La myopathie précocissime étude électroclinique et pathologique d'une entité clinique particulière

Journal of the neurological Sciences 141 Elsevier Publishing Company, Amsterdam-Printed in The Netherlands

La Myopathie Pr6cocissime tude t lectroclinique

et Pathologique d'une Entit6 Clinique Particuli re

C. CLAES, J. SMETS ET K. JACOBS

Service de Neurologie de l'Institut Bunge (Dr. L. van Bogaert), Clinique Virga Jesse (Dr. J. Smets), Laboratoire de Neurophysiologie clinique de I'Institut Bunge (Dr. J. Radermecker)et Ddpartement de Neuropathologie de la Fondation Born Bunge (Drs. G. C. Guazzi et J. J. Martin), Anvers et Hasselt

( Belgiqae)

(Re~u le 20 mai 1967)

INTRODUCTION

La myopathie cong6nitale est une des rares affections se manifestant par une hypotonie symptomatique cong6nitale de l 'enfant.

SHORT (1963) trouve dans la litt6rature 7 cas avec examen anatomique. Dans les cas de DE LANGE (1937), O'BRIEN (1962), LEWIS ET BESANT (1962) et SHORT l'affection fut progressive. Darts ceux de DE LANGE 3 sur 6 moururent au cours des 4 premiers mois de la vie. Celui de O'BRIEN eut des difficult6s de d6glutition et de succion au cours des 3 premiers mois de la vie et mourut h l'~ge de 8 ans. Ceux de LEwIs ET BESANT moururent avant le 2i~me mois d 'une affection intercurrente des voies respiratoires. Deux caR sur 8 d6crits par SHORT avec des signes de dystrophie musculaire moururent respectivement /t 11 jours et / t 6 mois. Ceux de TURNER (1940, 1949) sont probablement identiques/t l 'hypoplasie musculaire de Krabbe et stabilis6s apr~s l'~ge de 5 ans. D'autres de ROWLAND ET ESKENAZI (1956), WALTON et al. (1956) ont montr6 une am61ioration par un traitement/l la prostigmine et on peut se demander s'il ne s'agissait paR de formes frustes de myasth6nie. BANKER et al. (1957), PEARSON ET FOWLER (1963) ont rapport6 des cas de dystrophie musculaire non-progressive chez des enfants avec un syndrome d'arthrogrypose multiple cong6nitale. PEARSON (1962) a 6tudi6 une famille de dystrophie musculaire progressive avec biopsie chez 3 fr~res/l diff6rents stades. Il croit que la fibrose musculaire est secondaire dans la dystrophie musculaire et pr6sente dans les stades plus avanc6s.

L'6tude actuelle concerne 17 c a s h d6but cong6nital ou pr6coce avec les premiers signeR au cours de la premiere ann6e de la vie. Dans 7 caR il y a u n e biopsie positive. Dans touR une 6tude 61ectromyographique a 6t6 faite et dans un caR elle fut longitudi- nale avec 5 examens 61ectromyographiques en 4 ans.

Notre but est de montrer l'utilit6 de l 'examen 61ectromyographique dans l 'hypotonie cong6nitale symptomatique, d'analyser les corr61ations de ses donn6es avec celles de la

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biopsie musculaire et de discuter si le groupe des "myopathies prrcocissimes" mrrite

une place ~ part.

METHODES ET MATI~RIEL

Les examens 61ectromyographiques sont faits avec de petites aiguilles concentriques

du type Disa avec un diamrtre extrrieur de 0.40 mm. Appareil Disa (type 13 A. 69).

La vitesse de drroulement du papier film6 "en continu" rut de 5 cm/sec au cours de la contraction maximale. L'enregistrement des potentiels isolrs fut pratiqu6 "en inter-

rompu" avec une base de temps de 1 mm/msec.

Les trac& obtenus au cours de la contraction maximale sont classrs selon le voltage (voltage normal 3-5 mV chez l'adulte, un peu moins chez l'enfant) et selon l'aspect du

tracr: interf~rentiel, intermrdiaire ou simple. Les tracrs furent enregistrrs ~t 3 points diffrrents du muscle et les valeurs donnres de l'aspect des tracrs et de l'amplitude sont les "valeurs moyennes" obtenues dans ces 3 points. Les images isolres des unit& mo-

trices sont obtenues par drrivation simultanre ~t 3 points du muscle et les aiguilles sont retirres progressivement dans le but d'obtenir au moins 20 unit& motrices diffrrentes dont on calcule la moyenne. Cette valeur est comparre aux valeurs normales en rap-

port avec l'fige du sujet et le muscle examin6 (BUCHTrtAL et al. 1954; BtJCHTHAL 1957). La durre du potentiel est mesurre comme le temps entre la drflexion initiale de la ligne

de base jusqu'au point o~ la drflexion terminale du potentiel y retourne. Comme po-

tentiels polyphasiques sont considrrrs les potentiels de plus de 4 phases et le nombre des phases est drfini par le nombre des drflexions autour de la ligne de base. Chez des patients normaux on peut obtenir 3-5 ~ de potentiels polyphasiques. Une activit6 pathologique au repos est systrmatiquement recherchre. Les fibrillations enregistrres

au repos sont des potentiels brefs biphasiques de moins de 3 msec. Les enregistrements 61ectromyographiques chez des nourrissons et de tous jeunes

enfants sont difficiles: nous avons choisi les muscles jambier antrrieur et biceps o/1 11 est plus facile d'obtenir une contraction maximale au cours d'une rrtraction de drfence

par excitation de la plante ou pincement des doigts. Notre mat6riel comporte 17 cas dont 7 avec biopsie, comportant 5 filles et 2 garqons

de 1 mois gt 2 ans et 2 mois. Les 10 cas restants se rrpartissent entre 8 garqons et 2 filles de 7 mois ~t 5 ans. Ici la confirmation du diagnostic est seulement clinique.

Des examens enzymatiques systrmatisrs n 'ont pas pu &re rralisrs. Une de nos biopsies a 6t6 examinre au Laboratoire d'Anatomopathologie de l'Universit6 de Louvain par le Prof. Picard que nous tenons ~ remercier ici.

OBSERVATIONS

Cas 1. Thta. . . M . Fdle agre d'un mois. Pas d'antrcrdents famlhaux. Nalssance normale. A rexamen neurologtque: hypotonie globale un peu plus prononcre ~t drolte, peu de rractions auss~

bien spontanres que provoqures. La motiht6 volontaire parait rneilleure h drolte. Rrflexes tendmeux diminu~s ou absents sauf les rotuliens qm sont vifs Limitation de l'extens~on desjambes au niveau des articulations des genoux avec une laxit6 de la plupart des autres articulations (Fig. 1). Respiration paradoxale avec 16ger tirage. Cardiornrgahe.

Examen EMG : (1) h l'fige de 1 mois: potentlels de fibrillation dans 1 muscle sur 3 Tracrs de voltage diminur, 1 mV, 16grrement appauvris. Dur~e moyenne des potentlels diminu& de 15-20~. Lrgrre

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augmentation de potentiels polyphasiques h pointes br6ves (5-7~) (Fig. 2). (2) A l'~ge de 4 mois: aggravation, fibrdlatlons au repos dans tousles muscles, appauvrissement des trac6s qui sont simples ~t interm6dlaire, diminution de l'amplitude des trac6s jusqu'~t 500 btV. Dur6e moyenne des potentiels diminu6e de 30 ~ dans 2 muscles sur 3. Potentiels polyphasiques augment6s de 5 ~ 10 ~ .

Fig. 1. Cas No. 1, Thla. . .M.

A " t ,

B

[ 5 o o / ~ v [ , .

10 m s e t :

Fig. 2. Cas No. 1, Thla.. . M, f6m., 1 mols. A: m. jambier ant6rieur, trac6 appauvri et de voltage dlml- nu6 h la contraction maximale; B: aspect des potentlels isol6s, potentiels tr6s brefs comme des po-

tentlels de fibrillation, potentiels polyphasiques/l c6t6 de potentlels normaux.

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Biops ie muscula tre: la centralisation des noyaux du sarcolemme, la n6crose de rares fibres musculmres avec prollf6ratlon fibro-ad~peuse plaident en faveur d'un diagnostic de myopath~e.

Mort/l l'~ge de 6 mois.

Cas 2. Vae . . . M .

Fdette de 1½ an. E x a m e n neurologtque: hypotome globale et ~mportante avec un certain degr6 d'hypotrophie mus-

culaire. R6flexes tendmeux moyens 6gaux. Respiration paradoxale. Ne peut marcher nl rester ass~se; m~me couch6e, motilit6 volontaire tr+s r6duite. Coordination des mouvements perturb6e avec des mouvements brefs et OSclllants darts toutes les directions en position assise. Arri6ration mentale.

E x a m e n E M G : une actIwt6 pathologlque au repos sous forme de fibrdlations dans les trois muscles examin6s. A la contraction volontaire les trac6s restent interf6rentiels d'une amplitude normale, 2 4 inV. Dur6e moyenne des potentiels diminu6e de 25-30 ~ , augmentation lmportante de potentlels polyphasiques ~t polntes br6ves jusque 25 ~ (Fig. 3).

Biops ie muscula ire (m. jambier ant6rieur): 16sions lmportantes de scl6rose et d'oed6me interfasclcu- lalre. Pas d'exsudat figur6. Fibres musculaires de calibre assez in6gal sans 6tat vacuolaire.

I~volution non suwie.

Cas 3. N o e . . . R ta

Fillette de 2 mois. Avant sa nalssance la m~re a fret 3 fausses couches cons6cutlves, toujours au 3me mols. All 51+me mols de la grossesse la m6re signale un coup sur l'abdomen. Posmon transversale du foetus. Malgr6 cela nalssance normale avec lrr6gularit6s cardiaques passag+res lmm6dlatement apr6s la naissance. D+s la nalssance: hypotonie musculalre globale.

E x a m e n neurologique (h l'~ge de 2 mois): hypotonie diffuse marqu6e aux quatre membres avec hypertome de certains groupes musculalres et r6tractlon des muscles antagomstes correspondants. Respiration paradoxale avec tirage.

A 'B

)

I I l m V | , .

10 m sec ~ ~

Flg. 3. Cas No. 2, Vae.. . M, f6m., 18 mols. A: m. jamb]er ant6rieur, contraction maxlmale, trac6 blen conserv6 d'amphtude normale, B : potentlels brefs ou groupements polyphasiques ~ c6t6 de potentiels

normaux.

A B

t o m see

Fig. 4. Cas No. 3, Noe. . .Rla , f6m, 2 mois. A. m. biceps brachlal, contraction maxlmale, trac6 tr6s pauvre de bas voltage, B: images des potentlels ~sol6s, presque de m6me aspect comme dans les Figs. 2

et 6.

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Examen EMG: pas d'activit6 pathologique au repos. A la contraction volontaire trac6s appauvris de tr6s bas voltage, en moyenne 500 #V. Dur6e moyenne des potentlels diminu6e de 20-30 ~ . Aug- mentation dlscr/~te des potentlels polyphasiques de 5-10 ~ (Fig. 4).

Btopsie musculaire: montre surtout une fibrose consid6rable du tissu musculmre. Le fragment exa- rain6 comporte des amas de petites fibres musculaires de cahbre in6gal, noy6es au seln d 'une 6norme quantit6 de tissu conjonctff. Cette fibrose englobe 6galement des filets nerveux dont les 616ments sont alt6r6s (secondairemen0. En coupe longitudlnale, le m~me aspect est observ6. Les fibres musculaires sont de calibre lrr6gulier et leur striation ne peut 6Ire toujours nettement d6montr6e. On assiste 6gale- ment / l une transformation homog6n6isante de leur contenu avec augmentation des noyaux du sarcolemme.

Cas 4. Grdg... Fr. . . Fillette de 21 mois. Examen neurologique: hypotonie g6n6ralis6e, ne marche pas et reste difficilement assise. Ataxle des

mouvements. Pas de signes pyramidaux ni c6r6belleux nets. Examen EMG: des fibrillations s'xnscrlvent au repos musculaire dans 3 muscles sur 3. A la contrac-

tion maximale: trac6s normaux, interf6rentlels d 'une amplitude normale de 2-3 mV. Dur6e moyenne des potentlels dimlnu6e de 20 ~ dans un muscle et normale darts les deux autres. Dans tousles muscles: augmentation des potentlels polyphaslques de 5-10 ~ (Fig. 5).

Biopsie musculaire (m. deltolde): augmentation des noyaux du sarcolemme. Souffrance musculaire asp6cifique.

Cas 5. Sa i . . .Kh . . . Fdlette marocaine de 17 mois. Examen neurologtque: hypotonie globale g6n6ralls6e avec hyperlaxit6 ligamentaire. Incapable de

rester assise. S]gnes radlolog]ques d'ost6oporose osseuse avec formation incompl6te des noyaux osseux. Arri6ration mentale.

Examen EMG: fibrillations au repos musculaire dans un muscle sur 4 muscles examin6s. Dans tous les muscles: trac6s appauvris de voltage dlmlnu6 (800 #V-1.5 mV). Dur6e moyenne des potentiels di- mlnu6e de 20-25 ~ , discr6te augmentation des potentiels polyphaslques de 5-10 ~ (Fig. 6).

A B

t rnV I , )

10 rnsec

Fig. 5. Cas No. 4, Gr6g. . .Fr . f6m., 21 mois. A: m. jambier ant~rieur, contraction maximale, trac6 interf6rentiel d 'amphtude normale; B: ~ c6t6 de potentiels d'aspect de dur6e normaux, on enregistre

de potentiels tr6s brefs ou d'aspect polyphasique.

A B

Fig. 6. Cas No. 5, Sai . . .Kh, f6m., 17 mois. A: m. biceps brachial, contraction maxlmale, trac6 ap- pauvrl d'amplitude dimlnu6e; B: ~ c8t6 de potentlels "normaux" on enregistre des potentiels tr6s

brefs, d 'apparence comme des fibrillations, et quelques potentiels polyphasiques.

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U n test de myas th6nle dans le m. abducteur propre du petit do~gt mon t r e une t ransmiss ion neuro- musculal re normale .

Biopsie musculaire (m. j ambier ant6neur) : 16g+re augmen ta t ion des noyaux du sarcolemme, tr6s rare t r ans fo rmat ion fibro-adxpeuse au sein de laquelle demeuren t quelques vestiges de fibres. L6sion myog6ne discrete.

Cas 6. Wee... M. Garqon sutvl longl tudmalement . Premxer examen & 20 mo~s. Re ta rd moteur : a pu s 'asseolr seul/ t 10

tools; au m o m e n t de notre examen, ne marche pas et ne peut pas rester debout seul. Examen neurologiqae: ar6flexie tendineuse g6n6rahs6e, hypotonie musculai re globale, a t rophic

muscula i re sur tou t proxlmale. D a n s son redressement 11 gr impe des bras le long des jambes . Examen EMG longitudinal: chaque fols plusleurs muscles sont examm6s. O n peut smvre ci-dessous

(Tableau 1) l 'evolut ion dans le m. jambier an t6neur droit (Fig. 7). Examen enzymatique ~ l'fige de 5 arts: t r ansammases G O T ' 22 U. G P T . 4 U. , lactod6hydrog6nase:

480 U. , aldolase: 2.6 U. , cr6atme phosphokinase : 0.37 U. Btopsie musculaire (m. jambler ant . D. ) : dlff6rence de tadle des fibres musculmres , lyse du sarco-

plasme, noyaux et vacuoles centraux.

A B

' lrnV f , .

Fig. 7. Cas No . 6, W e e . . . M, masc . , 26 mols . Premier enregls t rement d ' une large s6rle enreglstr6 avec un appared "Bell". A: m. jambier ant6rieur, trac6 bien conserv6 d ' a m p h t u d e normale ; B: potentiels brefs ~t c6t6 de potentlels de dur6e normale . Ce dernier cas q u ' o n a suivl long l tudmalement pendan t 4-5 ans est une dyst rophic muscula~re du type Duchenne . C 'es t auss~ le seul garqon de la s6ne.

T A B L E A U 1

OBSERVATIONS EMG EN CAS 6

Contraction Activttd maximale Potenttels

Muscles examinds Age de repos Dur~e pot. polyphastques pathologique aspect du o /

tracd amphtude (/o)

Jambler an t&. D. 26 mois - - interf6r, normale normale 5 Jambier ant6r. D. 30 mois - - mterf~r, normale - - 10 % 8-10 Jambier an t&. D. 3 ans - - mterf6r, no rmale - - 15 % 15 Jambier ant6r. D. 5 ans - - mterf6r, no rmale (poly + 15 %) 22

(simple - - 30 ~ ) Jambier ant6r. D. 6 ans - - mterf6r, no rmale (poly + 10 ~ ) 40

(stmple - - 20%)

Les donn6es les plus importantes de I ' E M G et des biopsies musculaires de ces 6 cas sont r6sum6es dans Tableau 2.

Dans une autre s6rie d 'enfants suspects de dystrophic musculaire ~ d6but cong6nital ou tout au moins dans les premi6res ann6es de la vie, nous avons dfi nous contenter d 'un examen 61ectromyographique sans confirmation biopsique.

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TABLEAU 2

SOMMAIRE DES CAS 1-6

147

Enfant

Contraction Potentiels Activit~ maximale Dur~e

moyenne polypha- Biopsie muscalaire de repos aspect du ampli- de pot. siques

tracd tude ( % )

1. Tia...M. + + pauvre ~ --30 % I--4 mois

2. Vaes...M. + + interf6r, normale --25-30 % 18 mois

3. Noe...R. -- pauvre ~, --20-30 2mois

4. Gr6...Ft. + + interf6r, normale --20 % 21 mois

5. Sai...K. + pauvre ~ --20-25 17 mois

6. We...M. - - interf&, normale max. 10-40 3mols ~' --10--20%

5-10 central, noyaux -- n6crose rare fibres musculalres prolif6r, fibro- adlpeuse + +

25 fibrose -+-+ oed6me interfasc. diff6r, calibre fibres muscul.

5-10 fibrose + + + diff6rence du calibre des fibres musculaires

5-10 discr6tes augmentations noyaux centraux sarcolemme

5-10 augmentat, noyaux centraux fibres d6truites rares + 16g. formation fibreuse

alt6rations typiques des fibres -- fibrose +

Le tableau suivant (Tableau 3) donne une synth~se des donn6es electromyographi-

ques les plus importantes de l 'examen de 3 muscles au moins pour chaque patient. Dans le dernier cas (No. 17) une biopsie musculaire a 6t6 faite dans le m. jumeau

avec le r6sultat suivant: "in6galit6 de taille des fibres musculaires dont les plus grandes

ont un sarcoplasme vitreux. Augmentation et centralisation des noyaux du sarcolemme qui prennent alors un aspect v6siculeux. Quelques fibres en destruction avec prolif6ra- tion de myophages. Prolif6ration mod6r6e de tissu conjonctif et pr6sence de travdes

plus 6paisses de tissu intermysial." Les examens enzymatiques dans le mSme cas (No. 17) donnentles r6sultats suivants:

Transaminases GOT 92 U., GPT 172 U., lactod6hydrog6nase 1440 U., aldolase 37 U.,

cr6atine phosphokinase: 4.2 U. Les examens enzymatiques pratiqu6s chez les parents de l'enfant sont normaux.

DISCUSSION

Les parambtres ~lectromyographiques

Rappelons d 'abord les crit~res et variations des param6tres 61ectromyographiques

dans la myopathie d'apr~s BUCrITI-IhL ET ROSENFALCK (1963). Le trac6 interf6rentiel h la contraction maximale darts les myopathies peut encore

8tre rencontr6 habituellement, m~me en pr6sence d'une perte histologique diffuse de fibres musculaires, pourvu que les "sub-units" demeurent intactes et puissent encore produire un "spike" bien que de plus bas voltage. C'est seulement quand l'affection

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a progress6 et qu'un nombre important de "sub-units" a disparu qu'on a des images appauvries ou mSme des oscillations uniques ~ la contraction maximale. Quan t / t la diminution de la dur6e moyenne des potentiels dans la myopathie, dans 21 cas sur 32, les auteurs ont vu une diminution de 22 ~ et dans 11 cas une dur6e normale ou aug- ment6e moyennement de 15 ~ (PINELLI ET BUCHTHAL 1953). Ce seraient des formes "partielles" de dystrophie musculaire (BUCHTHAL et al. 1960). Ces mensurations por- tent sur la dur6e totale de tousles potentiels, les polyphasiques indus. Si on exclut les potentiels polyphasiques, la dur6e moyenne des potentiels est plus br~ve. La dur6e totale du potentiel comprend en grande partie des phases plus lentes initiales et terminales du potentiel qui sont en rapport avec les "sub-units" h une distance de plus de 1 mm de r61ectrode r6ceptive. La dispersion du potentiel est surtout d6termin6e par le territoire de la zone de la plaque motrice.

Dans la myopathie, plusieurs facteurs peuvent intervenir dans le raccourcissement du potentiel: (1) la diminution du diam~tre des fibres musculaires elles-mSmes; (2) la perte de fibres musculaires dans une mSme "sub-unit" peut avoir comme consequence que seulement les "spikes" sont enregistr6es et non plus les composantes initiales et terminales du potentiel; (3) la diminution du territoire de l'unit6 motrice comme con- s6quence de l'atrophie.

Le voltage de runit6 motrice isol6e est un param~tre infid~le qui d6pend surtout de la distance de l'61ectrode de la source d'activit6 61ectrique. On peut admettre toutefois que l'amplitude h la contraction maximale est diminu6e dans les dystrophies graves ou /t 6volution rapide. Par contre, dans les cas it 6volution lente, l 'amplitude est souvent conserv6e. Ce serait explicable par une ramification collat6rale (COERS ET WOOLF 1959). Le nombre des fibres musculaires dans une unit6 motrice peut ainsi 8tre normal, l 'amplitude normale ou augment6e.

Si on admet que les phases lentes initiales et terminales du potentiel d'unit6 motrice disparaissent dans la dystrophie musculaire, on doit accepter aussi que l'apparition de potentiels polyphasiques est en grande partie en rapport avec une ramification colla- t6rale. BUCHTHAL souligne dans son travail que ce sont surtout les unit6s motrices de plus grande dur6e qui produisent des potentiels polyphasiques dans ce proc6s destruc- tif des fibres musculaires. I1 souligne le fait que l'apparition de potentiels polyphasiques est un ph6nom~ne pr6coce dans la dystrophie musculaire susceptible de se produire avant qu'une diminution de la dur6e des potentiels d'action soit obtenue.

Nos r6sultats concordent en g~n6ral avec ceux de BUCHTHAL et al. Quelques points ont retenu notre attention. Chez les plus jeunes enfants (voir nos Cas 1, 3, 5 et 7) nous avons 6t6 frapp6s par la pr6sence d'une diminution significative de la dur6e moyenne des potentiels de 25-30 ~ tandis que le nombre des potentiels polyphasiques est 16g~rement augment6 de 5-10 ~o. Chez les enfants plus ~g6s on rencontre une augmentation plus importante du nombre des potentiels polyphasiques (voir nos Cas 6, 9, 15, 16).

A ce propos nous soulignerons r6volution de notre Cas 6: il s'agit ici d'un cas du type Duchenne h 6volution lente. L'aspect des trac6s/~ la contraction maximale, ainsi que l 'amplitude/l la contraction maximale restent normaux dans les cinq examens 61ectromyographiques du m. jambier ant6rieur au cours de 4 ann6es. La dur6e moyenne des potentiels n'est que 16g~rement diminu6e et se normalise au fur et/~ mesure que le

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pourcentage de potentiels polyphasiques s'accentue dans le muscle. Si l 'on mesure les potentiels simples et polyphasiques s6par6ment on obtient encore une diminution significative des potentiels simples mais une augmentation de la dur6e moyenne des potentiels polyphasiques.

Les param~tres 61ectromyographiques "dur6e moyenne des potentiels" et "nombre des potentiels polyphasiques" semblent surtout li6s h un facteur temps et ~t la gravit6 de l'6volution. Dans les cas ~ 6volution plus lente, la dur6e moyenne relativement normale de tousles potentiels est en grande partie d6termin6e par un nombre plus important de potentiels polyphasiques. I1 faut supposer que leur apparition est surtout en rapport avec un m6canisme de ramification nerveuse collat6rale qui n 'a pas le temps ou moins de temps pour s'installer dans les cas h 6volution rapide.

I1 est 6vident dans ces conditions qu'au cours de l 'examen d'un enfant myopathique d 'un age plus avanc6, le caract~re le plus frappant sera le nombre des potentiels polyphasiques plus que la diminution de la dur6e moyenne des potentiels. L'aspect des trac6s reste normal dans la plupart des cas (voir nos Cas 6-16). I1 est d'ailleurs impossible de se rendre compte exactement d'une perte d'unit6s motrices par l 'aspect global d 'un trac6 interm6diaire, puisqu'on n'est jamais certain que l 'enfant a vraiment ex6- cut6 une contraction maximale. C'est seulement dans les cas frappants qu 'on a l e droit d 'appeler un tel trac6 "appauvri" .

Un crit~re qui a peut-~tre plus de valeur est la pr6sence d 'un trac6 "interf6rentiel" en rapport avec une amplitude diminu6e. Un enfant normal de 5 ans peut facilement at- teindre une amplitude de 2-3 mV ~t la contraction maximale et il faut souligner dans la plupart des Cas 7-16, qu'il y a une tendance ~t la diminution d'amplitude, m~me en pr6sence de trac6s d'aspect normal h la contraction maximale.

Dans les cas de dystrophie musculaire typique, suivis longitudinalement (Cas 6 et 9): une diminution progressive de l 'amplitude allant de pair avec un appauvrissement des trac6s comme dans le Cas 9 est pour nous un signe d6favorable. Notons dans le m~me cas des fibrillations abondantes au repos musculaire.

Que signifie la pr6sence de fibrillations, au repos musculaire, dans les myopathies? Quelques auteurs ont attribu6 leur apparition au dommage subi par les fibres nerveuses intramusculaires du fait de la fibrose (MARINACCI 1955). D'autres ont cru h u n d6ficit musculaire en potassium (HORVATt-I et al. 1955; BLAHD et al. 1953, 1955).

Nous avons pu observer la pr6sence de d6nervations dans la plupart de nos cas de "myopathie pr6cocissime" (Cas 1, 2, 4, 5, 7) et dans les cas d'enfants plus ~g6s mais 6volution d6favorable (Cas 9, 12-15). Dans l 'ensemble, nous avons observ6 la pr6sence de fibrillations dans I0 cas sur 17 de nos cas ~t d6but pr6coce. Dans notre Cas 6, peu 6volutif, on n 'a jamais trouv6 de fibrillations.

La pr6sence de fibrillations ne va pas n6cessairement de pair avec un appauvrissement des trac6s ~t la contraction maximale et ne doit donc pas ~tre rapport6e ~ la con- ception d'une "d6nervation". Elle peut se voir en pr6sence de trac6s interf&entiels, surtout chez les tout jeunes enfants. Les corr61ations avec les donn6es histologiques seront envisag6es plus loin.

Les aspects chniques

Nos Cas 7-16 sont cliniquement des myodystrophies - - probablemertt des formes

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LA MYOPATHIE PRt~COCISSIME. l~TUDE I~LECTROCLINIQUE ET PATHOLOGIQUE 151

autosomales r6cessives ou sporadiques du type Duchenne, ~t diagnostic 61ectromyo-

graphique confirm6. Nos Cas 6 et 17 ont 6t6 confirm6 par biopsie et se classent 6galement dans le type

Duchenne. Les 5 premiers cas confirm6s par biopsie nous retiendront bri6vement. II est assez frappant qu'il s'agisse de 5 filles. Les cas les plusjeunes: les Cas 1 (~g6 de

1 mois) et 3 (~g6 de 2 mois) pr6sentent en dehors de l 'hypotonie globale et de l 'hypotrophie musculaire un degr6 plus ou moins important d'arthrogrypose et une respiration paradoxale. Signalons que le Cas 1 est mort ~ 1Ytge de 6 mois. Nos Cas 2-5 pr6- sentent une hypotonie #n6ralis6e, des signes neurologiques 6voquant une ataxie ~t cause des variations assez brusques du tonus musculaire en position assise. Le cas le plus grave des trois (Cas 2, Va. . . M. . . ) a 6galement une respiration paradoxale. Chez les enfants plus ~g6s une arri6ration mentale est certaine.

Corrdlations cliniques, dlectrophysiologiques et histochimiques PEARSON (1962) d6crit dans une fratrie trois stades, pr6clinique et clinique de

dystrophie musculaire du type Duchenne. Dans les stades pr6coces, le dommage de la fibre musculaire pr6domine tandis que l'infiltration du tissu fibreux n'est que secondaire. I1 trouve des 16sions dans 70-80 % des fibres musculaires quand l'enfant est affaibli mais encore capable de marcher.

Dans nos 5 cas plusieurs faits sont frappants. Les enfants 1, 2 et 3 sont gravement atteints: tous ont une respiration paradoxale, une hypotonie g6n6ralis6e et les Cas 1 et 3 des signes d'arthrogrypose. Dans le Cas 3 il y a plusieurs fausses couches chez la m~re apr~s 3 mois de grossesse. Les examens 61ectromyographiques montrent dans tous des signes d'atteinte myog~ne grave et 6volutive (prOsence defibrillations dans 2 cas, trac~s pauvres de voltage diminud dans les 2 cas avec arthrogrypose et dur6e des potentiels diminu6e dans tousles cas). Ce n'est pas l'image habituelle des dystrophies musculaires.

Par contre, les examens histologiques montrent peu de 16sions primitives de la fb re (n6crose rare de quelques fibres, centralisation des noyaux, diff6rence de calibre) et en tout cas hors de proportion par rapport ~ la fibrose musculaire interstitielle et l'oed~me interfasciculaire. Ces m~mes signes existent h un moindre degr6 dans le Cas 5.

Pour nos Cas 4 et 5 ce sont des enfants plus gtg6s qui se pr6sentent cliniquement avec une hypotonie, une arri6ration motrice et mentale, une hypo- ou ar6flexie tendineuse sans signes pyramidaux ou c6r6belleux, hyperlaxit6 ligamentaire sans signes d'arthro-

grypose. Les examens 61ectromyographiques dans ces cas plaident pour une atteinte myog~ne

avec pr6sence de fibrillations au repos et raccourcissement significatif de la dur6e moyenne des potentiels et une discr&e augmentation de potentiels polyphasiques. Les trac6s sont appauvris dans le Cas 5, normaux dans le Cas 4.

D6j~t l 'examen histopathologique montre par ci par 1A des signes de transformation fibro-adipeuse dans le Cas 5 tandis que l'atteinte des fibres musculaires reste discrete. Dans le Cas 4 il y a seulement des signes de "souffrance musculaire asp6cifique".

Est-ce que ces 2 derniers cas peuvent ~tre consid~r~s comme des formes plus frustes de la myopathie cong6nitale des 3 premiers?

Dans les premiers il y a un processus myog~ne grave ou 6volutif, une prolif6ration importante du tissu conjonctif avec une fibre musculaire relativement peu atteinte.

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Les donndes dlectrophysiologiques pourtant indiquent qu'un grand Hombre de fibres musculaires et m~me des "sub-units" sont devenus afonctionnelles, d'o~ la diminution importante de la durde moyenne des potentiels. Les altdrations biochimiques des fibres musculaires qui compromettent leur activitd fonctionnelle dchappent probablement aux techniques habituelles de la microscopie optique et ndcessitent des colorations spdciales ou un examen ultrastructurel.

GUBBAY et al. (1966) soulignent le facteur prddominant de la prolif6ration conjonc- tive. Nos cas confirment tout ~ fait cette constatation. Nous n'en tirerons sans doute pas la conclusion que la myopathie prdcocissime est une affection du collag~ne, nous sommes cependant de ce cheftentds de la situer h part dans la classification des dystrophies musculaires congdnitales et de les distinguer des formes myodystrophiques du type Duchenne. Les biopsies musculaires avec nos mdthodes actuelles ne permettent pas non plus de les situer parmi les affections musculaires congdnitales en rapport avec les troubles mdtaboliques de la glycogdnose.

CONCLUSION

La myopathie prdcocissime se distingue par les caract~res suivants: (1) L'affection est congdnitale avec prddominance nette de l'atteinte chez les filles. (2) Il est possible qu'on soit en prdsence d'une affection hdrdditaire avec une forte

morbiditd prdnatale (fausses couches frdquentes). SHORT (1963) insiste sur une hdrdditd autosomale rdcessive.

(3) Les formes graves semblent caractdrisdes par un processus o/1 l'infiltration du collag~ne est au premier plan, les ldsions directes des fibres musculaires au second. Les muscles respiratoires sont souvent atteints d~s la naissance (respiration paradoxale) ainsi que le muscle cardiaque (dilatation, dysrythmie). I1 y a aussi des rdtractions musculaires avec signes d'arthrogrypose, hypotonie musculaire gdndralisde avec hypo- ou ardflexie tendineuse sans signes pyramidaux ni cdrdbelleux. La mort est souvent prdcoce au cours de la premiere annde de la vie, probablement par troubles respiratoires ou cardiaques.

(4) Il existe probablement des formes moins graves et h dvolution plus lente. On volt alors une hypotonie musculaire gdndralisde, une arridration motrice et mentale et parfois des signes d'arthrogrypose comme darts le cas ddcrit par GUBBAY et al. (1966).

(5) I1 est impossible de donner des pronostics de survie. Le cas ddcrit par O'BRIEN (1962) est mort ~t l'~ge de 8 arts d'une affection cardiaque. Le cas ddcrit par GUBBAY et

al. (1966) dtait encore en vie h l'~ge de 5 arts et 5 mois et l'affection semblait peu dvolutive au dernier examen.

(6) L'examen EMG montre une atteinte myog~ne grave et dvolutive, inhabituelle darts la dystrophie musculaire du type Duchenne, pour autant qu'on dispose d'examens prdcoces.

(7) La biopsie montre une infiltration prdcoce de collag~ne ~t c6td de ldsions des fibres musculaires relativement plus discr~tes. L'dtude au microscope dlectronique (cas GUBBA¥ et al. 1966) montre l'apparition prdcoce de la prolifdration collag~ne avec fonte et altdration du sarcolemme mais sans grands changements de l'architecture de la fibre musculaire. Cet aspect est inhabituel darts les cas du type Duchenne.

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(8) Les enzymes s6riques (aldolase s6rique, SGOT, cr6atinekinase) sont alt6r6s comme dans les dystrophies musculaires du type Duchenne (GuBBAY et aL 1966).

REMERCIEMENT

Ce travail a pu 8tre r6alis6 avec l'aide d'un subside de la Muscular Dystrophy Associa- tion des l~tats Unis (1966-1967),

R~SU~t~

L'6tude concerne un groupe de 17 enfants dont les signes cliniques de dystrophie musculaire sont d6jfi manifestes fi la naissance ou au cours de la premi6re ann6e de la vie.

Les crit6res 61ectromyographiques du diagnostic et de l'6volution de la dystrophie musculaire sont 6tudi6s par des 6tudes longitudinales. La valeur relative des param6tres 61ectriques est d6finie dans ces formes cliniques pr6coces.

Dans ce groupe on a pu isoler 5 enfants dont la dystrophie musculaire se distingue des autres, qui sont probablement des formes cong6nitales ou pr6coces du type Duchenne. On a group6 ces 5 cas sous le nora "myopathia precocissima". Cette affection est cong6nitale, probablement autosomale r6cessive et pr6dominante chez les filles.

Cliniquement on peut distinguer un type malin et un type b6nin. Le type malin se pr6sente souvent avec une arthrogrypose et atrophie musculaire grave avec atteinte des muscles respiratoires. La mort est pr6coce au cours de la premi6re ann6e de la vie. Le type b6nin montre une hypotonie musculaire g6n6ralis6e, 6voquant cliniquement l'id6e d'une hypotonie centrale ou d'une "amyotonia congenita".

L'examen 61ectromyographique montre des signes d'atteinte myog6ne grave et 6volutive et la biopsie musculaire montre une infiltration prfcoce de collag6ne fi c6t6 de 16sions des fibres musculaires discr6tes. Ces signes sont inhabituels dans la dystrophie musculaire du type Duchenne, m~me pr6coce et plaide en faveur d'une entit6 clinique particuli~re dans le groupe des myopathies cong6nitales pour laquelle on a pr6f6r6 le nora de "myopathia precocissima".

SUMMARY

A group of 17 children has been studied. They presented at birth or in the first year of life clinical symptoms and signs suggestive of muscular dystrophy.

The electromyographic criteria of the diagnosis and the evolution of muscular dystrophy are studied by means of longitudinal studies. The relative value of the electrical parameters are defined for these early clinical cases.

From this group it has been possible to separate 5 children who presented with particular symptoms and signs. The others are probably congenital or early cases of the Duchenne type of muscular dystrophy. The 5 particular cases have been called "myopathia precocissima". This disorder is congenital, probably autosomal recessive, and predominant in girls. Clinically it is possible to distinguish between a benign and a malignant type. The latter type is characterised by the presence of arthrogryposis, a severe muscle atrophy and involvement of the respiratory muscles. Death is early, during the first year of life. The benign type presents with a generalised muscular hypotonia, suggestive of hypotonia of central origin or of"amyotonia congenita".

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The e lec t romyographic examinat ion shows signs o f a rapidly evolving and severe

myogenic disorder. The muscle biopsy shows an early infiltration of collagen tissue

together with minor lesions o f the muscle fibres. These findings are unusual in the

Duchenne type o f muscular dystrophy and suggest that the condi t ion is a specific

disease entity in the group of the congenital myopathies . The authors have preferred

for this group the name o f " m y o p a t h i a precocissima".

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La myopathie précocissime étude électroclinique et pathologique d'une entité clinique particulière