La duodénopancréatectomie céphalique à l'ère de la médecine factuelle

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  • Mise au point

    La duodnopancratectomie cphalique lre de la mdecine factuelle

    Pancreaticoduodenectomy in the era of evidence based medicineB. Sastre *, M. Ouassi, N. Pirro, B. Cosentino, I. Sielezneff

    Service de chirurgie digestive et gnrale, hpital Sainte-Marguerite, 270, boulevard de Sainte-Marguerite, 13274 Marseille cedex 09, France

    Disponible sur internet le 07 janvier 2005

    Rsum

    Le but de cette revue de la littrature tait de faire une analyse factuelle des rcentes donnes dans le domaine de la duodnopancratec-tomie cphalique. La conservation du pylore lors de lexrse ne modifie ni la mortalit ni la morbidit de lintervention standard mais pourraitaccrotre le risque de parsie gastrique postopratoire. La ralisation dune anastomose pancratogastrique lors du temps de reconstruction nemodifie pas le taux de fistule pancratique postopratoire et napporte aucun bnfice par rapport lanastomose pancratojjunale plusphysiologique. Aucun procd (injection de colle, administration doctrotide, intubation du canal pancratique) na fait la preuve de sonintrt dans la prvention de la fistule pancratique ; ladministration doctrotide pourrait senvisager dans les centres o le taux de fistulepancratique est lev, lorsque le pancras restant est friable et le canal pancratique principal fin (diamtre 2 mm). Le drainage pritonalpostopratoire napporte aucun bnfice et pourrait tre mme lorigine de certaines complications postopratoires intra-abdominales ; saplace reste prciser. Lorsque la rsection chirurgicale concerne un adnocarcinome du pancras, moins de 5 % des patients peuvent esprerune survie cinq ans au prix dune mortalit opratoire infrieure 5 % dans des centres de rfrence, et dune morbidit opratoire lourde (25 50 %). Lextension rtropritonale du curage lymphatique est associe une morbidit accrue alors que la mortalit postopratoire demeuresimilaire celle de lintervention standard. Lextension de ce curage ganglionnaire ne modifie pas la dure de la survie du patient. Lespremires tudes prospectives contrles portant sur des traitements adjuvants aprs rsection pancratique curative pour cancer laissaientprvoir une prolongation de la dure de survie que nont pas confirmes les tudes plus rcentes. Lindication dun traitement adjuvant aprsrsection dun cancer du pancras nest pas valide et ne peut se concevoir actuellement que dans le cadre dessais thrapeutiques. 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

    Abstract

    The aim of this comprehensive literature review was to analyse evidence based data in the field of pancreaticoduodenectomy. Pyloruspreserving does reduce mortality or morbidity of the standard procedure and could increase the risk of delayed gastric emptying. Pancreati-cogastrostomy does not decrease the rate of postoperative pancreatic fistula and is not superior to the pancreaticojejunal anastomosis which ismore physiological. No other procedure (chemical occlusion, octreotide, stenting) has been demonstrated to prevent pancreatic fistula. Octreo-tide injection could be advocated in centres where there is a high rate of pancreatic fistula, when pancreatic parenchyma is soft and the mainpancreatic duct thin. Intra-abdominal drainage is not beneficial and could be associated with some morbidity. Its use needs to be furtherevaluated. When a resection is done for pancreatic cancer, less than 5% of patients are a live five years after surgery with postoperativemortality rate of 5% in expert centres and a high morbidity rate (2550%). Exyended lymhadenectomy does not increase survival. The firsttrials showed that adjuvant therapies could be beneficial for pancreatic cancers, but further trials did not confirm these findings. Adjuvanttherapy is not validated for pancreatic cancers and needs to be considered only in the settings of clinical trials. 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

    Mots cls : Duodnopancratectomie ; Cancer du pancreas ; Chirurgie ; Mdecine factuelle

    Keywords: Pancreaticoduodenectomy; Pancreatic cancer; Surgery; Evidence based medicine

    * Auteur correspondant.Adresse e-mail : bernard.sastre@mail.ap-hm.fr (B. Sastre).

    Annales de chirurgie 130 (2005) 295302http://france.elsevier.com/direct/ANNCHI/

    0003-3944/$ - see front matter 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.doi:10.1016/j.anchir.2004.12.005

  • Depuis la premire duodnopancratectomie cphalique(DPC) ralise par Codivilla en 1898 et rapporte en 1908 parSauv [1], les trois premires exrses duodnopancrati-ques effectues par Whipple en 1935 [2] et la premire ex-rse dun cancer de la tte du pancras mene bien en1937 par Brunschwig [3], la chirurgie dexrse pancrati-que cphalique sest considrablement dveloppe. Il est peude chirurgiens viscraux, actuellement, qui naient leur actifplusieurs dizaines de ces interventions. Malgr la diffusionde cette technique, la DPC demeure une intervention risqueet les taux de mortalit et de morbidit demeurent levs [4],mme si la centralisation par des ples de rfrence sembleavoir amlior le pronostic immdiat [5,6].

    Le but de cette revue de la littrature tait, en se fondantsur les rsultats des tudes prospectives contrles rcentes,de prciser les points techniques importants de cette interven-tion. Il dlaisse de faon dlibre certains aspects techni-ques pour lesquels existe une insuffisance de donnes oudautres qui ont dj fait lobjet dune mise au point rcentedans les annales de chirurgie.

    Leffet de la dcompression biliaire propratoire sur lamorbidit postopratoire a fait lobjet de cinq essais prospec-tifs contrls et a t rcemment tudi dans les annales [7],il ny a pas de bnfice direct dmontr.

    1. Prvention des fistules pancratiques

    Le risque de fistule est redout. Cette complication majeurepeut concerner toutes les anastomoses, mais la fistule pan-cratique demeure la plus grave, sa frquence avoisinant 2,1 20 % selon les sries [8]. Plusieurs artifices techniques ontt proposs pour tenter de lviter. Sa prvention peut faireappel lintubation du canal pancratique principal (CPP), son encollage, loctrotide. Le choix du vecteur digestif anastomoser avec le pancras a galement fait lobjet derecherches.

    1.1. Intubation du canal pancratique

    Lintubation du CPP a fait lobjet dune tude prospectivenon contrle mene par Roder J et al. Quatre vingt cinq mala-des ont bnfici dune DPC [9]. Quarante et un malades onteu une intubation du canal pancratique principal, les qua-rante quatre autres bnficiant dune anastomose directe. Letaux de fistule pancratique a t respectivement de 6,8 %(3 cas) dans le groupe non intub et de 29,3 % (12 cas) dansle groupe intub. Lintubation du CPP est apparue corrleavec un risque accru de fistule, remettant en cause lutilit decette mthode.

    1.2. Encollage du canal pancratique

    Lencollage des canaux pancratiques a t propos de lon-gue date [10]. Deux travaux rcents prospectifs et contrlsapportent des conclusions plus pertinentes que celles fon-

    des sur la seule exprience. La premire tude, ralise parlquipe de Tran et al. [11] a compar le taux de fistules pan-cratiques survenues chez 86 patients ayant eu un encollagedu canal pancratique par de lEthibloc (n = 18), du No-prne (n = 45), ou du Tissucol (n = 23) sans anastomosepancratodigestive, 83 patients traits par une anastomosepancratojjunale directe sans aucun encollage. Le taux defistule pancratique tait significativement plus importantaprs encollage (17 % (n = 15) quaprs anastomose directe5 % (n = 4) (p = 0,013). Ltude des fonctions endocrines dupancras distance montrait une augmentation significativedu risque diabtique aprs encollage trois et six mois. Letaux de survenue dun diabte tait de 11 % (9 cas)) troismois aprs anastomose contre 34 % (29 cas) aprs encollage(p = 0,001) ; six mois ce risque tait de 14 % (12 cas) sansencollage et de 34 % (29 cas) aprs encollage (p = 0,001).

    Suc B. et lAssociation universitaire de recherche en chi-rurgie [12] ont compar deux groupes de malades ayant eusoit un encollage du CPP avant la confection de lanasto-mose pancratojjunale (Groupe 1 n = 80) soit une anas-tomose pancratojjunale sans utilisation de colle (Groupe 2 n = 61). Le taux de fistule pancratique a t identiquedans les deux groupes (16 % 13 cas dans le groupe 1 vs15 % 9 cas dans le groupe 2) de mme que les taux desepsis intra-abdominal (23 % 18 cas groupe 1 vs 26 % 16 cas groupe 2) et la mortalit (11 % 9 cas groupe 1,vs 7 % 4 cas groupe 2).

    la lumire de ces deux essais il semble que locclusiondu canal de Wirsung par de la colle ne prvienne pas la fistulepancratique, augmente le taux de complications endocrines,et ne diminue ni le taux ni la svrit des complications sep-tiques intra-abdominales.

    Au vu de ces donnes il ne parat pas licite de recomman-der, aprs exrse pancratique, linjection intracanalaire decolle, dans le but de rduire le risque de fistule pancratique.

    1.3. Prvention mdicamenteuse

    Linjection doctrotide, octapeptide de synthse dot deproprits dinhibition des scrtions pancratiques hormo-nales, a t propose pour limiter le risque fistuleux. Slim etLe Borgne dans ce journal [13] ont rcemment rsum lesdonnes actuelles de la littrature. Les rsultats de sept tu-des prospectives contrles [12,1419] sont prsents dansle Tableau 1. De ces tudes il ressort que leffet de loctro-tide nest pas parfaitement tabli sur la morbidit, la morta-lit et le taux de fistule. Lusage de loctrotide devrait trevit en routine et ses indications pourraient se limiter [20] : aux centres chirurgicaux o le taux de fistule est suprieur

    10 % ; lorsque le pancras restant est friable ; lorsque le diamtre du CPP est infrieur 3 mm.

    Il semblerait alors important de dbuter linjection doc-trotide avant le dbut de lintervention [21] ce qui conduit prsupposer la qualit du tissu pancratique avant la laparo-tomie ; le doute sur la texture du tissu pancratique pourrait

    296 B. Sastre et al. / Annales de chirurgie 130 (2005) 295302

  • conduire effectuer une injection propratoire systmati-que doctrotide.

    1.4. Technique de lanastomose pancratique

    Le travail de Tran et al. [11] dj rapport, suggre que lareconstruction digestive aprs DPC doit comporter la remiseen circuit du pancras restant. Locclusion du canal pancra-tique sans anastomose expose un taux de fistule pancrati-que et un risque dinsuffisance pancratique secondaire sup-rieurs ceux observs aprs anastomose pancratodigestive.

    Le choix du vecteur digestif pour raliser la remise en cir-cuit du pancras demeure trs dbattu. De nombreuses modi-fications ou variantes techniques, telles que la pancratojju-nostomie ou la pancratogastrostomie, ont t proposes.Cest sur des bases physiologiques que la confection duneanastomose pancratogastrique, de prfrence une anasto-mose pancratojjunale, a t propose : linactivation de lalipase pancratique par lacidit gastrique diminuerait le tauxde fistule anastomotique. Pour rpondre cette interrogation,une tude mene par Yeo et al. [22] de Baltimore a comparlvolution postopratoire de 73 anastomoses pancratogas-triques (groupe 1) celle de 72 anastomoses pancratojju-nales (groupe 2). Lincidence de la fistule pancratique (dfi-nie par un liquide de drainage riche en amylase ( > 50 ml partir de J+10 ou une fistule argumente sur le plan radiolo-gique) a t de 11,7 % (17/145) pour lensemble de la srie ;il ny avait aucune diffrences statistiquement significativeentre les deux groupes, le taux de fistule pancratique tantde 12,3 % (9 cas) dans le groupe 1 et de 11,1 % (8 cas) dansle groupe 2 (p = NS). Le risque de complication postopra-toire tait similaire dans les deux groupes atteignant 49 %(36 cas) dans le groupe 1 et 43 % (31 cas) dans le groupe 2(p = NS). Lanastomose pancratogastrique ne parat pas avoirdeffet prventif sur la survenue de la fistule pancratique.Toutefois le caractre peu physiologique de lanastomose pan-cratogastrique [23] qui majore linsuffisance pancratiqueexocrine postopratoire, devrait inciter prfrer, risquefistuleux gal, lanastomose pancratojjunale.

    2. Conservation pylorique ou non

    Pour prserver au mieux la physiologie gastroduodnaleet diminuer les squelle lies lhmigastrectomie ralise

    dans la technique initialement dcrite, la conservation dupylore a t prsente comme une alternative apportant unavantage nutritionnel. Trois travaux prospectifs ont t rap-ports dans la littrature.

    La premire tude mene par Lin et al. [24] a compar lamorbidit opratoire de 15 patients (groupe 1) ayant eu uneDPC standard pour un adnocarcinome priampullaire cellede 16 patients (groupe 2) ayant bnfici dune prservationpylorique. La reconstruction digestive tait effectue par uneanastomose pancratojjunale ralise en un plan, mais com-portait un biais mthodologique puisquun drainage du CPPltait ralis dans tous les cas. Le taux de fistule pancratiquepostopratoire ntait pas statistiquement diffrent dans lesdeux groupes (2/15 13,3 % dans le groupe 1, vs 0/16 dansle groupe 2). Les conclusions de cette tude, qui na pas per-mis dapprcier lincidence de la conservation pylorique surla gastroplgie postopratoire, ont une porte limite du faitdu petit nombre de malades inclus dans chaque groupe.

    Un deuxime essai men par Seiler et al. [25] a comparles suites opratoires de deux groupes de patients oprs dunadnocarcinome pancratique ou dune tumeur priampul-laire, avec (groupe 2 n = 37) ou sans conservation pylori-que (groupe 2 n = 40). Tous les patients ont eu une anas-tomose pancratojjunale en deux plans, une injectiondoctrotide et un drainage du site opratoire. Les pertes san-guines et la dure opratoire taient suprieures en cas deDPC sans conservation du pylore mais la morbidit chirurgi-cale (dlai de vidange gastrique, fistules, infections, hmor-ragie), la mortalit et la dure dhospitalisation ntaient passtatistiquement diffrentes dans les deux groupes. Cet essai,en raison du faible effectif de patients dans les groupes, man-que de puissance statistique et empche toute conclusion dfi-nitive.

    La troisime, et dernire tude en date, ralise par Tran etal. [26] a compar chez des patients prsentant un adnocar-cinome du pancras ou une tumeur priampullaire, les rsul-tats de la conservation du pylore (87 patients) et de la gas-trectomie polaire infrieure (83 patients). Il ny avait aucunediffrence significative entre les deux techniques en ce quiconcernait les pertes sanguines, la dure de lopration, leretard lvacuation gastrique. La survie ntait pas diff-rente entre les groupes (p < 0,9).

    Il est donc actuellement impossible de conclure la sup-riorit dune des deux techniques et il convient dattendre la

    Tableau 1Rsultats de sept tudes prospectives contrles comparant loctrotide un placebo chez des patients soumis une chirurgie dexrse pancratique pourlsions bnignes et malignes

    Nb Mortalit Morbidit Fistule pancratiqueOctrotide (%) Contrle (%) Octrotide (%) Contrle (%) Octrotide (%) Contrle (%)

    Bchler (1992) [14] 246 3,2 5,8 32* 55 18 38Pederzoli (1994) [15] 252 1,6 3,8 16* 29 9 19Montorsi (1995) [16] 218 8,1 5,6 22* 36 9* 20Freiss (1995) 247 1,6 0,8 16* 30 10* 22Lowy (1997) [17] 110 2 0 30 35 12 6Yeo (2000) [18] 211 1 0 40 34 9 11Suc (2004) [12] 230 32 22 10

    * p < 0,05 octrotide vs groupe tmoin.

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