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Editorial

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La pratique de l’ethique dans les hopitauxmere–enfant

Ethics practices in mother-and-children’s hospitals

Y. AujardDisponible en ligne sur

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Recu le :14 novembre 2012Accepte le :14 novembre 2012Disponible en ligne21 decembre 2012

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Comite consultatif d’ethique local, pole de perinatologie, service de neonatologie, universite

Paris 7 Denis-Diderot, hopital Robert-Debre, assistance publique–hopitaux de Paris,48, boulevard Serurier, 75019 Paris, Francewww.sciencedirect.com

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L a pediatrie est passee en a peine plus de 10 ans, de lapratique de la medecine de l’enfant guidee par despreoccupations morales sous l’autorite quasi exclusive

du medecin, a une pediatrie clinique et de recherche, enhospitalier comme en liberal, sous-tendue par une reflexionethique qui, par essence, est en constante evolution.Trois aspects seront evoques : les aspects organisationnels desreunions ethiques de service et des arrets de vie, les comitesconsultatifs locaux et les comites ethiques (CCEL) d’evaluationde la recherche biomedicale en pediatrie (CEERB).

1. Aspects organisationnels

Deux documents fondateurs, publies dans les Archives dePediatrie, ont concretise les reflexions ethiques autour de lareanimation neonatale mais egalement des autres specialitesde l’enfant [1,2]. Les reflexions de l’epoque n’ont jamais eteremises en question et ont ete concretisees par les reunionsmultidisciplinaires de service, reunions qui ont ensuite recu uncadre reglementaire issu de la loi Leonetti (loi no 2005-370 du22.04.05 et decret no 2006-119 du 06.02.06).La composition de membres participant a ces reunions estvariable, tres inhomogene d’un centre a l’autre. Elle est peuprecisee dans les textes recents [3–6], hors son cadre multi-disciplinaire. Pourrait-on en definir une composition« optimale » theorique ? L’experience personnelle meconfirme que, quoiqu’internistes du nouveau-ne, les neona-tologistes ont besoin d’avis complementaires, en electrophy-siologie et neuro-imagerie evidemment, mais aussi en neuro-pediatrie et specialites d’organes – dont les chirurgiens, selonles cas. La participation d’une psychologue, soignante

e-mail : yannick.aujard@rdb.aphp.fr.

0929-693X/$ - see front matter � 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.http://dx.doi.org/10.1016/j.arcped.2012.11.015 Archives de Pediatrie 2013;20:119-122

referente, assistante sociale est egalement indispensable.Quelle place pour un observateur exterieur ? Lorsqu’il estdemande, c’est souvent dans un domaine proche, en termesde competence medicale. En revanche, il est plus rarementsollicite en tant que representant, a titre consultatif, ducomite d’ethique local.La recherche d’un consensus sur l’aspect « raisonnable ouderaisonnable » de la poursuite ou non de soins actifs est lebut de ces reunions. Cela n’est aborde que lorsque le pronostica court, et surtout moyen et long termes, est considerecomme pouvant justifier d’un arret de soins actifs et doncd’une proposition de soins palliatifs. Ce pronostic n’est connuqu’au travers d’articles dont le double defaut est d’etresouvent – mais pas toujours – realises dans les pays anglo-saxons avec des pratiques differentes et surtout dont lesdonnees ont plusieurs annees d’anciennete et peuvent nepas tenir compte de progres recents dans la prise en chargedes pathologies aigues.Les outils pronostiques sont domines par l’imagerie, en par-ticulier la neuro-imagerie par resonance magnetique (IRM),dans l’attente d’autres explorations plus performantes. L’ana-lyse aboutit a un risque statistique, demarche identique acelle du diagnostic antenatal, et dont la notion de pourcen-tage de risque fait passer un enfant de la zone de « plutot bonpronostic » a celle de « pronostic incertain » et a celle de« de mauvais pronostic ». Cette demarche releve d’une ana-lyse d’equipe au cas par cas, analyse dans laquelle le degrede conviction d’une vie supportable versus insupportable ouraisonnable versus deraisonnable, est tres lie au vecu et al’experience personnelle de « l’apres » de chacun des mem-bres du groupe.L’appreciation du caractere « deraisonnable » est, habituel-lement en pediatrie, discutee avec les parents. C’est lemedecin qui prend la decision, dans le cadre d’une

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procedure collegiale, apres avoir consulte les parents, leuravoir donne une information objective et obtenu leur accordsur le meilleur interet de leur enfant [3]. Cette demarchemedicale, en particulier dans le cadre de l’extreme prema-turite, peut ne pas etre partagee par certains parents dontl’avis peut alors apparaıtre au medecin comme « contraireau meilleur interet de l’enfant » faisant supposer que lacapacite des parents a accepter cette demarche est « tem-porairement reduite voire aneantie » [3]. Cette derniereformulation semble discutable dans la mesure ou ellesuppose que certains parents (lesquels ?) aient cette capa-cite de jugement dans la tempete emotionnelle a laquelleils sont brutalement soumis.La problematique de ces arrets de soins/arrets de vie estd’actualite puisqu’une commission d’enquete – « Commis-sion Sicard » a ete mise en place a la demande du presidentde la Republique. Elle doit preciser, entre autres, dans quellemesure des arrets de soins actifs seront possibles. Le qua-lificatif d’euthanasie pouvant etre remplace par « arretintentionnel » sans que la signification en soit changee.Ces arrets de vie sont deja realises dans d’autres payseuropeens, en particulier en Hollande et en France, maisils sont en marge de la loi [7,8] ; ils sont largement acceptespar les equipes soignantes en neonatologie mais nean-moins contestes [5,9].Un point essentiel est de mieux definir les modalitesorganisationnelles de ces arrets de soins en fonction del’age et des pathologies. L’arret de toute alimentation/perfusion chez le nouveau-ne fait en particulier l’objet debeaucoup de controverses tant au plan mediatique [10]que medical [5]. Cette demarche a abouti a la necessitede structures de soins palliatifs dont la mise en place, entermes d’equipes dediees, est tres progressive dans leshopitaux pediatriques. Les soins palliatifs, s’ils sont habi-tuellement realises au sein des unites de soins [3,4],voire en salle de naissance [6], peuvent l’etre aussi audomicile lorsque les parents sont encadres par une equipemobile specialisee [6].Une problematique ethique specifique a la neonatologie,est celle de la decision de prise en charge en reanimationdes extremes prematures d’age gestationnel inferieur ouegal a 24 ou 25 semaines, selon les equipes [3,4]. Cedomaine a deja ete largement aborde dans les Archives.Plusieurs articles recents sur ce sujet ont ete publies sousl’egide en particulier de la commission ethique de la Societefrancaise de neonatologie, aboutissant au concept de « zonegrise » [11] se referant a l’incertitude pronostique des 24 a25 semaines. Ce sujet ne sera pas aborde ici en dehors d’unpoint releve par Simeoni [12] qui est l’obligation de faireconnaıtre aux parents l’absence de consensus de la commu-naute medicale, rappelant, en outre, que le travail collectifde reflexion ayant abouti aux recommandations actuelles ases propres limites car n’entrant pas dans le cadre duraisonnement scientifique.

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2. Comites consultatifs d’ethique locaux(CCEL)

Ces comites locaux ont comme role principal d’apporter unereflexion ethique dans un cadre multidisciplinaire, en dehorsdes problemes aigus et urgents, au sein des etablissements. Ilsont fait l’objet d’un article princeps du Comite de bioethiquede l’Academie americaine de pediatrie [13]. Ils sont de deuxtypes :� soit des comites de reflexion abordant un theme ethiquesous un angle a la fois medical et philosophique ;� soit des comites d’ethique « organisationnelle dont lesroles sont multiples :

� d onner un avis, lorsqu’il est sollicite, en cas de decision

medicale difficile, et en particulier en cas de conflit al’interieur de l’equipe soignante ou entre parents etequipe soignante ; cet avis peut etre rendu par unereunion globale du comite d’ethique ou par certains deses membres delegues. Ces comites peuvent etre aussidirectement interpeles par les familles. Il paraıtsouhaitable que le medecin traitant – lorsqu’il estconnu – assiste a ces discussion,

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evelopper une politique de formation ethique sur lesite hospitalier pour les equipes soignantes, medicaleset paramedicales. Cette demarche est essentielle car, endehors de quelques sites privilegies, la sensibilisation/initiation a l’ethique medicale reste tres embryonnairedans les facultes de medecine (quelques cours enDCEM1. . .) et gagnerait a etre renforcee dans le cadre dudiplome de specialite (DES) de pediatrie et du DEScomplementaire (DESC) de neonatologie.

La composition de ces comites locaux est tres variable et necomprend pas habituellement « d’ethicien » professionnel. Ladiversite des membres est indispensable et suppose unerepresentation medicale, paramedicale, des psychologues,des assistantes sociales, associee a un personnel administratifimplique dans la gestion des risques. Ce comite est complete,a la demande, par des consultants exterieurs, en particulierjuridiques [13].Comme cela a ete propose en Australie [14], le CCEL peutmettre en place des antennes qui, sur demande des services,participent aux reunions collegiales, dans des aspects ethi-ques difficiles de decision therapeutique. Il semble importantque ces antennes aient une voix deliberative mais ne parti-cipent pas au processus decisionnel final [13,14].Le nombre de ces comites n’est pas connu en France.

3. Comites ethiques d’evaluation de larecherche biomedicale [15–17]

Les Comites ethiques d’evaluation de la recherche biomedi-cale (CEERB) ne se substituent pas aux Comites de protection

Pratique de l’ethique en pediatrie

des personnes (CPP). Leur champ d’action est de donner unavis sur les projets d’etudes, essentiellement observationnel-les, le plus souvent retrospectives et dont l’evaluation est,aujourd’hui, refusee par les CPP. Leurs missions correspondenta celles des Institutional review boards (IRB) des anglo-saxonsdont la creation remonte a 1966 ! (in 17). Certaines disciplinesdont l’anesthesie ont, en France, institue cette obligation del’aval d’un CEERB pour tout travail – publie ou non – y comprisretrospectif, comme ceux habituellement utilises commememoire, these. . . Elle est necessaire, voire indispensablepour la plupart des revues anglo-saxonnes et est en generalassociee a une declaration a la Commission nationale infor-matique et liberte (CNIL).Dans la litterature medicale anglo-saxonne, en 1997,48 revues sur 102 (47 %) exigeaient l’avis d’un IRB [15] etune seule discipline, l’anesthesie, en faisait etat dans 100 %des etudes. Parmi les articles publies, 24 % ne donnaientaucune information sur la sollicitation d’un avis ethique.Dans les articles publies dans trois revues de pediatrie(Journal of Pediatrics, Pediatrics et Archives of Pediatricsand Adolescent Medicine) en 2000 [17], 52 % avaient recul’avis d’un IRB, 43,3 % avaient un formulaire de consente-ment et 34,6 % les deux documents ; 13 % des articles derecherche ne faisaient pas etat de l’avis d’un IRB [17]. Selonles auteurs de cette analyse, pres du tiers des articlesproposes ne respectaient pas les recommandations envigueur. La methodologie de cette etude a ete reprise en2005 pour comparer le nombre d’avis pris aupres d’un IRBainsi que les declarations d’interet entre 1995 et 2005 dans103 journaux de langue anglaise [18] : la proportion dedemandes d’avis IRB etait passee de 42 % a 76 % ; celledeclarant l’existence ou non d’un conflit d’interet de 75 % a94 %. Pour faciliter le travail des auteurs, une des possibi-lites pour les IRB/CEERB est de publier leurs recommanda-tions sur le web [19].Les Archives de Pediatrie, dans ses instructions aux auteurs,demandent a ce que « les travaux soumis doivent etreconformes aux recommandations ethiques de la declarationd’Helsinki. Ils doivent avoir ete soumis, s’ils le requierent,soit a un CPP, soit a un comite d’ethique pour les etudesrealisees en dehors de France. Quand un travail a etesoumis a l’une de ces institutions, il doit en etre faitmention dans le texte ». Cette recommandation fait appela l’honnetete des auteurs mais a comme inconvenient de nepas demander de document confirmant cette demarche.De plus, elle ne mentionne pas de declaration a la CNIL.Cette validation de l’aspect ethique d’une etude est a faireau moment de son elaboration, et non avant de la soumet-tre pour publication. L’avis du CEERB confirme, en outre,qu’elle ne releve pas d’un CPP.Les CEERB sont peu nombreux dans les institutions pedia-triques francaises, ce qui a incite le groupe de pneumologiepediatrique de la SFP a en creer un. Leur existencerisque d’etre remise en question par une loi du 5 mars 2012

(no 2012-300), dite loi Jarde, relative aux recherches impli-quant les personnes humaine ; ses decrets d‘application sonten attente. Cette loi, qui reprend une directive europeenne de2001, a pour but de modifier la loi Huriet. Elle renforce laprotection des personnes donnant a l’ex Agence francaise desecurite sanitaire des produits de sante (AFSSAPS) devenueAgence nationale de securite du medicament et des produitsde sante (ANSM), le role de delivrer une autorisation apresexpertise approfondie des protocoles de recherche. Les CPPdoivent donner un avis favorable pour toutes les etudes.L’aspect particulier des etudes observationnelles, en particu-lier retrospectives, est l’enjeu actuel des decrets en attente. Lasoumission de tous les travaux, y compris observationnels,aurait comme consequence de bloquer une grande partie dela recherche clinique [20].Quels que soient les modalites d’application de la loi, ilparaıt souhaitable de developper des CEERB dans nos ins-titutions afin de repondre aux exigences ethiques generaleset de developper une sensibilite ethique dans les equipessoignantes.Ainsi, la pratique de la pediatrie a, comme en medecined’adulte, une dimension ethique en constante evolution.Les regles et principes ont ete fixes il y a 10 ans mais il restea poursuivre, au-dela des reflexions thematiques, une demar-che pratique sur leurs applications au quotidien, renforcant laproposition qu’il s’agit « d’un debat a poursuivre ». La clinique,la recherche et les publications en pediatrie ont besoin d’etredeveloppees et la demarche qui y est associee est a diffuseraupres des plus jeunes. Beaucoup s’y emploient ; il faut lesaider et y participer.

Declaration d’interets

L’auteur declare ne pas avoir de conflits d’interets en relationavec cet article.

RemerciementsRemerciements a tous les membres du CCEL et du CEERB de l’hopitalRobert-Debre pour leur contribution a ce travail.

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