PiDlATRlE GiNiRALE

J PCdiatr PuCriculture 2003 ; 16 : 194-l 97 0 2003 Editions scientifiques et me!dicales Elsevier SAS. Tow droits r&en&

la laparoscopie diagnostique chez I’enfant

b propos de 68 cm

Y Teklali, F. Ettayeb, A. Afifi, A.M. Tazi, M. Benhammou

Service des Urgences Cbirurgicales Pgdiatriques, HGpital d’Enfants, Rabat, Maroc.

Correspondances et tir& ?I port : Dr Youssef Jeklali, BP 6742, Modinat Al Irfane, IO IO I, Robot, Moroc. Fax : 002 12 37 69 84 32 - E-mail : youtek@hotmail.com

r6sumB Le recours b la laparoscopie comme moyen diagnos-

tique chez I’enfant est une procedure simple, sure et precise qui represente une alternative mini-invasive 21 beaucoup d’autres explorations diagnostiques. Les indications de cette laparoscopie diagnostique sont actuellement t&s nombreuses et ne cessent de s’ac- croitre. Nous rapportons dans ce travail une etude prospective de 68 enfants ayant beneficie d’une laparoscopie B but initial diagnostique, sur une p&node de 4 ans : de 1998 212001. Les principales indications de cette laparoscopie ont et& : la biopsie peritoneale dons 19 cos, les kystes ova- riens chez 12 filles, la biopsie hepatique chez 10 enfants, les ambig&& sexuelles dans six cqs, les icteres cho- Iestatiques chez six nourrissons, les douleurs abdomi- nales recidivantes dons huit CQS, les masses abdomina- les dans cinq cas et les hemorragies digestives dans deux cas. A travers cette serie seront analyses les avantages ainsi que les differents points d’int&t de cette nouvelle methode diagnostique.

laparoscopie / diagnostic I enfont _. ._. I. ..- ~. ~.. . .” _ .I ._-.. _.

introduction

u tours du dernier siecle, le dtveloppement de

“,,. la laparoscopie a conduit B la multiplication de 1 ‘.I&, i ses indications dans des buts diagnostiques. En

plus des temps explorateurs, cette technique permet la realisation de plusieurs gestes thtrapeutiques ; les indi-

cations de la laparoscopie en pathologie pediatrique se sont done de plus en plus tlargies.

Correctement extcutte, le rendement diagnostique de cette technique est t&s suptrieur aux differentes investigations et explorations compltmentaires, la mor- talitt et la morbiditt sont egalement t&s diminutes.

Cette technique reprtsente done chez l’enfant une alternative t&s interessante par rapport aux autres modalitts diagnostiques, pour un nombre considtra- ble de pathologies.

materiel et mkthodes

11 s’agit dune strie prospective de 68 nourrissons et enfants ayant btntficit d’une laparoscopie B vi&e dia- gnostique au service des urgences chirurgicales pedia- triques de l’hbpital d’enfants de Rabat, sur une periode de 4 ans (1998 a 2001).

L’Bge des malades varie de 2 mois a 15 ans, avec un age moyen de 7 ans et demi ; nous recensons 38 filles et 30 garqons.

Les indications de cette laparoscopie ont Cd : la biopsie peritontale dans 19 cas, les kystes ovariens chez 12 filles, la biopsie htpatique chez 10 enfants, les ambiguitts sexuelles dans six cas, les icttres cho- lestatiques chez six nourrissons, les douleurs abdomi- nales recidivantes dans huit cas, les masses abdomina- les dans cinq cas et les htmorragies digestives dans deux cas.

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La laparoscopie est rtaliste sous anesthesie gtntrale, . .

la posmon du malade et les orifices d’introduction des trocarts dependent de l’ttiologie suspect&e, l’insuffla- tion du CO2 se fait a travers une aiguille de Veress, le premier temps est toujours une exploration soigneuse de la cavitt abdominale et du pelvis, la conduite des autres temps operatoires dtpendra de la pathologie.

Aucun accident traumatique, vasculaire, visceral ou digestif n’est enregistre sur les 68 malades, la durte de l’intervention varie selon la pathologie causale ; en moyenne elle est de 30 minutes dans les biopsies peri- tontales, 25 minutes dans les biopsies htpatiques, 30 minutes dans les ambigmtts sexuelles, 25 minutes dans les icttres cholestatiques et de 30 minutes dans la pathologie ovarienne.

Aucune complication per- ou postoptratoire n’a ttt enregistree, le benefice esthttique est indiscutable, les malades sont aliment& dans les premieres 24 heures et la reprise du transit ne depasse pas une journte. La durte moyenne d’hospitalisation est de 48 heures (1 B 4 jours).

rhsultats et discussion

Parmi les principales indications de la laparoscopie diagnostique dans notre contexte figure la biopsie ptri- toneale a la recherche de tuberculose. Le diagnostic de tuberculose ptritoneale repose sur un faisceau d’argu- ments rtalisC par les moyens &investigations classiques B la recherche du bacille de Koch (BK) (intradermo- reaction, bilan biologique et recherche du BK par tubage gastrique), mais la certitude diagnostique ne peut &tre faite que sur une preuve histologique.

La laparoscopie dans ce cadre est rtputte etre sure, bien toltrte et B risque mineur [3, lo], en comparai- son aux laparotomies diagnostiques d’autrefois.

Les seules limites de la laparoscopie dans ce cadre sont les adherences ptritoneales importantes, rendant impossible et dangereux le pneumoperitoine [lo].

Dans notre strie, 19 biopsies peritoneales ont ttt rtalistes chez sept gar$ons et 12 filles ages de 2 a 14 ans avec une moyenne d’hge de 8 ans, 18 enfants presen- taient des signes francs d’impregnation tuberculeuse (asthtnie, amaigrissement, anorexie, et fiirvre), dans tous les cas I’exploration a mis en evidence des granu- lations ptritoneales t&s evocatrices de tuberculose avec chez un malade des adenopathies mtsenttriques dont la biopsie a confirm& l’origine tuberculeuse.

En hepatologie ptdiatrique, la laparoscopie prend une place prepondtrante en permettant de guider la biopsie htpatique mini-invasive B l’aiguille, fournis- sant ainsi un materiel suffisant pour une etude histo- logique complete. Cette technique peut &re utiliste

m&me chez le nouveau-n&, les indications les plus frt- quentes sont I’htpatite chronique et la cirrhose pos- thepatitique [2, 81.

La videolaparoscopie utilise un optique de 5 mm place en transombilical. La biopsie est faite par I’ai- guille de Tru-Cut ou par l’aiguille de Menghini. En cas de besoin, une biopsie excisionnelle peut &tre realiste, cette biopsie peut &tre indiquee m&me chez les patients prtsentant une coagulopathie ; l’hemostase est realisee plus facilement sous contrble de la vue [8].

Dix malades de notre strie ont bent&it dune biop- sie htpatique, l’age varie de 18 mois a 12 ans. L’explo- ration suivie de la biopsie a montre qu’il s’agissait dune maladie de surcharge chez quatre enfants, dun foie cirrhotique chez deux enfants, dune tumeur htpatique (1 cas), dune tuberculose htpatique (1 cas), et chez deux enfants le foie etait saris anomalies.

La dure d’hospitalisation de nos malades n’exctde pas 24 heures, le rtsultat esthttique est remarquable.

Les kystes ovariens reprtsentent une pathologie sou- vent benigne et frequente chez la fille. La laparoscopie occupe une place capitale dam le diagnostic, elle per- met tgalement d’adopter une attitude therapeutique en distinguant entre les kystes fonctionnels, les kystes organiques, et les tumeurs malignes [5, 9, 13, 151.

La position operatoire est le Trendelenburg et trois temps laparoscopiques sont classiquement dtcrits : l’exploration, la ponction et la kystotomie [15]. Cette derniere permet d’explorer I’aspect interne du kyste et de faire des prelevements en cas de besoin.

Douze filles ont ete explortes laparoscopiquement pour pathologie ovarienne, dans quatre cas il s’agissait de kystes tordus, deux cas : kystes n&roses, et dans deux cas les kystes etaient hemorragiques. L’hge des patientes varie de 4 a 15 ans avec une moyenne de 9 ans et demi, le tableau clinique est domint par les douleurs pelviennes, I’tchographie a evoque un kyste ovarien chez neuf filles sur 12 (75 %).

Sur le plan histologique, le kyste ovarien ttait orga- nique benin chez sept filles : kyste paratubaire, deux cas ; ttratome mature, un cas ; kyste dermoyde, un cas ; teratome pluritissulaire saris signe de malignitt, un cas.

Les suites ont ttC simples avec des rtsultats estht- tiques indiscutables chez ces jeunes filles, la durte moyenne d’hospitalisation est de 3 jours.

La plupart des anomalies de differentiation sexuelle posent le probltme de la varittt de ces ttats intersexues avec une ambigu’ite des organes genitaux externes et une discordance avec les organes genitaux internes.

La laparoscopie permet de renforcer les capacites du chirurgien ptdiatre dans le diagnostic et la prise en charge de ces enfants [4, 131 ; elle permet d’identifier et de visualiser les organes genitaux internes et les gonades intra-abdominales, elle permet aussi de faire

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des biopsies gonadales pour une ttude histologique et de pratiquer dans certains cas une ablation de gonades anormales.

Six malades de notre sQie ont btntficiC d’une lapa- roscopie pour ambigu’itt sexuelle, l’hge varie de 7 mois B 7 ans avec une moyenne de 3 ans et demi, dans deux cas il s’agissait de dysgCnCsie gonadique, dans deux autres cas la laparoscopie a mis en &idence des orga- nes gtnitaux internes et a permis de confirmer le carac- the vrai de l’hermaphrodisme. Chez un enfant, la laparoscopie a permis la r&section des vestiges mullt- riens, dans le dernier cas la laparoscopie a confirm& le pseudohermaphrodisme masculin en montrant une absence de formation gonadique intra-abdominale.

L’apport laparoscopique a CtC dCcisif pour tous nos malades, la durte d’hospitalisation varie de 2 B 4 jours.

Chez le nouveau-m+ et le nourrisson, l’ictere chol& statique peut &re dG B plusieurs Ctiologies mCdicales et chirurgicales, le diagnostic doit &tre precoce avant l’installation de l&ions irriversibles.

L’atrCsie des voies biliaires est la cause chirurgicale la plus frtquente et la plus importante B connaitre car la sanction chirurgicale doit &re rapide, malgr6 l’impor- tance de l’arsenal des investigations disponibles, aucun examen ne peut apporter la certitude diagnostique absolue [I].

L’inttr@t de la laparoscopie comme moyen d’investi- gation des cholestases du nouveau-& et du nourrisson est indiscutable, elle permet une visualisation directe des voies biliaires, la Alisation de ponctions, ainsi que l’opacification par cholangiographie percutanee lapa- roscopiquement guidCe [ 11.

Six nourrissons ont btn&iC d’une laparoscopie exploratrice pour icttre cholestatique, leur Bge varie de 2 B 4 mois, un kyste du cholCdoque a ttC retrouv& chez un enfant, une atr&ie des voies biliaires a pu &re dia- gnostiqute chez trois nourrissons, et une hypoplasie ductulaire a ttt mise en kidence chez un cas. Dans tous les cas, une biopsie htpatique a et6 associte.

Les douleurs abdominales rtcidivantes constituent un motif de consultation t&s frCquent en ptdiatrie. Parfois, malgrC la multitude des explorations, le dia- gnostic etiologique demeure obscure, l’indication B une exploration se trouve justifite [ll, 121.

La laparoscopie permet de mettre en &idence cer- taines pathologies qui peuvent rester mCconnues (appendicite chronique, adhCrences digestives, diverti- cule de Meckel, et kystes ovariens).

Huit enfants ont bCnCficiC d’une laparoscopie explo- ratrice pour douleurs abdominales rtcidivantes, leur &ge varie de 4 B 14 ans avec une moyenne de 9 ans. Dans six cas, les douleurs interessaient la fosse iliaque droite avec une echographic normale, chez cinq d’entre eux la laparoscopie a retrouv$ un appendice inflammt

et en position anormale, chez la sixitme malade, il s’a- gissait d’un kyste ovarien fonctionnel. Chez les deux autres malades, des adhtrences htpatodiaphragma- tiques ont pu &tre lib&&es par laparoscopie. L’&olu- tion a ttt marqute par une disparition totale de la douleur. L’hospitalisation chez ces malades varie entre 2 et 4 jours.

La laparoscopie diagnostique peut &tre utiliste comme adjuvant B l’Cchographie, la tomodensito- mCtrie et l’imagerie par rCsonance magnttique, dans le diagnostic de certaines masses abdominales [6, 141.

Cinq de nos malades ont Ctt explorts par laparosco- pie pour masse abdominale, leur Age varie de 2 mois B 4 ans. Chez quatre patients, les investigations avaient suspect4 un lymphangiome kystique abdominal, la laparoscopie a,permis de retrouver et de rtstquer des duplications digestives chez trois malades, et de confir- mer le diagnostic de lymphangiome chez le quatrittme. Chez le cinquitme malade, l’exploration a rktl& un htmatome par&al de la premihe anse jkjunale.

Les suites 0pCratoires ont et& simples pour tous les malades.

Les htmorragies digestives constituent tgalement une pathologie pkdiatrique frdquente qui peut poser parfois le problkme du diagnostic &iologique. Devant l’insuffisance des explorations endoscopiques, une laparoscopie diagnostique peut &tre envisagte [7]. La cause la plus frtquemment retrouvte est le diverticule de Meckel. Cette situation est retrouvte chez deux de nos patients.

conclusion

La laparoscopie B vi&e diagnostique chez l’enfant est un moyen stir et efficace pouvant suppleer aux insuffi- sances des diffdrentes investigations parfois invasives chez l’enfant.

Plusieurs pathologies peuvent &tre inttressCes par cette technique exploratrice. Dans certains cas le geste therapeutique est dispensC pendant le m&me temps optratoire, dvitant ains,i B l’enfant un temps thtrapeu- tique secondaire.

Bien indiqde, les rtsultats de cette technique sont excellents et les complications exceptionnelles.

rkfhrences 1

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