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T Levent Valenciennes 09 \ T Levent Valenciennes 09 \ 11\2004 11\2004 1 La rationalisation de la prescription des antibiotiques Pas facile……..

La rationalisation de la prescription des antibiotiques

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La rationalisation de la prescription des antibiotiques. Pas facile……. 1. Introduction. La maîtrise de la diffusion des BMR et le bon usage des antibiotiques (ATB):. Sont une priorité font l’objet de nombreuses recommandations. Relation vraisemblable et\ou démontrée :. - PowerPoint PPT Presentation

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Page 1: La rationalisation de la prescription des antibiotiques

T Levent Valenciennes 09 \11\2004T Levent Valenciennes 09 \11\2004 11

La rationalisation de la prescription des antibiotiques

Pas facile……..

Page 2: La rationalisation de la prescription des antibiotiques

22 T Levent Valenciennes 09 \11\2004T Levent Valenciennes 09 \11\2004

1. Introduction

Sont une priorité

font l’objet de nombreuses recommandations

La maîtrise de la diffusion des BMR et le bon usage des antibiotiques (ATB):

Page 3: La rationalisation de la prescription des antibiotiques

33 T Levent Valenciennes 09 \11\2004T Levent Valenciennes 09 \11\2004

Relation vraisemblable et\ou

démontrée ::

entre résistance bactérienne et consommation élevée d’ATB

et application insuffisante des précautions visant à limiter la transmission croisée des BMR

Page 4: La rationalisation de la prescription des antibiotiques

44 T Levent Valenciennes 09 \11\2004T Levent Valenciennes 09 \11\2004

Objectifs du travail présenté

Faire le point sur l’impact d’une politique de lutte contre la diffusion des BMR dans 2 établissements de soins voisins et…

Page 5: La rationalisation de la prescription des antibiotiques

55 T Levent Valenciennes 09 \11\2004T Levent Valenciennes 09 \11\2004

Montrer l’importance d’une coordination entre: les actions prévenant la transmission

croisée et les bonnes pratiques de prescription des

anti-infectieux

Souligner le rôle des référents en antibiothérapie

confirmer l’importance de l’implication des soignants dans la démarche

Page 6: La rationalisation de la prescription des antibiotiques

66 T Levent Valenciennes 09 \11\2004T Levent Valenciennes 09 \11\2004

2. Organisation mise en place

Page 7: La rationalisation de la prescription des antibiotiques

77 T Levent Valenciennes 09 \11\2004T Levent Valenciennes 09 \11\2004

CHSA établissement pivot du secteur sanitaire

HDFL: situé à 30 Km filière de prise en charge des patients hospitalisés au CHSA

Page 8: La rationalisation de la prescription des antibiotiques

88 T Levent Valenciennes 09 \11\2004T Levent Valenciennes 09 \11\2004

Caractéristiques des 2 établissements

CHSA HDFL

Nb litsMCO, MR, Psy

Total: 503Rééducation, SSRLD

Total: 326

Nb JH en 2003 155 132 81823

Nb admissions en 2003

26910 1512

Personnel (ETP) Médecins: 90Paramédicaux: 722

Médecins: 10Paramédicaux: 176

Page 9: La rationalisation de la prescription des antibiotiques

99 T Levent Valenciennes 09 \11\2004T Levent Valenciennes 09 \11\2004

prévenir la transmission croisée:

Hygiène des mains isolement des patients porteurs de BMR

Prescription rationnelle des ATB et surveillance des consommations

Surveillance des résistances bactériennes

Audit des pratiques

La stratégie proposée dans les 2 établissements:

Page 10: La rationalisation de la prescription des antibiotiques

1010 T Levent Valenciennes 09 \11\2004T Levent Valenciennes 09 \11\2004

2.1 Les acteurs

1 PH, 2 IDEH.

Equipe commune aux deux établissements

Le PH hygiéniste: Intervient dans les deux établissements

Un réanimateur et un pédiatre pour le CHSA

L’EOH

Référents en antibiothérapie

Page 11: La rationalisation de la prescription des antibiotiques

1111 T Levent Valenciennes 09 \11\2004T Levent Valenciennes 09 \11\2004

HDM

Équipement des points d’eau protocole HDM généralisation de l’utilisation des SHA

Isolement des patients

porteur de BMR

Protocole acquisition du matériel nécessaire

2.2 Prévention de la transmission croisée

Page 12: La rationalisation de la prescription des antibiotiques

1212 T Levent Valenciennes 09 \11\2004T Levent Valenciennes 09 \11\2004

Médecin référent Conseil et validation des prescriptions des ATB à prescription contrôlée

prescription contrôlée

prescription nominative

Guide de prescription

référentiel

Rôle de la pharmacie

Validation administrative et pharmaceutique Alerte et contact du référent si non conformité suivi des consommations

Rôle du laboratoire Alerte générée en cas de profil de résistance ou de localisation particulière

Les médecins prescripteurs

Discussion, sollicitation, choix consensuel des TT

Service d’infectiologie

référentCH Tourcoing

Surveillance de la consommation

Ciblée sur les ATB à prescription contrôlée indicateur: DDJ\1000jh

2.3 Organisation de la prescription des ATB

Page 13: La rationalisation de la prescription des antibiotiques

1313 T Levent Valenciennes 09 \11\2004T Levent Valenciennes 09 \11\2004

2.4 Molécules surveillées: anti-infectieux à prescription nominative

C3G Axepim, Fortum,

GP Vancocine, Targocid

AG Amiklin,Gentamicine, Nétromicine, Isepalline

FQ Ciflox, Oflocet, Tavanic

AF Ambisome,Ancotil,Caspofungine,Triflucan, Vfend

Divers Claventin, fosfocine, Fucidine, Pipérilline, Tazocilline, Ticarpen, Tiénam, Zovirax, ZyvoxidIndicateur utilisé: DDJ\100 JH

Page 14: La rationalisation de la prescription des antibiotiques

1414 T Levent Valenciennes 09 \11\2004T Levent Valenciennes 09 \11\2004

Méthodologie CCLIN Paris-Nord

Espèces surveillées

SARM EBLSE A.baumannii, P.aeruginosa CASE

indicateurs TI du portage\1000 JH origine du portage

collaboration Labo et EOH

2.5 Surveillance microbiologique

Page 15: La rationalisation de la prescription des antibiotiques

1515 T Levent Valenciennes 09 \11\2004T Levent Valenciennes 09 \11\2004

thèmes

HDM Isolement Antibioprophylaxie chirurgicale prescription des glycopeptides (en cours)

méthodologie

Audit d’observation

auditeurs EOH et référents en antibiothérapie

2.6 Audits des pratiques

Page 16: La rationalisation de la prescription des antibiotiques

1616 T Levent Valenciennes 09 \11\2004T Levent Valenciennes 09 \11\2004

3. Les résultats

Page 17: La rationalisation de la prescription des antibiotiques

1717 T Levent Valenciennes 09 \11\2004T Levent Valenciennes 09 \11\2004

La situation au CHSA

Page 18: La rationalisation de la prescription des antibiotiques

1818 T Levent Valenciennes 09 \11\2004T Levent Valenciennes 09 \11\2004

Prévention transmission croisée 97 98 99 00 01 02 03

Protocole HDM SHA

Protocole isolement

Evolution du taux d' incidence des patients porteurs de SARM

et de la consommation des SHA au CHSA

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

TI

du

po

rtag

e \

1000 j

h

0

2

4

6

8

10

12

14

co

nso

mm

ati

on

SH

A\1

000 j

h

SARM EBLSE SHA

Page 19: La rationalisation de la prescription des antibiotiques

1919 T Levent Valenciennes 09 \11\2004T Levent Valenciennes 09 \11\2004

Origine des SARM isolés au CHSA

6950

6442

3150

3658

66

34

1999 2000 2001 2002 2003

I

A

Page 20: La rationalisation de la prescription des antibiotiques

2020 T Levent Valenciennes 09 \11\2004T Levent Valenciennes 09 \11\2004

Taux d’équipement des Pts d’eau 80%

HDM: audit160 observations86% d’observanceLSM = 83% SHA = 8%

Isolement: audit41 observationsMatériel disponible 76%

Respect des précautions 24%*

* HDM avant et après contact + habillage

Les audits

Page 21: La rationalisation de la prescription des antibiotiques

2121 T Levent Valenciennes 09 \11\2004T Levent Valenciennes 09 \11\2004

Politique de prescription des ATB 97 98 99 00 01 02 03

Ordonnances nominatives

Guide de prescription

Activité des référents

0

2

4

6

8

10

12

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

DD

J\10

0 j

h AG

C3G

FQ

GP

AF

Page 22: La rationalisation de la prescription des antibiotiques

2222 T Levent Valenciennes 09 \11\2004T Levent Valenciennes 09 \11\2004

Evolution de la consommation des ATB à prescription nominative

(DDJ \100jh)

0

5

10

15

20

25

30

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

Page 23: La rationalisation de la prescription des antibiotiques

2323 T Levent Valenciennes 09 \11\2004T Levent Valenciennes 09 \11\2004

Evolution de la consommation des FQ (DDJ \ 100jh)

0

1

2

3

4

5

6

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

PEFLO OFLO CI PRO LEVO

Page 24: La rationalisation de la prescription des antibiotiques

2424 T Levent Valenciennes 09 \11\2004T Levent Valenciennes 09 \11\2004

Evolution de la consommation des principales familles

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

C3G noso GP AG AF

Page 25: La rationalisation de la prescription des antibiotiques

2525 T Levent Valenciennes 09 \11\2004T Levent Valenciennes 09 \11\2004

L’antibioprophylaxie chirurgicale

INCISO

Prescription des glycopeptides

Les audits des pratiques de prescription

Page 26: La rationalisation de la prescription des antibiotiques

2626 T Levent Valenciennes 09 \11\2004T Levent Valenciennes 09 \11\2004

144 dossiers analysés en chirurgie orthopédique et traumatologique en 2004

90 ATBP

recommandées

54 ATBP

non recommandées

1 non réalisées

89 réalisées (99%)

55 conformes

(62%)

34 non conformes (38%)

19 réalisées

(35%)

35 non réalisées

(65%)

62,5% de pratiques conformes au référentiel

Page 27: La rationalisation de la prescription des antibiotiques

2727 T Levent Valenciennes 09 \11\2004T Levent Valenciennes 09 \11\2004

7%

47%

63%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Evolution du % de bonne pratique de l’ATBP au CHSA

1998 2000 2004

Page 28: La rationalisation de la prescription des antibiotiques

2828 T Levent Valenciennes 09 \11\2004T Levent Valenciennes 09 \11\2004

Prescription des glycopeptides

Curatif TT indiqués dans 88% des cas Pas de dose de charge: 18% DDC incorrecte dans 31% des cas Pas de dosage dans 62% des cas

Prophylaxie: indiquée dans 100% mais incorrecte dans 71% des cas

Résultats préliminaires (n=24) hors réanimation

Page 29: La rationalisation de la prescription des antibiotiques

2929 T Levent Valenciennes 09 \11\2004T Levent Valenciennes 09 \11\2004

La situation à ’HDFL:

Page 30: La rationalisation de la prescription des antibiotiques

3030 T Levent Valenciennes 09 \11\2004T Levent Valenciennes 09 \11\2004

Prévention transmission croisée 97 98 99 00 01 02 03

Protocole HDM

Protocole isolement

Evolution du taux d' incidence des patients porteurs de SARM et

consommation des SHA à l'HDFL

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

2000 2001 2002 2003

TI

po

rtag

e\1

000 j

h

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

co

nso

mm

ati

on

SH

A\1

000 j

h

SARM EBLSE SHA

Page 31: La rationalisation de la prescription des antibiotiques

3131 T Levent Valenciennes 09 \11\2004T Levent Valenciennes 09 \11\2004

Taux d’équipement des Pts d’eau

-

HDM: audit152 observations75% d’observanceLSM = 53% SHA = 36%

Isolement: audit50 observations

Matériel disponible 87% Respect des précautions

60%

* HDM avant et après contact + habillage

Les audits

Page 32: La rationalisation de la prescription des antibiotiques

3232 T Levent Valenciennes 09 \11\2004T Levent Valenciennes 09 \11\2004

Politique de prescription des ATB 97 98 99 00 01 02 03

Ordonnances nominatives

Guide de prescription

Activité du référent

0

0,5

1

1,5

2

2,5

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

DD

J\

100

jh

AG

C3G

GP

AF

FQ

Page 33: La rationalisation de la prescription des antibiotiques

3333 T Levent Valenciennes 09 \11\2004T Levent Valenciennes 09 \11\2004

Evolution de la consommation des ATB à prescription

nominative (DDJ /100 J H)

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

Page 34: La rationalisation de la prescription des antibiotiques

3434 T Levent Valenciennes 09 \11\2004T Levent Valenciennes 09 \11\2004

Evolution du coût de l'antibiothérapie\ 1000 J H

0

100

200

300

400

500

600

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

Page 35: La rationalisation de la prescription des antibiotiques

3535 T Levent Valenciennes 09 \11\2004T Levent Valenciennes 09 \11\2004

Diminution du budget des antibiotiques de 1998 à 2002: 40%

Economies annuelles réalisées: 29 000 euros/an (150 000 F)

Page 36: La rationalisation de la prescription des antibiotiques

3636 T Levent Valenciennes 09 \11\2004T Levent Valenciennes 09 \11\2004

Augmentation de la prescription des FQ en 2003

Pas de prescription nominative des formes orales

admission de plusieurs patients traités pour infection osseuse

Page 37: La rationalisation de la prescription des antibiotiques

3737 T Levent Valenciennes 09 \11\2004T Levent Valenciennes 09 \11\2004

4. Commentaires

Page 38: La rationalisation de la prescription des antibiotiques

3838 T Levent Valenciennes 09 \11\2004T Levent Valenciennes 09 \11\2004

4.1 Les biais et limites de l’étude

Taille, activité, recrutement et spécialités très différentes

Modification des comportements vis à vis du problème « BMR » (sélection des entées)

Nouvelles recommandations sur la posologie de certaines molécules

Pas de comparaison possible entres les 2 établissements

Page 39: La rationalisation de la prescription des antibiotiques

3939 T Levent Valenciennes 09 \11\2004T Levent Valenciennes 09 \11\2004

Organisation de la prescription et de la levée d’un isolement septique

CHSA HDFL

Appel de l’EOH et validation +++

Décision de levée ou d’instauration d’un isolement

par l’EOH

+++

protocole + ++

Respect des recommandations + +++

4.2 La prévention de la transmission croisée

Utilisation des SHA plus fréquente et appropriation des recommandations à l’HDFL

Page 40: La rationalisation de la prescription des antibiotiques

4040 T Levent Valenciennes 09 \11\2004T Levent Valenciennes 09 \11\2004

4.2 La prescription des ATB

CHSA HDFL

Médecin(s) référent(s)

Depuis 2002 Depuis 1998

Prescription nominative

+ ++

Guide de prescription

+ ++

Collaboration de la pharmacie

+ ++

Collaboration du laboratoire

+ ++

Collaboration des prescripteurs

++++++

Page 41: La rationalisation de la prescription des antibiotiques

4141 T Levent Valenciennes 09 \11\2004T Levent Valenciennes 09 \11\2004

Organisation de la prescription des ATB CHSA HDFL

Définition des rôles +++

Reconnaissance des compétences +++

Clarté de l’organisation +++

Respect des recommandations + +++

Impact de la taille de l’établissement et du Nb de

praticiens

- ++

Page 42: La rationalisation de la prescription des antibiotiques

4242 T Levent Valenciennes 09 \11\2004T Levent Valenciennes 09 \11\2004

Impact d’une table ronde d’infectiologie en pneumologie……

Thème: Les quinolonesintérêt, indications.

Que penser des nouvelles molécules?

Date: le 30\01\2003

Intervenant Dr O Leroy

Page 43: La rationalisation de la prescription des antibiotiques

4343 T Levent Valenciennes 09 \11\2004T Levent Valenciennes 09 \11\2004

0

50

100

150

200

250

300

j f m a m j j a s o n d j f m a m j j a s o n d

2002 2003

Evolution de la consommation de la lévofloxacine: Avant, après…

Page 44: La rationalisation de la prescription des antibiotiques

4444 T Levent Valenciennes 09 \11\2004T Levent Valenciennes 09 \11\2004

0

50

100

150

200

250

300

j f m a m j j a s o n d j f m a m j j a s o n d

2002 2003

Evolution de la consommation de la lévofloxacine

Page 45: La rationalisation de la prescription des antibiotiques

4545 T Levent Valenciennes 09 \11\2004T Levent Valenciennes 09 \11\2004

0

50

100

150

200

250

300

j f m a m j j a s o n d j f m a m j j a s o n d

2002 2003

Evolution de la consommation de la lévofloxacine

Page 46: La rationalisation de la prescription des antibiotiques

4646 T Levent Valenciennes 09 \11\2004T Levent Valenciennes 09 \11\2004

5. Conclusions

Page 47: La rationalisation de la prescription des antibiotiques

4747 T Levent Valenciennes 09 \11\2004T Levent Valenciennes 09 \11\2004

Il semble que la maîtrise de la diffusion des BMR passe par une synergie entre :

la prévention de la transmission croisée

une politique rationnelle de prescription des ATB

Page 48: La rationalisation de la prescription des antibiotiques

4848 T Levent Valenciennes 09 \11\2004T Levent Valenciennes 09 \11\2004

5.1 Impact d’un référent en antibiothérapie

Collaboration effective avec les cliniciens reconnaissance des compétences acceptation du dialogue disponibilité collaboration étroite entres le référent, la pharmacie et le laboratoire

Conditions de la réussite

Page 49: La rationalisation de la prescription des antibiotiques

4949 T Levent Valenciennes 09 \11\2004T Levent Valenciennes 09 \11\2004

5.2 Référent en antibiothérapie: un positionnement difficile

Recommandations de bonnes pratiques nombreuses Mais recommandations peu ou pas appliquées [1] Rôle du référent et de l’optimisation des prescriptions soulignés [2,3]

Les constatations

[1] Gindre. Presse Médicale 2000

[2] Bevilacqua. MMI 2002

[3] JAC 1994

Page 50: La rationalisation de la prescription des antibiotiques

5050 T Levent Valenciennes 09 \11\2004T Levent Valenciennes 09 \11\2004

5.3 Référent en antibiothérapie: un positionnement difficile

Qui est l’expert ? Quel doit être son niveau de formation ? Sur quels paramètres l’évaluer ?

Des questions restent posées