La névralgie pudendale - pe.sfrnet.orgpe.sfrnet.org/Data/ModuleConsultationPoster/pdf/2007/1/9efae0d3-e9... · Introduction † La névralgie pudendale correspond à une souffrance

La névralgie pudendaleDe la clinique à la thérapeutique

C. DESTEE-HANCART 1 et 2, E.PONCELET 2, J.P. LUCOT 3, P. CHASTANET 1, A. COTTEN 1, X. DEMONDION 1

1. Service d’imagerie ostéo-articulaire, 2. Service d’imagerie de la femme et de l’enfant, 3. Service de gynécologie-obstétrique, CHRU de Lille

Introduction

• La névralgie pudendale correspond à une souffrance du nerf pudendal anciennement nerf honteux interne [1].

• Malgré sa fréquence, estimée à 1 voire 2 % de la population, cette pathologie reste méconnue des professionnels de santé. Cela conduit le plus souvent les patients a une errance diagnostique, avec les conséquences physiques et morales que cela implique.

• Le but de ce travail est de « vulgariser » les connaissances sur cette pathologie.

Plan1. Rappels anatomiques.

1. Le nerf pudendal2. Le processus falciforme3. Les zones de conflit4. Le nerf pudendal en IRM5. Le nerf pudendal en scanner

2. La névralgie pudendale1. Rappels cliniques et critères diagnostiques2. Apport des examens complémentaires3. Diagnostics différentiels

3. Le point sur les infiltrations1. Généralités2. Infiltration au niveau du ligament sacro-épineux3. Infiltration du canal d’Alcock4. Complications des infiltrations

4. Traitements

Rappels anatomiques [2 - 4]Le nerf pudendal

• Le nerf pudendal est un nerf mixte qui prend naissance dans le pelvis, traverse la région glutéale et se termine au niveau du périnée.

• A l’étage pelvien: Le nerf pudendal (5) nait de la réunion des 2ème, 3ème et 4ème racines sacrées. Il se dirige latéralement et sort du pelvis par la grande échancrure sciatique, en passant sous le muscle piriforme (1). Il est alors accompagné des vaisseaux iliaques internes. Ils pénétrent ensemble dans la région glutéale.

Rappels anatomiquesLe nerf pudendal

• Dans la région glutéale: le nerf pudendal (5) passe dans une pince ligamentaire entre le ligament sacro-épineux (3) en dedans et en avant, et le ligament sacro-tubéral (4) en bas et en arrière. Il contourne ainsi l’épine ischiatique pour ensuite pénétrer dans la région périnéale, sous le muscle élévateur de l’anus. Dans son trajet glutéal, le nerf pudendal est en rapport avec le nerf cutané postérieur de la cuisse, et le nerf sciatique qui lui sont latéraux.


• Au niveau périnéal: Le nerf pudendal (1) pénètre la fosse ischio-rectale par la petite échancrure sciatique. Il entre ensuite dans un dédoublement de l’aponévrose du muscle obturateur interne (2) qui constitue classiquement le canal pudendal ou canal d’Alcock (3), véritable espace de glissement pour le nerf pudendal et ses vaisseaux satellites. Dans sa partie postérieure, ce canal est directement en contact avec la graisse de la fosse ischio-rectale (4) recouverte du muscle releveur de l’anus (5). C’est ce muscle qui marque la limite entre le pelvis au dessus et le périnée en dessous.

Releveur de l’anus

2

1

3

45

Haut

Médial

Coupe coronale à l’étage pelvi-périnéal


• Le nerf pudendal donne ensuite naissance à 3 branches principales:

– Le nerf dorsal du clitoris (ou de la verge) qui innerve la majeure partie de la peau du clitoris (ou de la verge), une partie de la face supérieure du clitoris (ou de la verge) étant innervé par le nerf ilio-inguinal.

– Le nerf périnéal qui innerve le sphincter strié de l’urètre, et les autres muscles du périnée antérieur (bulbo-caverneux et constricteur de la vulve) et la peau du périnée postérieur.

– Le nerf rectal inférieur qui innerve le sphincter anal externe, le muscle pubo-rectal, et la peau de la région périanale.

Vue périnéale [5]

Nerf pudendal

Rappels anatomiquesVue postérieure du nerf pudendal [6]

Avant

Médial

1

2 3

4

5

1. Muscle obturateur interne

2. Muscle grand glutéal

3. Nerf pudendal

4. Prostate

5. Rectum

Coupe anatomique axialeEtage glutéal

Avant

Médial

1

2 3

4

5


2. Muscle grand glutéal

3. Nerf pudendal (dans le canal d’Alcock)

4. Prostate

5. Rectum

Coupe anatomique axialeEtage périnéal

1. Sacrum

2. Plexus sacré

3. Nerf pudendal

4. Nerf obturateur

5. Ligament sacro-épineux


1

2

34

6 5

Coupe anatomique sagittale

Haut

Arrière

1. Sacrum

2. Artère iliaque interne


4. Pédicule pudendal dans le canal d’Alcock

5. Nerf obturateur

6. Ligament sacro-épineux

7. Ligament sacro-tubéral

8. Muscle releveur de l’anus (récliné)

1

2

3

4

56

7

Coupe anatomique sagittale

Haut

Avant

8

Rappels anatomiquesLe processus falciforme

• Le ligament sacro-tubéral présente une extension ligamentaire inconstante, le processus falciforme, qui entre en jeu dans la compression du nerf pudendal.

• Le processus falciforme nait de la face supérieure du ligament sacro-tubéral, en dessous du ligament sacro-épineux. Il présente une forme de faux (d’où son nom) àconcavité supérieure et à trajet antéro-postérieur dirigévers la branche ischio-pubienne sur laquelle il s’insère. Son bord supérieur apparaît rigide et tranchant. L’aponévrose du muscle obturateur interne s’y insère.

Rappels anatomiquesLes zones de conflit

• Il existe deux zones anatomiques où le nerf pudendal peut être comprimé:– La pince ligamentaire: couloir délimité par

l’épine ischiatique en avant, le ligament sacro-épineux en dedans et en avant, le processus falciforme en dedans et le ligament sacro-tubéral en arrière.

– Le canal d’Alcock: dédoublement de l’aponévrose du muscle obturateur interne

Le nerf pudendal en IRMCoupes axiales en pondération

T2

Nerf pudendal

Muscle piriforme

Muscle grand glutéal

Muscle obturateur interne

Grande échancrure sciatique

Rectum

Utérus

Nerf sciatique

Gauche

Avant

Nerf pudendal

Muscle piriforme



Rectum

Utérus

Grande échancrure sciatique

Nerf sciatique

Ligament sacro-tubéral

Gauche

Avant

Nerf pudendal

Muscle piriforme



Rectum

Nerf sciatique


Ligament sacro-épineux

Gauche

Avant

Nerf pudendal

Muscle piriforme



Rectum

Fosse ischio-rectale

Pédicule obturateur

Nerf sciatique


Gauche

Avant

Nerf pudendal (canal d’Alcock)

Muscle piriforme



Rectum



Nerf sciatique


Gauche

Avant


Muscle piriforme



Nerf sciatique

Rectum




Gauche

Avant


Muscle piriforme



Fosse ischio-anale

Muscle pubo-rectal (muscle releveur de l’anus)

Nerf sciatique


Gauche

Avant


Muscle piriforme



Fosse ischio-anale


Nerf sciatique

Gauche

Avant


Muscle piriforme



Fosse ischio-anale


Nerf sciatique

Gauche

Avant

Le nerf pudendal en scannerCoupes axiales, patiente en

procubitus


Pédicule pudendal




Arrière

Gauche


Pédicule pudendal





Arrière

Gauche


Pédicule pudendal

Muscle obturateur interneSymphyse pubienne



Arrière

Gauche


Pédicule pudendal




Arrière

Gauche


Pédicule pudendal




Arrière

Gauche


Pédicule pudendal


Grand trochanter


Arrière

Gauche


Pédicule pudendal


Grand trochanter


Arrière

Gauche



Pédicule pudendal

Grand trochanter


Arrière

Gauche


Pédicule pudendal


Grand trochanter


Arrière

Gauche


Pédicule pudendal


Grand trochanter


Arrière

Gauche


Pédicule pudendal


Grand trochanter


Arrière

Gauche

La névralgie pudendaleRappels cliniques

[1,4, 7-9]

• La névralgie pudendale concerne, dans deux tiers des cas, des femmes de plus de 60 ans. Le plus souvent aucune étiologie n’est retrouvée. On observe parfois dans les antécédents une pratique intensive du cyclisme, une chirurgie pelvienne ou orthopédique, une profession assise.

• Elle se manifeste par des douleurs chroniques, déclenchées par la position assise (syndrome du cycliste [11]), soulagées pas la position debout et disparaissant en décubitus. Aucune douleur n’est déclenchée par la position assise sur un siège de WC. Ces douleurs périnéales sont systématisées au territoire du nerf pudendal.

• Il s’agit de douleurs à type de brûlures, de sensation de corps étranger, de pesanteur.

• L’examen clinique est normal: il n’y a pas de déficit sensitif ou moteur. Parfois, on note la présence d’une douleur élective à la palpation de l’épine sciatique lors du toucher rectal.

• Le caractère chronique de la douleur ainsi que le handicap qu’elle occasionne amène souvent les patients dans un état de dépression réactionnelle.

La névralgie pudendaleRappels cliniques

La névralgie pudendaleCritères diagnostiques de névralgie pudendale: critères de Nantes, 2006 [11]

Les 5 critères indispensables au diagnostic sont:– Douleur dans le territoire du nerf pudendal (de l’anus

à la verge ou au clitoris)– Aggravée en position assise (soulagée sur un siège

de WC)– Sans réveil nocturne par la douleur– Sans déficit sensitif objectif– Ayant un bloc diagnostique (infiltration) positif du nerf

pudendal

• Critères complémentaires:– Brûlures, tiraillement, engourdissement – Allodynie– Sensation de corps étranger endo-cavitaire– Aggravation de la douleur au cours de la journée– Douleur à prédominance unilatérale– Douleurs apparaissant après la défécation– Douleur apparaissant pendant ou après l’éjaculation– Données de l’EMG chez l’homme ou la femme

nullipare

La névralgie pudendaleCritères diagnostiques de névralgie pudendale: critères de Nantes, 2006

• Signes associés n’excluant pas le diagnostic:– Douleurs fessières en station assise– Irradiations dans le territoire sciatique– Douleur sus pubienne– Pollakiurie et/ou douleurs au remplissage vésical– Dyspareunie et/ou douleurs après les rapports– Troubles de l’érection– Normalité de l’EMG


• Critères d’exclusion:– Douleur exclusivement per défécatoire– Douleurs uniquement coccygienne, fessière,

pubienne, hypogastrique– Prurit– Troubles sensitifs objectifs– Anomalies d’imagerie pouvant expliquer la

douleur


La névralgie pudendaleExamens complémentaires [4, 7, 8]

• IRM pelvienne et du rachis lombaire: Ces examens permettent d’éliminer une cause pelvienne compressive notamment néoplasique [12, 13], et un diagnostic différentiel (canal lombaire étroit, syndrome de la queue de cheval…). Une imagerie normale est nécessaire au diagnostic.

La névralgie pudendaleExamens complémentaires. Ce qui n’est pas une névralgie pudendale…

Masse de la grande échancrure sciatique étendue aux trous sacrés: neuroblastome

T2

T2

T2

Blocs d’adénopathies d’un cancer du canal anal

T2

T2

T2

T1 Gd fat sat

La névralgie pudendaleExamens complémentaires. Ce qui n’est pas une névralgie pudendale…

La névralgie pudendaleExamens complémentaires

• IRM pelvienne et du rachis lombaire: Ces examens permettent d’éliminer une cause pelvienne compressive notamment néoplasique, et un diagnostic différentiel (canal lombaire étroit, syndrome de la queue de cheval…). Une imagerie normale est nécessaire au diagnostic.

• Infiltrations du nerf pudendal: indispensables au diagnostic positif (cf chapitre dédié).

• Les explorations électroneuromyographiques (EMG) ont une place discutée.

La névralgie pudendaleDiagnostics différentiels [9, 14, 15]

• Douleurs par atteinte des nerfs ilio-hypogastrique et ilio-inguinal:Elles sont le plus souvent liées à une chirurgie à ce niveau. Les douleurs inguinales vers les bourses ou les grandes lèvres. Elles sont déclenchées ou majorées par la mise en tension de la musculature abdominale ou l’extension de la hanche.

• Névralgie génito-crurale: Elles intéressent la face antéro-médiale de l’aine et irradient vers la face interne de la cuisse. Elles surviennent après une chirurgie gynécologique ou une cure de hernie inguinale.

• Douleurs radiculaires sacrées: Elles sont souvent associées à des troubles sphinctériens.

• Douleurs périnéales d’origine centrale, par atteinte cordonalepostérieure: Elles s’accompagnent de troubles sphinctériens et de troubles sensitifs objectifs.

• Coccygodynies: Douleurs à la pression du coccyx.• Proctalgie fugace• Douleurs périnéales végétatives (vulvodynie, prostatodynie…)

Le point sur les infiltrationsGénéralités

[16, 17]

• Elles ont une valeur essentielle pour le diagnostic positif (critère diagnostique majeur). Un bloc pudendal positif affirme le diagnostic; un bloc négatif, correctement réalisé, l’écarte.

• Il existe deux sites d’infiltration possibles: au niveau de l’épine ischiatique et au niveau du canal d’Alcock

• Dans les deux cas, il faudra :– Infiltrer un patient algique– Evaluer la douleur après avoir maintenu la position assise pendant 5

minutes, avant et après l’infiltration à l’aide de l’Echelle Visuelle Analogique (EVA) pour juger de l’efficacité de l’infiltration

– Utiliser un produit de contraste pour être sûr de la localisation de l’infiltration

– Utiliser à la fois un corticoïde et un anesthésique local (xylocaïne) pour l’évaluation immédiate de l’efficacité de l’infiltration

– S’être assuré de l’absence de contre-indication (allergie au produit de contraste, troubles de la crase sanguine) et avoir recueilli le consentement éclairé du patient


• Critères de positivité de l’infiltration: signifient qu’il existe une pathologie en aval du point de ponction.– Si douleur initiale >4 sur EVA: amélioration de plus de 50% de la

symptomatologie douloureuse– Si douleur initiale <4 sur EVA: disparition de la douleur

• Un bloc sera jugé ininterprétable si:– Pas d’utilisation d’anesthésiques locaux– Pas d’évaluation de la douleur avant le test– Douleur avant le test trop faible– Pas d’anesthésie périnéale– Mauvaise diffusion du produit de contraste


• La fréquence et le nombre des infiltrations, ainsi que le site d’injection préférentiel, n’est pas clairement codifié dans la littérature.

• Dans notre expérience, deux infiltrations au niveau du ligament sacro-épineux en regard de l’épine ischiatique à 2 ou 3 semaines d’intervalle sont tout d’abord réalisées. En cas d’échec, deux infiltrations à 2 ou 3 semaines d’intervalle sont effectuées au niveau du canal d’Alcock.

Le point sur les infiltrationsInfiltration au niveau du ligament sacro-épineux

• C’est celle qui doit être réalisée en premier car c’est l’endroit le plus accessible et le plus en amont d’éventuelles zones de conflit.

• Elle peut être réalisée sous scopie ou sous TDM.

• Dans notre expérience, elle est réalisée uniquement sous TDM qui est la technique de référence et qui permet d’éviter les risques de perforation digestive et vasculaire.

• Patient en procubitus, spirale àhauteur des épines ischiatiques (A).

• Aiguille introduite dans la moitiéinterne du ligament sacro-épineux.

• La diffusion du produit de contraste va le mouler en formant une lentille biconvexe (B et C).

A

B C

Le point sur les infiltrationsInfiltration du canal d’Alcock

• Ce type de bloc se réalise uniquement sous scanner.

• Patient en procubitus, spirale centrée sur le milieu des foramens obturateurs (A).

• Aiguille introduite à la partie supérieure, pelvienne, et le plus interne possible du muscle obturateur interne (B).

• Injection du produit de contraste à ce niveau qui va mouler le bord interne du muscle (C).

• Limites: infiltration de la fosse ischio-rectale ou du muscle obturateur interne.

A

B C

Le point sur les infiltrationsComplications des infiltrations

• Anesthésie sciatique avec risque de chute dans les heures suivant la procédure: complication la plus fréquente.

• Les autres complications sont plus rares, notamment depuis l’abandon des infiltrations sous scopie:– Traumatisme du nerf pudendal, voire du nerf

sciatique ou du nerf obturateur– Effraction vasculaire à l’origine d’hématomes– Infection par défaut d’asepsie ou effraction digestive

Traitements [1, 4, 20-21]

• Médical: les antalgiques simples y compris la morphine sont peu efficaces. On note une meilleure efficacité des anti dépresseurs tricycliques et des anti comitiaux.

• Infiltrations: leur usage est peu codifié. Elles soulagent la douleur dans deux tiers des cas (recul de 6 mois) et le plus souvent de façon transitoire. Si les patients ne sont pas soulagés, il ne s’agit pas d’une authentique névralgie pudendale.

• Chirurgical: en dernier recours pour les patients soulagés de façon transitoire par les traitements précédemment décrits. Il a pour but de libérer les éventuels sites de compression. Plusieurs voies d’abord sont possibles:

– Voie transglutéale (Pr Robert) [19]– Voie transvaginale (Dr Bautrant) [20]– Voie transpérinéale (Dr Shafik) [21]– Voie coélioscopique– Chirurgie: environ 70 % de succès par voie trans-glutéale et 80 % par voie trans-

vaginale.

TraitementsChirurgie par voie trans-glutéale [19]

• Elle consiste en– une section :

• du grand glutéal• des ligaments sacro-

épineux et sacro-tubéral• du processus falciforme

– une ouverture du canal d’Alcock

– une neurolyse– une transposition du nerf

pudendal en avant de l’épine sciatique


Nerf pudendal

Sacrum



TraitementsChirurgie par voie trans-vaginale [20]

• Elle consiste en:– une ouverture trans-vaginale de la fosse

ischio-rectale– une section du ligament sacro-épineux et du

processus falciforme– une ouverture du canal d’Alcock

• Il n’y pas de neurolyse ni de transposition du nerf.

Conclusion

• La névralgie pudendale est une pathologie peu connue dans le monde médical.

• Un diagnostic précoce conditionne l’efficacitéthérapeutique.

• La prise en charge est nécessairement multi-disciplinaire.

• Les infiltrations ont une place prépondérante tant dans la prise en charge diagnostique que thérapeutique.

• La chirurgie ne doit être envisagée qu’en dernier recours.

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2. Robert R, Labat JJ, Hamel O, Khalfallah M, Roualdes V, Riant T. Anatomical basis for perineal pain. Prog Urol 2006; 16: 9-14.

3. Robert R, Prat-Pradal D, Labat JJ, Bensignor M, Raoul S, Rebai R, Leborgne J. Anatomic basis of chronic perineal pain: role of the pudendal nerve. Surg Radiol Anat 1998; 20 (2): 93-8.

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5. Atlas d’anatomie humaine Sobotta, Tome 2, R.Putz, R. Pabst, Ed. TEC ET DOC, 2000.

6. Atlas d’anatomie humaine, F.H.Netter, Ed. Masson, 2007.7. Amarenco G, Lanoe Y, Ghnassia RT, Goudal H, Perrigot M. Alcock's canal

syndrome and perineal neuralgia. Rev Neurol (Paris) 1988; 144 (8-9): 523-6.

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Bord E. Perineal pain. Neurochirurgie 2004; 50 (5): 533-9.10. Amarenco G, Lanoe Y, Perrigot M, Goudal H. [A new canal syndrome:

compression of the pudendal nerve in Alcock's canal or perinal paralysis of cyclists]. Presse Med 1987; 16 (8): 399.

11. Labat JJ, Riant T, Robert R, Amarenco G, Lefaucheur JP, Rigaud J. Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment(Nantes criteria). Neurourol Urodyn, 2007.

12. Thomas E, Abiad L, Cyteval C, Gallix B, Taourel P, Bruel JM, Blotman F. Metastatic pudendal nerve compression presenting as atypical sciatica. J Spinal Disord Tech 2002 15 (4): 324-5.

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20. Bautrant et Al. Modern algorithm for treating pudendal neuralgia: 212 cases and 104 decompressions. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2003; 32: 705-12.

21. Shafik, A. Pudendal canal syndrome as a cause of vulvodynia and itstreatment by pudendal nerve decompression. Eur J Obstet Gynecol ReprodBiol, 1998; 80: 215-20.

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