Article original

La taille d’un phéochromocytome influence-t-elle les résultatsde son exérèse par voie laparoscopique ?

L. Brunaud1*, L. Cormier2, A. Ayav1, M. Klein3, X. Roumier2, R. Zarnegar1, L. Bresler1,P. Boissel1

1Service de chirurgie digestive, endocrinienne et viscérale, CHU Nancy-Brabois, 11 allée du morvan, 54511 Vandoeuvre les Nancy,France ; 2service urologie, CHU Nancy-Brabois, 11 allée du morvan, 54511 Vandoeuvre les Nancy, France ;

3service endocrinologie (Pr Weryha), CHU Nancy-Brabois, 11 allée du morvan, 54511 Vandoeuvre les Nancy, France

RESUMEBut de l’étude : La taille tumorale est considérée commeune limitation de la surrénalectomie laparoscopique. Lebut de cette étude était d’évaluer en fonction de la taille duphéochromocytome (PH), les particularités diagnostiques,les variations hémodynamiques opératoires ainsi que lesrésultats de la surrénalectomie laparoscopique transpéri-tonéale.Matériel et méthode : Etude rétrospective du 1er janvier1997 au 31 décembre 2000. Les comparaisons ont étéfaites en fonction de la taille de la tumeur mesurée enanatomopathologie (< ou ≥ à 5 cm).Résultats : Quarante-deux patients ont été opérés d’unesurrénalectomie laparoscopique dont 11 (26 %) pour phé-ochromocytome (6 patients < 5 cm et 5 patients ≥ 5 cm).La pression artérielle systolique moyenne préopératoireétait respectivement de 138 mmHg et de 178 mmHg(p = 0,01). Le rapport moyen du dosage urinaire demétanéphrines/normétanéphrines était de 1,259 et de0,268 (p = 0,08).La tumeur a été fragmentée chez 27 % des patients. Lescanner sous-estimait la taille du PH de respectivement 24et 52 %. La durée d’hospitalisation était respectivement dehuit et dix jours. La morbidité et la mortalité étaientrespectivement de 18 et 0 %. Ces critères étaient équiva-lents entre les deux groupes de patients.Conclusion : La taille tumorale ≥ 5 cm ne paraît pasmodifier radicalement les résultats de cette exérèse. Ellesemble cependant responsable d’une sécrétion préféren-tielle de noradrénaline induisant des modifications tension-nelles plus importantes. Le taux de fragmentation et la

sous-estimation scanographique de la taille réelle de latumeur paraissent importants. Ces caractéristiques doi-vent être intégrées par l’équipe anesthésiste-chirurgienpour encore améliorer les résultats de l’exérèse laparos-copique des phéochromocytomes. © 2002 Éditions scien-tifiques et médicales Elsevier SAS

Phéochromocytome / Laparoscopie / Taille /Noradrénaline / Scanner

ABSTRACTDoes tumor size influence outcome of laparoscopicadrenalectomy for pheochromocytoma?Background: The tumor size is considered as a limitationfor laparoscopic adrenalectomy. The aim of this study wasto assess diagnostic characteristics, hemodynamic modi-fications, and outcome of intraperitoneal laparoscopicadrenalectomy according to the size of pheochromocy-toma.Methods: Retrospective study from January 1997 toDecember 2000. Results were evaluated according to thesize of pathologic study (< or ≥ 5 cm).Results: Forty two patients underwent laparoscopicadrenalectomy during this period. Among them, 11 (26%)were operated on for adrenal pheochromocytoma (6patients < 5 cm and 5 patients ≥ 5 cm). Preoperative sys-tolic hypertension was 138 mmHg and 178 mmHg respec-tively (p=0.01). Urinary metanephrine/normetanephrinerate was 1.259 and 0.268 respectively (p=0.08).Capsular tumor effraction rate was 27%. Tumor size was37% larger than that estimated by CT scan (24% versus52%). Mean hospital stay was 10 days and 8 daysrespectively. Morbidity and mortality were 18% and 0%. All

Reçu le 5 juillet 2001 ; accepté le 20 février 2002.*Auteur correspondant. Tél. : 03 83 15 31 20 ; fax : 03 83 15 31 21.Adresse e-mail : lbrunaud@planete.net (L. Brunaud).

Ann Chir 2002 ; 127 : 362-9© 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés

S0003394402007733/FLA

these criteria were not statistically significant among thetwo groups of patients.Conclusions: Pheochromocytoma size ≥ 5 cm do notmodify outcome of patients but is responsible for prefer-ential noradrenaline secretion and stronger hemodynamicmodifications. Tumor fragmentation rate and CT scan sizeunderestimation seem important in this group of patients.These characteristics have to be integrated to improvelaparoscopic adrenalectomy outcome of patients withpheochromocytoma ≥ 5 cm. © 2002 Éditions scientifiqueset médicales Elsevier SAS

Pheochromocytoma / Laparoscopy / Size /Noradrenaline / CT scan

INTRODUCTION

L’exérèse des phéochromocytomes (PH) surréna-liens est actuellement réalisée par voie laparoscopi-que par de nombreuses équipes [1-5]. La scintigra-phie I131 MIBG, le scanner et l’ IRM permettent depréciser la localisation, et vérifient l’unicité de latumeur [6,7]. Ces examens autorisent un abordsélectif de la tumeur et ainsi la réalisation d’unabord laparoscopique. Les avantages principaux decet abord sont la diminution de la morbidité et de ladurée d’hospitalisation globale ainsi que l’améliora-tion de l’exposition peropératoire pour le chirurgien[5,8-10]. La taille de la tumeur surrénalienne acependant été considérée comme une limitation à lavoie d’abord laparoscopique [11]. De plus, les effetsdu pneumopéritoine sur les tumeurs sécrétant descatécholamines sont peu connus [12]. L’ incidencede la taille tumorale du PH sur les résultats de sonexérèse par voie laparoscopique est donc actuelle-ment peu évaluée. Le but de cette étude rétrospec-tive était d’évaluer en fonction de la taille duphéochromocytome, les particularités diagnostiques,les variations hémodynamiques opératoires ainsique les résultats de la surrénalectomie laparoscopi-que.

MATÉRIEL ET MÉTHODE

Nous avons revu rétrospectivement les dossiers de11 patients opérés d’un phéochromocytome surré-nalien par voie laparoscopique du 1er janvier 1997au 31 décembre 2000. Les patients ont été séparésen deux groupes en fonction de la taille de la tumeurmesurée lors de l’étude anatomopathologique

(groupe < 5 cm et groupe ≥ à 5 cm). La taille de5 cm a été choisie car elle correspondait à lamédiane de la taille des PH et qu’elle correspondaità la taille moyenne des tumeurs reséquées par voielaparoscopique dans une étude multicentrique fran-çaise [11]. La taille de chaque PH de cette étude estrapportée dans le Tableau 1. Le diagnostic positif dephéochromocytome a été fait sur l’élévation desdérivés méthoxylés (métadrénaline et normétadrena-line) dans les urines des 24 heures [13]. Les dosagesurinaires de dopamine, d’adrénaline et de noradré-naline ont aussi été réalisés. L’ imagerie préopéra-toire comprenait au minimum une scintigraphie à laMIBG marquée à l’ iode 131 et un scanner double-spirale abdomino-pelvien.

Les inhibiteurs calciques per os (nicardipine) ontété utilisés pendant une durée moyenne de 15 joursavant la chirurgie à la dose moyenne de 100 mg/24 hchez 82 % des patients. Le labetalol a été utiliséchez les patients restants. La mesure de la volémien’a pas été réalisée. Une perfusion intraveineuse aété mise en place le matin de l’ intervention pourremplissage vasculaire (Ringer lactate) et était pour-suivie jusqu’au moins la sixième heure postopéra-toire. Le monitorage peropératoire était réalisé parune sonde de Swan-Ganz et un cathéterisme artériel.Le principal contrôle tensionnel pharmacologiqueperopératoire était réalisé par nicardipine intravei-neuse [6].

L’abord laparoscopique était réalisépar voie trans-péritonéale chez tous les patients. Après inductionanesthésique, les patients étaient placés en décubituslatéral controlatéral à la tumeur. Trois trocarts étaientgénéralement utilisés avec une optique à 0°. Lepneumopéritoine était obtenu par open-laparoscopieet maintenu par du CO2 à la pression maximale de12 mmHg. A droite, la dissection était réalisée entrele pôle supérieur du rein droit et le long de la veinecave inférieure. A gauche, un décollement de la rateet de la queue du pancréas avec abaissement del’angle colique gauche étaient réalisés pour permet-tre un abord de la loge surrénalienne. La veinesurrénalienne principale était contrôlée le plus rapi-dement possible et était sectionnée entre deuxdoubles clips. La surrénale complètement libéréeétait retirée de l’abdomen dans un sac en matièreplastique.

Les caractéristiques cliniques, biologiques, tomo-densitométriques et hémodynamiques des patients

Phéochromocytome et laparoscopie 363

ont été évaluées dans la période préopératoire. Lapression artérielle systolique et diastolique a étédéfinie pour chaque patient à partir du dossiermédical et de la fiche de consultation préopératoired’anesthésie. Les caractéristiques hémodynamiquesperopératoires ont été évaluées pour chaque patientpar le nombre de pics (> 180 mmHg) et de chutes(< 100 mmHg) systoliques monitorés durant l’ inter-vention. La durée de l’ intervention a été séparée enune période avant ligature de la veine surrénalienneprincipale et en une autre période après cette liga-ture. Le saignement peropératoire a été estimé par lamesure de l’hémoglobinémie avant et après la chi-rurgie (j1), ainsi que par le volume sanguin observédans le drainage lorsqu’ il était réalisé (neuf patients).La fragmentation éventuelle de la pièce d’exérèse etla durée peropératoire ont aussi été évaluées. Lataille anatomopathologique des glandes fragmentéesa été définie comme la plus grande dimensionobservée parmi les fragments. La taille du PHestimée sur le scanner a été comparée avec la taillemesurée lors de l’étude anatomopathologique. Letaux de conversion, la morbidité et la mortalitépostopératoire ainsi que la durée d’hospitalisationont été évaluées.

Les données ont été exprimées enmoyenne ± erreur standard. Les données ont étéexploitées à l’aide du logiciel Statview (Abacusconcept, USA). Un test exact de Fischer et un test U

de Mann-Whitney ont été réalisés. La valeur pdéfinissant la significativité a été p < 0,05.

RÉSULTATS

Quarante-deux patients ont été opérés durant cettepériode pour surrénalectomie laparoscopique dont11 pour phéochromocytome (26 %). Il s’agissait desept femmes et de quatre hommes dont l’âge moyenétait de 45,9 ± 4,6 ans. Six patients présentaient unPH dont la taille était < 5 cm (54 %) et cinq patientsun PH ≥ 5 cm (46 %). Neuf PH étaient sporadiqueset deux non-sporadiques (néoplasie endocriniennemultiple type IIB, Von Hippel-lindau). La surréna-lectomie a toujours été unilatérale. L’anatomopatho-logie a confirmé le diagnostic de PH chez tous lespatients. Bien que les critères microscopiques demalignité d’un PH soient peu fiables [6], aucun deces critères n’a été observé lors de cette étude. Lescore ASA (American Anesthesiologist Association)des patients était en moyenne de 2,4. Le poids, lataille et le BMI (body mass index) des patientsétaient en moyenne respectivement de 72,3 ± 5,3 kg,165 ± 3 cm et 26,8 ± 2,3 kg/m2. Les signes cliniquespréopératoires étaient une hypertension artériellechez neuf patients, des céphalées chez quatrepatients et des sueurs chez quatre patients. Troispatients présentaient des malaises et deux patients

Tableau 1. Caractéristiques épidémiologiques et cliniques des patients*

Taille < 5 cm Taille ≥ 5 cm

Patients 6 5Taille phéochromocytome (cm) (2–3,5–4–4–4,5–4,5) (5–5–8–8–8,5)Coté (droit/gauche) 5/1 4/1Sexe (femme/homme) 4/2 3/2Age (ans) 42,5 ± 6,7 50,1 ± 6,2ASA 2,3 ± 0,2 2,4 ± 0,4BMI (Kg/m2) 26 ± 3,3 27,7 ± 3,6Sporadique 4 5Néoplasie endocrinienne multiple type II 1 0Von Hippel-lindau 1 0

Hypertension 6 Hypertension 3Céphalées 2 Céphalées 2

Clinique Sueurs 4 Sueurs 0Malaise 3 Malaise 0Palpitations 0 Palpitations 2

ASA : american society anesthesiologyBMI : body mass index* Tous les critères étaient statistiquement équivalents dans les deux groupes de patients.

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des palpitations. Ces critères n’étaient pas différentsentre les deux groupes de patients (Tableau 1).

La pression artérielle systolique préopératoire étaiten moyenne de 156 ± 8 mmHg pour l’ensemble despatients. Elle était plus élevée chez les patients dontla taille du PH était plus importante (138 ± 5 mmHgpour PH < 5 cm et 178 ± 9 mmHg pour PH ≥ 5 cm)(p = 0,01). La pression artérielle diastoliquemoyenne était de 78 ± 4 mmHg pour les PH < 5 cmet de 92 ± 6 mmHg pour les PH ≥ 5 cm.

L’excrétion urinaire moyenne d’adrénaline et denoradrénaline étaient respectivement de129 ± 66 mg/24 h et de 283 ± 70 mg/24 h. L’excré-tion de métanéphrine et de nor-métanéphrine étaientrespectivement de 1 189 ± 386 mg/24 h et de2 742 ± 1 091 mg/24 h. Le dosage de dopamine étaitde 329 ± 91 mg/24 h. Ces résultats étaient statisti-quement équivalents entre les deux groupes depatients (Tableau 2). Le rapport normétanéphrines/métanéphrines urinaire était cependant élevé pourles PH ≥ 5 cm (1,87 pour les PH < 5 cm et 9,08 pourles PH ≥ 5 cm) mais de façon non significative(p = 0,08). La scintigraphie I131-MIBG préopéra-toire retrouvait une fixation unilatérale sans autrefoyer de fixation chez les 11 patients. Le scannerabdomino-pelvien retrouvait une tumeur droite chezneuf patients (82 %) et gauche chez deux patients.Cet examen estimait la taille tumorale en moyenne à3 ± 0,3 cm pour les PH < 5 cm et à 4,6 ± 0,7 cmpour les PH ≥ 5 cm.

Le nombre moyen de pics systoliques peropéra-toires était plus faible dans la période après ligaturede la veine surrénalienne principale pour l’ensembledes patients en comparaison avec la période avantligature (p = 0,02) (Fig. 1). Ce nombre était plusimportant pour les PH ≥ 5 cm mais de manière non

significative (Tableau 3). Le nombre d’épisodes dechute tensionnelle systolique, bien que plus élevéaprès ligature de la veine surrénalienne chez lespatients avec un PH < 5cm, n’était pas significatif(Tableau 3).

La durée opératoire était en moyenne de 87minutes et était équivalente entre les deux groupesde patients (87 ± 15 min pour les PH < 5 cm et de88 ± 15 min pour les PH ≥ 5 cm). La différence dutaux d’hémoglobine entre la période pré et postopé-ratoire (Hb preopératoire–Hb postopératoire) étaitéquivalent entre les deux groupes de patients(2,2 ± 0,4 g/dL pour les PH < 5 cm et 1 ± 0,8 g/dLpour les PH > 5 cm). Lors de l’exérèse, la pièceopératoire a été fragmentée chez 27 % des patients.Cette fragmentation, bien qu’observée chez un despatients (17 %) ayant un PH < 5 cm et chez deux despatients (40 %) ayant un PH ≥ 5 cm, n’était passtatistiquement plus fréquente chez les patients ayantune taille tumorale ≥ 5cm. Pour ces trois patients, la

Tableau 2. Dosages urinaires préopératoires*

Dosages (valeurs normales) Taille < 5 cm Taille ≥ 5 cm

AD (1–15 mg/24 h) 99 ± 86 178 ± 117NAD (5–80 mg/24 h) 287 ± 81 275 ± 152MetaN (5–320 mg/24 h) 1756 ± 565 481 ± 244NormetaN (20–580 mg/24 h) 2087 ± 953 3560 ± 2287Dopamine (20–280 mg/24 h) 310 ± 109 353 ± 181NormetaN/metaN 1,87 ± 0,9 9,08 ± 4,8

AD : adrénalineNAD : noradrénalineMetaN : métanephrinesNormetaN : normétanephrines

* Tous les critères étaient statistiquement équivalents dans les deux groupes de patients.

Fig. 1. Nombre de pics systoliques > 180 mmHg avant et aprèsclampage de la veine surrénalienne principale en fonction de lataille tumorale (PH < ou ≥ 5 cm).

Phéochromocytome et laparoscopie 365

fragmentation a été réalisée lors de la mobilisationde la surrénale et de la graisse adjacente au cours dela dissection péritumorale.

La taille du PH mesurée lors de l’examen anato-mopathologique était en moyenne de 5 ± 0,6 cm. Encomparaison, le scanner préopératoire avait objec-tivé des tailles tumorales plus petites. Cette sous-évaluation scanographique de la taille tumoraleanatomopathologique était équivalente à 37 % de lataille mesurée sur le scanner (Tableau 4). Cettesous-évaluation, bien que non significative, étaitplus importante (+ 52 %) pour les PH ≥ 5 cm.

Le taux de conversion était de 18 % et étaitéquivalent entre les deux groupes de patients (unpatient dans chaque groupe). Il s’agissait des deuxpatients avec phéochromocytome à gauche. Lesraisons étaient la difficulté de repérage de la glandechez un patient et les difficultés de dissection chezl’autre. Le volume de sang recueilli dans le drainageétait équivalent entre les deux groupes de patients(85 ± 13 mL pour les PH < 5 cm et de 63 ± 33 mLpour les PH ≥ 5 cm). Aucune transfusion de sang n’aété réalisée entre l’ incision cutanée et la sortie del’hôpital. La durée d’hospitalisation moyenne étaitéquivalente entre les deux groupes de patients(10 ± 4 jours pour PH < 5 cm et de 8 ± 1 jours pourPH ≥ 5 cm). La morbidité postopératoire a été de18 % correspondant à un abcès pariétal traité parsoins locaux chez les deux patients convertis enlaparotomie. La mortalité a été nulle.

DISCUSSION

Bien que l’effectif de cette étude soit faible et queson caractère rétrospectif empêchent d’établir aveccertitude les résultats obtenus, il reste que le seulcritère différent entre les deux groupes de patientsétait la taille du PH (Tableau 1). Ceci permetd’évaluer l’ incidence de la taille tumorale sur lescaractéristiques de ces patients opérés par voielaparoscopique d’un phéochromocytome. Le rapportde normétanephrine/métanephrine dans les urines de24 heures avait tendance à être plus important pourles PH > 5 cm (p = 0,08). Ceci souligne le caractèrepréférentiel de la sécrétion de noradrénaline pour cetype de PH. Cette notion a déjà été rapportée par Colet al. qui ont observé que la quantité de norméta-néphrine rapportée à la métanéphrine était de 58 %pour les PH ≤ 3 cm et de 251 % pour les PH > 3 cm[1]. La relation de la taille tumorale avec l’augmen-tation de la sécrétion de noradrénaline est expliquéepar un déficit de l’ induction de la phenyl-ethanolamine-N-methyltransferase (PNMT) quientraîne une diminution relative de la synthèsed’adrénaline [1,14]. L’augmentation relative de lasécrétion de noradrénaline et la taille tumorale ontaussi été corrélées positivement à la dédifférencia-tion tumorale [15-17].

La relation entre le type sécrétoire d’un PH(noradrénaline, adrénaline et dopamine) et sonexpression cardio-vasculaire a déjà été définie

Tableau 3. Nombre de pics et de chutes systoliques peropératoires

Tous les patients Taille < 5 cm Taille ≥ 5 cm

PAS > 180 avant ligature 2,7 ± 0,7 2,4 ± 1 3 ± 1PAS > 180 après ligature 0,3 ± 0,2* 0,3 ± 0,2 0,4 ± 0,4PAS < 100 avant ligature 2,3 ± 0,8 2,4 ± 0,8 2,2 ± 1,5PAS < 100 après ligature 3,2 ± 0,9 4,4 ± 1,4 2 ± 1

PAS : pression artérielle systolique* p = 0,02 en comparaison avec le nombre de pics systoliques observés avant ligature de la veine surrénalienne pour tous les patients.

Tableau 4. Evaluation scanographique et anatomopathologique de la taille du phéochromocytome

Tous les patients Taille < 5 cm Taille ≥ 5 cm

Taille scanner (cm) 3,7 ± 0,4 3 ± 0,3 4,6 ± 0,7Taille anatomopathologie (cm) 5 ± 0,6 3,7 ± 0,4 6,5 ± 0,7Rapport de la taille(anatomopathologie/scanner)

+ 37 % + 24 % + 52 %

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[15,16]. Nous avons observé que la pression arté-rielle systolique préopératoire était plus importantepour les patients avec PH ≥ 5cm. Par ailleurs, lenombre de pics tensionnels peropératoires avaittendance à être plus important pour les patients avecPH ≥ 5cm. Ces constatations ont déjà été rapportéeset peuvent être expliquées par la sécrétion prédomi-nante de noradrénaline par les PH de grande taille.Cette sécrétion a un effet vasoconstricteur importantpar le biais des récepteurs alpha et est responsabled’accès paroxystiques hypertensifs [1,15,18]. Laquantité de catécholamines sécrétée est aussi plusimportante pour les tumeurs de grande taille [17].L’ensemble de ces critères peuvent expliquer lesvariations hémodynamiques plus importantes obser-vées chez les patients ayant un PH ≥ 5 cm. Enpratique, les patients présentant un PH ≥ 5 cm, doi-vent donc être plus particulièrement surveillés enperopératoire, avant mais aussi après clampage de laveine surrénalienne principale.

En comparaison avec les dimensions anatomopa-thologiques, la taille tumorale mesurée sur le scan-ner abdominal était sous-évaluée chez tous lespatients et particulièrement pour les PH de taille≥ 5 cm. Cette sous-estimation varie de 12 à 108 %de la taille mesurée sur le scanner en fonction de lanature de la tumeur surrénalienne et des différentesétudes déjà publiées [19-21]. La présence d’unetumeur surrénalienne non sphérique dont le diamè-tre est fréquemment maximal dans le plan sagittalexplique probablement la sous-estimation observéelors de la réalisation du scanner (plan horizontal).L’ importance de cette sous-estimation a déjà étéparticulièrement rapportée pour les PH [20]. Elle esthabituellement plus importante pour les tumeurs depetite taille dans les différentes études, bien quenous ayons observé un résultat inverse pour lequelnous n’avons pas d’explication. La conséquencepratique est que le chirurgien devrait intégrer cettedistorsion de la taille tumorale et considérer qu’unPH ≥ 3,5 cm sur le scanner préopératoire correspon-dra probablement à une taille réelle ≥ 5 cm lors del’ intervention.

La fragmentation de la tumeur est normalementproscrite [11,22]. En pratique, le taux de fragmen-tation tumorale est rarement nul. Ce taux était de40 % pour les PH ≥ 5 cm dans notre étude. Le risquede la fragmentation est l’essaimage tumoral avec

possibilité de récidive ou persistance de la sympto-matologie. Ceci a été récemment confirmé parl’étude de Li M et al. qui rapporte trois cas derécidive tumorale après exérèse laparoscopique dephéochromocytome [10]. De façon intéressante, lataille initiale des phéochromocytomes était de5,5 cm, 5,7 cm et de 6,5 cm chez ces trois patients,et dans tous les cas une rupture capsulaire (n = 2) oudes difficultés de dissection (n = 1) avaient éténotées lors de la chirurgie laparoscopique initiale.Ceci doit donc inciter le chirurgien à réaliser unedissection large et soigneuse, en emportant la graissede la loge surrénalienne en monobloc ; pour réaliserune exérèse en tout sécurité, en évitant soit de faireune résection incomplète, soit de disséminer latumeur lors d’une rupture capsulaire. Pour lestumeurs supérieures à 3,5 cm sur le scanner, lerisque de fragmentation tumorale s’additionne aurisque plus important de malignité tumorale [17].Ceci souligne que ce groupe de patients est particu-lièrement à risque et que la fragmentation tumoraledoit être absolument évitée. Enfin, aucun critèremicroscopique de malignité ne permet de prédire defaçon fiable l’évolution des phéochromocytomes aulong court [6]. Ceci associé à l’observation que lafragmentation tumorale en elle-même peut être res-ponsable de récidive et que 15 à 25 % des PH sontmalins dans certaines séries [23], font que la sur-veillance postopératoire à long terme après surréna-lectomie en particulier pour les patients avecPH ≥ 5 cm doit être systématique.

En présence d’un PH dont la localisation surréna-lienne et l’unicité ont été vérifiées par l’ imageriepreopératoire [6,7], la surrénalectomie laparoscopi-que est actuellement considérée comme une techni-que fiable et de référence concernant les critères dedouleurs postopératoires et de morbidité [5,9,11,24-26]. La mortalitéest faible mais pas nulle [11]. Nousconfirmons par cette étude l’ intérêt de la surrénalec-tomie par voie laparoscopique transpéritonéale pourPH vis-à-vis des modifications hémodynamiquesperopératoires. Le nombre de pics systoliques (avantet après ligature de la veine surrénalienne) que nousavons observé, était en moyenne de trois parintervention. Ces modifications hémodynamiquesbien que multifactorielles (type sécrétion du PH,type préparation, type contrôle tensionnel peropéra-toire…) [15,16] sont comparables avec les résultatsobtenus par d’autres équipes [1,2] et ne semblent

Phéochromocytome et laparoscopie 367

pas être plus importantes que lors de surrénalecto-mies par laparotomie [27].

Nous confirmons que la ligature rapide de la veinesurrénalienne doit rester une des priorités chronolo-giques du chirurgien (Fig. 1), en évitant toute mani-pulation de la glande avant cette manoeuvre. Laligature permet de diminuer significativement lespics systoliques peropératoires [4,6,25]. Bien que ladifférence entre les taux d’hémoglobine pré et pos-topératoire soit probablement un critère d’évalua-tion du saignement peropératoire peu fiable, nousavons observé que ce saignement peropératoire neparaissait pas plus important, dans cette étude, enprésence d’un PH de grande taille. Le taux deconversion et la morbidité d’une surrénalectomiequelle que soit la nature de la tumeur surrénalienne,sont habituellement compris entre 5–7 % et 7–9 %respectivement [11,26]. Nous retrouvons un taux deconversion plus important qui n’est pas corrélé à lataille tumorale, mais plutôt au côté gauche de latumeur. Ces deux conversions ont été responsablesde la morbidité observée dans cette étude. Ces deuxpatients ont été opérés au début de notre expériencede surrénalectomie laparoscopique et ceci expliqueprobablement nos résultats.

En conclusion, la taille tumorale ≥ 5 cm ne paraîtpas modifier radicalement les résultats de l’exérèsepar voie laparoscopique des phéochromocytomes.Elle semble cependant responsable d’une sécrétionpréférentielle de noradrénaline induisant des modi-fications tensionnelles plus importantes. Le risquede fragmentation et la sous-estimation de la tailleréelle de la tumeur paraissent être plus importantspour ce type de PH. Ces caractéristiques doivent êtreintégrées par l’équipe anesthésiste-chirurgien pourencore améliorer les résultats de l’exérèse laparos-copique des PH.

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Phéochromocytome et laparoscopie 369