La peau des lupusCamille Francès 12 Septembre 2014

Classification

�Lésions lupiques• aiguës• subaiguës• chroniques

� Lésions vasculaires

� Lésions non lupiques ni vasculaires

Manifestations dermatologiques du lupus

Lésions lupiques� Lupus érythémateux aigu

• visage, diffus, buccal�Lupus érythémateux subaigu

• annulaire, psoriasiforme, néonatal�Lupus érythémateux chronique

• lupus discoïde, localisé, disséminé, buccal• lupus tumidus• lupus à type d ’’’’engelures• panniculite lupique

� Lupus indéterminé

Diagnostic des lupus érythémateux cutanés

� Aspect clinique évocateur� Histologie : dermite d ’interface, non

spécifique, non constante, infiltrat lymphocytaire

� Evolution aiguë, subaiguë ou chronique� Contexte clinique et immunologique� Relations variables avec le lupus systémique

Lupus érythémateux aigu

• Terrain- 85% femmes, activité génitale

• Aspect- lésions érythémateuses- parfois œdème, squames, bulles, érosions

• Topographie- zones exposées- loup, zones interarticulaires des mains- muqueuse buccale- formes diffuses

• Disparition sans cicatrice

Lupus érythémateux subaigu

• Terrain- 70% femmes, 85% caucasienne- lupus cutané néonatal, déficit en complément- médicaments

• Aspect- plaques annulaires- lésions psoriasiformes- lésions érosives

• Topographie (1/2 supérieure du corps)- zones exposées- cavité buccale

• Disparition avec troubles pigmentaires

Lupus érythémateux subaigu et médicaments

• Age : 59 ans• Médicaments inducteurs pris depuis plusieurs

semaines ou années

• Résolution en plusieurs semaines ou mois après arrê t du traitement inducteur

• Persistance des anticorps anti- RO après résolution de l’’’’éruption

• Médicaments antifongique ou antihypertenseurs photosensibilisants ou entrainant des réactions cutanées lichénoïdes

Sontheimer RD et al. Arch Dermatol Res 2008

Principaux médicaments inducteurs ( > 5%)

Médicaments Photosensibilisant Réactions lichénoïdes------------------------------------------------------------------------------------------Antifongiquesgriseofulvine + +terbinafine +Inhibiteurs calciquesdiltiazem + +nifédipine + +Diurétiqueshydrochlorothiazide + +spironolactone + +Chimiothérapiedocetaxel (taxotère) +------------------------------------------------------------------------------------------

Lupus érythémateux chronique

• Lupus discoïde- localisé (céphalique)- disséminé- buccal

• Lupus tumidus• Lupus à type d ’’’’engelures• Panniculite lupique

Lupus discoïde

• Terrain- 20-40 ans, 60% femmes

• Aspect- érythème- hyperkératose folliculaire- atrophie cicatricielle définitive

• Topographie- visage: joues, oreille, cuir chevelu- muqueuse buccale (lésions lichénoïdes)- lésions disséminées

Lupus discoide palmo-plantaireà évolution scléro-atrophique (16 cas)

� Souvent dans des formes avec L systémique

� Ac anti-ADN 80%, anti-Sm 63%, cryo -

� Histologie lupus discoïde

� Artères digitales grêles à l’’’’angio-IRM 70%

� Capillaires dystrophiques 58%

� Traitement difficile: thalidomide

� Evolution sclérosante possible

� Différent du lupus-engelure

Lupus tumidus

• Aspect- placards saillants, de teinte rouge, à limites nettes- pas d ’’’’hyperkératose folliculaire, ni d ’’’’atrophie- parfois dépression centrale

• Topographie- essentiellement le visage

• Identité avec la maladie de Jessner et Kanoff (forme dermique)

Lipsker D et al. Dermatology 2006; 213: 15 -22

Lupus engelures

• Aspect- aspect clinique d ’’’’engelure persistant au -delà de la saison froide

• Topographie- doigts ou orteils

• Histologie lupique

Panniculite lupique

• Aspect- lésions infiltrées puis atrophie résiduelle- possibilité d ’’’’ulcération et de dépôts calciques

• Topographie- 1/3 sup des bras, joues, cuisses, seins…

• Histologie: pas de dermite d ’’’’interface• Diagnostic différentiel

- panniculite histiocytaire cytophagique

Caractéristique LES LIC LI par anti -TNF------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Age jeune plus vieux plus vieuxF/H 9/1 1/1 5/1Evolution Chronique disparition disparition

+ poussées avec le médic. avec le médic. Sévérité modérée à sévère modérée modéréeLés. Cutanées 54-70% 5-25% 70% rash

purpura, photos.

LS, LT, LDLés. Graves fréquentes rare 7% néphro.FAN >99% >99% >99% ENA jusqu ’’’’à 30% < 5% jusqu ’’’’à 10%Anti -histone jusqu ’’’’à 50% jusqu ’’’’à 95% jusqu ’’’’à 57%Anti -ADN 50-70% < 5% 70-90%C abaissé 51% <1% 59%----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dalle Vedove C et al. Arch Dermatol Res 2008

Anatomopathologie cutanée

• Lésions communes aux 3 formes:- atrophie épidermique- atteinte des kératinocytes basaux- épaississement de la membrane basale- infiltrat lymphocytaire du derme• Variations LD, LES et LEA :- hyperkératose- importance de l'œdème dermique- topographie et densité de l'infiltrat

Dermite d ’’’’interface

Immunofluorescence cutanéeen peau lupique

Dépôts d'Ig et/ou de C à la JDE:• 90% lupus érythémateux aigu• 60% lupus érythémateux subaigu • 90% lupus discoïde

Bande lupique

Conduite à tenir devant un lupus cutanéQuel bilan ?

• Anticorps anti-noyaux, anti-ADN, anti-ECT, anti S SA-SSB

• C3,C4, CH50

• aPL, aCL, anti ββββ2 GPI, recherche d ’’’’un anticoagulant lupique

• NFS, créatininémie, sédiment urinaire,

protéinurie/créatininurie, ECBU

• ECG, radiographie thoracique

Prévalence des AAN chez les sujets sains

Sujets sains % de positivité------------------------------------------------------------------------------Non apparentés 3-5%Apparentés 1 °°°° degré 35%des lupus systémiques------------------------------------------------------------------------------

Kamen DL et al Arthritis Rheum 2008; 58: 1237-47

Prévalence des AAN dans les MAI

Maladies % de positivité------------------------------------------------------------------------------LES 99%Lupus induit 95-100%Lupus subaigu 60-80%Lupus chronique 4-63%Connectivite mixte 95-100%Sclérodermie 95%Syndr. Gougerot -Sjögren 75%Polyarthrite rhumatoïde 50-75%Dermatomyosite 30%Thyroïdite d ’’’’Hashimoto 15%------------------------------------------------------------------------------

�12 études portant sur 11 895 individus sains �0 à 11 % d’’’’Ac anti-SSA/Ro

� Lupus systémique�25 à 30 % d’’’’Ac anti-SSA/Ro �5 à 15 % d’’’’Ac anti-SSB/La

� Lupus subaigu� 70% d’’’’Ac anti-SSA/Ro (immunodiffusion)� 90% par la technique ELISA

� Syndrome de Gougerot-Sjögren�50-80% d’Ac anti-SSA/ro et anti-SSB/La

Prévalence des anticorps anti-SSA/Ro

Cohorte Française de 300 patients aveclupus cutanés

� Lupus discoïde 160� Lupus cutané subaigu 86� Lupus tumidus 52� Lupus engelures 26� Panniculite 16---------------------------------------------------------------� Nombre total 340� 2 formes associées 36� 3 formes associées 2

Caractéristiques biologiques/type LC

SLE FAN SSA aPL% % % %

--------------------------------------------------------------------------------L. Subaigu (86) 48 76 81 15L. Discoïde (160) 32 (53 diss.) 61 22 15L. Tumidus (52) 25 37 18 10Panniculite (26) 19 71 29 36L. Engelure (16) 31 77 46 8--------------------------------------------------------------------------------

Place des manifestations cutanées lupiquesdans le spectre de la maladie lupique

• Lupus érythémateux aigu (LEA)- plus de 90% ont ou auront un LEAD- 25% des cas révélatrices- 16 à 61% des LED ont des lésions de LEA

• Lupus érythémateux subaigu (LES)- 50% des LES ont un LEAD- 7 à 21% des LEAD ont des lésions de LES

• Lupus discoïde (LD)- 10 à 20% des LD ont ou auront un LEAD- 8% auront un LEAD (Le Bozec, Presse Med 1994)

- 15% des LEAD ont des lésions de LD• Panniculite lupique

- 40%: LEAD; LEAD : 2 à 3% panniculite

Problème de définition du LEAD

CRITERES DE CLASSIFICATION DE L'ACR • 1 Erythème malaire • 2 Lupus discoïde • 3 Photosensibilité • 4 Ulcérations orales • 6 Atteinte séreuse: pleurésie ou péricardite• 7 Atteinte rénale: protéinurie > 0,5g/24 heures ou cylindrurie• 8 Atteinte neurologique: convulsions ou psychose • 9 Atteinte hématologique : a) anémie hémolytique• b) leucopénie < 4000/mm3 • c) lymphopénie < 1500/mm3 • d) thrombopénie < 100 000/mm3 • 10 Atteinte immunologique: a)

anticorps anti-ADN natif • b) anticorps anti-Sm • c) présence d ’’’’aPL• 11 Anticorps antinucléaires

Critères de classification du SLICCPétri M et al. Arthritis Rheum 2012; 64: 2677-2686

1. Lupus cutané aigu, incluant au moins l ’un des critères suivants :Erythème malaire (ne compte pas si lupus discoïde), Lupus bulleux, Nécrolyse toxique

épidermique lupique, Eruption maculo -papuleuse lupique, Eruption lupique photosensible ’absence de dermatomyosite

OU Lupus cutané subaigu (lésions psoriasiformes et/ ou polycycliques non indurées résolutives sans cicatrices, ou parfois avec une dépigmentation post -inflammatoire ou des télangiectasies)2. Lupus cutané chronique, incluant au moins l ’un des critères suivants :Lupus discoïde classique, localisé (au dessus du co u), généralisé (au dessus et en dessous du

cou), Lupus hypertrophique ou verruqueux, Panniculi te lupique ou lupus cutané profond, Lupus chronique muqueux, Lupus tumidus, Lupus engelure, F orme frontière lupus discoïde/lichen plan3. Ulcères buccaux OU ulcérations nasales

en l’absence d’ autres causes comme une vascularite, la maladie de Behcet, des infections (herpes virus), les MICI,les arthritse réactionnell es, et les aliments acides

4. Alopécie non cicatricielle (éclaircissement diff us de la chevelure ou fragilité capillaire avec mise en évidence de cheveux cassés)

en l’absence d’ autre causes comme une pelade, des médicaments, une carence martiale et une alopécie androgénique

Critères de classification du SLICCPétri M et al. Arthritis Rheum 2012; 64: 2677-2686

5 .Synovite impliquant plus de deux articulations, car actérisée par un gonflement ou un épanchement OU arthralgies de plus de 2 articulatio ns avec dérouillage matinal de plus de 30 minutes6. Sérites: pleurésie typique >24h OU épanchement p leural OU frottement pleuralDouleur péricardique typique (aggravée par le décub itus et améliorée en antéflexion) >24H OU épanchement péricardique OU frottement péricardique OU signes électriques de péricardite

en l'absence d’autres causes (infectieuses, urémiqu es, Dressler..)7. Atteinte rénale : rapport protéinurie/Créatinine urinaire (ou protéinurie des 24h) > 500 mg/24h (la bandelette urinaire est enlevée) OU cylindres hématiques8. Atteinte neurologique : convulsions, psychose, m ononévrite multiple en l’absence d’autre cause connue comme une vascularite primitive, myéli te, neuropathie périphérique ou atteinte des paires craniennes (en l’absence d’autre cause connue comme une vascul arite primitive, infection et diabète), syndrome confusionnel aigu (en l'absence d’autres causes (toxique, métabolique, urémique, médicamenteuse...)9. Anémie hémolytique10. Leucopénie (< 4,000/mm 3 un épisode suffit) en l’absence d’ autre cause connue (syndrome de Felty, médicaments, hypertension portale...) OU Lymphopénie (< 1,000/mm 3 un épisode suffit) en l’absence d’autre cause (corticothérapie, médicamen ts, infections...)11. Thrombopénie (< 100,000/mm 3 un épisode suffit) en l’absence d’autre cause (médicaments, hypertension portale, PTT...)

Critères de classification du SLICCPétri M et al. Arthritis Rheum 2012; 64: 2677 -2686

Critères immunologiques :1. Titre de facteurs antinucléaires (FAN) supérieurs à la norme du laboratoire2. Anticorps anti-ADN natif supérieurs à la norme du l aboratoire (> 2 fois la dilution de référence si test ELISA)3. Présence d’un anticorps dirigé contre l’antigène Sm4. Anticorps antiphospholipides positifs déterminés pa r :

Présence d ’’’’un anticoagulant circulantSérologie syphilitique faussement positiveAnticorps anticardiolipine (IgA, IgG, or IgM) à un t itre moyen ou fort

Anticorps anti Béta2-glycoprotéine1 (IgA, IgG, or I gM)5. Diminution du complément : C3, C4, CH50 bas6. Test de Coombs direct positif (en l’absence d’anémi e hémolytique)Lupus systémique si :- 4 critères (dont au moins un critère clinique + au moins un critère immunologique) - OU glomérulonéphrite lupique + FAN (ou + anticorps anti-ADN)

Traitement des lupus cutanés

• Protection solaire- Possibilté d ’induire des lésions lupiques par les

tests de provocation UVB et UVA (UVB > UVA)- LES, LT (65-80%) > LD (30-40%) > LEA (25-30%)- Choix d ’ écrans à fort indice protecteur (SFP > 50);

quantité suffisante (approximativement 2 mg/cm 2) . - Effet protecteur démontré dans des études comp.

en double aveugle intra -individuelles:. de l’octocrylène comme protecteur UVB, . du mexoryl SX ou mexoryl XL et du parsol 1789

comme protecteurs UVA. oxyde de titanium comme photoprotecteur physique.

- Supplémentation en vitamine D (400UI de vit. D3/j); taux sanguins bas mais valeur de ces dosages ?

Traitements locaux

• Dermocorticoïdes- efficaces dans les lupus cutanés. - une seule étude contrôlée randomisée de 12 semaines crossover (78 lupus discoïde)

. un DC puissant (0,05% de fluocinonide) et crème contenant 1% d ’hydrocortisone, 2f/j

. efficacité supérieure du DC puissant. - Du fait de leurs effets secondaires avec risque d’atrophie cutanée, les DC sont à éviter sur une long ue période (> 6 semaines) sur le visage (risque de der mite des corticoïdes).

Anticalcineurines

• Etude double aveugle Tacrolimus 0,1% 2f/j- LT > LES > LD surtout si lésions récentes

Kuhn A Arch Dermatol Res. 2009;301:93-8

• Tacrolimus 0,1% vs propionate de clobétasol- Tacrolimus – efficace mais mieux supporté

Tzung TY Br J Dermatol. 2007;156:191-2

• Tacrolimus 0,1% et DC- sans intérêt

• Pimecrolimus- études ouvertes : certaine efficacité- étude contrôlée vs valérate de bétaméthasone à 0,1%, 2f/j

efficacité comparable 10 LD, 8 semaines.Barikbin B Clin Exp Dermatol. 2009;34:776 -80.

Autres traitements locaux

• Rétinoïdes locaux (tazarotène et trétinoïne) - Résultats uniquement LD très hyperkératosiques

• Imiquimod sans intérêt• R-salbutamol

– agoniste des récepteurs ββββ2 avec une activité anti-inflammatoire sans effet secondaire important

– Etude randomisée contrôlée (37 LD), crème à 0,5% de R-salbutamol vs placébo, 8 semaines

– 19 malades sous salbutamol : amélioration

Jemec GB Br J Dermatol. 2009;161:1365-70.

Antipaludéens de synthèse

- Hydroxychloroquine : 6,5 mg/kg/j- Chloroquine : 4mg/kg/j- Doses théoriquement à adapter au poids idéal (homme : (taille en cm – 100) – 10% ; femme : (taille en cm – 100) – 15%) - Efficacité jugée à 3 mois- Amélioration dans 50 à 70% des cas - Quinacrine non disponible en France, pas de toxicité oculaire

Lupus cutanés résistants aux APS

• Diagnostic certain• Prise correcte (goût amer, nausées...)• Dosage sanguin d ’’’’HCQ• Changer d ’APS ou les associer

- quinacrine plus disponible en France

Résultats

�300 malades :� 253 (84%) femmes� age médian : 44 ans [12 -86].�83% : 400 mg/j HCQ.

�Efficacité clinique:�CR (n=114) �PR (n=86) �Echec (n=100 )

Résultats dosage HCQ

3500 +|||

3000 + *| 0|| 0

2500 + 0 0|| 0| |

2000 + | | || | | || | | || | | |

1500 + | | || | | || | | || | +-----+ +-----+

1000 + +-----+ | | | || | | | | *--+--*| | + | *--+--* | || *-----* | | +-----+

500 + | | | | || +-----+ +-----+ || | | || | | |

0 + | | |------------+-----------+-----------+-------

EEEE RPRPRPRP RCRCRCRC

� RC [HCQ] : 910 [0 -3057] � RP [HCQ] : 692 [0 -2843]� E [HCQ] : 569 [0 -2242] � p = 0,007

Malades non adhérents

30 malades (10%) : [HCQ] < 200 ng/ml Efficacité du traitement:

•Rémission complète(n=8)•Rémission partielle (n=8)• Echec (n=14)

Résultats dosage HCQ270 patients adhérents ([HCQ] >200 ng/ml)

� RC [HCQ] : 952 [224 -3057] � RP [HCQ] : 755 [212 -2843] � E [HCQ] : 692 [201 -2242]� p = 0,026

3000 + *| 0

| 02500 + 0 0

| 0| |

2000 + | || | | || | | || | | |

1500 + | | || | | || | | || +-----+ +-----+ +-----+

1000 + | | | | *--+--*| | + | | + | | || *-----* *-----* | || | | | | +-----+

500 + +-----+ +-----+ || | | || | | |

------------+-----------+-----------+-----------

Traitement des lupus cutanés

France� HCQ (dosage +++)

� CQ

� Thalidomide + aspirine

+ HCQ� Revlimid + aspirineBraustein I, J Am Acad Dermatol ; 2011

Etats Unis� HCQ

� HCQ + quinacrine

� CQ

� CQ + quinacrine

� MTX, thalidomide….Chang AY et al. Arch Dermatol 2011; 147: 1261

Thalidomide

• Dose initiale 100mg/j• Efficacité : 90%• Nombreux effets secondaires

- tératogénicité, neuropathie- somnolence, prise de poids,- impuissance, aménorrhée- effet thrombogène

Alternatives thérapeutiques

• dapsone (100 mg/j) (LES ou profond)• rétinoïdes (0,5 à 1 mg/kg/j)

- acitrétine ou isotrétinoïne• sulfasalazine (2g/j)

- acétyleurs rapides- ne pas prescrire aux sujets avec LES

• clofazimine (100 mg/j)• méthotrexate (10 à 30 mg/j)• gammaglobulines IV à fortes doses: effet médiocre • PAS DE CORTICOÏDE PER OS

REVLIMID

• Dose initiale 5 mg/j• Efficacité : 90% comparable à celui du

thalidomide (cas littérature+ exp. personnelle)• Effets secondaires

- tératogénicité, - effet thrombogène- augmentation du risque de second cancer chez les malades traités pour un myélome (dose initiale plus forte de 25 mg) RR: 3.98 vs 1.38

Dimopoulos MA Blood 2012;119: 2764-9

- un cas de poussée systémique sous traitement

Autres traitements

• Photophérèse extracorporelle : bons résultats à Strasbourg

• Rituximab : effet variable• Belimumab : ac monoclonal inhibiteur BLyS, pas

d’effet sur les lupus cutanés • Ustekinumab : intérêt théorique

Lupus cutanés et tabac (1)

Relation complexe entre intoxication tabagique et résistance des lupus cutanés aux traitements. Plus grand pourcentage de fumeurs chez les sujets avec lupus cutané vs groupe contrôle avec autre dermatose (73% contre 49%), surtout hommes atteints de lupus discoïde (>80%). Lupus cutanés des fumeurs moins sensibles à tous les traitements médicamenteux, en particulier à ’HCQ, sans qu ’aucune explication scientifique n’ait été encore démontrée.

Lupus cutanés et tabac

Taux sanguins d ’HCQ similaires chez fumeurs et non fumeurs. Autres explications : effet direct du tabac sur la peau ou prédisposition génétique commune au lupus cutané réfractaire et à l ’intoxication tabagique ?Effet de l ’arrêt du tabac sur le lupus cutané : incertain.Aider au maximum le patient à arrêter l ’intoxication tabagique.

Lésions vasculaires

• Raynaud : 10 à 45% des séries de LEAD- érythermalgie rare (clonazépam)

• Urticaire : 4 à 13% des séries de LEAD- vasculite leucocytoclasique des vx dermiques- ac anti C1q et complément abaissé- pfs associé à un œdème de Quincke- à différencier de l ’’’’œdème angioneurotique

congénital ou acquis

Relations du livédo avec les autres manifestations du SAPL (1)

LR + LR- p Risque Intervalle derelatif confiance (95%)

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Evénements artériels ischémiques cérébraux ou ocula iresSAPL (tous) 69% 17% p < 0,0001 10,8 5.2-22.5SAPL I 68% 23% p < 0,0001 7 2.7-17.8SAPL + lupus 70% 11% p < 0,0001 18,4 5,6-60

EpilepsieSAPL (tous) 29% 6% p < 0,001 6,5 2,6-16

SAPL I 19% 8% p = 0,09 3 0,9-10,9SAPL + lupus 45% 5% p < 0,0001 15,5 4,1-59,2Evénements artérielsSAPL (tous) 85% 39% p < 0,0001 6 2,9-12,SAPL I 71% 30% p = 0,0002 5,6 2,2-14,2SAPL + lupus 85% 39% p = 0,0002 9 2,4-33,1----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Relations du livédo avec les autres manifestations du SAPL (2

LR + LR- p Risque Intervalle derelatif confiance (95%)

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Anomalies valvulaires cardiaques à l ’’’’échographieSAPL (tous) 63% 19% p < 0,0001 7,3 3,6-14,7SAPL I 55% 17% p = 0,0001 5,8 2,2-14,8SAPL + lupus 75% 20% p < 0,0001 12 3,8-37,9Hypertension artérielle ( >160-90 mmHg)SAPL (tous) 43% 21% p = 0,0018 2,9 1,5-5,7SAPL I 39% 20% p = 0,0521 2,5 1-6,2SAPL + lupus 50% 21% p = 0,0096 3,7 1,3-10,3Syndrome de RaynaudSAPL (tous) 49% 28% p = 0,006 2,4 1,3-4,7SAPL I 42% 10% p = 0,0002 6,4 2,2-18,4SAPL + lupus 60% 44% p = 0,19 non significatif----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Relations du livédo avec les autres manifestations du SAPL (3)

LR + LR- p Risque Intervalle derelatif confiance (95%)

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Thrombose veineuseSAPL (tous) 20% 52% p < 0,0001 0,2 0,1-0,5SAPL I 16% 51% p = 0,0011 0,2 0,1-0,5SAPL + lupus 25% 54% p = 0,0213 0,3 0,1-0,9----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Autres lésions vasculaires

Purpura ou lésion atrophique: vasculite ou thrombos e ?

• Ulcères de jambes : 3% des séries de LEAD- 5 à 39% si aPL

• Nécroses cutanées extensives : aPL• Hémorragies sous unguéales multiples

- poussées lupiques- autre événement thrombotique

Erythème palmaire, télangiectasies périunguéales- mécanisme ?- mégacapillaires en capillaroscopie (10 à 15% LEAD)

Lésions non lupiques non vasculaires

• Lucites idiopathiques : association discutée• Alopécie : poussées de LEAD• Mucinose papuleuse : 65% LEAD, 35% LEC• Anétodermie : aPL• Lupus bulleux• Pustulose amicrobienne des plis de flexion• Calcifications rares : surtout connectivites mixtes

- ac anti-U1RNP

Anétodermie

• Prévalence 4/200; 2%

• Manifestation inaugurale : 0%

• Lésions multiples sur la moitié supérieure du

tronc et des bras

• Thrombose: 0/4 (1 cas dans la littérature)

• Rôle de l ’’’’hypoxémie -réoxygénation dans

l’’’’équilibre des métalloprotéinase et de leurs

inhibiteurs.

Lésions bulleuses auto -immunes

• Tableau clinique - bulles ou vésiculo -bulles, parfois regroupées en bouquets- topographie : zones exposées et non exposées, peau saine- guérison sans cicatrice, ni grain de milium- sensibilité à la dapsone

• Histologie - bulle sous-épidermique avec PNN ou PNE- microabcès à PNN pycnotiques dans le derme- vasculite leucocytoclasique dermique- IF + avec IgG ou IgM et IgA - Microscopie électronique : clivage dermique superf iciel

• Biologie- ac anti- collagène de type VII (protéine majeure de 290 KD e t mineure de 145 KD en Western blots)

Pustulose amicrobienne des plis

• Tableau clinique - topographie : cuir chevelu et plis- pustules isolées du cuir chevelu - pustules évoluant en larges placards suintants dans les plis

• Histologie- pustule spongiforme

• Associations- nombreuses maladies auto -immunes

Nécessité d'une analyse rigoureuse

des lésions dermatologiques, au besoin complétée

par un examen anatomopathologique

Ce n’’’’est pas la classification des lésions qui est importante mais

leur prise en charge