La qualité de vie des patients infectés par le VIH

La qualité de vie des patients infectés par le VIH

De la qualité de vie aux perceptions du patient

Bruno SpireINSERM U912/ ORS-PACA

Marseille

http://www.orspaca.org/

Problématiquee

Les multithérapies ayant enrayé la progression clinique, quel en est l’impact sur la QDV?

Que faut-il mesurer?

Quels sont les facteurs qui expliquent la QDV des patients traités? facteurs liés au traitement? facteurs sociaux? facteurs psychologiques?

Qu’est ce que la qualité de vie? Pour l’OMS: un état de complet bien-être physique,

psychologique et social Échelles de mesure de qualité de vie

Génériques: SF-36, SF-12, WHOQOL Spécifiques: MOS-HIV, WHOQOL-HIV

Mesures de perceptions du patient Satisfaction du traitement Perceptions de symptômes Satisfaction de la vie sexuelle Échelles de dépression, d’irritabilité, d’anxiété

Mesures de comportements Observance Comportements sexuels

Mesure de la qualité de vie par le SF-36 (1)

Le MOS-SF-36 possède 8 dimensions l'activité physique, les douleurs physiques les limitations dues à l'état physique, la santé perçue la vie et les relations avec les autres, la vitalité les limitations dues à l'état psychique, la santé

psychique

8 sous-échelles : 4 physiques, 4 mentales qui peuvent s ’agréger en 2 sous-échelles PCS et MCS

Mesure de la qualité de vie par le SF-36 (2)

Avantage: Instrument validé et générique; valeurs connues pour la population générale Française par âge et sexe

Inconvénient: échelle qui n’étudie pas certaines dimensions importantes pour le VIH pour le VIH comme le sommeil ou la sexualitécomme le sommeil ou la sexualité

LEPLEGE, 2001

Analyse des données du SF-36

Mesure des moyennes des scores de qualité de vie sur les 8 dimensions (4 physiques, 4 mentales) ou sur les scores agrégés: score continu de 0 à 100

Standardisation par rapport aux scores de la population générale Française: une qualité de vie normale = 3 échelles physiques et 3 échelles mentales dans les 3 quartiles supérieurs des valeurs de la population générale : 2 catégories

Les principaux messages

Le traitement améliore en partie la QDV

Les facteurs associés à la QDV des patients traités sont multiples

Le choix du traitement a un impact sur la QDV

La QDV sexuelle ne dépend pas des facteurs médicaux

*Mc-Nemar

Comparaison des échelles SF-36 à M0 et à M12 ( cohorte APROCO; n=654)

A M0 A M12 p*Échelles SF-36 %

Fonction physique normale 57 57 1.00

Douleurs physiques normales 68 66 0.29

Limitations dues à l’état physique normales 51 61 <0.001

Vitalité normale 55 65 <0.001

Perception de l’état de santé normale 42 53 <0.001

Fonctionnement social normal 60 68 <0.001

Limitations dues à l ’état mental normales 51 60 <0.001

Santé mentale normale 54 64 <0.001

Qualité de vie normale 36 45 <0.001

CARRIERI, JAIDS, 2003






Facteurs associés à une QDV normale à M12

Bonne Qualité de vie à M12

Variables

Non

N= 363

Oui

N=291

Modèle final

AOR [95% IC]N (%) N (%)

QDV normale à M0 63 (17) 170 (58) 7.7 [4.9-11.9]

Succès virologique à M12 ¤ 223 (61) 195 (67) 1.9 [1.2-2.9]

Nombre de CD4 à M0<200/ mm 3

200-500/ mm 3

500/ mm 3

109 (30)184 (50)69 (19)

85 (29)159 (54)47 (16)

1.00.90.4

0.6-1.40.2-0.8

Durée > 8ans depuis le diagnostic 118 (32) 60 (21) 0.5 [0.3-0.8]

Nombre d’effets secondaires auto-déclarés à M12 (Médiane [IQR] )

5 [3-7] 2 [1-3] 0.6 [0.5-0.7]

La QDV dans l’enquête ANRS-VESPAÉchantillon Enquête VESPA transversale représentative Effectuée à l’hôpital en 2003 Stratifiée à partir de la prévalence régionale et

de la taille des files actives

Patients éligibles tirés au sort Consultants externes 18 ans ou plus Connaissance du VIH depuis au moins 6 mois Vivant en France depuis au moins 6 mois

PREAU, AIDS, 2007

Variable AOR-P AOR-M

Minima sociaux 0.56 0.52Logement confortable 1.42Vie en couple

Non 1 1Homme - -Femmes sans enfants 2.01 2.61Femmes & enfants - 2.81

CV<400 1.40CD4/50 mm3 1.03Stade C 0.66

Effets secondairesNon traités 1 1Pas d’effets sec 0.56 2.13Effets gênants 0.19 -

Variable AOR-P AOR-MDicibilité du statut

Caché à personne 1 1Caché au travail ou famille/amis 2.63 1.63

Discrimination due au VIHNon 1 1Amis 0.67Multiples 0.34

Rejet des soignants 0.64Score d’anxiété

0-7 1 18-10 0.59 0.36>10 0.3 0.18

Score de dépression0-7 1 18-10 0.35 0.13>10 0.21 0.08

Modèle simpliste schématisant la qualité de vie

Facteurs modifiables par le soin : efficacité, tolérance perçue

Facteurs psychologiques

Facteurs sociaux « fixes »






Essai MONARK

Critère principal de jugement Proportion de patients avec HIV-1 RNA < 400 cp/mL à S 24 ET < 50 copies/mL à S48

Patients éligiblesNaïfs d’ARVs HIV-1 RNA <100.000 c/mL CD4 > 100/mm3

LPV/r SGC 400/100 mg + AZT/3TC 300/150 mg) 2x/j, n=53

LPV/r SGC 400/100 mg 2x/j, n=83

S 24 S 48

DELFRAISSY, AIDS, 2008

0

20

40

60

80

100

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48Week

AZT/3TC/LPVr, ITT, missing = censored

LPVr, ITT, missing = censored

75%71%75%71%

% P

atie

nts

< 50

c/m

L (IT

T, 9

5% C

I)

• Comparaison des 2 bras trithérapie et monothérapie sur: Les scores de qualité de vie ( ) Les effets secondaires perçus ( )

J0BL

S24 S48 S96

Calendrier des mesures par auto-questionnaires

S4 S12 S72

Critères mesurés au sein de l’essai MONARK

1 Justice A.C., Holmes W. et al, J Clin Epidemiol, 2001, 54 Suppl 1, S77-90

Les Auto-questionnaires

• Échelle d’effets indésirables perçus Perception des patients au cours des 4 dernières semaines Liste de 22 symptômes couramment ressentis sous ARV1

Mesure de la gêne (Absence/ un peu/ assez/ beaucoup)

• Échelle de Qualité de vie WHOQOL-HIV bref (31 questions) Perception des patients au cours des 2 dernières semaines 5 questions spécifiques aux personnes vivant avec le VIH 2 questions générales : sur la qualité de vie globale et sur la santé perçue 6 dimensions: Physique, Psychologique, Niveau d’indépendance,

Relations avec les autres, Environnement, Spiritualité/Religion

2

4

68

10

1214

0

BL S4 S12 S24 S48no. de patients 77 41 73 40 70 37 63 33 60 33

5 4[2; 9] [1; 8]

4 8[1; 7] [3;

12]

4 6[1; 8] [2;

10]

4 8[2; 9] [3;

12]

4 7[2; 9] [3;

12]

Médiane[IQR]

P=0.18 P=0.009 P=0.13 P=0.03 P=0.13 Wilcoxon test

LPV/rLPV/r + AZT/3TC

Nombre total d’effets secondaires perçus

SPIRE, ANTIVIR THER, 2008

2

4

68

10

1214

0

BL S4 S12 S24 S48no. de patients 77 41 73 40 70 37 63 33 60 33

3 2[1; 8] [0; 7]

3 5[1; 6] [2; 8]

2 4[0; 6] [1; 8]

3 6[0; 5] [1; 9]

3 6[1; 5] [2; 10]

Médiane[IQR]

P=0.24 P=0.03 P=0.15 P=0.03 P=0.01Wilcoxon test

Nombre d’effets secondaires gênantsLPV/rLPV/r + AZT/3TC

SPIRE, ANTIVIR THER, 2008

• Modèle de Poisson Le bras de traitement est considéré comme variable explicative Ajustement sur le nombre d’effets secondaires perçus à J0 Prise en compte de la durée de traitement dans le modèle

• Résultats incident RR [95% CI] p

Modèle pour LPV/r +AZT/3TC vs LPV/r

# total d’effets secondaires 1.3 [1.1; 1.6] p=0.001

# d’effets secondaires gênants 1.4 [1.2; 1.7] p=0.0004

Analyse longitudinale des effets secondaires perçus

Effet du bras sur l’occurrence de chaque symptôme

fatigue ou perte d’énergie 1.51 [0.87; 2.63] (p=0.15)fièvre, frissons ou transpiration 1.34 [0.71; 2.51] (p=0.37)étourdissements ou vertiges 2.54 [1.33; 4.87] (p=0.005)douleur, engourdissement mains/pieds 1.42 [0.75; 2.69] (p=0.28)troubles de mémoire 1.34 [0.72; 2.51] (p=0.35)nausées ou vomissements 3.83 [2.21; 6.64] (p<0.0001)diarrhées 1.09 [0.61; 1.94] (p=0.77)tristesse, morosité, dépression 1.28 [0.72; 2.26] (p=0.40)nervosité, anxiété 2.19 [1.26; 3.81] (p=0.005)troubles du sommeil 1.45 [0.79; 2.65] (p=0.23)problèmes de peau 1.67 [0.96; 2.91] (p=0.07)toux ou essoufflements 1.27 [0.71; 2.26] (p=0.42)maux de tête 1.59 [0.89; 2.83] (p=0.12)perte d’appétit ou changement de goût des aliments 3.01 [1.61; 5.60] (p=0.0005)ballonnements, douleurs ou gaz dans l’estomac2.42 [1.35; 4.34] (p=0.003)douleur musculaire ou articulaire 1.20 [0.66; 2.17] (p=0.55)problèmes sexuels 1.60 [0.84; 3.05] (p=0.15)changements dans l’apparence physique 1.58 [0.83; 3.02] (p=0.16)problèmes de perte de poids 1.39 [0.67; 2.89] (p=0.38)perte des cheveux ou changement de leur apparence 1.56 [0.72; 3.38] (p=0.26)douleur sourde dans flanc, région lombaire ou dos 1.21 [0.65; 2.27] (p=0.54)douleur à la miction 1.04 [0.42; 2.56] (p=0.94)

Scores de QDV

Pas de différences significatives entre les bras de l’essai pour La QDV globale perçue à S24 et S48 La perception générale de l’état de santé à S24 et S48 Les 6 dimensions des scores du WHO-QOL Les évolutions des scores entre BL et S24 Les évolutions des scores entre BL et S48

Ces résultats confirment l’intérêt de mesurer les effets secondaires perçus dans les essais comme « surrogate marker » de QDV à la stratégie thérapeutique






La qualité de vie sexuelle

L’objectif de cette analyse est d’étudier les facteurs associés à la dissatisfaction de la vie sexuelle chez les patients recevant un traitement antirétroviral.

Sur la base d’un échantillon représentatif de la population séropositive en France (VESPA)

BOUHNIK,, AIDS & BEHAVIOR, 2008

Questionnaires Face-à-face (CAPI) : 398 questions sur la vie

quotidienne, les conditions de vie, les comportements sexuels, les consommations d’alcool et de produits

Questionnaire médical : CD4, charge virale, traitement antirétroviral

Auto-questionnaire contenant des échelles psychométriques

Participants sélectionnés pour l’analyse

Sexuellement actifs dans les 4 dernières semaines

Recevant un traitement antirétroviral

Description de l’échantillon (n=1343) (1)

Homo/bisexuels 44%UDIs 11%Hétérosexuels nés en France 16%Hétérosexuels migrants 6%

Hommes

UDIs 4%Hétérosexuelles nées en France 12%Hétérosexuelles migrantes 7%

Femmes

Description de l’échantillon (n=1343) (2)

Date médiane de diagnostic VIH = 1992

95% traités par multithérapies

76% avaient une charge virale indétectable

88% avaient plus de 200 CD4

25% étaient en stade C de la maladie

Nombre de rapports sexuels déclarés au cours des 4 dernières semaines

44%

20% 17%

1 à 4 5 à 12 > 12

37% 30% 24%

p=0,002

Facteurs non associés à l’existence de troubles de la sexualité

Marqueurs cliniques de la maladie (Taux de CD4, niveau de charge virale, stade clinique)

Age, niveau d’éducation

Facteurs associés à la déclaration de troubles de la sexualité (modèle logistique multivarié)

<0,0011,9-3,22,4Perçoit les effets secondaires comme très gênants

0,0381,0-1,71,3Souffre de lipodystrophies 0,0061,1-2,01,5Discrimination partenaires sexuels0,0081,1-2,31,6Discrimination de la part d’amis0,0061,1-1,81,4Connaît plus de 5 personnes VIH+

0,0010,5-1,00,5-0,90,4-0,7

10,70,70,5

Nombre de rapports sexuels déclarés au cours des 4 dernières semaines

1 à 45 à 89 à 12Plus de 12

p-valueIC(95%)OR aj.

Conclusions sur la QDV sexuelle

Les troubles de la sexualité sont fréquents parmi les personnes traitées pour leur VIH

Aucun facteur lié à la sévérité de la maladie n’intervient dans les troubles de la sexualité

Le vécu du traitement et de la maladie jouent un rôle important

Un soutien psychologique visant à améliorer le vécu de l’infection à VIH pourrait avoir un impact positif sur le vécu des troubles sexuels.

Conclusion

La QDV est objectivable

Il n’existe pas un seul instrument simple de mesure de QDV

La mesure des perceptions des patients (PRO) est sans doute plus informative

Dans les essais cliniques, départager les stratégies est possible grâce à la mesure des symptômes perçus

F Lert, R Dray-Spira, R Sitta

Y Obadia, B Spire, P Peretti-Wattel, AD Bouhnik

I Heard

J Pierret, MA Schiltz

J Fagnani

B Riandey

C Afsa

Inserm U687 / IFR69

Inserm U379 / ORSPACA

HEGP

Inserm U512-Cermes

CNRS-Matisse

Ined

Insee

Le groupe ANRS-EN12-VESPA

Le groupe d’études APROCO/COPILOTELe groupe d’études APROCO/COPILOTE

Conseil scientifique et comité de pilotage: Investigateurs principaux: C. Leport, F. Raffi, Méthodologie: G. Chêne, R. Salamon, Sciences: sociales J-P. Moatti, J. Pierret , B. Spire, Virologie: F. Brun-Vézinet, H. Fleury, B. Masquelier, Pharmacologie: G. Peytavin, R. Garraffo; Autres memebres: F. Ballereau, D. Costagliola, P. Dellamonica, C. Katlama, L. Meyer, M. Morin, D. Sicard, A. Sobel ; Comité de validation des évènements: L. Cuzin, M. Dupon, X. Duval, V. Le Moing, B. Marchou, T. May, P. Morlat, C. Rabaud, A. Waldner-Combernoux; Coordination: C. Lewden, Observateurs: P. Choutet, JF. Delfraissy, J. Dormont, C. Grillot-Courvalin, Y. Souteyrand, JL. Vildé.Base de données et analyse: Christine Alfaro, Firas Alkaied, Catherine Barennes, Dalila Beniken, Soraya Boucherit, Cécile Brunet-François, Marie-Patrizia Carrieri, Anne-Sophie Chabaud, Cécile Charlois-Ou, Jean-François Cocallemen, Jean-Luc Ecobichon, Valérie El Fouikar, Valérie Journot, Régis Lassalle, Jean-Pierre Legrand, Vincent Le Moing, Samira Marrakchi, Barbara Matera, Walid Nouioua, Edwige Pereira, Marie Préau, Caroline Roussillon, Marianne Savès, Audrey Taieb, Virginie Villes, Hélène Zouari Promotion: Agence Nationale de Recherches sur le Sida (ANRS, AC 7)Other supports: Collège des Universitaires de Maladies Infectieuses et Tropicales (CMIT) et industriels: Abbott, Boehringer-Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Glaxo- SmithKline, Merck Sharp et Dohme, Roche. Sidaction

Centres cliniques investigateursCentres cliniques investigateurs

AMIENS (Pr Schmit)AMIENS (Pr Schmit)ANGERS (Dr Chennebault)ANGERS (Dr Chennebault)BELFORT (Dr Faller)BELFORT (Dr Faller)BESANCON (Dr Estavoyer, Pr Laurent, BESANCON (Dr Estavoyer, Pr Laurent, Pr Vuitton)Pr Vuitton)BORDEAUX (Pr Beylot, Pr Lacut, Pr Le Bras, BORDEAUX (Pr Beylot, Pr Lacut, Pr Le Bras, Pr Ragnaud)Pr Ragnaud)BOURG-EN-BRESSE (Dr Granier)BOURG-EN-BRESSE (Dr Granier)BREST (Pr Garré)BREST (Pr Garré)CAEN (Pr Bazin)CAEN (Pr Bazin)COMPIEGNE (Dr Veyssier)COMPIEGNE (Dr Veyssier)CORBEIL ESSONNES (Dr Devidas)CORBEIL ESSONNES (Dr Devidas)CRETEIL (Pr Sobel)CRETEIL (Pr Sobel)DIJON (Pr Portier)DIJON (Pr Portier)GARCHES (Pr Perronne)GARCHES (Pr Perronne)LAGNY (Dr Lagarde)LAGNY (Dr Lagarde)LIBOURNE (Dr Ceccaldi)LIBOURNE (Dr Ceccaldi)LYON (Pr Peyramond)LYON (Pr Peyramond)

MEAUX (Dr Allard)MEAUX (Dr Allard)MONTPELLIER (Pr Reynes)MONTPELLIER (Pr Reynes)NANCY (Pr Canton)NANCY (Pr Canton)NANTES (Pr Raffi)NANTES (Pr Raffi)NICE (Pr Cassuto, Pr Dellamonica)NICE (Pr Cassuto, Pr Dellamonica)ORLEANS (Dr Arsac)ORLEANS (Dr Arsac)PARIS (Pr Bricaire, Pr Caulin, Pr Frottier, PARIS (Pr Bricaire, Pr Caulin, Pr Frottier, Pr Herson, Pr Imbert, Dr Malkin, Pr Herson, Pr Imbert, Dr Malkin, Pr Rozenbaum, Pr Sicard, Pr Vachon, Pr Vildé)Pr Rozenbaum, Pr Sicard, Pr Vachon, Pr Vildé)POITIERS (Pr Becq-Giraudon)POITIERS (Pr Becq-Giraudon)REIMS (Pr Rémy)REIMS (Pr Rémy)RENNES (Pr Cartier)RENNES (Pr Cartier)SAINT-ETIENNE (Pr Lucht)SAINT-ETIENNE (Pr Lucht)SAINT MANDE (Pr Roué)SAINT MANDE (Pr Roué)STRASBOURG (Pr Lang)STRASBOURG (Pr Lang)TOULON (Dr Jaureguiberry)TOULON (Dr Jaureguiberry)TOULOUSE (Pr Massip)TOULOUSE (Pr Massip)TOURS (Pr Choutet)TOURS (Pr Choutet)

Patients Investigateurs France: Pr. Jean-François Delfraissy, Pr. François Boué, Pr. Pierre Dellamonica, Pr. Hervé

Gallais, Pr. Pierre-Marie Girard, Dr. Alain Lafeuillade, Pr. Philippe Morlat,Pr. Jean-Luc Pellegrin, Pr. François Raffi, Pr. Jacques Reynes, Dr. Olivier Patey, Dr. Jacques Gilquin, Dr. Pascale Leclercq, Dr. Caroline Lascoux, Pr. Thierry May, Pr. Elisabeth Rouveix, Dr. Alain Devidas, Dr. Marie-Aude Khuong, Pr. Jean-Albert Gastaut, Pr. Yves Levy, Dr. Marc-Antoine Valantin Germany: Dr. Hans Jäger, Dr. Dirk Schurmann, Dr. Mark Oette, Dr Keikawus Arastéh Italy: Pr. Adriano Lazzarin, Pr. Mauro Moroni, Pr. Giovanni Di Perri, Pr. Giampero Carosi, Pr. Vincenzo Vullo Pologne: Pr. Andrzej Gladyzs, Pr. Andrzej Horban Espagne: Dr Pere Domingo, Dr Bonaventura Clotet, Dr Josep Ma Llibre, Dr Francisco Vidal

Sponsor Laboratoire Abbott, Rungis, France

Investigateur principal et coordination scientifiquePr. Jean-François DELFRAISSY, Hôpital du Kremlin Bicêtre - Paris, France

Le groupe MONARK

Documents

La qualité de vie des patients infectés par le VIH