La radioprotection des patients en médecine nucléaire : état des lieux en Tunisie

+ Models

MEDNUC-730; No. of Pages 5

Article original

La radioprotection des patients en médecine nucléaire :état des lieux en Tunisie

Radiation safety for patients in nuclear medicine: Current situation in Tunisia

M. Jemai Ghezaiel a,*,b, I. Slim a,b, H. Mayna b, I. El Bez a,b, A. Mhiri a,b, M.F. Ben Slimène a,b

a Section de biophysique et médecine nucléaire, faculté de médecine de Tunis, université de Tunis El Manar, La Rabta, 1007 Tunis, Tunisieb Service de médecine nucléaire, institut Salah Azaiez, Bab Saadoun, 1006 Tunis, Tunisie

Reçu le 3 septembre 2013 ; accepté le 12 septembre 2013

Résumé

En Tunisie, les récents indicateurs de santé sont relativement encourageants : le nombre d’habitants par médecin est passé à environ 1000 habitantspar médecin, contre 1471 en 1996 ; l’espérance de vie à la naissance est de 73,8 ans contre 71,6 en 1996 et le taux de mortalité infantile est passé à19,5 pour mille contre 29,7 pour mille en 1996. Pour ce qui est de la Médecine Nucléaire, le pays compte actuellement 12 centres répartis entre lesecteur public et le secteur privé, avec une quarantaine de médecins et une cinquante de techniciens travaillant sur 15 gamma-caméras dont sept« mono-tête », quatre « double-tête » et trois caméras hybrides TEMP/TDM. L’acquisition de la technologie TEP est en cours. La sensibilisation desmédecins et des techniciens à la notion d’assurance qualité et particulièrement à la radioprotection des patients va ainsi devenir une priorité, d’autantplus que le cadre réglementaire et institutionnel mis en place depuis les années 1980, de par son ancienneté, ne peut pas être adapté à la radioprotectiondes personnes exposées à des fins médicales. Une évaluation de la pratique de la médecine nucléaire à travers le pays permettrait de mieux standardiserles protocoles et d’optimiser les doses délivrées aux patients au cours des différentes procédures d’explorations isotopiques in vivo.# 2013 Publié par Elsevier Masson SAS.

Mots clés : Radioprotection des patients ; Niveaux de référence diagnostiques ; Optimisation

Abstract

Recent health indicators for Tunisia are encouraging: there is one doctor for every 1000 inhabitants, in contrast to 1471 in 1996; life expectancyat birth is 73.8 years compared with 71.6 years in 1996; and the infant mortality rate is down from 29.7 per thousand in 1996 to 19.5 per thousand.The health infrastructure in Tunisia is partly private and partly public, supported by a well-organized network of university hospitals and clinics anda central pharmaceutical service that imports and distributes drugs. In 1990, there was only one nuclear medicine centre in Tunisia at the SalahAzaiez Institute. In 2013, there are 12 centres, between public and private, with around forty doctors and 50 technicians using 15 gamma cameras,seven single-head, four dual-head and three SPECT/CT. Positron emission tomography (PET) will be acquired in short delay. Training for doctorsand technicians in quality control for this new equipment and quality assurance in multimodal molecular imaging will soon become a priority. Theprotection of patients against radiation remains a major concern for these Departments. The regulatory and institutional framework has beenestablished since 1980. Because of their oldness, they may not be suitable for radiation protection of persons exposed for medical purposes. Anassessment of the practice of nuclear medicine can be helpful to standardize used protocols and to optimize the dose delivered to the patients duringdifferent nuclear medicine procedures in vivo.# 2013 Published by Elsevier Masson SAS.

Keywords: Radioprotection of patients; Diagnostic reference levels; Optimization

Disponible en ligne sur

ScienceDirectwww.sciencedirect.com

Médecine Nucléaire xxx (2013) xxx–xxx

* Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected] (M. Jemai Ghezaiel).

Pour citer cet article : Jemai M, et al. La radioprotection des patients en(2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.mednuc.2013.09.008

0928-1258/$ – see front matter # 2013 Publié par Elsevier Masson SAS.http://dx.doi.org/10.1016/j.mednuc.2013.09.008

1. Introduction

La médecine nucléaire et la radiologie demeurent en Tunisiela source principale d’exposition aux rayonnements ionisantsd’origine médicale. À l’exception de quelques études

médecine nucléaire : état des lieux en Tunisie. Médecine Nucléaire

http://www.sciencedirect.com/science/journal/09281258

http://dx.doi.org/10.1016/j.mednuc.2013.09.008

mailto:[email protected]



M. Jemai Ghezaiel et al. / Médecine Nucléaire xxx (2013) xxx–xxx2

+ Models


ponctuelles [1–3], aucune donnée n’est disponible ni sur cespratiques ni sur les doses qui en découlent pour les patients.L’application des recommandations de l’IAEA [4] et de laCIPR [5] concernant la radioprotection des personnes exposéesà des fins médicales devra en principe changer cet état de fait.Dans la réglementation tunisienne, la recherche systématiquede la réduction des doses délivrées aux patients s’appuyant surles principes de la justification et de l’optimisation se trouvedéfinie par le Décret 86-433 du 28 mars 1986 [6]. Cependant,l’application de ce décret reste très limitée, alors que dans lemême temps, le nombre de patients qui affluent dans lesdifférents services de médecine nucléaire du pays ne cessed’augmenter et les équipements utilisés sont de plus en pluscomplexes, nécessitant un personnel bien formé en termes decontrôle de qualité mais aussi dans la radioprotection despatients.

L’objectif de cette étude est de faire l’état des lieux de laradioprotection des patients et de leur entourage en Tunisie etd’en évaluer la concrétisation sur le terrain à travers quelqueséléments liés à la pratique de la médecine nucléaire, à savoir leséquipements utilisés, les procédures d’explorations scintigra-phiques utilisées, les compétences professionnelles et lesindicateurs dosimétriques. Le service de médecine nucléaire del’Institut Salah Azaiez de Tunis, qui comporte trois gammacaméras en activité (une monotête, une double tête et unehybride TEMP/TDM), est pris ici comme exemple en raison deson fort recrutement.

2. La radioprotection des patients

Les applications médicales des rayonnements ionisants,dont la médecine nucléaire, participent à l’amélioration despratiques médicales en apportant un réel bénéfice en termes desanté. Cependant, elles constituent, avec les rayonnementsnaturels, les principales sources d’exposition des personnes.Dans la perspective de protéger la population contre les dangersdes rayonnements ionisants, les organismes internationaux etnationaux ont établi des recommandations afin de réduire lesexpositions d’origine médicale à leur strict nécessaire, sanscompromettre leur efficacité diagnostique et thérapeutique.Pour la Commission internationale de protection radiologique(CIPR), le principe de base de la protection contre lesrayonnements ionisants qui s’applique aux expositions pro-fessionnelles des patients et du public repose sur le principe« As Low As Reasonnably Achievable » (ALARA), autrement

Tableau 1Équipements des services de médecine nucléaire du pays.Facilities for nuclear medicine departments.

Équipement Tunis Sousse

Secteur public Secteur privé Secteu

Centre de médecine nucléaire 3 5 1

Gamma caméra (simple tête) 1 3 0

Gamma caméra (double tête) 2 2 1

TEMP/TDM 1 0 1

TEP/TDM 0 1 0


dit, une exposition aussi basse que raisonnablement possible.De cette ligne de conduite découle les principes fondamentauxde la radioprotection des patients :

� la justification des expositions : toute exposition auxrayonnements ionisants doit présenter un avantage médical(diagnostique et/ou thérapeutique) direct suffisant par rapportau risque qu’elle peut présenter ;� l’optimisation : l’optimisation consiste à réaliser l’acte qui a

été décidé au meilleur coût dosimétrique. La dose délivrée estabaissée au niveau le plus bas qu’il est raisonnablementpossible d’atteindre, dans les limites de la réalisation d’unexamen médical de qualité. En thérapie, l’optimisationconsiste à délivrer la dose prescrite pour détruire les cellulescibles tout en limitant la dose aux tissus sains.

Afin que ces obligations du médecin nucléaire concernant laradioprotection des patients soient réellement mises enapplication, la directive européenne 97/43 Euratom [7]demande les réalisations suivantes :

� la maintenance et le contrôle de qualité des installations ;� le respect des protocoles optimisés de réalisation pour chaque

acte (guide des procédures d’examens en médecinenucléaire) ;� la prise en compte des niveaux de référence diagnostiques

(NRD) ;� la formation des professionnels à la radioprotection des

patients.

2.1. Les équipements en médecine nucléaire

La radioprotection des patients n’a de sens que si lesexamens sont réalisés sur des équipements performants, dont lastabilité des prestations au cours du temps est vérifiée par descontrôles de qualité appropriés et réguliers [8]. Il est utile derappeler que la loi 81-51 du 18 juin 1981 [9] relative à laprotection contre les dangers des sources de rayonnementsionisants impose, en plus d’un inventaire à jour deséquipements, un système d’autorisation pour toute activitéimpliquant une exposition aux rayonnements ionisants.

Le Tableau 1 présente les équipements dont disposent lesdifférents services de médecine nucléaires en Tunisie. Leséquipements nouvellement acquis tels que la TEMP/TDM et laTEP/TDM permettent de fournir, conformément à l’article 8 de

Sfax Total

r public Secteur privé Secteur public Secteur privé

1 1 1 121 0 1 60 1 0 60 1 0 30 0 0 1



Tableau 2Exploration scintigraphique.Scintigraphic exploration.

Exploration scintigraphique Nombre

SMN Tunis SMN Sousse

Cardiovasculaire 363 138Endocrine 780 1012Gastro-intestinale 89 59Génito-urinaire 1068 654Oncologie 391 32Pulmonaire 158 47Squelette 2172 1574

Total 5021 3516

SMN : service de médecine nucléaire (Institut Salah Azaiez de Tunis, hôpitalSahloul de Sousse).

M. Jemai Ghezaiel et al. / Médecine Nucléaire xxx (2013) xxx–xxx 3

+ Models


la Directive 97/43/Euratom, les informations dosimétriquesutiles à l’estimation de la dose reçue par le patient au cours detout acte utilisant les rayonnements ionisants.

2.2. Les procédures diagnostiques et thérapeutiques

Le développement socio-économique que la Tunisie aconnu au cours des deux dernières décennies s’estaccompagné d’un accroissement concomitant du nombred’actes médicaux utilisant des rayonnements ionisants àvisée diagnostique ou thérapeutique. La courbe de la Fig. 1illustre cette tendance.

L’analyse quantitative de l’évolution des procédures (explora-tions scintigraphiques et actes thérapeutiques) dans le service deMédecine Nucléaire de l’Institut Salah Azaiez de Tunis, commedans les autres services du pays (Tableaux 2 et 3), incite lespraticiens à suivre des protocoles optimisés pour la réalisation dechaque acte, conformément aux recommandations du « Guide dubon usage des examens d’imagerie médicale » et cela dans laperspective d’une harmonisation et d’une amélioration continuedes pratiques médicales.

2.3. La formation à la radioprotection des patients

Dans le souci de renforcer la formation continue del’ensemble des professionnels concernés à la radioprotectiondes patients et de répondre aux recommandations de l’AIEA età la directive européenne 97/43Euratom, il convient desouligner les efforts déployés à l’échelle nationale pour mettreen place, depuis 2009, un cursus universitaire pour la formationdes physiciens médicaux à travers un Master de recherche en« biophysique, radiophysique et imagerie médicale ». Cepen-dant, nos services de médecine nucléaire sont encore confrontésà la pénurie de personnes spécialisées en radiophysiquemédicale.

Le Tableau 4 dresse un état exhaustif du nombre despraticiens et des personnes habilitées exerçant dans lesprincipaux centres publics et privés de médecine nucléairedu pays.

Fig. 1. Évolution du nombre des patients et des procédures diagnostiques etthérapeutiques. SMN : service de médecine nucléaire (institut Salah Azaiez deTunis, hôpital Sahloul de Sousse).Evolution of the number of patients, diagnostic and therapeutic procedures.


L’attention des responsables a aussi porté sur la formation dumanipulateur en imagerie médicale (technicien supérieur enimagerie médicale) du fait qu’il est directement concerné parles différents aspects de la protection radiologique despersonnes exposées à des fins médicales. En effet, depuisl’année universitaire 2008/2009, le diplôme de techniciensupérieur en imagerie médicale a bénéficié d’une réformeimportante de son contenu et de la durée des études et des stages[10]. Ces stages ont lieu dans les hôpitaux et les centreshospitalo-universitaires. Ils concernent les différents domainesde l’imagerie médicale et de la médecine nucléaire.

2.4. Les niveaux de référence diagnostiques

La radioprotection des patients doit, néanmoins, toujoursfaire partie intégrante d’un programme d’assurance qualitécomprenant l’évaluation des niveaux d’activité administrée etl’irradiation du patient dans nos services, l’activité moyenneadministrée aux patients (MBq) pour les examens les plusfréquemment utilisés se trouve conforme aux niveaux deréférence diagnostiques (NRD) en médecine nucléaire,recommandés par des instances internationales [11,12](Tableau 5), mais ceci n’exclut pas de souligner l’urgenced’établir un règlement comprenant en particulier les NRDd’activité administrée. En effet, ces NRD constituent un desoutils pour la mise en application concrète du principe

Tableau 3Acte thérapeutique.Therapeutic procedure.

Acte thérapeutique Nombre

SMN Tunis SMN Sousse

IRA thérapie 310 97IRA thérapie CDT 221 185RTM des métastases osseuses 7 9Radiosynoviorthèse 6 0

Total 544 291

SMN : service de médecine nucléaire (Institut Salah Azaiez de Tunis, hôpitalSahloul de Sousse) ; CDT : cancer différencié de la thyroïde.



Tableau 4Praticiens et personnes habilitées exerçants dans les principaux centres publics et privés de médecine nucléaire du pays.Practicing physician and authorized exercisers in public and private nuclear medicine departments.

Staff Tunis Sousse Sfax Total

Secteur public Secteur privé Secteur public Secteur privé Secteur public Secteur privé

Médecin 13 5 5 1 6 1 31Résident 3 0 3 0 2 0 8Physicien médical 0 0 0 0 0 0 0Radiopharmacien 0 0 1 0 0 0 1Technicien Supérieur 16 9 5 2 5 2 39Infirmier 0 0 1 0 1 0 2

Total 32 14 15 3 14 3 81

Tableau 5Activité moyenne administrée au patient adulte pour des examens standard.Average activity administered to adult patients for standardized examinations.

Exploration scintigraphique Médicament radiopharmaceutique Activité moyenne administrée (MBq) NRD d’activité administréeen Médecine Nucléaire [11,12]Ainj (MBq)SMN Tunis SMN Sousse

Scintigraphie osseuse MDP/HMDP/–99mTc 630 670 700

Scintigraphie des cavitéscardiaques à l’équilibre

Érythrocytes – 99mTc 800 740 850

Scintigraphie rénale MAG3 – 99mTc 150 160 200

SNM : service de médecine nucléaire (Institut Salah Azaiez, Tunis, hôpital Sahloul, Sousse) ; NRD : niveaux de référence diagnostiques.

Tableau 6Valeurs de contraintes de dose pour les proches et le public.Values of dose constraints for the family and the public.

Type de population Contrainte de dose (mSv)

Public 1

Proches

Enfant 1Adulte jusqu’à 60 ans 3Adulte de plus de 60 ans 15

M. Jemai Ghezaiel et al. / Médecine Nucléaire xxx (2013) xxx–xxx4

+ Models


d’optimisation des doses et permettent d’évaluer la qualité deséquipements et des procédures et d’engager, en cas dedépassement injustifié, des actions de contrôle et decorrection.

3. Radioprotection de la famille et du public

La médecine nucléaire en tant que pratique médicale pose unproblème très particulier de radioprotection. En effet, parl’administration au patient d’un radiopharmaceutique à viséediagnostique ou thérapeutique, il devient alors une sourced’exposition pour son entourage.

Deux catégories de personnes sont susceptibles d’êtreirradiées [13] :

� la famille et les proches : personnes qui en connaissance decause et de leur plein gré participent au soutien et au réconfortdu patient ;� les autres personnes considérées comme des personnes du

public.

Les recommandations formulées au patient sont fondées surla notion de « contrainte de dose » qui est un critère objectif delimitation de l’exposition de l’entourage. Ce paramètrecorrespond à une indication préventive qui est supposée nepas être dépassée et non à une limite de dose légale. Les valeursdes contraintes de dose pour les proches et le public proposéesen 2006 par le Groupe de travail de la section radioprotection duConseil supérieur d’hygiène publique de France sont présentéesdans le Tableau 6.


Concernant les explorations diagnostiques, il ressort desdonnées de la littérature que la contrainte de dose au public etaux proches n’est jamais dépassée, même si aucune précautionparticulière n’est appliquée. Le patient peut alors repartir à sondomicile ou dans son service d’origine ou bien peut bénéficierd’examen complémentaire dans un autre service [14].

En ce qui concerne les actes de radiothérapies métabo-liques par des radiopharmaceutiques émetteurs de rayonne-ments particulaires et photoniques tels que l’iode 131, uneestimation de l’exposition liée au patient doit être effectuée aucas par cas. Le Tableau 7 rapporte les précautions que devrontprendre les patients après traitement par de l’I131 dans lecadre d’une irathérapie à faible dose pour pathologiethyroïdienne bénigne ou d’une irathérapie à forte dose pourpathologie thyroïdienne maligne (carcinome thyroïdiendifférencié iodophile) [15,16].

Depuis 2006, nous traitons les patients ayant une maladiede Basedow par des doses fixes d’I131 comprise ente 370 et555 MBq contre des activités entre 150 et 250 MBq



Tableau 7Durée (en jours) d’application des recommandations vis-à-vis des proches et du public après IRAthérapie.Safety instructions for patients receiving radio-iodine treatment.

Hyperthyroïdie Cancer différenciéde la thyroïde

Activité administrée (MBq) 200 370 555 1850 3700

Arrêt de travail (j) 0 1 1 1 1

Limitation de contact avec les enfants et une conjointe enceinte (lits séparés le soir) (j) 10 15 18 6 13

Limitation de contact avec les enfants et une conjointe enceinte (distance de 2 m le jour) (j) – 1 1 1 1

Limitation de contact entre conjoints (lits séparés le soir) (j) 0 3 6 1 1

Limitation de fréquentation prolongée de lieu public 0 1 1 1 1

M. Jemai Ghezaiel et al. / Médecine Nucléaire xxx (2013) xxx–xxx 5

+ Models


(dose calculée) avant cette date. Ce changementd’attitude thérapeutique ne s’est pas accompagné derecommandations supplémentaires contraignantes en termesde radioprotection.

4. Conclusion

L’objectif de cette étude est d’évaluer la qualité de laradioprotection des patients et de leur entourage à travers uncertain nombre d’éléments liés à la pratique de la médecinenucléaire. Bien que beaucoup d’effort aient été réalisés pourinstaurer une culture d’évaluation en continue de la radio-protection des patients et de leur entourage, il subsiste encoreun certain nombre de manquements qui sont faciles àsurmonter.

Si la Tunisie s’est dotée, depuis 1980 d’une réglementa-tion portant sur la radioprotection des travailleurs profes-sionnellement exposés aux rayonnements ionisants, lesexigences réglementaires internationales en matière deradioprotection des travailleurs, des patients, du public etde l’environnement nous incitent à actualiser nos textes et àles adapter à notre pratique médicale et à nos conditionssocioéconomiques, ce qui représente un nouveau défi pour lapratique de la médecine nucléaire au cours des prochainesannées. Par ailleurs, il faudra tout faire pour favoriserl’adhésion des professionnels à la déclaration de tout incidentou accident susceptible de porter atteinte à la santé despersonnes par exposition aux rayonnements ionisants,conformément aux dispositions du Code de la santé publiqueet du Code 181 du travail.

Références

[1] Ghezaiel MJ, Ihsen S, Mayna H, Mhiri A, Meddeb I, El Bez I, et al.Évaluation de l’irradiation additionnelle des patients de médecine nuc-léaire en imagerie hybride TEMP/TDM. Med Nucl 2012;36:545–9.


[2] Mhiri A, Ihsen S, Ghezaiel MJ, Meddeb I, El Bez I, Yeddes I, et al.Estimation of radiation dosimetry for some common SPECT-CT exams.Int J Biotech Wellness Ind 2012;266–9.

[3] Ben Omrane L, Chahed N, Hammou A, Mtimet S. Contrôle de qualité –

Dose patient – Niveaux de référence en radiodiagnostic en Tunisie.Tunisie Med 2007;85:465–8.

[4] International Atomic Energy Agency. International Basic Safety Stan-dards for protection against ionizing radiation and for the safety ofradiation sources. IAEA Vienna. Safety Series 1996;115.

[5] International Commission on Radiological Protection. Radiological Pro-tection and Safety in Medicine. ICRP Publication 73. Ann ICRP1996;26(2).

[6] Décret 86-433 du 28 mars 1986 relatif à la protection contre les rayonne-ments ionisants. Journal Officiel de la République Tunisienne 1986;24;492–7.

[7] Directive 97/43/Euratom du Conseil du 30 juin 1997 relative à la pro-tection sanitaire des personnes contre les dangers des rayonnementsionisants lors d’expositions à des fins médicales, remplaçant la directive84/466/Euratom. Journal Official no L 180 du 9 juillet 1997;0022–27.

[8] Etard C. Obligation du radiologue pour la radioprotection des patients.JRadiol 2010;9:1207–11.

[9] Loi 81-51 du 18 juin 1981 relative à la protection contre les dangers dessources de rayonnements ionisants. Journal Officiel de la RépubliqueTunisienne 1981;42;1555–6.

[10] Décret 2008-3123 du 22 septembre 2008 fixant le cadre général du régimedes études et les conditions d’obtention du diplôme national de licencedans les différents domaines de formation, mentions, parcours et spécia-lités du système LMD. Journal Officiel de la République Tunisienne2008;79:3093–8.

[11] Roch P, Aubert B. Le point sur les niveaux de référence diagnostiques enmédecine nucléaire en 2011. Med Nucl 2012;36:378–89.

[12] Aubert B. Indicateurs dosimétriques et dose au patient. Med Nucl2012;36:390–5.

[13] Gardin I. Recommandations en médecine nucléaire pour la radioprotec-tion des populations. Dossier : La Radioprotection des patients 2006;83–5.

[14] Prise en charge des patients sortant d’une unité de Médecine Nucléaire.Fiche Radioprotection; INRS 2006.

[15] Gardin I. Recommandations en radiothérapie métabolique vis-à-vis de laradioprotection des populations. Med Nucl 2002;26:249–56.

[16] Sisson JC, Freitas J, McDugall IR, Dauer LT, Hurley JR, Brierley JD, et al.Radiation safety in the treatment of patients with thyroid diseases byradio-iodine 131I: practice recommendations of the American ThyroidAssociation. Thyroid 2011;21:335–46.


http://refhub.elsevier.com/S0928-1258(13)00380-X/sbref0005




























Documents

La radioprotection des patients en médecine nucléaire : état des lieux en Tunisie