunali di erogazione corrispondenti all’articolazione dei Nuclei di Cure Primarie.

La rete dei servizi distrettualeLa rete dei servizi distrettuale

DistrettDistrettooOspedaleOspedale Servizi SocialiServizi Sociali

dei Comunidei Comuni

servizi territoriali di cure servizi territoriali di cure primarie, salute mentale, sanità primarie, salute mentale, sanità pubblica e integrazione socio-pubblica e integrazione socio-

sanitaria.sanitaria.

Strutture residenzialiStrutture residenzialie semiresidenzialie semiresidenziali

Integrazione Integrazione ospedale-territorioospedale-territorio

IntegrazioneIntegrazione socio socio sanitariasanitaria

Perché l’integrazione?Perché l’integrazione?

Genera maggiore Genera maggiore efficacia efficacia assistenzialeassistenziale

Favorisce Favorisce uso più efficiente delle uso più efficiente delle risorserisorse

Riduce il disagioRiduce il disagio dei cittadini dei cittadini

Punti “forti” della rete nel territorio di Punti “forti” della rete nel territorio di MirandolaMirandola Territorio omogeneoTerritorio omogeneo (sociale, economico, (sociale, economico,

demografico).demografico).

ReteRete sociale sociale consolidata consolidata e diffusa.e diffusa.

Assistenti sociali motivate e adeguate al Assistenti sociali motivate e adeguate al ruolo di ruolo di responsabili del casoresponsabili del caso..

Buon livello di collaborazioneBuon livello di collaborazione con i medici con i medici di medicina generale.di medicina generale.

Atteggiamento “Atteggiamento “universalisticouniversalistico” ” nell’accesso ai servizi e nell’accesso ai servizi e flessibileflessibile nella nella risposta al bisogno.risposta al bisogno.

Strategie di integrazione agevolate Strategie di integrazione agevolate da:da:

Istituzioni (Comuni, ASL ed IPAB) Istituzioni (Comuni, ASL ed IPAB) capaci di capaci di condividere le responsabilitàcondividere le responsabilità nel rispondere ai cittadini.nel rispondere ai cittadini.

Atteggiamento Atteggiamento collaborativocollaborativo e e flessibileflessibile degli operatori. degli operatori.

Strumenti di integrazioneStrumenti di integrazione attivi da attivi da tempo.tempo.

Processo continuo di Processo continuo di miglioramentomiglioramento e e di di svilupposviluppo..

Definizione “chiara” dei punti di Definizione “chiara” dei punti di contatto ed integrazione tra contatto ed integrazione tra

professionistiprofessionisti

Conoscenza del proprio ruolo e del Conoscenza del proprio ruolo e del ruolo dell’altro ( ruolo dell’altro ( rispettorispetto e e collaborazionecollaborazione).).

Formazione comuneFormazione comune per la per la gestione di gestione di protocolli integratiprotocolli integrati (es.:ADI, dimissioni (es.:ADI, dimissioni protette, nuclei cure primarie, presa in protette, nuclei cure primarie, presa in carico dei soggetti affetti da carico dei soggetti affetti da demenza ,ecc..).demenza ,ecc..).

Modalità di Modalità di contatto semplicicontatto semplici e e poco poco formaliformali..

Modelli di integrazioneModelli di integrazione I I Nuclei di Cure PrimarieNuclei di Cure Primarie e l’ e l’ Assistenza Domiciliare Integrata Assistenza Domiciliare Integrata ((ADIADI))

L’Unità di Valutazione Geriatrica L’Unità di Valutazione Geriatrica ((UVGUVG) e la rete dei servizi per gli ) e la rete dei servizi per gli anzianianziani

Il Il Consultorio PsicogeriatricoConsultorio Psicogeriatrico

LaLa Dimissione ProtettaDimissione Protetta

Servizio Sociale UVG

ospedale

Volontariato, famiglia

(Serv. Ass. Domiciliare del Comune), Assegno di cura, Serv. Infermieristico Domiciliare

Strutture: Case Protette,

Centri Diurni, RSA

Modello assistenziale a rete Modello assistenziale a rete e dimissioni protettee dimissioni protette

ospedale

Servizio Sociale

(Serv. Ass. Domiciliare del Comune), Assegno di cura, Serv. Infermieristico Domiciliare

Nuclei di Cure PrimarieMMG, AS, IP

Strutture: Case Protette,Centri Diurni, RSA

Dimissioni protette

Volontariato, famiglia

Il percorso DP in 4 fasi:Il percorso DP in 4 fasi:

 

1.1. Identificazione e “screeningIdentificazione e “screening”” del paziente a rischio: del paziente a rischio:

2.2. Segnalazione del caso:Segnalazione del caso: attivazione del percorso attivazione del percorso “Dimissione Protetta”attraverso la segnalazione da “Dimissione Protetta”attraverso la segnalazione da parte delle UU.OO. Ospedaliere al Punto unico di parte delle UU.OO. Ospedaliere al Punto unico di Riferimento per le Dimissioni Protette.Riferimento per le Dimissioni Protette.

3.3. Valutazione dei bisogni socio-sanitariValutazione dei bisogni socio-sanitari:: valutazione valutazione funzionale/analisi dei bisogni da parte del ”case-funzionale/analisi dei bisogni da parte del ”case-manager” che individua il percorso più idoneo per la manager” che individua il percorso più idoneo per la dimissione del paziente.dimissione del paziente.

4.4. Presa in carico/inserimento nella rete dei servizi Presa in carico/inserimento nella rete dei servizi socio-sanitari: socio-sanitari: E’ la fase della valutazione E’ la fase della valutazione multidimensionale svolta in reparto da parte di multidimensionale svolta in reparto da parte di figure figure professionali differentiprofessionali differenti a seconda della complessità a seconda della complessità socio-sanitaria del caso (MMG, AS, IP, specialista socio-sanitaria del caso (MMG, AS, IP, specialista territoriale o ospedaliero ecc.). Per l’accesso alla rete territoriale o ospedaliero ecc.). Per l’accesso alla rete dei servizi per anziani non autosufficienti è attivata dei servizi per anziani non autosufficienti è attivata l’UVG, che è la forma più frequentel’UVG, che è la forma più frequente

Percorso Dimissione Protetta:Percorso Dimissione Protetta:modello operativomodello operativo

UU.OO. OspedaleMedico, caposala

Segnalazione alPunto Unico

per le D.P.

Infermiere DP (case-manager):

valuta il caso

Attivazione Nucleo di Cure Primarie

(MMG, Assistente Sociale)

Attivazione UVARAttivazione UVAR(Handicap Adulto)(Handicap Adulto)

Attivazione NODOAttivazione NODO(pz. oncologici)(pz. oncologici)

Riabilitazione extra-Riabilitazione extra-ospedalieraospedaliera

(fisiatra)(fisiatra)

UVGPz. > 65 anni

Altri specialisti ospedalieri(es. ass. domiciliare pz. pneumologici)

SAD, ADI, SADI

RETE DEI SERVIZIRSA, CP, CD, Assegno di cura

L’èquipe di valutazione è sempre formata da tre

professionisti: l’assistente sociale, l’infermiera delle DP = UVG, e un medico ( anziani

= geriatra) che insieme gestiscono il

colloquio valutativo, alla presenza di un famigliare

Percorso semplificato con contatto telefonico o

èquipe ridotta :

•Quando la persona è già conosciuta dalla rete dei servizi ( consultorio, assegno di cura, SAD, CD, CP, ecc…•C’è una valutazione recente e serve solamente un aggiornamento del progetto

dall’analisi del bisogno al piano di dall’analisi del bisogno al piano di lavorolavoro

VMD geriatrica, Vecchiato e coll. 2002, modificataVMD geriatrica, Vecchiato e coll. 2002, modificata

Valutazione multidimensionale

del bisogno

Definizionedel problema

Definizione delprogetto

personalizzato(PAI)

Sintesi e selezioneSintesi e selezionedei fattori dei fattori osservabiliosservabili

Valutazione del rischioValutazione del rischioe delle potenzialitàe delle potenzialità

IndividuazioneIndividuazionedelle risorsedelle risorsenecessarienecessarie

Strumenti della VMD geriatricaStrumenti della VMD geriatrica

Piano Piano Assistenziale Assistenziale IndividualeIndividuale

Sintesi della valutazione delle Sintesi della valutazione delle condizioni socialicondizioni sociali

Sintesi della valutazione delloSintesi della valutazione dellostato di salute fisico estato di salute fisico e

mentalementale

Strumenti della VMD geriatricaStrumenti della VMD geriatrica

Piano AssistenzialePiano Assistenziale IndividualeIndividuale

IndicazioneIndicazionedegli Obiettivi: degli Obiettivi:

SANITARI, SANITARI, SOCIO-ASSISTENZIALI, SOCIO-ASSISTENZIALI,

RELAZIONALIRELAZIONALI

Sintesi della valutazione di Sintesi della valutazione di Nursing (nutrizione, necessitàNursing (nutrizione, necessità

tutelari e infermieristiche,tutelari e infermieristiche,rischio decubiti, necessitàrischio decubiti, necessità

riabilitative)riabilitative)

Tempi di verifica (follow-up)Tempi di verifica (follow-up)

Strumenti della VMD geriatrica

Piano AssistenzialePiano Assistenziale IndividualeIndividuale

Inserimento nellaInserimento nella rete dei servizi:rete dei servizi:

Indicazione del progetto di curaIndicazione del progetto di cura

Il piano viene concordatoIl piano viene concordatocon l’anziano e la sua famigliacon l’anziano e la sua famiglia

Il processo di dimissione comprende:

•l’attività di l’attività di informazione e orientamento alla famigliainformazione e orientamento alla famiglia

•la sua messa in contatto con associazioni ( es. AUSER-la sua messa in contatto con associazioni ( es. AUSER-trasporti), ASDAM- ore di sollievo, ecc..) trasporti), ASDAM- ore di sollievo, ecc..)

•la la supervisione del percorso amministrativosupervisione del percorso amministrativo per ausili, per ausili, domande di contributi, ecc..domande di contributi, ecc..

•i servizi di i servizi di adattamento ambientale domesticoadattamento ambientale domestico ( CAAD ( CAAD

•l’incontro domanda/offertal’incontro domanda/offerta del lavoro di cura del lavoro di cura

•l’addestramento/formazione assistenzialel’addestramento/formazione assistenziale in situazione in situazione della famiglia e dell’assistente famigliare (prox: anche della famiglia e dell’assistente famigliare (prox: anche presa in carico SAD ad attivazione immediata)presa in carico SAD ad attivazione immediata)

Le nuove risorse:Le nuove risorse: le assistenti famigliari le assistenti famigliari

L’assistenza prestata dalle “L’assistenza prestata dalle “badantibadanti” (assistenti ” (assistenti familiari) ci pone un nuovo livello di sfida familiari) ci pone un nuovo livello di sfida dell’integrazione, oltre ad essere una risorsa: dell’integrazione, oltre ad essere una risorsa:

..

Utente-Utente-famigliafamiglia

Assistente familiareAssistente familiareRete dei serviziRete dei servizisocio-sanitarisocio-sanitari

Qualificazione del lavoro di cura a Qualificazione del lavoro di cura a domiciliodomicilio

494494 assistenti famigliari assistenti famigliari straniere sono state straniere sono state

supportate dal Servizio supportate dal Servizio AnzianiAnziani dal 2004 a dal 2004 a

tutt’oggitutt’oggi

Adattamento dell’ambiente Adattamento dell’ambiente domesticodomestico

Si rivolge alle persone con Si rivolge alle persone con disabilità con l’obiettivo di disabilità con l’obiettivo di sviluppare una sviluppare una cultura cultura diffusa della diffusa della accessibilità, fruibilità accessibilità, fruibilità e vivibilità e vivibilità dell’abitazionedell’abitazione, al fine di , al fine di rendere più efficaci le rendere più efficaci le politiche orientate alla politiche orientate alla domiciliarietàdomiciliarietà..

Accesso tramite Accesso tramite operatori socialioperatori sociali o o sanitarisanitari che hanno in che hanno in carico la persona.carico la persona.

Consultorio psicogeriatricoConsultorio psicogeriatrico

Centro di orientamento, formazione e Centro di orientamento, formazione e sostegno per le famiglie e gli operatori della sostegno per le famiglie e gli operatori della rete dei servizi:rete dei servizi:

psicologo, consulente legale, consulente psicologo, consulente legale, consulente ambientale, consulente assistenzialeambientale, consulente assistenziale;;

collegamento con le associazioni dei collegamento con le associazioni dei famigliari e con gli operatori della rete famigliari e con gli operatori della rete sociale;sociale;

attività di formazione sulle problematiche attività di formazione sulle problematiche della della demenza agli operatori territoriali ed demenza agli operatori territoriali ed ospedalieriospedalieri..

RISULTATI -1RISULTATI -1

 

L’attivazione del progetto (periodo compreso L’attivazione del progetto (periodo compreso da 1.1.2003 al 31.12.2006) ha permesso:da 1.1.2003 al 31.12.2006) ha permesso:• l’effettuazione di n° l’effettuazione di n° 1430 dimissioni 1430 dimissioni protette.protette.

Vediamo le tabelle dei dati:Vediamo le tabelle dei dati:

0

20

40

60

80

100

120

140

2003 2004 2005 2006

Dimissioni protette 2003- 2006: provenienza delle richieste

Lungodegenza Fin.

Lungodegenza Mir.

Medicina

Ortopedia

Chirurgia

P.S./Astanteria

Pneumologia

Cardiologia

Extra-Distretto

Altro

Dimissioni Protette 2003- 2006: reparti di provenienza

18%

9%

5%

5%3% 1% 3% 2%

30%

24%

Lungodegenza Fin. Lungodegenza Mir. Medicina Ortopedia

Chirurgia P.S./Astanteria Pneumologia Cardiologia

Extra-Distretto Altro

0

50

100

150

200

250

300

2003 2004 2005 2006

Destino Dimissioni Protette 2003- 2006

Casa Protetta RSA Centro Diurno Domicilio ADI

0

50

100

150

200

250

300

2003 2004 2005 2006

Tipo di dimissione 2003- 2006

Sanitaria

Socio-sanitaria

Sociale

Dimissione di tipo socio-sanitario nel 73 % dei casiDimissione di tipo socio-sanitario nel 73 % dei casi

RISULTATI -2RISULTATI -2

L’ attivazione del percorso ha permesso la L’ attivazione del percorso ha permesso la realizzazione di alcuni “punti cruciali”:realizzazione di alcuni “punti cruciali”:

evitare che la “segnalazione” ai servizi territoriali evitare che la “segnalazione” ai servizi territoriali socio-sanitari restasse tale senza la realizzazione di socio-sanitari restasse tale senza la realizzazione di un un piano assistenziale individuale ed integratopiano assistenziale individuale ed integrato; ;

identificare tempestivamente i casi più identificare tempestivamente i casi più complessicomplessi (pazienti con problematiche socio-(pazienti con problematiche socio-sanitarie ad alto rischio di “rientro” nella rete sanitarie ad alto rischio di “rientro” nella rete ospedaliera) attraverso il Servizio di ospedaliera) attraverso il Servizio di Pronto Pronto SoccorsoSoccorso;;

riduzione delle giornate di degenza nelle UU.OO. per acuti facilitando il ricorso alla post-. per acuti facilitando il ricorso alla post-acuzie e alla rete dei servizi; acuzie e alla rete dei servizi;

RISULTATI -3RISULTATI -3

mantenere la prevalenza all’interno della rete stessa gli interventi di tipo domiciliare;

uniformare le procedure e i percorsi di presa in carico dei pazienti attraverso la formazione continua del personale;

attivare un vero punto unico di riferimento vero punto unico di riferimento della continuità assistenzialedella continuità assistenziale non solo per il Distretto ma soprattutto per i servizi ospedalieri

DaDa G. Feltri “Qualità della cura a domicilio”G. Feltri “Qualità della cura a domicilio”