Acta Medica Scnndinnvica. Vol. CLX, fasc. 111, 1958.

IIIe Clinique MQdicale de l’Universit6 Masaryk de Brno (Tchhoslovaquie). (Directeur: Prof. Jaroslav Pojer M. D., Ph. D.).

Ln periode prhonitoire et la perlode finale de l’infnrctns dn myocarde.

Par

JAROSLAV POJER et EDGAR NINGER.

(Ce travail est parvenu L la redaction le 6 octobre 1957).

La pe’riode pre’monitoire.

I1 y a 30 ans, Parkinson et Bedford ont attire l’attention sur la frequence d’une pQriode sphciale, pr6cQdant l’apparition de l’infarctus du myocarde. On constate cette pQriode de premonition, d’alerte ou de presage, comme on le reconnait ac- tuellement, dans la large proportion de 10 A 50 % des malades souffrant de cette affection (5, 6, 10, 11). Sa dude est variable. Elle peut durer seulement quelques heures, mais aussi quelques semaines, et mame plus longtemps.

D’ordinaire elle se manifeste par des sympdmes d’angine de poitrine chez des personnes n’ayant pas jusqu’alors BprouvB de douleurs cardiaques ou retrosterna- les, ou par une modification brusque d’une angine de poitrine durant dQjA depuis un certain temps. La douleur A l’effort peut toutefois alterner avec la douleur spontanhe. NBanmoins on observe souvent des crises douloureuses de longue duree; (c’est le syndrome intermediaire coronarien ou l’insuffisance coronarienne aigiie (7)). Ces malaises croissent jusqu’8 devenir des sympt8mes de l’infarctus du myocarde typique.

I1 est parfois difficile de distinguer s’il s’agit d’une angine de poitrine Qvolutive, d’un syndrome intermediaire coronarien ou vraiment du debut d’un infarctus du myocarde ( 7 , 12).

Mais la pBriode premonitoire ne se manifeste pas seulement par des douleurs, mais aussi par d’autres phQnomBnes un peu inhabituels. Quelques malades par exemple eprouvent des palpitations, une sensation de faiblesse totale insolite, des vertiges, des paresthesies, ou une forme d’indigestion etc.

2 32 JAROSLAV POJER ET EDGAR NINGER.

C’est justement dans la phiode prBthrombotique que l’on peut observer certains phenomknes particuliers, que nous avons enregistres chez nos malades. Cette pQriode peut Btre considQr6e comme &ant une pBriode irritative du sympathique cardiaque, pr6cQdant la lesion anatomique du rQseau coronarien.

I. Nos observations.

Nous avons examine 100 malades, qui ont survQcu it l’infarctus du myocarde. Dans 23 cas, une douleur prolongge a fait son apparition lors de l‘infarctus, comme premiere manifestation de l’affection cardiaque. Dans 36 caa, un court stade premonitoire a prBc6dQ l’infarctus. Chez 41 malades, l’infarctus du myocarde a fait suite B une affection coronarienne de longue duree (le cas Bcheant B des in- farctus r6it6rBs).

1. 36 malades, chez lesquels une courte pBriode prBmonitoire a prBcBdQ l’infarctus:

Allant jusqu’h 10 jours .................................. chez 26 malades. De 10 jours B 1 mois . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . chez 10 malades.

Angine d’effort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 malades. Angine de d h b i t u s ..................................... 14 malades. Angine d’effort et de decubitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 malades. Autres ph6nomiines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 malades. K. V., 6, 47 ans. La veille de l’infarctus, fatigue considArable, neurotonie, trans- piration, plus tard lipothymie et enfin douleurs. K. J., 6, 16 ans. La veille de l’infarctus, impression de porter dans les bras un lourd fardeau. K. J., 6, 67 ans. Le malade avait, une semaine avant l’infarctus, une sensation de pesanteur dans le bras gauche.

2. 41 malades chez lesquels l’infarctus a fait son apparition a p r b une affection

a. Durhe des symptames premonitoires.

b. Type des sympt8mes premonitoires.

coronarienne de longue durBe: Dude de la maladie avant l’infarctus:

de 1 L 6 mois . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 cas de 6 B 12 mois . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 caa de 1 B 5 ans . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 cas Plus de 5 ans . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 cas Dude indetermin6e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 cas.

Chez 15 de ces 41 malades, une sorte de p6riode premonitoire a 6galement prkc6d6 l’infarctus. Dans la plupart des cas, les attaques d’angine de poitrine 6taient plus violentes et plus prolong6es ou faisaient leur apparition lors de mouvements m&me peu consid6- rables ou B 1’6tat de repos.

La pdriode finale.

Jusqu’b present nous nous sornmes occup6s de 1’Qbranlement et des changements introduits par l’infarctus du myocarde. Maintenant nous voudrions attirer l’atten- tion sur 1’Qcho par lequel la nQcrose se prolonge A travers le systhme nerveux; cette pQriode represente la vraie pBriode finale de l’infarctus du myocarde.

P ~ R I O D E PR~MONITOIRE ET FINALE DE L’INFARCTUS DU MYOCARDE. 233

L’infarctus lui-m6me cause toutefois tres souvent des douleurs specifiques qui sont tres variees et, it premiere vue, sans relation apparente avec lui.

Le tableau le plus fr6quent e t le mieux connu est celui du syndrome Bpaule- main. Nous avons montr6 dans notre travail prec6dent que le syndrome Bpaule- main n’est pas toujours necessairement complet, qu’il est souvent fruste, qu’il se borne souvent it des douleurs de 1’6paule ou A des sensations douloureuses e t it un gonflement, le cas Bch6ant A d’autres sensations dans les parties les plus variees du corps (8).

Nous avons cherch6 A expliquer ces douleurs par la conception suivante: l’organe interne affect6 est une source de douleurs e t d’autres malaises; ceux-ci sont trans- mis au segment cutant! ou musculaire correspondant e t l’organe affect6 provoque ainsi l’irritation de tout le segment - d’ordinaire du segment homolatkral.

Nous avons dkjh fait remarquer que le syndrome typique Qpaule-main est un temoignage de la forme monomelique du syndrome extenso-progressif dont Barre supposait l’existence quand il soulignait que c’est dans les organes thoraciques, si richement pourvus de ra- meaux du nerf sympathique, que sera trouve la raison de l’apparition du syndrome extenso-progressif. Barre, dans son travail sur les troubles nerveux reflexes extenso- progressifs d’origine pQriphQrique (l), isole le syndrome qui apparait souvent ii la suite de lesions infimes ou considkrables des nerfs, des vaisseaux et des os, et qui, toutefois, peut tout aussi bien apparaitre It la suite de troubles irritatifs, surtout ceux des voies nerveuses, et particulikrement du sympathique. I1 apparait souvent It la main ou au pied, mais aussi sur les fibres du nerf sympathique des organes abdominaux et thoraciques. Les tableaux cliniques les plus varies peuvent apparaitre imm(3diatement, aprhs un court laps de temps ou m&me aprks une longue phiode; leur signe commun est la tendance It s’etendre sur une region beaucoup plus Atendue que l’endroit affect&.

Le syndrome extenso-progressif fait souvent son apparition sous fo-me de douleurs violentes et qui durent assez longtemps. D’autres fois les douleurs ne se manifestent pas aussi clairement, mais il Qvolue sous l’aspect de troubles moteurs, t Jrsions, crampes ou manifestations amyotrophiques. Ces douleurs - e t ce ne sont que les principales - peuvent se chevaucher et sont assez souvent resistantes, durent un certain temps et disparaissent d’elles-m&mes.

L’affection intrathoracique que repr6sente la nBcrose dans le tissu myocardique ou le processus occlusif dans le vaisseau coronarien, accompagn6 de l’irritation du nerf sympatique ou l’irritation de celui-ci durant la phiode prec6dant l’infarctus - Qquivaut it une lesion dans la region periph6rique du corps et suffit sans aucun doute it provoquer un trouble h6tBrogBne s’6tendant souvent atypiquement.

E n 1955, Prinzmetal e t Massumi ont publit5 un travail sur le syndrome de la paroi ant6rieure du thorax (9). I1 s’agit de la conjugaison d’une affection car- diaque avec des ph6nomhes ult6rieurs d’atteinte musculaire, cutanee et osseuse, comme dans le syndrome Bpaule-main.

Durant la convalescence qui suit l’infarctus du myocarde, le malade commence L ressentir de nouveau une douleur dans la partie anterieure du thorax. D’ordinaire la douleur est prolongQe et s’Qtend sur toute la paroi du thorax. Lors de l’examen, on constate surtout une sensibilite frappante de la paroi antQrieure du thorax au contact. Les regions douloureuses peuvent changer, mais l’hyperesthesie se concentre le plus souvent dans la region sternochondrale, dans les environs de la pointe du cceur ou dans la rQgion du muscle pectoral.

234 JAROSLAV POJER ET EDGAR NINGXR.

Prinzmetal juge que le syndrome de la paroi anterieure d u thorax est analogue au syndrome Bpaule-main. Des conclusions analogues ont 6th t ides ind6pen- damnient par Edwards (4).

Pour le traitement de ces syndromes on a recommaride la Cortisone qui fait disparaitre les malaises au bout de quelques jours.

On peut voir que des alterations des organes internes peuvent provoquer des changenients somatiques dans les regions musculaires e t osseuses adjacentes et m6me 6loign8es. De nos jours, on explique la plupart des processus decrits ci-dessus par une dystrophie reflexe neurovasculaire, due Ci la possibilite de relations anato- miques existant entre les nerfs visceraux affhrents e t les neurones trophiques effkrents. La cause immediate de l’h6throg6neit6 des syndromes ulterieurs est due Ci ce que les neurones medullaires interviennent dans de nombreux segments de la moelle BpiniBre.

11. Nos observations.

Nos 100 malades ont B t B observes quelque temps aprks l’infarctus. Les douleurs de 1’6paule ont apparu chez 24 patients: Ci droite 3 fois, Ci gauche 9 fois e t des douleurs bilatkrales 12 fois. D’autres malaises sont Bnumeres dans la liste qui suit.

G. V., 8, 60 ans: douleurs prolonghes dans la partie postkrieure, entre les omoplates, aprits infarctus.

H. F., $, 55 nns: 6 mois aprks infarctus, sensation de ccmorto de l’extrkmitk supbrieure gauche.

J. I,., $, 36 nns: 2 mois aprbs infarctus, douleurs dans l’kpaule gauche, pression con- t ime dans la partie antbrieure du thorax, durant encore 9 mois nprits infarctus.

J. J., $, 51 am: apr8s premier infarctus, douleur dans l’kpaule gauche. Aprbs une sthocardie considerable, douleur prbcordiale et sous-claviculaire gauche continue.

K. R., $, 61 ans: pendant 6 mois aprits I. M., ne peut fermer conime il faut le poing droit.

I<. S., 0 , 47 ans: 3 mois aprks I. &I., douleur continue dans le bras droit. K. J., $, 48 ans: Immkdiatement aprits I. M., douleur dans la main gauche, gonflenirnt

K. A., 0 , 60 ans: Quelqiics annkes aprhs I. M., douleurs dans la rbgion de l’omoplate

K. E., 9, 69 ans: 3 mois aprbs I. M., douleur dans l’kpaule et le bras gauches. 1,. R., $, 40 ans: 6 mois apr&s I. M., douleurs variables dans la partie gauche du thorax

e t le bras gauche. 0. C., 8, 60 ans: Pression continue dans le niuxle pectoral gauche. SeneibilitC du muscle

B la palpation. S, A., $, 36 ans: Aprbs I. M., sensation d’un changement dans la jambe gauche. Quanil

il s’appuie sur l’avant-bras gauche, la main gauche s’engourdit. S. R., $, 64 any: d’aprbs l’anamnitse avait, aprits I. M., des douleurs dans 1’6paule

gauche e t dans la partie antkro-lathale gauche du thorax. D. O., $, 56 na:s a p e s I. M., douleur prolongbe (continue) du muscle pectoral gauche,

surtout en levant le bras. Sensibilith h la palpation dans le IIIbme espace intercostal gauche et les bords du muscle pectoral.

de la partie dorsale de la main.

droitc.

PPRIODE PR~MONITOIRE ET FINALE DE L’INPARCTUS DU MYOCARDE. 238

F. R., 3, 60 ans: sensibilitQ B la palpation Q gauche de la nuque et dans la fosse sus- Bpineuse gauche.

K. J., 3, 54 ans: 2 mois aprits I. M., douleurs intermittentes en diffkrents endroits du bras droit.

K. J., 3, 63 ans: Aprits I. M., sensation de pesanteur dam la partie gauche du thorax. Hy1)oesthQsie dans la main gauche. - Manque de sBcuritB dans la main gauche qui a perdu toute agilite pour jouer du violon. Pourmille- ment.

K. R., $, 58 ans: A p d s I. M. le syndrome Qpaule-main s’est dBveloppB graduellement, douleur continue dans les I1 e e t I11 e espaces intercostalux Q gauche du sternum. Actuellement (6 mois aprks I. M.) il ne se plaint plus de cette douleur, mais la sensibilite Q la palpation dans le IIIkme espacr, intercostal gauche persiste. I1 n’arrive pas i fermer complktement la main droite (atrophie thbnarienne), douleur dans 1’6paule droite.

Discussion.

On voit que 1’6paule a B t B souvent affectee, un malade sur quatre en ayant souffert. Mais dans pr&s de 20 :(, des cas nous avons enregistre toute une gamme de sensations h6tBrogbnes de localisations diffbrentes, caract6risBes par leur variabi- lit&, avec un debut et une dude variables.

De m6me que dans des autres observations, on constate que 1’6paule et les ex- trBmitBs sup6rieures ainsi que les parois du thorax sont affectees parallhlement. La douleur dans la paroi anterieure passe lateralement dans les regions laterales du thorax, atteint sous les omoplates, le bras droit, dans lequel elle alterne au sens propre du mot dans diffBrents secteurs, la sensibilite dans la fosse sus-epineuse gauche et dans la partie gauche du cou est Bgalement observee.

La proprikte commune B tous ces symptbmes est, que, outre leur variabilite et leur propagation, ils durent un certain temps pour disparaitre spontankment; de plus, ils associent les composantes sensitives, motrice et myotrophique. C’est justement 1’6tendue indefinissable et la variabilite des changements apr&s un laps de temps donnBe, lui aussi variable, de latence apr&s l’infarctus, ainsi que l’alter- nance d’aggravation et de calme jusqu’h sedation spontanee qui nous forcent h envisager l’action mutuelle des neurones partant de la moelle Bpiniitre, mais aussi la dynamique fonctionelle de tout le processus qui presente une analogie Bvidente avec le syndrome extenso-progressif, dont le &but se rattache i~ la lesion des fibres sensitives du sympathique cardiaque.

Nous supposons que les syndromes de la paroi anterieure du thorax, de m6me que le syndrome Bpaule-main, sont des manifestations analogues au syndrome de Barre, qu’il existe toutefois beaucoup plus de fornies abortives ou frustes qui disparaissent pratiquement dans la s6niiologie qui succhde ?I l’infarctus. I1 est probable qu’on peut expliquer, par une analyse analogue, quelques phbnomknes assez rares que nous avons mentionnes comme sympt6mes concomitants apparais- sant dans la periode prkmonitoire de l’infarctus du myocarde (fatigue conside- rable, transpiration, sensation de lourdeur dans la main, extrBmit6 lourde).

Addedum: RQcemment Dressler (2, 3) a attire l’attention sup le syndrome aprhs l’infarctus qui n’apparait que plusieurs semaines aprks l’infarctus et qui rBcidive souvent.

236 JAROSLAV POJER ET EDGAR NINGER.

I1 e8t constitu6 par l’un des trois facteurs que sont la pkricardite, la pleuresie e t la pneu- monie, ou par leur combinaison. Ce syndrome, semblable au syndrome postcommis- surotomique, est resistant aux antibiotiques et peut litre accompagn6 de fibvre. Sa durBe est de plusieurs semaines, parfois mlime de plusieurs mois, et son pronostic est favorable. Dans son traitement, c’est la Cortisone qui a fait largement ses preuves. I1 est trBs vrai- semblable qu’on peut faire entrer, vu les conditions citees par l’auteur, la phricardite, la pleuresie ou la pneumonie rhcidivante dsns le mlime cadre pathoghique de causes neuro- dystrophiques, proches du syndrome extenso-progressif aprks l’infarctus du myooarde.

Summary.

An analysis of 100 patients suffering from myocardial infarction revealed that the sudden and protracted pain, which is the introductory sign of myocardial in- farction, appeared in 23 cases only. I n 36 cases a short premonitory period preceded the infarction. I n 41 patients the myocardial infarction was a sequel of chronic coronary heart disease. I n 15 of these 41 patients a sort of premonitory stage also preceded the infarction, so that the premonitory period was observed in 51 per cent of all our patients. I n 3 patients a t this stage less common sensations appeared, which were obviously caused by the irritation of the cardiac sympathicus before the actual anatomic lesion began.

The frequent involvement of the shoulders was pointed out in the final stage of the myocardial infarction. In 18 patients heterogeneous sensations were noted with varying localisation, characterized by variability and differing onset and duration of the affection. The fully developed anterior chest wall syndrome was noticed in 3 patients.

An outline of the functional dynamics of the processes in question is given and the correlation with Barre’s extenso-progressive syndrome is emphasized.

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