La sémiologie pulmonaire à l'ère de la médecine factuelle

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  • Septembre 2007, N6

    ACTUALITE DE RESPIR.COMActivits et chiffres cls

    ARTICLELa smiologie pulmonaire lre de la mdecine factuelle

    FICHE INFORMATIVE GRAND PUBLICLes fibroses pulmonaires

    FORMATION MEDICALECas clinique

    Editeur / GERI-Communication4 voie romaine - 33610 Canjan

    info@respir.com

    Le texte rdig en caractres verts-italiques et encadr comporte un lien hypertexte sur lequel vous pouvez cliquer

    mailto:info@respir.com?Subject=Revue septembre 07

  • 46

    ACTUALITE DE RESPIR.COMNews, activits et chiffres clsNewsBeaucoup de nouveauts pour cette rentre, commencer par larrive darticles scientifiques dans la Revue de Respir. Le premier article publi, travail de lquipe du Professeur Emmanuel ANDRES (CHRU Strasbourg ; cf. infra) est consacr La smiologie pulmonaire lre de la mdecine factuelle .

    Nous remercions les auteurs pour la confiance quils nous ont accorde et nous encourageons ceux qui hsitent encore nous confier leurs manuscrits.

    Publication darticlesAfin que linformation caractre scientifique puisse circuler plus rapidement et plus facilement, la rdaction de Respir.com a pris le parti de publier les articles sous la responsabilit des auteurs, faisant des lecteurs le comit de lecture critique des donnes exposes.Vos commentaires seront publis sur le site et permettront de faire de ces publications darticles des sources dchanges que nous esprons fructueux.Il y a tout de mme quelques recommandations respecter.

    Cours audioAprs les cours HTML (interactifs) et les cours PDF (mis en page et imprimables), lquipe de Respir.com lance les COURS AUDIO au format MP3 tlchargeables sur le site.

    Tumeurs neuroendocrines pulmonairesRetrouvez sur le site une prsentation (diapos + audio) consacre aux Tumeurs neuroendocrines pulmonaires ralise par le Dr. H. BEGUERET (Service dAnatomopathologie ; CHU de Bordeaux).

    ActivitsWebRCP de cancrologie thoraciqueLa WebRCP de cancrologie du 06 septembre a runi 5 sites en France et ltranger, permettant de discuter 3 cas.

    Les 2 comptes-rendus de la WebRCP de juin sont en ligne : donnez votre avis sur la prise en charge post-chirurgicale.

    La prochaine webconfrence aura lieu le jeudi 25 octobre 2007 15h (HF).Vous pouvez dores et dj vous inscrire sur le site : rubrique webconfrence .Pour tout renseignement, vous pouvez contacter la socit GERI-Communication :+33 (0)5 57 96 45 45 ou pividori@geri-communication.com.

    Chiffres clsAudiences du site pour le mois de juin (source Webtrends ) - nombre de visites : 61 530 - nombre de visiteurs : 22 807- nombre de pages vues : 221 948

    La Revue de Respir 9.647 exemplaires distribus au mois de septembre dont 1.440 pneumologues franais.

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    Pour tout renseignement, vous pouvez contacter la socit GERI-Communication :+33 (0)5 57 96 45 45 oupividori@geri-communication.com.

    http://www.respir.com/doc/abonne/bibliographie/default.asp?Abstract=Andres2007_1http://www.respir.com/doc/abonne/bibliographie/recommandations_auteurs.asphttp://www.respir.com/presentation-begueret/player.htmlhttp://www.respir.com/webrcp/commentaires-cr.asphttp://www.respir.com/webconferences.aspmailto:pividori@geri-communication.commailto:pividori@geri-communication.com

  • ARTICLE La smiologie pulmonaire lre de la mdecine factuelle.Andrs E. (a,A), Reichert S. (b,A), Gass R. (c,A), Brandt C. (d,A), Kehayoff Y. (e,A)

    Rsum

    Cet article fait un tat des lieux des publications et des travaux de recherche relatifs aux sons auscultatoires pulmonaires. Il comporte une description des marqueurs, en particulier pathologiques, pour lesquels une caractrisation valide existe. Il permet par l mme, de faire entrer la smiologie pulmonaire dans le cadre de la mdecine factuelle.

    Mots cl Sons pulmonaires. Auscultation pulmonaire. Smiologie pulmonaire. Mdecine factuelle.

    IntroductionSavoir distinguer les sons (bruits) pulmonaires normaux (murmure vsiculaire) et anormaux (sibilants, crpitants) est capital pour le diagnostic mdical. En effet, les sons respiratoires contiennent de prcieuses informations sur la physiologie et les pathologies des poumons et des voies ariennes1. Divers travaux, trs prliminaires, ont tent de qualifier plus prcisment ces sons, en essayant de mieux prciser et dfinir leurs caractristiques physiques2. Ce travail, centr sur la smiologie pulmonaire, fait le point sur ces travaux ; lobjectif tant in fine de faire entrer lauscultation et le stthoscope dans lre de la mdecine factuelle (evidence-based medicine).

    Ncessit dune qualification valide des sons

    La comprhension des mcanismes sous-jacents la produc-tion des sons pulmonaires est encore trs imparfaite. Len-registrement et lanalyse des sons respiratoires permettent damliorer cette comprhension3. Ils permettent une qualifi-cation plus prcise des sons respiratoires normaux et par l mme de la smiologie pulmonaire4. Alors que lauscultation conventionnelle au stthoscope est subjective et difficilement partageable, les systmes de capture et danalyse devraient apporter une aide au diagnostic objectif et prcoce avec une meilleure sensibilit et reproductibilit des rsultats5,6.

    En pratique clinique, il existe aujourdhui de nombreuses dfi-nitions, parfois diffrentes, des caractristiques de marqueurs communs tels que : le sibilant, le crpitant7. Les connais-sances reposent encore pour une grande part sur un empi-risme certain et lenseignement sur un compagnonnage. La description des caractristiques des sons est encore trs ima-ge. Une smantique commune est ainsi crer et valider, en sappuyant sur les moyens de la technologie actuelle et en essayant de qualifier au mieux les sons pulmonaires.

    Smiologie pulmonaireDivers travaux ont recens une dfinition des termes lis aux sons respiratoires et ont abouti au recensement dans le rapport CORSA (Computer Respiratory Sound Analysis) de 162 termes utiliss couramment8. Les plus pertinents et les plus utiliss en pratique clinique sont rappels ci-dessous, en tenant compte de lvolution des donnes, des concepts, et des techniques de recueil et danalyse des sons pulmonaires depuis la description princeps de Laennec jusqu nos jours. Le tableau 1 reprend ces divers marqueurs pulmonaires dans une perspective clinique.

    Les sons respiratoires (breath sound) incluent les sons nor-maux (normal breath sound) et pathologiques (adventitious sound) enregistrs au niveau de la trache, des poumons (lung sound) ou de la bouche8. Leur gnration est lie au flux dair dans le systme respiratoire. Ils sont caractriss par un large spectre sonore, avec une frquence moyenne dpendant du point dauscultation.

    Au niveau de la trache, le son respiratoire normal est caractris par un large spectre de bruit (contenant des composantes haute frquence), audible la fois durant la phase dinspiration et celle dexpiration.

    PUBLICATION DARTICLES

    Si vous souhaitez publier un article dans la Revue de Res-pir, vous pouvez nous transmettre votre manuscrit, confor-mment aux recommandations, ladresse suivante : info@respir.com

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    http://www.respir.com/doc/abonne/bibliographie/recommandations_auteurs.aspmailto:info@respir.com

  • Au niveau du thorax, un son respiratoire normal (murmure vsiculaire) est caractris par un bruit faible pendant linspiration et trs audible pendant lexpiration. Il est gnralement admis que la frquence des sons pulmonaires se situe dans la plage 50 - 2500 Hz, celle des sons trachaux pouvant aller jusqu 4000 Hz, ce qui permet de dfinir une frquence dchantillonnage 8 kHz.

    Le spectre des sons cardiaques est quant lui compris en-tre 20 et 100 Hz pour les signaux de base, et des frquences plus leves (500 Hz et au-del) pour les souffles. Bahoura3 situe le spectre des sons trachaux entre 60 et 600 Hz pour linspiration et entre 60 et 700 Hz pour lexpiration.

    Les sons qualifis Crpitants(crackles) Ces sons pathologiques, discontinus, explosifs, apparaissent gnralement dans la phase dinspiration. Ils sont caractriss par leur forme donde, leur dure et leur position dans le cycle respiratoire (figure 1).

    Fig. 1 : forme donde dun crpitant au phonopneumogramme.

    Un crpitant peut tre caractris par sa dure totale comme tant un crpitant fin (si sa dure est courte) ou gros (si sa dure est longue). Lapparition de crpitants rvle gnralement des pathologies du tissu pulmonaire voire des voies de conduction.

    On distingue : (i) le gros crpitant (coarse crackle) qui est un crpitant avec un timbre plus grave, une forte amplitude et une longue dure (2CD >10ms) ; et (ii) le crpitant fin (fine crackle), qui prsente un timbre plus aigu, une faible amplitude et une courte dure (2CD

  • Grant : Projet ASAP (convention ANR n 2006 TLOG 21 04).

    Conflit dintrt : Y. Kehayoff commercialise des stthoscopes lectroniques.

    Acoustiquement, il est caractris par une forme donde avec une frquence dominante gnralement suprieure 100 Hz et une dure suprieure 100 ms. De plus, le son doit inclure au moins 10 vibrations successives. Les sibilants sont gn-ralement associs lobstruction des voies ariennes. Le sibilant est qualifi de monophonique sil na quune fr-quence. Sil en contient plusieurs, on le qualifie de polypho-nique.

    Son pleural de friction (pleural friction sound) Ces bruits forts rsultent du frottement pleuro-parital et viscral. Leur prsence indique la prsence dune inflammation voire dun liquide au niveau pleural.

    Sons de toux (cough sound) Les sons transitoires induits par les rflexes de toux ont une frquence comprise entre 50 et 3000 Hz. Les caractristiques de ces sons varient en fonction de la pathologie pulmonaire. Ainsi, les sons de toux qui contiennent des sibilants sont typi-quement des cas dasthme.

    Sur le plan pratique, la qualification des sons pulmonaires ouvre la voie la mise en uvre potentielle de systmes de dtection automatique des sibilants et des crpitants6.

    PerspectivesLes tudes prcdentes ont dmontr la ncessit dune dmarche scientifique exhaustive qui prenne en compte la fois la dfinition dune smiologie, la consolidation de la dfinition des caractristiques des marqueurs connus, la mise en place dune smantique commune voire universelle, le tout reposant sur le dveloppement doutils dterministes permettant didentifier ces marqueurs. Ltape suivante consistera ultrieurement exploiter toute la richesse du son. Cette augmentation du spectre tudi, coupl des techniques danalyse du signal permettra terme de dfinir de nouveaux marqueurs caractristiques.

    Cest dans ce contexte que sinscrit une tude ambitieuse qui vient dtre initialise autour du projet ASAP : Analyse des Sons Auscultatoires et Pathologiques (convention ANR n 2006 TLOG 21 04) par une quipe pluridisciplinaire compose des quipes mdicales du CHRU et de la Facult de Mdeci-ne de Strasbourg et de lIRCAD, avec le support des quipes de recherche en acoustique et en traitement de signal dAl-catel-Lucent et de la startup Lannext6. Parmi les retombes potentielles du projet, on notera la cration dune Ecole de lauscultation la Facult de Mdecine de Strasbourg.

    Rfrences1. Sovijarvi AR, Malmberg LP, Charbonneau G, Vandershoot J. Characteristics of breath sounds and adventitious respiratory sounds. Eur Respir Rev 2000;10: 5916.

    2. Kiyokawa H, Greenberg M, Shirota K, Pasterkamp H. Auditory detection of stimulated crackles in breath sounds. Chest 2006;119: 1886-92.

    3. Bahoura M. Analyse des signaux acoustiques respiratoires : contribution la detection automatique des sibilants par paquets dondelettes, PhD Thesis Univ, Univ. Rouen, France, 1999.

    4. Chuah JS, Moussavi ZK. Automated respiratory phase detection by acoustical means. University of Manitoba, Dept. of Electrical and Computer Engineering, May 2004.

    5. Sestini P, Renzoni E, Rossi M, Beltrami V, Vagliasindi M. Multi-media presentation of lung sounds as learning aid for medical stu-dents. Eur Respir J 1995;8:783-8.

    6. Gass V, Reichert S, Kehayoff Y, Gass R, Andrs E. Le stthos-cope lre de la mdecine factuelle. Alsa Med 2007;55:14-6.

    7. Elphick HE, Sherlock P, Foxall G, Simpson EJ, Shiell NA, Primhak RA, Everard ML. Survey of respiratory sounds in infants. Arch Dis Child 2001;84:35-9.

    8. Sovijarvi AR, Dalmasso F, Vanderschoot J, Malmberg LP, Righini G, Stoneman SA. Definition of terms for applications of respiratory sounds. Eur Respir Rev 2000;10:597610.

    Correspondant

    Pr E. Andrs, Service de Mdecine Interne, Diabte et Maladies Mtaboliques, Clinique Mdicale B, Hpital Civil Hpitaux Universitaires de Strasbourg, 1 porte de lHpital, 67091 Strasbourg Cedex, France. Tel: 3-33-88-11-50-66. Fax: 3-33-88-11-62-62. E-mail: emmanuel.andres@chru-strasbourg.fr

    Auteursa. Pr E. Andrs, Service de Mdecine Interne, Clinique Mdicale B, CHRU et Facult de Mdecine de Strasbourg, Strasbourg, France.

    b. Mlle S. Reichert, Doctorante en Tl-Mdecine, et Mr R. Gass, Technical Academy Fellow, Alcatel-Lucent, Illkirch, France.

    c. Dr C. Brandt, Service de Cardiologie, Clinique Mdicale B, Centre dInvestigation Clinique, CHRU de Strasbourg, Strasbourg, France.

    d. Dr I. Kehayoff, Prsident de Laennext SA, Strasbourg, France.

    A. Ecole de lAuscultation, Facult de Mdecine de Strasbourg, Strasbourg, France.

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    mailto:emmanuel.andres@chru-strasbourg.fr

  • Type de sons pulmonaires Circonstances physiologiques et pathologiquesMurmure vsiculaire

    Ecoutez ce son

    Il sagit dun bruit trs doux audible durant toute la phase de linspiration et au dbut de lexpira-tion. Peru dans les rgions antro-latrales du thorax et dans le dos, il sagit dun murmure conti-nu, moelleux et de faible intensit, entendu durant toute linspiration Le murmure vsiculaire est diminu dans les conditions suivantes : 1) paississement important de la paroi comme, par exem-ple, en cas dobsit ; et 2) distension thoracique comme, par exemple, en cas demphysme. Il est aboli en cas : 1) dinterposition dune lame gazeuse ou de liquide entre le poumon et la paroi thora-cique comme, par exemple, en cas de pneumothorax ou de pleursie ; 2) de disparition de la ventilation dans la partie du poumon concerne comme, par exemple, en cas de condensation pulmonaire, surtout si elle est rtracte sous forme datlectasie ; et 3) aprs pneumonectomie, du cot opr.

    Souffle tubaire Il sagit dun bruit intense, rude et de tonalit leve, peru aux deux temps de la respiration, mais prdominance inspiratoire. Il sentend en regard (au centre) dune condensation pulmonaire de type pneumonie et il est classiquement entour dune couronne de crpitants.

    Souffle pleurtique Il sagit dun bruit doux, lointain, voil et expiratoire, peru la limite suprieure dun panchement pleu-ral dabondance moyenne. A linstar du souffle tubaire, il est dtermin par la condensation du poumon refoul par la pleursie. Etant attnu par la pleursie, il prsente nanmoins des caractres diffrents du souffle tubaire.

    Souffle amphorique Il sagit dun souffle de timbre mtallique, de tonalit leve, expiratoire, provoqu par la rsonance des bruits respiratoires normaux dans une poche de gaz comme par exemple en cas de pneumothorax (avec persistance dune brche pleurale).

    Sifflements

    Ecoutez ce son

    Dorigine bronchique, variables en intensit, les sifflements sont perus loreille distanc...

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