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JEUR, 2005, 18, 3-9 ©Masson, Paris, 2005
Article original
La mort aux urgences
C. ROTHMANN, D. EVRARD
SAMU 57 - SMUR - SAU, Centre Hospitalier Régional, 1, place Philippe-de-Vigneulles, 57038 Metz Cedex.
RÉSUMÉ
Objectifs : Étudier l’épidémiologie de la mort aux urgences, les modalités et l’abord thérapeutique du mourant.Méthode : Étude rétrospective des décès déclarés au service d’accueil des urgences, réalisée sur une période de 3 ans. Sont analysés
l’épidémiologie, l’arrivée des patients, le temps de séjour, le lieu de décès et la prise en charge thérapeutique.Résultats : Deux cent vingt-sept patients sont inclus, représentant 0,20 % de l’activité clinique du service. L’âge moyen est de
72 ans. La mort des moins de 20 ans est exceptionnelle. Les étiologies sont variées. Les fins de vie et les pathologies « autres » représen-tent 55 % des décès. La mortalité masculine prédomine avant 60 ans, d’origine traumatique principalement. La durée moyenne de séjourest de 11 heures et 20 min. Soixante-treize pour cent des sujets sont adressés par le SAMU-Centre 15, 18 % par un médecin libéral. Qua-rante-sept pour cent des patients arrivent en transport médicalisé. Quarante-neuf pour cent des patients meurent au SAU, 41 % en unitéd’hospitalisation de courte durée (UHCD). Soixante-sept pour cent des décédés en UHCD sont admis pour soins palliatifs. Les absten-tions et limitations de soins concernent respectivement 55 % et 21 % des patients.
Conclusion : La mort aux urgences a une faible incidence. La spécificité de la médecine d’urgence rend parfois difficile une bonneprise en charge de la fin de vie. La médiocrité des filières de soins en amont des urgences, les difficultés d’orientation en aval contribuentà l’orientation fréquente des fins de vies aux urgences, et à l’utilisation de l’UHCD comme service de soins palliatifs.
Mots-clés : Mort. Service des Urgences. Epidémiologie. Ethique.
SUMMARY
Aim of the study : To study the epidemiology of death in the emergency unit, clinical practices and access to care for the dying per-son.
Method : We conducted a retrospective study of deaths among patients seen at the Emergency Department (ED) in Metz over a 3-year period. Epidemiology data, patient arrival, their period of stay, their place of death and therapeutic practices are analyzed.
Results : Two hundred and twenty-seven patients who died in the ED were included in the study, accounting for 0.20% of the clinicalactivity of the unit. Average age was 72 years. Death before the age of 20 years was exceptional. Etiologies varied. End-of-life situationsand other serious pathologies accounted for 55% of the deaths. Male mortality prevailed before 60 years of age, mainly due to trauma.The average duration of the stay in the ED was greater than 11 hours. 73% of the subjects were referred by the Mobile Emergency Unit,18% by a general practitioner. 47% of the patients arrived via a medicalized means of transportation. 49% of the patients died in the ED,41% in the observation unit. 67% of the deceased persons in the observation unit were admitted for palliative care. Therapeutic absten-tions and compassionate care concerned 55% and 21% of the patients respectively.
Conclusion : Incidence of death in the ED is low. Proper care of end-of-life patients can be difficult in the specific setting of emer-gency care. Because of the insufficiency capacity of referring units and the difficulties of subsequent orientation after discharge, dyingpeople are frequently referral to the ED. The observation unit is often used for palliative care.
Key-words: Death. Emergency department. Epidemiology. Ethics.
Death in the emergency department
Tirés à part : C. Rothmann, à l’adresse ci-dessus.
E-mail : [email protected]
4 C. ROTHMANN, D. EVRARD
La prise en charge des urgences est une priorité desanté publique. Le développement de la médecine d’ur-gence pré-hospitalière et hospitalière permet la prise encharge précoce et efficace de toutes les détresses vitales,repoussant ainsi la frontière entre la vie et la mort.
Le médecin des urgences est alors au centre de déci-sions cruciales, concernant la gestion de cette situation.
La définition première de la mort est la fin de la vie.Cependant, la difficulté à définir la vie explique toute lacomplexité d’en identifier sa fin. Discuter de la mortamène à s’interroger sur des notions telles que le temps,la fonction, l’espèce, l’émoi. La mort qui nous intéressedans ce travail est celle de l’individu. Elle ne représentepas la fin de la vie mais la fin d’une vie, la cessation dé-finitive de ses fonctions corporelles.
L’évolution de la biotechnologie, de la médecine, etnotamment de la réanimation, sont à l’origine de déplace-ments progressifs de repères essentiels de notre existencecomme la mort.
Après avoir défini de façon historique et théorique lesfacteurs influençant les pratiques, ce travail étudieral’épidémiologie et les conduites tenues dans un serviced’urgences face à une détresse vitale et à la fin de vie.
L’HOMME ET LA MORT [1]
Des siècles durant, la mort est restée pour l’Homme àla fois familière, atténuée, indifférente. Les personnagescélèbres des romans médiévaux meurent avertis. Sachantsa fin prochaine, le mourant prend ses dispositions et ac-complit des gestes dictés par les anciennes coutumes. C’estla mort apprivoisée, qui se réfère au premier millénaire.Quand le principal interressé ne s’aperçoit pas le premierde son sort, il revient à d’autres de l’avertir. Un documentpontifical du Moyen Âge en fait un devoir au médecin.
Au cours du haut Moyen Âge, le vécu de la mortprend une tournure plus dramatique, coïncidant avec lacrainte du Jugement dernier. Ce sens dramatique et per-sonnel de la mort est désigné comme la mort de soi.
Au siècle du Romantisme, la mort est remarquablepar l’attitude des survivants. C’est l’aspect pathétique etdouloureux qui prédomine. La séparation est alors intolé-rable et il importe d’exprimer sa douleur devant la mortde l’autre, la mort de toi.
Plus on avance dans le temps, moins l’homme sent delui-même sa mort prochaine, plus il faut l’y préparer et,par conséquent, plus il dépend de son entourage.
Au XVIIIe siècle, le médecin renonce au rôle qui fut lesien, et c’est la famille qui prend ce soin. L’évolutioncroissante du sentiment familial et de l’individualismeamène le mourant à se reposer sur la parole de ses prochesqui, à partir du XXe siècle, dissimulent la menace d’unemort prochaine. Les progrès de la médecine, de leur côté,substituent, dans la conscience de l’homme atteint, la
mort par la maladie. On sait de moins en moins si la ma-ladie grave est mortelle. Plus encore, si malgré tout lemourant a deviné, il fait semblant de ne pas savoir ; labienséance exige qu’il reste discret et naturel. Le mourantdevient alors privé du droit jadis essentiel de connaître samort, de la préparer, de l’organiser. La mort inversée estune rupture à laquelle on ne veut pas songer, qu’on sou-haite repousser indéfiniment, et du moins qu’on espèresubite et discrète. Parallèlement, la force de l’individua-lisme, la science et la technique, l’urbanisation, la sociétémarchande, contribuent à une déritualisation croissante[2]. C’est ce parti pris d’éclipser et d’escamoter, qui ca-ractérise aujourd’hui nos attitudes face à la mort.
La mort dans un service d’urgence est une entité tem-porelle, incluant la succession du traitement de la détres-se vitale, du décès et de la prise en charge psychologiqueinitiale des proches du défunt voire des soignants. Elleenglobe des réflexions morales, des comportements, desdécisions, une charge émotionnelle et des aspectsmédico-légaux importants.
Les problèmes éthiques concernent tous les médecins,et tout particulièrement les médecins des urgences. D’unemanière générale, les fondements de l’éthique médicale re-posent sur la nécessité d’agir pour le bien des patients, dene rien faire qui leur nuise, de respecter leur autonomie dedécision et de répartir avec équité les ressources médicalessans distinction d’âge, de sexe, de classe sociale ou de race[3, 4]. Ces notions et principes sont à la base du respect dela dignité humaine, qui consiste, dans sa définition de droituniversel, à se sentir responsable de la souffrance d’autrui.La communication et le temps sont alors primordiaux dansla prise en charge de la fin de vie, et on se rend compte queplus les rapports entre patient et praticien sont importants,plus la relation médecin-malade est digne et plus présentessont les valeurs de l’éthique médicale [5]. La connaissancedu patient, de ses racines, sa culture, sa confession, sonautonomie de décision représentent la clef de voûte d’uneprise en charge optimale de la fin de vie, basée sur le dia-logue [6]. Ce dialogue doit permettre au patient de maîtri-ser sa mort, de se la réapproprier. Ainsi, toutes ces notionsmesurent l’ampleur des conséquences morales pouvantexister en cas de décès dans un service d’urgences, où lequasi-anonymat des patients est routinier et où le tempsmanque souvent. Aux urgences plus qu’ailleurs, la détres-se vitale arrive brutalement, avec des décisions essentiellesà prendre rapidement, chez des patients de tous âges nepouvant parfois pas s’exprimer, aux antécédents, volontéset familles rarement connus. Dans ces conditions, la notionde dignité de la mort décrite précédemment n’a souventmalheureusement pas sa place. La communication et l’ac-compagnement du mourant peuvent alors faire défaut. Laprise en charge va consister à diagnostiquer et évaluer, enun temps compté et restreint, afin de procéder à la théra-peutique la plus judicieusement adaptée au malade et à sa
LA MORT AUX URGENCES 5
situation. C’est en médecine d’urgence que la distinctionentre abstention et limitation de soins prend toute sa valeur.
Un décès aux urgences revêt un caractère inattendu,parfois inexpliqué et de toute façon brutal. L’annonce auxproches du défunt de l’issue fatale reste une démarcheémotionnellement douloureux pour la plupart des prati-ciens [7]. Pour Walters et Tupin [8], ceux-ci sont consi-dérés comme résistants aux émotions que peut susciter lamort, froids et antipathiques dans 25 % des situations.L’explication de ce paradoxe tient probablement dans laréflexion de X. Emmanuelli [9] qui distingue la mort desautres, de la mort des siens. La mort des autres est omni-présente dans les médias sans (ou rarement) déclencherd’excès émotifs. De même, un médecin confronté régu-lièrement à la mort des autres considère celle-ci commefamilière. Il n’empêche que la mort des siens est inaccep-table. Ceci tente donc d’expliquer comment un médecindes urgences peut sembler émotionnellement « depierre » devant des situations familiales dramatiques.L’annonce d’un décès n’en devient pas pour autant unexercice facile et demeure primordiale, car c’est le pointde départ de la prise en charge du deuil de la famille. Lademande de formation du corps médical dans ce domaineest grande, témoignant d’une inexpérience des praticienset d’un manque d’habileté dans ce type de management.Greenberg, en 1999, propose un procédé de formationmédicale [10] par mise en situation simulée, destiné àaméliorer l’habileté des participants à informer les pro-ches d’une victime. La pénibilité de l’annonce du décèsaux urgences est également majorée par le peu de placeréservé à l’intimité.
MATÉRIEL ET MÉTHODE
Une étude rétrospective des décès survenus au SAUdu CHR de Metz, entre le 1er janvier 1998 et le31 décembre 2000, a permis l’inclusion de patients décé-dés à l’arrivée ou secondairement dans le service.
Ont été analysés : l’épidémiologie générale, le moded’arrivée des patients, le temps de séjour, le lieu de décès,et la prise en charge thérapeutique.
Les diagnostics utilisés pour réaliser la classificationpar pathologies sont les diagnostics finaux, correspon-dant aux diagnostics de sortie.
La fin de vie correspond à des patients présentantd’emblée une détresse vitale, sur un terrain marqué pardes antécédents médicaux chargés. La classe pathologi-que « autres » correspond à des diagnostics variés (patho-logie digestive, toxique, états de chocs septiques, décèsde nature inconnue et « faux diagnostics »). Les « fauxdiagnostics » sont les décès d’origine inconnue, représen-tés par des symptômes (ex : douleur abdominale…), oules morts subites sans étiologie précise.
RÉSULTATS
Deux cent vingt-sept sujets décédés, parmi112 552 dossiers médicaux informatisés, représentent0,20 % de l’activité clinique du service.
Le sex-ratio global est de 0,55. Il existe une nette sur-mortalité masculine, principalement d’origine traumati-que, avant 60 ans, avec un sex-ratio de 0,82.
Si l’âge moyen est de 72 ans, tous les âges sont con-cernés. Quatre-vingt pour cent des décédés ont plus de60 ans, 35 % plus de 80 ans, et la mort est exceptionnelleavant 20 ans (2,2 % des cas) (fig. 1).
Les étiologies des décès aux urgences sont très va-riées, ce qui est en relation avec l’absence de sélectiondes patients consultant ou admis dans ces services.
Du décès inattendu et brutal du polytraumatisé àl’agonie du patient en stade terminal d’une pathologiechronique (plus d’un quart des patients dans notre étude),l’équipe soignante des urgences doit faire face à tous ty-pes de situations létales.
Deux classes pathologiques regroupent 55 % desdécès : les causes traumatiques et les fins de vie (fig. 2).Les causes traumatiques sont majoritaires jusqu’à 40 ans(50 % des cas). Les fins de vie et pathologies « autres »prédominent à partir de 40 ans. La pathologie vasculairelétale prend toute son ampleur aux urgences, après 60 ans.
La majorité des patients décédés aux urgences présen-te une détresse vitale et meure rapidement après leur ad-mission (fig. 3) : 71 % des patients décèdent dans les 12premières heures de leur séjour hospitalier ; 62 % des pa-tients arrivent de jour (entre 8 et 20 heures) ; 60 % vien-nent de leur domicile et 27 % d’une maison de retraite ;73 % sont adressés par le SAMU-Centre 15 et 18 % parleur médecin traitant.
Plus les patients sont âgés, plus la demande de secoursest faite par la médecine libérale, avec un taux supérieurà 26 % pour les plus de 80 ans. L’institutionnalisation despersonnes âgées, avec un médecin libéral référent, peuten partie expliquer cette constatation.
Quarante-sept pour cent des sujets décédés aux urgen-ces arrivent par transport médicalisé. Seize pour cent de ces
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0-20 ans 21-40 ans 41-60 ans 61-80 ans 80 ans et +
FIG. 1. – Décès par tranche d’âge.
6 C. ROTHMANN, D. EVRARD
malades meurent durant le transport. Seuls 3 % des patientsen détresse vitale échappent à une régulation médicale.
Le mode d’arrivée par pathologie est représenté sur lafigure 4.
Les patients décédés aux urgences de pathologies respi-ratoires ne bénéficient d’un transport médicalisé que dans
26 % des cas. L’analyse de ces dossiers a posteriori ne re-trouve pas de relation entre ce mode de transport et le décès.
Vingt-huit pour cent des patients classés en fin de viebénéficient d’un transport médicalisé, avec 29 % de ges-tes de réanimation pré-hospitalière.
Les patients les plus jeunes meurent rapidement, avecune durée moyenne de séjour de 2 heures 41 minutespour les 0-20 ans. Les patients les plus âgés décèdent plustardivement, avec une durée moyenne de séjour de13 heures 38 minutes pour les âges supérieurs à 80 ans(fig. 5).
La durée moyenne de séjour des patients décédéscroît de manière quasi linéaire avec l’âge.
Quand ils décèdent aux urgences, les patients jeunesmeurent rapidement malgré la prise en charge, témoi-gnant de la sévérité d’emblée gravissime de leurs patho-logies, le plus souvent d’origine traumatique.
Plus les patients sont âgés et moins leur détresse estfatale à court terme. Ceci peut s’expliquer par la prédomi-nance des pathologies médicales et pose le problème del’admission des malades trop instables pour un secteurd’hospitalisation conventionnel, mais ne justifiant pasdes soins lourds de réanimation. Ce type de situation ex-plique les durées de séjours les plus élevés et la majoritédes décès en UHCD.
Dix pour cent des sujets décèdent durant leur trans-port à l’hôpital, 49 % aux urgences et 41 % en UHCD.
Les décès pré-hospitaliers ne sont pas imputables à undéfaut de moyen. Soixante-sept pour cent des patients dé-cédés en UHCD y sont admis pour soins palliatifs et finde vie. Les patients âgés décèdent majoritairement enUHCD.
Aucun traitement de réanimation n’est réalisé chez46 % des patients médicalisés en pré-hospitalier, ainsique chez 76 % des patients arrivés non médicalisés auxurgences et chez 70 % des patients admis en UHCD.
Les limitations de soins concernent 21 % des patients.Plus les patients sont âgés et moins les manœuvres de
réanimation sont entreprises aux urgences. Il n’est cepen-dant pas possible de conclure que l’âge seul est un facteur
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]0h-6h] ]6h-12 h] ]12h-18h] ]18h-24h] ]24h-36h] ]36h-48h] ]48h et +
SAU U.H.C.D
FIG. 3. – Nombres et lieux de décès par intervalle de temps depassage.
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rt aa
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p
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oleig oloruen
ig e
f
edsni
v eiau
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SMUR ambulance privée VSAB personnel
FIG. 4. – Modes d’arrivée par pathologie.
9%
15%
7%
15%
26%
28%traumatologiques
cardiologiques
respiratoires
neurologiques
fins de vies
autres
FIG. 2. – Décès par pathologie.
LA MORT AUX URGENCES 7
limitant de la réanimation au service des urgences, maisil y contribue de manière certaine (fig. 6 et 7).
Toutes les classes pathologiques sont concernées pardes abstentions de soins de réanimation dès l’urgence. Untiers des patients en fin de vie se voit prescrire desmanœuvres de réanimation. Ceci peut témoigner du man-que de communication entre les équipes soignantes et del’absence d’information claire concernant l’avenir et laprise en charge de ces malades en cas de détresse vitale.
L’UHCD joue un rôle primordial dans la prise encharge de la pathologie aiguë du sujet âgé. Les difficultésrencontrées pour hospitaliser les patients âgés dans les« services de spécialités », de manière non programmée,tendent à faire penser que ce « rôle » ne peut prendre quede l’ampleur…
DISCUSSION
La mort dans les services d’urgences a une faible inci-dence. Celle-ci diffère selon le type de structure d’accueil[11, 12, 13, 14]. Ainsi, un établissement dépendant direc-tement d’un SMUR et disposant d’un plateau technique ca-pable d’accueillir tous types de détresses vitales est àmême de voir le taux de mortalité au sein de son SAU plusélevé qu’un autre. Les admissions directes des patients endétresse vitale dans les services de soins intensifs (réani-mation médico-chirurgicale ou USIC), dépendantes dumédecin SMUR, du médecin régulateur et de l’organisa-tion de la structure d’accueil, interfèrent probablement surle nombre de décès déclarés aux urgences. Mais la straté-gie actuelle de prise en charge des détresses vitales non ci-blées tend à orienter initialement les patients vers la sallede déchocage des SAU, où doit régner une activité de hautniveau continue des professionnels de l’urgence [15].
Le mode de transport, jugé inadapté en terme de mor-talité dans notre étude dans 4,4 % des cas, contraste avecl’étude de Roupie [14], qui retrouve 24 % de décès impu-tables à la non-médicalisation pré-hospitalière et donc àla régulation médicale.
Dans notre travail, 28 % des patients admis pour finde vie et décédés au SAU bénéficient d’une prise en char-
ge par le SMUR. La totalité de ces transports médicalisésest inadaptée et témoigne d’un défaut de fonctionnementde notre système de santé. En effet, l’orientation de pa-tients en fin de vie vers un service d’accueil des urgences,en augmentation selon certaines études récentes [12, 16],est critiquable et montre la médiocrité de la coordinationou de la disponibilité de certaines équipes soignantes.
Les étiologies des détresses vitales sont diverses. Lapathologie traumatique intéresse 9 % des décès, et essen-tiellement les hommes jeunes. Les causes traumatiques dedécès semblent plus fréquentes outre-atlantique : la partde décès imputables aux lésions par armes à feu, raresdans notre pays, peut suffire à expliquer cette différence[17]. La totalité de la traumatologie mortelle des urgencesest régulée par le SAMU-Centre15, conduisant à l’inter-vention systématique d’un SMUR. La médicalisation pré-
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11h18
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0-20 ans 21-40 ans 41-60 ans 61-80 ans 81 ans et +
FIG. 5. – Durées moyennes de séjour par tranche d’âge.
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21-40 ans
41-60 ans61-80 ans
81 ans et +
FIG. 6. – Manœuvres de réanimation par tranche d’âge.
33%
36%
20%
78%
90%
71%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
traumatologie
cardiologie
pneumologie
neurologie
fins de vies
autres
FIG. 7. – Manœuvres de réanimation par classe pathologique.
8 C. ROTHMANN, D. EVRARD
coce et les manœuvres de réanimations pré-hospitalièresn’empêchent pas des décès rapides, extra-hospitaliersdans 25 % des cas. Ceci témoigne d’états cliniques d’em-blée gravissimes.
Les étiologies cardio-vasculaires représentent 15 %des décès déclarés aux urgences, 24 % si l’on y ajoute lesmorts subites inexpliquées. Cette attribution est discuta-ble, car si la cause initiale des morts subites chez le moinsde 65 ans semble d’origine cardio-vasculaire dans 84 %[18], celle des moins de 40 ans ne retrouve une originecardiaque que dans 38 % des cas [19].
La seule pathologie neurologique létale au SAU estneuro-vasculaire hémorragique, ces patients présentant desétats cliniques initiaux gravissimes ou rapidement évolu-tifs. Soixante-six pour cent des sujets décèdent en UHCD.
La pathologie respiratoire létale aux urgences est peufréquente (7 %), touche principalement des sujets âgés, etest majoritairement d’origine infectieuse.
En France, 35 % des patients déclarés décédés aux ur-gences sont admis pour fin de vie [20], la maladie origi-nelle étant principalement néoplasique ou neurologique.On peut dès lors s’interroger sur la nécessité de l’admis-sion aux urgences de tels patients. Les soins palliatifssont initiés aux urgences, par le médecin des urgences,dans 87,5 % des cas [20].
Les principes de l’éthique médicale, la futilité théra-peutique, le choix et l’abord psychologique du patient etde sa famille conduisent à des décisions concernant la finde vie [21], idéalement prises avant l’admission aux ur-gences, aboutissant à une juste prescription. La prise encharge de la détresse vitale d’un patient inconnu en fin devie peut conduire le médecin des urgences à user de soinslourds de réanimation injustifiés. Cette action est éthique-ment aussi discutable que de ne pas prodiguer des soinsindiqués. Dans notre étude, 33 % des patients admis pourfin de vie ont bénéficié d’un traitement considéré commeintensif, inadapté.
Plus les patients sont âgés, plus leur durée de séjour estélevée, en rapport avec les difficultés d’orientation en avaldes urgences. Ces sujets sont alors volontiers hospitalisésen UHCD (50 % des plus de 80 ans décédés aux urgen-ces), soulignant le rôle tampon de cette structure pour cesmalades [22]. Les admissions pour fin de vie en UHCDsont en accord avec les recommandations actuelles[23, 24]. Cependant, l’hétérogénéité majeure concernantl’arrêt et la limitation des soins, d’une part, et la prescrip-tion des soins palliatifs, d’autre part, doit conduire à uneformation des soignants sur la prise en charge de la fin devie, et à la création de protocoles de soins palliatifs [25].
Dans ce travail, les abstentions de soins de réanima-tion concernent 55 % des patients, et les limitations desoins de réanimation 17 %. Ces notions d’abstention et delimitation de soins ne concernent pas les sujets les plusjeunes (moins de 20 ans), dont les décès sont corrélés ex-
clusivement à la gravité de l’état clinique initial. Les étu-des récentes montrent que les abstentions et limitations desoins prescrites aux urgences le sont par l’urgentiste seuldans la grande majorité des cas, en concertation parfoisavec confrères et familles du patient [14, 25]. En l’absencede ligne de conduite écrite, ces pratiques restent subjecti-ves. Or, les décisions concernant le potentiel bénéfique oufutile d’un traitement doivent être fondées sur un proces-sus scientifique consensuel et professionnel, et non sur despréjugés individuels concernant la qualité de vie [26]. Lesrecommandations actuelles de limitation et d’arrêt dessoins en réanimation ne peuvent guider une conduite auxurgences [27], les conditions d’exercice, les contrainteshumaines, matérielles et temporelles n’étant pas superpo-sables. Dans un service d’urgence, les décisions d’absten-tion de limitation et d’arrêt des soins sont généralementprises chez des patients âgés, déments, dépendants, pré-sentant de lourds antécédants médicaux, ou chez des pa-tients jeunes atteints de pathologies tumorales évoluées.Ces patients sont pour la plupart incapables de se pronon-cer sur leur fin de vie, et l’abord pratique de cette fin devie n’est généralement pas préparé. Leur admission enservice de réanimation n’étant pas licite, leur fin de vie estprise en charge par l’équipe soignante des urgences, con-jointement et fréquemment avec la famille, et aboutit àune limitation des prescriptions agressives [28]. Il sembleque l’abord préventif des familles de tels patients concer-nant la limitation des soins puisse aider à comprendre etaccepter les limitations de prescriptions [29]. Aux urgen-ces, les facteurs décisionnels principaux concernant l’abs-tention de soins sont l’âge et la pathologie. Si l’âge à luiseul n’est pas un critère de décision pour l’abstention desoins en service de réanimation, il paraît pouvoir en êtreun en médecine pré-hospitalière concernant l’arrêt cardio-circulatoire [30]. En UHCD, les pratiques médicales hété-rogènes concernant les limitations ou arrêts des thérapeu-tiques des décès attendus doivent conduire à uneévaluation indispensable [25].
CONCLUSION
La mort a une faible incidence, mais est un phénomè-ne non négligeable aux urgences.
Au cours de leur carrière, les médecins des urgencessont amenés à prendre en charge les décès d’une popula-tion très hétérogène, allant du sujet jeune sans antécédentau vieillard poly-pathologique.
La détresse vitale se présente de façons diverses, par-fois brutale et inattendue, parfois attendue et quasi pro-grammée, aboutissant à des stratégies thérapeutiquesopposées. Il apparaît que le médecin des urgences, par laspécificité de son exercice, décide souvent seul de la limi-tation des soins, alors que la collégialité fait référence [24]dans ce domaine et que les principes éthiques fondamen-
LA MORT AUX URGENCES 9
taux doivent aboutir à un dialogue entre malade, famille etsoignants, afin d’optimiser la gestion de la fin de vie.
Le déni et le tabou actuel de l’idée de mort, la raréfac-tion des rituels de passage sont autant de facteurs qui con-duisent à la prise en charge des fins de vie à l’hôpital. Lamédiocrité des filières de soins en amont des urgences, enterme de dialogue ou de connaissances concernant la pri-se en charge de la fin de vie, le manque de structures et devolonté d’accueil de tels patients en aval, contribuent àl’orientation de plus en plus fréquente des patients en finde vie vers les services d’urgences.
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