La tomographie par émission de positons dans les carcinomes épidermoïdes de la tête et du cou

Ann Otolaryngol Chir Cervicofac, 2006; 123, 5, 227-239© 2006. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

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DOSSIER THÉMATIQUE

La tomographie par émission de positons dans les carcinomes épidermoïdes de la tête et du cou

C. Conessa (1), P. Clément (1), H. Foehrenbach (2), J.L. Poncet (1)

(1) Service d’ORL et de Chirurgie de la Face et du Cou, (2) Service de médecine nucléaire, Hôpital d’Instruction des Armées du Val de Grâce, 74 boulevard Port Royal, 75230 Paris Cedex 05.Correspondance : C. Conessa, à l’adresse ci-dessus.E-mail : [email protected]çu le 21 juin 2006. Accepté le 21 juin 2006.

Positron Emission Tomography in Head and Neck Squamous Cell Carcinomas

C. Conessa, P. Clément, H. Foehrenbach, J.L. Poncet

18F-Fluorodeoxyglucose positron emission tomography (PET) is an imaging modality whichis becoming increasingly esential in oncology, especially in the management of head andneck squamous cell carcinomas (SCC).The most common uses of the PET are listed in this thematic study: initial staging, cervicallymph node metastases from an unknown primary tumor and post-therapeutic follow-up.The advantages and drawbacks of this imaging tool are wheighed here according to bothour experience and data from the literature. Decision schemes are suggested for each useso as to optimize the use of this imaging modality in the management of these SCC.Other fields of application for the PET are mentioned, such as the in-progress evaluation ofresponse to chemotherapy, the interest of this imaging tool in radiotherapy as well as cur-rent biochemical developments concerning new tracers.

Key words: Positron emission tomography, head and neck cancer, 18F-FDG, squamous cell carcinoma.

La tomographie par émission de positons dans les carcinomes épidermoïdes de la tête et du cou

La tomographie pas émission de positons (TEP) au 18F-Fluorodeoxyglucose est un examenqui s’impose de plus en plus en oncologie et semble devenir indispensable dans la prise encharge des carcinomes épidermoïdes de la tête et du cou.Dans ce dossier thématique sont exposées les indications les plus courantes de la TEP : bilaninitial, adénopathies cervicales métastatiques sans site primitif décelable et enfin le suivipost-thérapeutique.Les avantages et limites de cet examen sont exposés, à partir de notre expérience et desdonnées de la littérature. Des schémas décisionnels sont proposés pour chaque indicationafin d’optimiser l’utilisation de cet examen dans la prise en charge de ces carcinomes épi-dermoïdes.Les autres champs d’application de la TEP sont évoqués comme l’évaluation de la réponseau traitement en cours de chimiothérapie, l’intérêt de cet examen en radiothérapie ainsique les développements biochimiques en cours portant sur les nouveaux traceurs.

Mots-clés : Tomographie par émission de positons, cancers de la tête et du cou, 18F-FDG,carcinome épidermoïde.

Ann Otolaryngol Chir Cervicofac, 2006 ; 123, 5, 227-239

INTRODUCTION

La tomographie par émission de posi-tons (TEP) au 18 fluorodéoxyglucose(18F-FDG) s’est très rapidement déve-loppée en oncologie et elle est actuel-lement devenue incontournable dansce domaine. Il s’agit d’une imageriemétabolique qui permet de visualiserpour la première fois l’activité des cel-lules tumorales et d’avoir, en un seulexamen une véritable cartographietumorale du corps entier à la diffé-rence des images anatomiques limi-tées à une région.

La TEP est une technique d’image-rie non invasive qui repose sur deuxpiliers fondamentaux, un appareildédié et un traceur radioactif destinéà être injecté à un patient. Il s’agitdonc d’une technique scintigraphi-que. Si l’exploration du cerveau étaitle domaine privilégié initial de latechnique, ce sont les applicationscancérologiques qui ont amené sonintroduction dans la pratique médi-cale.

Les premiers appareils sont apparusdans les années 70. Leur petit champne permettait que l’imagerie du cer-veau et celle de petits animaux.Secondairement, au début des années80, ont été développés des appareilspermettant des images des autres seg-ments anatomiques. En France, la pre-mière caméra dédiée à usage cliniquea été installée à l’hôpital d’instruction

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des armées du Val de Grâce en mars 1999. Il s’agit doncd’une technique d’imagerie d’utilisation récente dansnotre pays. Il est vite apparu que cette technique pouvaitprésenter un intérêt majeur pour les tumeurs malignes desvoies aéro-digestives supérieures, à la fois pour le bilan ini-tial mais aussi pour le suivi post-thérapeutique.

Nous verrons les domaines d’utilisation de la TEP, sonapport et ses limites dans les cancers ORL où les carcino-mes épidermoïdes représentent l’essentiel de la patholo-gie tumorale maligne.

PRINCIPES

Plus qu’une simple technique d’imagerie nouvelle desti-née à la recherche des lésions malignes, la TEP doit êtrevue comme une méthode de « dosage » de la concentra-tion d’un traceur radioactif en tout point de l’organismedu patient auquel il a été injecté. Les résultats de cesdosages sont ensuite présentés sous la forme d’images tri-dimensionnelles. Si le traceur, dont on mesure la concen-tration, a été choisi de façon à ce que son accumulationrésulte de l’activité d’une fonction métabolique, il serapossible de connaître le niveau d’activité de cette fonc-tion. Son altération en pathologie ou sa modulation pardes interventions pharmacologiques ou thérapeutiquespourront également être suivies.

L’intérêt de la TEP est précisément de fournir une rela-tion directe entre la concentration locale réelle du traceuret l’intensité de fixation visible dans les images. Cette rela-tion est garantie par le mode très particulier de détectionde la radioactivité mis en œuvre dans la caméra TEP.

En pratique, le positon émis par le radio nucléide, lefluor 18, n’est jamais détecté lui-même. L’appareil enregis-tre les photons gamma qui sont issus de l’annihilation dupositon avec un électron dans le corps du patient. Cesphotons sont émis simultanément et dans des directionsopposées à 180°. Ils donnent lieu à la détection de deuxévènements simultanés en des points opposés de la cou-ronne de détecteurs de la caméra TEP.

C’est pourquoi ce mode très particulier est appelédétection en coïncidence des photons d’annihilation.Grâce à ce mode physique de fonctionnement, les ima-ges d’une caméra TEP peuvent faire l’objet de correctionsde l’ensemble des phénomènes physiques intervenantdans leur formation. L’une des corrections importantesest celle de l’atténuation exercée par les tissus du patientsur les photons émis à partir des foyers d’accumulationdu traceur.

Le fluor 18 (18F) est actuellement l’émetteur de positonsle plus facilement utilisable en raison de sa demi-vie de110 minutes. Le déoxy-glucose, analogue au glucose, esttransporté à l’intérieur de la cellule, puis son métabolismeest bloqué. Ce blocage conduit à l’accumulation dudéoxy-glucose dans la cellule. Son possible marquage par

le 18F permet d’obtenir une imagerie des tumeurs car lemétabolisme du glucose est précocement exacerbé dansla plupart des cellules malignes [1]. Cependant l’augmen-tation de la glycolyse n’est pas une caractéristique desseules lésions néoplasiques et certaines cellules comme lesmacrophages présentent également une activité métabo-lique intense. De ce fait, les lésions inflammatoires peu-vent être mises en évidence par le 18F-FDG et sont sourcesde faux positifs. À l’inverse, certaines tumeurs, générale-ment d’évolution lente, ne présentent pas d’augmenta-tion significative du métabolisme du glucose et ne sontdonc pas détectées.

LES APPAREILS

Trois types d’appareils peuvent être décrits.

Les caméras à scintillations ou à coïncidence [2, 3]

Ce sont des gamma-caméras de médecine nucléairemodifiées pour enregistrer des évènements bi photoni-ques. Leur résolution spatiale est proche des appareilsdédiés mais la différence majeure réside dans leur faiblesensibilité de détection. Les images obtenues sont de qua-lité médiocre. Ce type d’appareil n’est pratiquement plusutilisé en France.

Les caméras dédiées

Elles ont été conçues et optimisées pour la détection despositons et permettent d’obtenir des images de grandequalité. La majeure partie des études, portant sur les indi-cations de la TEP, a été réalisée avec ce type d’appareil.Les images obtenues ne permettent cependant pas unelocalisation anatomique précise des anomalies métaboli-ques, occasionnant des faux positifs, en particulier d’ori-gine musculaire, mais aussi des difficultés à guider desbiopsies précises sur les sites tumoraux. Ces appareilsnéanmoins performants vont progressivement disparaîtrepour être remplacés par l’appareil suivant.

La caméra dédiée associée à la tomodensitométrie (TEP-TDM)

Il s’agit d’un appareillage hybride associant en un seul dis-positif tomographe par émission de positons et tomoden-sitomètre à rayons X. Ce système est d’apparition trèsrécente, le premier prototype ayant été conçu au milieudes années 90 pour aboutir au premier appareil commer-cialisé en 2001. En 2006, la forme mature de l’appa-reillage TEP est devenue un standard tant pour l’imageriediagnostique que pour des applications de recherche plus

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fondamentales en physiologie, physiopathologie et phar-macologie. Les images TDM sont acquises au cours de lamême procédure d’imagerie que celle de la TEP mais nonsimultanément puisque la réalisation du scanner s’effec-tue généralement avant la scintigraphie. La premièrefonction des images du scanner est d’ordre physique puis-que ce sont elles qui vont permettre l’importante opéra-tion de correction de l’atténuation. La seconde fonctionde ces images est d’apporter les informations anatomi-ques qui optimisent l’utilisation des données scintigraphi-ques.

De nombreuses évolutions techniques sont en cours,qu’il s’agisse du principe même de la détection des posi-tons ou de l’accroissement des performances de l’électro-nique associée. La tendance actuelle est à l’augmentationde la sensibilité des appareils avec pour corollaire la réduc-tion des temps d’examen. De plus la résolution spatialedes appareils, très prochainement aux environs de 4 mm,et la performance des algorithmes de reconstructionsd’images font envisager des images reproduisant de plusen plus fidèlement la distribution de la concentrationradioactive réelle au sein des organes et des lésions.

TECHNIQUE D’EXAMEN

Plusieurs équipes [4, 5] ont publié des recommandationspour standardiser et assurer la qualité des examens. Afind’optimiser les performances diagnostiques de l’examenau 18F-FDG, il est nécessaire de réduire les fixations phy-siologiques du traceur et de respecter un certain délaientre l’injection du traceur et la réalisation des images.Afin d’obtenir des images de qualité, le patient doit être àjeun depuis plus de 4 heures afin de ne pas présenter unehyperglycémie. La glycémie doit se situer entre 4 et7 mmol/l au moment de l’injection du traceur. Les diabéti-ques non équilibrés sont exclus en raison de la mauvaisepénétration intracellulaire du FDG responsable d’imagespeu contrastées. Le patient doit être au repos avantl’injection et pendant l’attente de l’imagerie, soit une àdeux heures. Une prémédication comportant une benzo-diazépine à visée myorelaxante peut être prescrite. L’exa-men TEP commence 45 à 90 minutes après l’injection. Lesilence est exigé avant la réalisation d’un examen portantsur le cou pour éviter la visualisation des muscles de laphonation. L’examen ORL comporte une acquisition cen-trée sur le cou, optimisant la résolution spatiale à ceniveau. Il est complété par un balayage corps entier à titrede bilan d’extension. L’interprétation est effectuée par lesmédecins du service de médecine nucléaire et cette inter-prétation se fait visuellement car elle est suffisante pourdétecter une fixation anormale [6]. Il est possible de quan-tifier cette fixation grâce à l’utilisation d’indices semi-quantitatifs dont le plus courant est la StandardizedUptake Value (SUV). Cet indice permet de chiffrer l’inten-

sité de la fixation mais il ne peut faire la différence entreune fixation d’origine tumorale ou inflammatoire, ce quilimite son intérêt en ORL [7, 8]. Les images obtenues cor-respondent à des coupes axiales, frontales et sagittales dela région cervico-faciale mais aussi du corps entier. Cesimages sont ensuite analysées à la recherche de foyers defixation anormale. Certains sont physiologiques dans lechamp ORL comme en particulier la fixation salivaire et lesfixations musculaires [9]. Ces fixations peuvent être plusou moins intenses en fonction des patients et gênerl’interprétation de l’examen.

La TEP dans le bilan initial

Site tumoral

La taille de la tumeur et sa localisation sont essentielles àpréciser lors du bilan initial. Ceci permet à la fois de déter-miner le stade T de la classification TNM et les indicationschirurgicales concernant le site tumoral.

L’évaluation précise du stade tumoral est réalisée parl’association de l’examen clinique, de l’endoscopie sousanesthésie générale et de l’imagerie morphologique pourapprécier l’extension en profondeur [10].

La TEP est très sensible pour détecter les tumeurs primi-tives. Hannah et al., dans une étude prospective portantsur 48 patients, ont comparé la TEP et la TDM dans ladétection du site tumoral lors du bilan initial. Ils obtenaientune sensibilité de 88 %. Cinq faux-négatifs concernaientdes tumeurs très superficielles qui n’avaient pas été détec-tées non plus par la TDM [11]. Goerres et al., dans uneétude rétrospective sur 34 patients, retrouvaient un seulfaux-négatif concernant une lésion très superficielle [12].

Lors du bilan initial, les limites de la TEP sont essentielle-ment liées à la taille de la tumeur. Dans les petites lésions,la fixation de FDG peut être sous-estimée et des lésionsinfra centimétriques peuvent ne pas être détectées saufen cas d’hyperfixation intense de FDG [13]. Dans uneétude prospective comportant 37 bilans initiaux, la pluspetite tumeur détectée avait un diamètre de 5 mm [14].Ceci conduit les auteurs à préférer l’endoscopie dans ledépistage et l’évaluation de la tumeur, notamment pourles tumeurs superficielles de petite dimension [14-16].Enfin, la fixation du FDG est très variable. L’hétérogénéitédes clones cellulaires ayant une activité métabolique diffé-rente au sein d’une même tumeur peut être une explica-tion [10].

De petites lésions superficielles peuvent être difficiles àmettre en évidence lorsqu’elles sont situées dans certainesrégions. Au niveau de l’anneau de Waldeyer, les difficultéssont liées à l’accumulation de FDG au sein du tissu lym-phoïde normal. Le FDG est également sécrété dans lasalive et peut s’accumuler dans les vallécules et les sinuspiriformes, ce qui peut être la cause de faux-positifs lorsde la TEP [16].


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Certaines hyperfixations de FDG ne sont pas dues à laprésence de cellules malignes. Ceci se traduit par de faux-positifs lors de la TEP. Il s’agit de l’inflammation, de l’infec-tion, de la présence de granulomes (fig. 1). Les macropha-ges présents dans les lésions inflammatoires peuventconcentrer le FDG [13-15].

Enfin, la TEP ne permet pas de préciser l’infiltrationtumorale en profondeur ou l’envahissement des structu-res adjacentes [17]. Les techniques de TEP combinée à laTDM donnent des images de fusion entre anomaliesmétaboliques et anomalies morphologiques. Ceci amé-liore considérablement la précision de la TEP dans ladétection et la localisation du site tumoral [18, 19]. LaTEP-TDM permet d’améliorer la détection et la localisationdu site tumoral avec un seul outil [13]. Cependant,l’endoscopie et les méthodes d’imagerie morphologique(TDM et IRM) restent encore les méthodes de choix pourévaluer le site tumoral lors du bilan initial.

Métastases ganglionnaires cervicales

La survie des patients atteints d’un carcinome épider-moïde de la tête et du cou (CETC) dépend de la présenceou de l’absence d’adénopathies cervicales métastatiques.L’évaluation précise de l’extension régionale de ces can-cers est indispensable pour déterminer le stade N de laclassification TNM, qui conditionne le traitement chirurgi-cal des aires ganglionnaires. Ce traitement n’est pasdénué de morbidité. La recherche d’adénopathies cervica-les métastatiques est classiquement réalisée lors du bilan

initial par la clinique et l’imagerie (TDM et IRM). Ellerepose sur des critères morphologiques de malignité desadénopathies cervicales. Ces méthodes ne sont pasdénuées d’erreurs par excès ou par défaut [11, 16, 17].

La TEP permet, en théorie, d’obtenir une informationplus précise quant à l’infiltration tumorale des ganglionsdu fait des modifications métaboliques en leur sein,indépendantes des modifications morphologiques.Cependant la TEP manque également de sensibilité et despécificité.

Dans une étude prospective portant sur 48 patients réa-lisée par Hannah et al., la TEP avait une sensibilité de82 % et une spécificité de 100 % pour la détection desmétastases ganglionnaires cervicales [11]. De même, Nget al. ont montré récemment dans une étude prospectiveportant sur 124 patients, que la TEP avait une sensibilitéde 74,7 % et une spécificité de 93 % dans la détection deces métastases [17]. D’autres études ont des sensibilitésallant de 83 à 91 % et des spécificités allant de 82 à 96 %[10, 16, 20-22].

Des ganglions bénins inflammatoires peuvent donnerdes faux-positifs lors de la TEP initiale, l’activation macro-phagique provoquant une hyperfixation de FDG [23].

Les micro métastases au sein de ganglions d’allure béni-gne, certaines mesurant seulement 1 à 2 mm, peuvent nepas être identifiées du fait de la résolution de l’appa-reillage [24].

Dans la littérature, 40 % des métastases ganglionnairescervicales sont infra centimétriques [23, 25, 26]. De plus,30 % des adénopathies métastatiques sont inférieures à6 mm ce qui est proche de la résolution spatiale de la TEPqui est de 5 à 6 mm [11, 17, 24, 27]. Les adénopathiesmétastatiques nécrotiques peuvent également donnerdes faux-négatifs car seule la partie charnue en périphé-rie de la nécrose, elle-même dépourvue de tout métabo-lisme, reste active. Si cette coque est peu épaisse, safixation ne sera pas vue en raison de la même limite derésolution.

Un ganglion métastatique situé à proximité du sitetumoral peut ne pas être individualisé de cette lésionhyper métabolique [19]. La présence de plusieurs gan-glions plus ou moins confluents au sein d’un mêmegroupe ganglionnaire peut être interprétée comme étantune seule adénopathie [28].

Du fait des limites de résolution spatiale et des difficul-tés de détection des micrométastases au sein des gan-glions, la TEP n’est pas assez fiable pour évaluer aveccertitude les patients classés N0 et éventuellement éviterun traitement chirurgical des aires ganglionnaires chez cespatients [19, 29].

Du fait d’une sensibilité insuffisante en pratique,l’apport de la TEP, même couplée à la TDM, paraît limitédans le bilan initial des CETC pour évaluer les métastasesganglionnaires cervicales.

Figure 1 : Faux positif. Hypertrophie amygdalienne unilatérale gauche. TEP-TDM (coupe axiale cervicale) montrant une hyperfixation suspecte del’amygdale gauche. Amygdalectomie à visée diagnostique. Histologie retrouvant une amygdalite sans aucun signe de malignité.


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Métastases

La détection des métastases lors du bilan initial a des con-séquences importantes sur la prise en charge et le pronos-tic des CETC [18, 25, 30]. Ces métastases sont retrouvéeschez 10 % des patients ayant un CETC avancé [31].

Dans une étude prospective portant sur 48 patientsayant un CETC de stade avancé, Schmid et al. ont com-paré la TEP et les moyens conventionnels (endoscopie,TDM) dans la détection des métastases. Il y avait deuxfaux-positifs, attribués à des phénomènes inflammatoires(fig. 2). Les auteurs posaient alors la question de l’utilitéde cet examen coûteux [31].

La spécificité et la sensibilité de la TEP dans la détectiondes métastases varient selon les auteurs, allant respective-ment de 90 à 100 % et de 77,8 à 100 % [25, 30, 32].

Le traitement chirurgical des CETC est réservé auxpatients ayant une maladie loco-régionale [25]. La recher-che de métastases est fondamentale pour éviter d’inutilestraitements lourds et/ou mutilants [30, 33, 34]. Certainesétudes ont démontré l’intérêt de la TEP préopératoire, entermes de rapport coût-efficacité, pour éviter le traitementchirurgical en cas de métastases ou de tumeur non résé-cable [25]. La mise en évidence de métastases permetégalement de proposer un traitement adapté de celles-ci.

L’apport de la TEP paraît utile dans la détection desmétastases lors du bilan initial des CETC, notamment encas de stade avancé (stade III-IV).

Localisations synchrones

Une des causes d’évolution défavorable des CETC destade précoce est la prévalence des localisations synchro-nes qui est d’environ 4 % par année d’évolution.

Dans une étude prospective concernant 54 patientsatteints d’un CE de la cavité orale ou de l’oropharynx, Sto-kkel et al. ont retrouvé 9 localisations synchrones de CEgrâce à la TEP [35]. Il y avait 4 % de faux positifs.

Dans une autre étude rétrospective, la TEP a révélé uncancer synchrone dans 12 % des cas, pas seulement auniveau des voies aéro-digestives [12]. Cependant lesauteurs ne réalisaient ni panendoscopie, ni TDM thoraci-que, ni fibroscopie de l’œsophage de manière systémati-que. Les limites de la TEP sont identiques à celles décriteslors de son utilisation pour l’évaluation du site tumoral.Des faux-négatifs peuvent survenir du fait des limites derésolution de l’examen (fig. 3).

La plupart de ces tumeurs apparaissent dans le mêmeorgane ou au sein de la même muqueuse. Du fait de cescancers synchrones, les taux de survie sont faibles en rai-son de leur survenue dans le poumon et l’œsophage [35].

D’autres tumeurs synchrones peuvent être détectées endehors des VADS, au niveau colique par exemple, alorsque la coloscopie ne fait pas partie du bilan initial desCETC.

La TEP a donc tout son intérêt dans le diagnostic de ceslocalisations synchrones. La détection d’une localisation

Figure 2 : Faux positif. Carcinome épidermoïde de l’hypopharynx T4 N0. TEP-TDM initiale (coupe frontale thoracique) montrant deux zones defixation médiastinales évocatrices d’adénopathies malignes. Médiastinoscopie et biopsie des adénopathies médiastinales. Histologie montrant des ganglions inflammatoires sans signes demalignité.

Figure 3 : Faux négatif. Carcinome épidermoïde de l’oropharynx T3 N2b. TEP-TDM (coupe sagittale thoracique) ne montrant aucune fixationsuspecte thoracique. Fibroscopie retrouvant un carcinome épidermoïde du tiers moyen del’œsophage T1.


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synchrone peut conduire à une modification de la prise encharge thérapeutique et éviter, comme pour les métasta-ses, la réalisation inutile de traitements chirurgicaux lourdset/ou mutilants [12, 25].

La TEP permet l’évaluation simultanée, en un seulexamen, des métastases et des localisations synchrones[29, 31, 34]. Elle doit être cependant associée à la TDMthoracique, à la fibroscopie oeso-gastrique et à la TDM et/ouIRM du site tumoral. La TEP doit être considérée commeune aide au diagnostic et à la décision thérapeutique, aumême titre que les examens conventionnels, agissant encomplément de ceux-ci, notamment en cas de difficultésdiagnostiques telles qu’une image thoracique suspectelors de la TDM (fig. 4).

La TEP et adénopathies métastatiques cervicales sans primitif décelable

Il s’agit d’une situation peu fréquente qui concerne 10 à15 % de la totalité des patients vus pour la première foisen consultation. Ce chiffre chute à 2 à 3 % après un biland’imagerie (TDM et/ou IRM), endoscopie des voies aéro-digestives et amygdalectomie diagnostique [36, 37].La réalisation de ce bilan pré thérapeutique permet dedécouvrir la tumeur primitive dans 40 % des cas [38].

Cette découverte de la tumeur est fondamentale car lespatients dont les tumeurs sont retrouvées bénéficientd’une thérapeutique spécifique au site tumoral. Ceuxpour lesquels la tumeur n’est pas retrouvée subissent un

traitement chirurgical des aires ganglionnaires et une irra-diation de l’ensemble de la muqueuse pharyngée (naso-pharynx, oropharynx, hypopharynx) et laryngée. Du faitde ce large volume d’irradiation, les suites de la radiothé-rapie sont plus lourdes et la morbidité importante [39].

C’est pour améliorer le pourcentage de découverte deces tumeurs que différents centres thérapeutiques ont uti-lisé la TEP. De nombreuses études [40-46] ont été réali-sées. Du fait d’une grande hétérogénéité dans laméthodologie, elles sont difficilement comparables. Cettehétérogénéité s’explique par le nombre limité de patients.Les auteurs ont tendance à réunir les différents types his-tologiques (carcinome épidermoïde, adénocarcinome etautre histologie plus rare) et les différentes localisations(cervicales, extra-cervicales). Par ailleurs, la définitiond’une adénopathie métastatique sans primitif décelablepeut varier selon les auteurs [44, 45] et le bilan initial pourla recherche de la tumeur primitive n’est pas standardisé.Ceci conduit à des résultats contradictoires.

Trois études n’ont pas retrouvé de bénéfices de laTEP par rapport aux autres examens dont l’endoscopie[37, 45, 46]. Dans la série prospective de Stoeckli et al.portant sur 18 patients, la panendoscopie a mis en évi-dence la tumeur primitive chez 8 patients alors que la TEPn’a révélé la tumeur que sur 5 patients. Il y a donc 3 fauxnégatifs [37].

En revanche, Johansen et al. ont présenté une étudeprospective portant sur 42 patients avec un bilan réaliséavant la TEP extrêmement complet (TDM/IRM/échogra-phie, endoscopie avec biopsies et amygdalectomie).Cependant, tous les patients n’avaient pas eu le mêmetype de bilan (27/42 amygdalectomies, 12/42 biopsies dela base de langue, 30/42 œsophagoscopie). Après réalisa-tion de la TEP, le site primitif a été trouvé dans 24 % descas (10/42). Il y avait un nombre de faux positifs équiva-lent (10/42). Malgré ce problème de faux positifs, lesauteurs conseillaient de réaliser cet examen dans ce typede pathologie. Ils considéraient que l’utilisation future dela TEP-TDM permettrait certainement d’améliorer lesrésultats en diminuant le nombre de faux positifs [47].

En 2003, Delgado et al. ont réalisé une méta analyseregroupant 15 études de 1994 à 2001 concernant 298 pa-tients. Les auteurs concluaient au bénéfice de la TEP dansla recherche et la découverte de la tumeur primitive.La TEP avait une spécificité intermédiaire et une hautesensibilité. Ils notaient qu’il était quand même nécessairede réaliser d’autres études avec une rigueur plus impor-tante dans la méthodologie et au mieux avec la TEP-TDMafin de bien préciser l’intérêt de cet examen dans ce typede pathologie [48].

Rusthoven et al. [49], en 2004 ont fait une revuedétaillée de la littérature. Ils ont regroupé 16 étudespubliées entre 1993 et 2003 pour un total de 302 patientsayant bénéficié d’une TEP simple. Ils concluaient au béné-

Carcinome épidermoïdede la tête et du cou

Bilan d’extension conventionnel

Stade I-II Stade III-IV

Si suspicion métastase ou 2e localisation

TEP-TDMTraitement

Figure 4 : Arbre décisionnel de la TEP-TDM dans le bilan initial.


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fice de cet examen dans la recherche du primitif mais ilssoulignaient aussi la grande hétérogénéité des études.

Cette étude montrait que, dans 25 % des cas, la TEPpermettait de détecter la tumeur primitive quand elle nel’avait pas été par les autres bilans. Elle montrait que laTEP était plus performante pour mettre en évidence lesmétastases à distance puisqu’il s’agissait d’un examencorps entier. Ceci permettait d’adapter la thérapeutique.

Toutes ces études ont montré que la tumeur primitiveétait retrouvée le plus fréquemment dans les régionsamygdalienne et basi linguale. Mendenhall et al. notaient,eux aussi, la prépondérance de ces sites (43 % de localisa-tion amygdalienne, 39 % de localisation basi linguales)[38]. Malheureusement ces sites lésionnels sont les sitesoù la fiabilité de la TEP est la moins bonne. En effet la basede langue est le site où est retrouvé le plus de faux négatif(sensibilité 79,3 %), la diminution de la sensibilité étantdue à une hyperfixation physiologique secondaire àl’accumulation de salive à ce niveau. Devant ces fauxnégatifs les auteurs conseillent de ne pas prendre encompte le résultat de la TEP et de réaliser systématique-ment une endoscopie et des biopsies au niveau de la basede langue [49].

À l’inverse, la région amygdalienne présente un taux defaux positifs élevé (39,3 % par rapport au 28,3 % pourtous les autres sites confondus). Ce taux de faux positifsrésulte d’une médiocre spécificité de la TEP pour la régionamygdalienne [49].

Les auteurs concluent que les appareils TEP-TDM per-mettraient, du fait de la fusion des images anatomiques etmétaboliques, d’obtenir une diminution des faux positifspar l’amélioration de la précision anatomique des images.

Trois études concernent l’utilisation de la TEP-TDM.Celle de Nanni et al. [50] qui, sur 20 patients, a retrouvé

57 % de primitifs. L’auteur concluait à un bénéfice supé-rieur de la TEP-TDM par rapport à la TEP simple en compa-rant ces chiffres à ceux de la littérature. Cependant, cettesérie concernait peu les cancers ORL car, sur 21 patients,seulement 5 patients présentaient une localisation cervi-cale dont 3 carcinomes épidermoïdes.

Gutzeit et al. [51] ont évalué la TEP seule, la TDM et LaTEP-TDM sur 45 patients. Dix-huit avaient une localisationcervicale et les types histologiques étaient différents. Bienque la TEP-TDM retrouvait plus de sites primitifs que la TEPseule, statistiquement il n’y avait aucune différence entreles 2 examens.

L’étude de Fahkry et al. [52] est homogène, (carcinomesépidermoïdes cervicaux exclusivement). Vingt patients ontété inclus, 10 ont présenté une fixation anormale entraî-nant des biopsies dirigées. Il y a eu 3 faux positifs, 7 vraispositifs dont 3 localisations non visibles à l’endoscopie et3 faux négatifs. Pour les faux négatifs, les tumeurs ont étédécouvertes à l’endoscopie et non visualisées sur la TEP-TDM (vallécule, carrefour des trois replis, sinus piriforme).

Les auteurs ont considéré que la détection des tumeursinfra centimétriques par la TEP-TDM restait aléatoirecompte tenu de l’hypermétabolisme environnant.

À l’issue de cette étude de la littérature, il nous semblelicite devant ce type de pathologie de réaliser une TEP ouune TEP-TDM. Ce dernier examen est plus performantuniquement pour localiser et pour diriger les biopsies surles zones hyperfixantes suspectes. Il permet dans un nom-bre de cas limité de découvrir la tumeur primitive et ainside traiter au mieux le patient. Cependant, en cas de néga-tivité, cet examen ne doit en aucun cas soustraire lepatient au bilan endoscopique complet avec biopsies etamygdalectomie.

En ce qui concerne la date de réalisation de la TEP, il n’ya pas de réel consensus mais il nous semble logique de laréaliser avant l’endoscopie en même temps que le biland’imagerie standard. En effet, proposer cet examen aprèsce bilan d’imagerie supposerait une accessibilité aisée àcet examen ce qui n’est pas encore le cas (fig. 5).

La TEP dans le suivi post-thérapeutique

L’évaluation des patients porteurs d’un cancer est plusdifficile après traitement que lors du bilan initial. Eneffet le traitement de ces cancers repose sur la chirurgie,la chimiothérapie et la radiothérapie. Ces trois options

Examen clinique + fibroscopie naso pharyngo

laryngée

TDM+/-IRMPanendoscopie +biopsies

+ amygdalectomie

TEP-TDMTEP-TDM

TDM+/-IRMTDM+/-IRM

TEP-TDM

Panendoscopie + biopsies dirigées si fixation suspecte +/-

amygdalectomiePanendoscopie + biopsies

dirigées sur les zones de fixation

Négatif Négatif

a b c

Figure 5 : Arbres décisionnels d’utilisation de la TEP-TDM devant uneou des adénopathies cervicales métastatiques sans primitif décelable. a : La TEP-TDM est réalisée après un bilan complet négatif. b : La TEP-TDM est réalisée après un bilan d’imagerie négatif. c : La TEP-TDM est demandée d’emblée en même temps que le biland’imagerie permettant une réalisation plus rapide du bilan, c’est cet arbredécisionnel qui nous semble le plus adapté.


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thérapeutiques peuvent être réalisées en associationou isolément. Ces traitements sont à l’origine de modifi-cations anatomiques du fait des changements de lamorphologie des organes et de leurs structures tissulai-res [6, 53, 54].

L’œdème post-radique et les déformations anatomiquesengendrées par la thérapeutique rendent plus difficiles lesuivi thérapeutique.

La radiothérapie est responsable de plus grandes modi-fications par l’œdème et l’inflammation qu’elle provoque,tout particulièrement dans les régions laryngée et hypo-pharyngée. Ces effets apparaissent généralement 3 à4 mois après la fin du traitement par radiothérapie.Ils sont corrélés pour l’œdème laryngé, avec la dose totaledélivrée, la largeur des champs d’irradiation, la persistancedu tabagisme pendant et après les séances de radiothéra-pie [55]. La réaction œdémateuse se stabilise classique-ment après 18 mois et diminue du fait de la formationd’une circulation vasculaire collatérale. La majorité desrécidives apparaissent dans les deux ans qui suivent la findu traitement, coïncidant ainsi avec la période d’œdème.Il est alors difficile de faire la différence entre une réactionlocale post-radique et une récidive tumorale. Pour assurerla surveillance post-thérapeutique du patient, il faut prati-quer régulièrement un examen clinique avec fibroscopiepharyngo-laryngée et un bilan d’imagerie comprenantTDM et IRM. La récidive ou non-stérilisation tumorale estsuspectée par la douleur, l’œdème ou une dysfonctiond’organe. La localisation est difficile pour permettre desbiopsies précises. Les résultats de la TDM et/ou de l’IRMsont souvent équivoques, particulièrement chez lespatients ayant été irradiés, du fait des épaississements desstructures et de l’œdème qui masquent les reliefs. Si unerécidive est suspectée, une endoscopie avec biopsies enprofondeur sur le site tumoral est réalisée avec le risquepotentiel d’infection locale ou de nécrose secondaire [56].Le risque est aussi de ne pas pratiquer les biopsies au bonendroit. La négativité de ces biopsies peut faire croire àl’absence de récidive tumorale. La précocité de la détec-tion est importante car elle permet de commencer un trai-tement curateur plus rapidement ou chez certainspatients, d’envisager un traitement palliatif par chimiothé-rapie ou ré-irradiation. Les endoscopies sous anesthésiegénérale devant être répétées pour arriver au diagnostic, ilest préférable d’utiliser une technique moins invasive.C’est ce que semble apporter la tomographie par émis-sions de positons.

Dans la littérature, de nombreuses études ont été réali-sées sur le sujet [7, 8, 22, 57-63]. Les résultats sont varia-bles car les critères d’inclusion des patients étudiés sontdifférents. La sensibilité pour la détection de la récidive surle site tumoral varie de 80 à 100 % avec une spécificité de61 à 81 %. Ces résultats sont meilleurs que ceux de l’ima-gerie classique créditée d’une sensibilité de 25-92 % etune spécificité de 33-78 %.

La TEP est donc intéressante dans le suivi post-thérapeu-tique particulièrement après radiothérapie.

Quand faut-il réaliser cet examen ?

Lonneux et al. [59] ont montré que la spécificité de laTEP passait de 25 à 90 % selon que l’on pratiquait la TEPavant ou après 12 semaines après la fin du traitement.Si l’examen avait été réalisé plus de trois mois après la findu traitement, la spécificité et la valeur prédictive négative(VPN) de la TEP étaient élevées. Ceci signifiait qu’on pou-vait opter pour l’expectative chez un patient en situationde récidive alors que la TEP était négative. L’explorationpan endoscopique avec les biopsies étant réservée aux casou la TEP était positive [59, 64].

Grevent KM et al. [65] ont montré qu’il y avait moins defaux négatifs si l’examen était réalisé 4 mois après la fin detout traitement comparativement à un mois. Conessaet al. [66] ont rapporté que la meilleure période pour réa-liser l’examen se situait entre le 3e et le 4e mois après la findu traitement.

Les faux positifs

Ce sont des patients pour lesquels, malgré une hyperfixa-tion suspecte, il n’a pas été mis en évidence de récidive.Ces patients doivent bénéficier d’un bilan d’imagerie pourlocaliser de façon précise la zone de fixation tumorale carla TEP isolée ne permet d’obtenir que des images métabo-liques insuffisantes pour un diagnostique topographiqueprécis. Ils doivent aussi bénéficier d’un bilan endoscopiqueavec biopsies. Cependant le risque de laisser évoluer unelésion tumorale implique de réaliser une nouvelle TEP, 2 à3 mois après le premier examen, afin de juger de l’évolu-tion de la fixation du traceur. Ce nouvel examen est d’unegrande valeur, comme le souligne Chaiken et al. [67]. Cetauteur a montré qu’une élévation de la fixation était enfaveur d’une récidive. En revanche, une diminution del’intensité de la fixation serait en rapport avec des phéno-mènes inflammatoires post-radiques, éliminant une réci-dive.

Les faux positifs sont causés par plusieurs facteurs dontles principaux sont les suivants :

— la phonation ou la déglutition fréquente après l’injec-tion de 18F-FDG provoquent une augmentation de la fixa-tion du traceur en particulier sur les muscles laryngés, dela base de langue et de l’oropharynx [9, 68] ;

— les biopsies effectuées sur la zone suspecte peuventêtre responsables de faux positifs [63]. Il faut donc les réa-liser après la TEP ;

— l’inflammation, car le 18F-FDG s’accumule dans lestissus présentant une activité métabolique. Cette inflam-mation très importante après irradiation pourra être àl’origine d’une augmentation de la fixation, simulant unerécidive. Pour éviter ces phénomènes inflammatoires post-radiques importants, il est conseillé de ne pas pratiquer de


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TEP dans les 3 premiers mois car le risque de faux positifsest plus important.

Le problème des faux positifs peut être en partie dimi-nué par une bonne connaissance des régions qui peuventfixer de façon plus importante le 18F-FDG (muscles laryn-gés, base de langue, vallécule, amygdales) et par la fusiondes images TEP-TDM. Ces images sont plus précises dansla localisation de la fixation, permettant d’éliminer, parexemple, un faux positif d’origine musculaire ou tendi-neux. Cependant, les faux positifs semblent inévitables,même si disposant d’une TEP-TDM l’examen est réaliséau-delà de 4 mois.

Les vrais négatifs

Plusieurs séries de la littérature ont montré tout l’intérêtde la négativité de l’examen TEP chez ce type de patients[62, 63, 69, 70]. En effet, ces auteurs considèrent qu’uneTEP négative peut diminuer la fréquence du bilan endos-copique au 6e ou 12e mois. Ils ont montré, dans leur série,que les patients ayant eu une TEP négative, n’avaient euaucune récidive dans l’année qui avait suivi l’examen.

Ces résultats de la TEP dans le suivi de ce type depatients permettent de considérer que ce serait le premierexamen à demander en cas de suspicion de récidive aprèsradiothérapie pour les cancers laryngés ou hypo-pharyngés[68] mais aussi pour les autres régions de la tête et du cou.De plus, du fait de son excellente valeur prédictive néga-tive (VPN) pour le site tumoral, qui peut atteindre 100 %[62], cet examen doit non seulement être demandé dansle cas d’une suspicion de récidive mais doit aussi être pro-posé systématiquement pour tout patient ayant eu un trai-tement comprenant de la radiothérapie. Cela facilite lasurveillance ultérieure de ces patients. Le bilan endoscopi-que avec biopsies peut être alors décalé d’un an devant unexamen négatif sur le site tumoral. Ainsi, on peut proposerque tout patient ayant eu un traitement par radiothérapieseule, associé à la chirurgie et/ou chimiothérapie, ou dontl’examen clinique s’avère difficile, doit bénéficier d’une TEPet au mieux d’un examen par TEP-TDM. Cet examen doitavoir lieu trois mois au minimum après la fin de tout traite-ment car, à partir de ce délai, le nombre de faux négatifs etde faux positifs diminue sans cependant disparaître, mêmesi on allonge le délai de réalisation de la TEP (fig. 6). Ulté-rieurement, dans le suivi du patient, cet examen doit-il êtreproposé de façon systématique après un an ? Aucuneétude ne permet, actuellement, de conclure sur la fré-quence de réalisation de cet examen.

Statut ganglionnaire

Cinquante pour cent des ganglions réséqués après untraitement par radiothérapie ou radio chimiothérapie con-comitante ne présentent pas de cellules tumorales viables[59]. On pourrait éviter une chirurgie ganglionnaire parexcès mais pour cela la VPN de la TEP doit être de 100 %.

Dans la littérature Yao et al. [71] rapportent une VPN de100 % sur 41 patients présentant une masse cervicalerésiduelle. Mais seuls les patients qui présentaient une TEPpositive ont été opérés (12 sur 45). Porceddu et al. [72]trouvent une VPN de 97 %. Ces excellents résultats nesont pas confirmés dans la série de Rogers et al. [73] où,sur 12 patients, la VPN est de 14 %. Mc Collum et al. [74]retrouvent une VPN de 73 %. Ces différences sont consi-dérables. Aussi, en attendant des études plus précises, lerésultat de la TEP-TDM ne peut être pris en considérationpour le statut ganglionnaire et ne doit en aucun cas modi-fier la stratégie thérapeutique.

Les autres utilisations

Évaluation de la réponse au traitement

L’évaluation de la réponse pendant le traitement est utileafin de déterminer l’efficacité de la thérapeutique. Il n’y acependant que peu d’études réalisées [75-77]. La compa-raison des résultats est rendue difficile par la méthodolo-gie différente et par un nombre de patients trop faibles.On peut citer Dalsaso qui, lors d’une étude prospectiveportant sur 19 patients (stade III-IV) a pratiqué une TEPavant et après 2 ou 3 cycles de chimiothérapie. Troispatients qui avaient une réduction de la SUV de 82 % onteu une réponse complète au traitement, les 16 autres quiavaient une réduction de la SUV comprise entre 32 et41 % avaient une réponse partielle au traitement, confir-mée par les biopsies. Dans cette étude la TEP était compa-

Fin de l’irradiation

Positive Négative

TEP-TDM à 4 mois

Biopsies Surveillance clinique + imagerie conventionnelle

Positives Négatives

Traitement TEP-TDM2-3 mois + tard

Augmentation de la fixation

Fixation identique ou diminution

Figure 6 : Arbre décisionnel dans le suivi post-thérapeutique descarcinomes épidermoïdes de la tête et du cou après irradiation.


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rée à la TDM avec calcul du volume tumoral. Cettedernière apportait des informations à peu près identiques.Les auteurs concluaient que les deux examens étaientéquivalents pour déterminer l’évaluation de la réponse autraitement avec cependant une meilleure performancepour la TEP. Une autre étude réalisée par Brun et al. [78]sur 47 patients a conclu à l’intérêt de la TEP pour l’évalua-tion de la réponse précoce au traitement (1 à 3 semainesaprès la fin de la thérapeutique). Ces auteurs considé-raient que les résultats de la TEP étaient en concordanceavec la réponse tumorale, la survie et le contrôle local.Cependant ces résultats doivent être confirmés par la réa-lisation d’autres études sur le sujet [79].

Utilité de la TEP en radiothérapie

Peut-on, grâce à la TEP, réaliser une meilleure étude duvolume tumoral afin de mieux cibler la tumeur et amélio-rer ainsi le traitement par radiothérapie [80-83] ? C’estune question qui est actuellement en cours d’étude.

Développements biochimiques en cours

Les émetteurs de positons comme le 18F offrent d’innom-brables possibilités de marquage radioactif. Ainsi, à côtédu glucose, de très nombreux substrats métaboliquessimples ont pu être marqués pour l’exploration de diversmétabolismes : tyrosine pour le transport des acides ami-nés, thymidine pour la synthèse des acides nucléiques,choline pour la synthèse de membranes, pour ne citerque quelques exemples. Il faut noter que les deuxderniers cités sont bien mieux corrélés à la proliférationcellulaire que le FDG et donc à même de fournir des indi-cations plus spécifiques en cancérologie. Pour la choline,deux traceurs ont été créés : la 18-fluorométhylcholine etla 18 F-fluoroéthylcholine. Ces 2 molécules se distribuentdans l’organisme de façon similaire à celle de la 11C-Cho-line et sont aussi efficaces l’une que l’autre dans le dépis-tage des tumeurs. On peut citer 2 études qui ont comparéles résultats entre le 18F-FDG et la 11C-Choline. Hara et al.[84] sur une cohorte de 1 600 patients ayant subi une TEPavec un analogue de la choline et une autre au 18F-FDG,n’ont pas rapporté de différence significative entre les 2molécules pour le dépistage des cancers de la tête et ducou. Mais le nombre de patients souffrant de cette patho-logie et inclus dans leur série était trop faible pour pouvoirobtenir un résultat statistiquement valable. Tian et al. [85],en 2004, sur une série de 38 patients porteurs de diversestumeurs, n’observèrent pas de différence significativeentre la 11C-Choline et le 18F-FDG, en termes de sensibi-lité et spécificité, pour le dépistage des cancers. Toutefois,leur série était très hétérogène, à la fois en termes detypes histologiques tumoraux et en termes de sites tumo-raux. Des études prospectives pour les cancers de la têteet du cou sont donc indispensables pour étudier ces nou-veaux traceurs.

Hormis l’étude des métabolismes, les possibilités demarquage concernent également des ligands de nom-breuses structures moléculaires parmi lesquelles peuventêtre cités des récepteurs hormonaux, des sites de liaisonde facteurs de croissance et divers sites antigéniques.

Un autre domaine est en cours d’investigations. Il s’agitde l’étude de l’activité des thérapeutiques antinéoplasi-ques. Si l’on considère que l’effet premier d’un traitementde ce type est métabolique, il est aisé de comprendrequ’une imagerie métabolique peut être à même de four-nir l’information la plus précoce quant à l’activité réelled’une molécule donnée. Cette information est d’autantplus précieuse qu’elle peut être obtenue dès les premièresadministrations de l’agent thérapeutique. Elle peut alorspermettre l’interruption rapide d’un traitement inefficaceet générer une économie substantielle en termes d’effetssecondaires pour le patient et de moyens pour la collecti-vité. Les différents traceurs métaboliques sont tous àmême de contribuer à cette approche mais il existe unevoie encore plus en amont. C’est celle du marquage directdes substances thérapeutiques dont le marquage des pro-duits de chimiothérapie. L’imagerie TEP permettra alors demesurer l’accumulation de ces produits au sein deslésions, condition essentielle de leur efficacité.

Enfin d’autres approches tumorales sont encore encours d’étude. Ainsi la visualisation de l’hypoxie au seind’une tumeur volumineuse est une information fonda-mentale pour le radiothérapeute car de tels élémentstumoraux sont connus pour être plus résistants à l’irradia-tion. Couplée à l’information anatomique du scanner,cette image de l’hypoxie peut être transmise à la stationde dosimétrie d’un accélérateur et contribuer à la défini-tion des champs de traitement en tenant compte de laprésence de tissus tumoraux résistants pour la distributionde dose.

CONCLUSION

La TEP ou TEP-TDM au 18F-FDG, représente une nouvelletechnique d’imagerie car elle permet de visualiser, en unseul examen, l’activité métabolique des cellules tumoralesdans n’importe quelle région du corps.

Dans les carcinomes épidermoïdes de la tête et du cou,cet examen présente un intérêt grandissant avec des limi-tes qu’il faut connaître.

La TEP se positionne dans le bilan initial comme un exa-men complémentaire d’aide au diagnostic et à la prise dedécision thérapeutique. C’est pour améliorer cette déci-sion thérapeutique que cet examen doit être inclus defaçon systématique dans le bilan initial des cancers avan-cés (stade III-IV)

Dans le cadre des adénopathies cervicales métastatiquessans primitif décelable, le bilan initial doit être le plus com-plet possible afin de trouver la tumeur primitive et éviter


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une irradiation de toute la muqueuse pharyngolaryngée.Dans cette indication, la TEP se positionne logiquementdans le bilan initial en même temps que les autres exa-mens.

Enfin dans le suivi post-thérapeutique, la TEP s’imposecomme l’examen de référence à réaliser de premièreintention chez les patients ayant été irradiés. Il doit êtrepratiqué au mieux le 4e mois après la fin du traitement.

Ainsi l’imagerie métabolique est en train de s’imposermême s’il existe encore des limites. Celles-ci étant repré-sentées par la résolution spatiale des appareils qui se situeencore à 5-6 mm et par le traceur utilisé, le 18F-FDG.

L’utilisation de nouveaux traceurs permettra certaine-ment d’améliorer cette imagerie qui deviendra de plus enplus indispensable en carcinologie.

RÉFÉRENCES1. WARBURG O, WIND F, NEGLERS E. On the metabolism of the

tumors in the body. In: Metabolism of tumors. Warburg O.Constable, London. 1930:254-70.

2. PAI M, PARK CH, SUH JH, KOH JH. Fluorine-18 fluorodeoxyglucoseimaging using dual-head coincidence positron emission withoutattenuation correction in patients with head and neck cancer.Clin Nucl Med 1999;24:495-500.

3. PÉRIE S, MONTRAVERS F, KERROU K, et al. Fluorodeoxyglucose ima-ging using a coincidence gamma camera to detect head andneck squamous cell carcinoma and response to chemotherapy.Ann Otol Rhinol Laryngol 2002;111:763-71.

4. SCHELBERT HR, HOH CK, ROYAL HD, et al. Procedure guideline fortumor imaging using fluorine — 18-FDG. Society of Nuclearmedecine. J Nucl Med 1998;39:1302-5.

5. YOUNG H, BAUM R, CREMERIUS U, et al. Measurement of clinicaland subclinical tumor response using [18F]-fluorodeoxyglucoseand positron emission tomography: review and 1999 EORTCrecommendations. Eur J Cancer 1999;35:1773-82.

6. FISCHBEIN NJ, AASSAR OS, CAPUTO GR, et al. Clinical utility of posi-tron emission tomography with 18f- Fluorodeoxyglucose indetecting residual/recurrent squamous cell carcinoma of thehead and neck. Am J Neuroradiol 1998;7:1189-96.

7. ANZAI Y, CAROLL WR, QUINT DJ, et al. Recurrence of head andneck cancer after surgery or irradiation: prospective comparisonof 2-deoxy-2-(F-18) fluoro-D-glucose Pet and MR imaging diag-noses. Radiology 1996;200:135-41.

8. LAPELA M, EIGTVE A, JYRKKIO S, et al. Experience in qualitative andquantitative FDGPET in follow-up of patients with suspectedrecurrence from head and neck cancer. Eur J Cancer 2000;36:858-67.

9. UEMATSU H, SADATO N, YONEKURA Y, et al. Coregistration of FDGPET and MRI of the head and neck using normal distribution ofFDG. J Nucl Med 1998;39:2121-7.

10. LAUDENBACHER C, SAUMWEBER D, WAGNER-MANSLAU C, et al. Com-parison of fluorine-18-fluorodeoxyglucose PET, MRI and endos-copy for staging head and neck squamous-cell carcinomas.J Nucl Med 1995;36:1747-57.

11. HANNAH A, SCOTT AM, TOCHON-DANGUY H, et al. Evaluation of18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography andcomputed tomography with histopathologic correlation in theinitial staging of head and neck cancer. Ann Surg 2002;236:208-17.

12. GOERRES GW, SCHMID DT, GRÄTZ KW, VON SHULTHESS GK, EYRICH GK.Impact of whole body positron emission tomography on initialstaging and therapy in patients with quamous cell carcinoma ofthe oral cavity. Oral Oncol 2003;39:547-51.

13. FUKUI MB, BLODGETT TM, SNYDERMAN CH, et al. Combined PET-CTin the head and neck. Radiographics 2005;25:913-30.

14. DI MARTINO E, NOWAK B, HASSAN HA, et al. Diagnosis and stagingof head and neck cancer. Arch Otolaryngol Head Neck Surg2000;126:1457-61.

15. SIGG MB, STEINERT H, GRÄTZ K, HUGENIN P, STOECKLI S, EYRICH GK.Staging of head and neck tumors: [18F]fluorodeoxyglucose posi-tron emission tomography compared with physical examinationand conventional imaging modalities. J Oral Maxillofac Surg 2003;61:1022-9.

16. PAULUS P, SAMBON A, VIVEGNIS D, et al. 18FDG-PET for the assess-ment of primary head and neck tumors: clinical, computed tom-ography, and histopathological correlation in 38 patients.Laryngoscope 1998;108:1578-83.

17. NG SH, YEN TC, LIAO CT, et al. 18F-FDG PET and CT/MRI in oralcavity squamous cell carcinompa: a prospective study of 124 pa-tients with histologic correlation. J Nucl Med 2005;46:1136-43.

18. GOSHEN E, DAVIDSON T, YAHALOM R, TALMI YP, ZWAS ST. PET/CT inthe evaluation of patients with squamous cell cancer of thehead and neck. Int J Oral Maxillofac Surg 2006;35:332-6.

19. MUYLLE K, CASTAIGNE C, FLAMEN P. 18F-fluoro-2-deoxy-D-glucosepositron emission tomographic imaging: recent developments inhead and neck cancer. Curr Opin Oncol 2005;17:249-53.

20. BRAAMS JW, PRUIM J, FRELING NJ, et al. Detection of lymph nodemetastases of squamous-cell cancer of the head and neck withFDG-PET and MRI. J Nucl Med 1995;36:211-6.

21. MCGUIRT WF, WILLIAMS DW, KEYES JW, et al. A comparative diag-nostic study of head and neck nodal metastases using positronemission tomography. Laryngoscope 1995;105:373-5.

22. KEYES JW, WATSON NE, WILLIAMS D. FDG-PET in head and neckcancer. AJR AM J Roentgenol 1997;169:1663-9.

23. ADAMS S, BAUM RP, STUCKENSEN T, BITTER K, HÖR G. Prospectivecomparison of 18F-FDG PET with conventional imaging modali-ties (CT, MRI, US) in lymph node staging of head and neck can-cer. Eur J Nucl Med 1998;25:1255-60.

24. STOECKLI SJ, STEINERT H, PFALTZ M, SCHMID S. Is there a role forpositron emission tomography with 18F-fluorodeoxyglucose inthe initial staging of nodal negative oral and oropharyngealsquamous cell carcinoma. Head Neck 2002;24:345-9.

25. TEKNOS TN, ROSENTHAL EL, LEE D, TAYLOR R, MARN CS. Positronemission tomography in the evaluation of stage III and IV headand neck cancer. Head Neck 2001;23:1056-60.

26. VAN DER BREKEL MW, CASTEL JA, SNOW GB. Imaging of cervicallymphadenopathy. Neuroimaging Clin North Am 1996;6:417-34.

27. STUCKENSEN T, KOVACS AF, ADAMS S, BAUM RP. Staging of the neckin patients with oral cavity squamous cell carcinomas: a prospec-tive comparison of PET, ultrasound, CT and MRI. J Cranio Maxil-lofac Surg 2000;28:319-24.

28. BENCHAOU M, LEHMANN W, SLOSMAN DO, et al. The role of FDG-PETin the preoperative assessment of N-staging in head and neckcancer. Acta Otolaryngol 1996;116:332-5.

29. MENDA Y, GRAHAM MM. Update on 18F-fluorodeoxyglucose/posi-tron emission tomography and positron emission tomography/computed tomography imaging of squamous head and neckcancers. Semin Nucl Med 2005;35:214-9.

30. KAPOOR V, FUKUI MB, MC COOK B. Role of 18FFDG PET/CT in thetreatment of head and neck cancers: principles, technique, nor-mal distribution, and initial staging. AJR Am J Roentgenology2005;184:579-87.

31. SCHMID DT, STOECKLI SJ, BANDHAUER F, et al. Impact of positronemission tomography on the initial staging and therapy in loco-regional advanced squamous cell carcinoma of the head andneck. Laryngoscope 2003;113:888-91.

32. GOULD MK, MACLEAN CC, KUSCHNER WG, RYDZAK CE, OWENS DK.Accuracy of positron emission tomography for diagnosis of pul-monary nodules and mass lesions; a meta-analysis. JAMA2001;285:914-24.

33. YEN TC, CHANG JTC, NG SH, et al. Staging of untreated squa-mous cell carcinoma of buccal mucosa with 18F-FDG PET: com-


238

parison with head and neck CT/MRI and histopathology. J NuclMed 2005;46:775-81.

34. HA PK, HDEIB A, GOLDENBERG D, et al. The role of positron emis-sion tomography and computed tomography fusion in the man-agement of early-stage and advanced-stage primary head andneck squamous cell carcinoma. Arch Otolaryngol Head NeckSurg 2006;132:12-6

35. STOKKEL MP, TEN BROEK FW, HORDIJK GJ, KOOLE R, VAN RIJK PP. Pre-operative evaluation of patients with primary head and neckcancer using dual-head 18fluorodeoxyglucose positron emissiontomography. Ann Surg 2000;231:229-34.

36. MUIR C. Cancer of unknown primary site. Cancer 1995;75:353-6.37. STOECKLI SJ, MOSNA-FIRLEJCZYK K, GOERRES GW. Lymph node

metastis of squamous cell carcinoma from unknown primary:impact of positron emission tomography. Eur J Nucl Med MolImaging 2003;30:411-6.

38. MENDENHALL WM, MANCUSO AA, PARSONS JT, STRINGER SP, CASSISI NJ.Diagnostic evaluation of suqamous cellcarcinoma metastatic tocervical lymph nodes from an unknown head and neck primarysite. Head Neck 1998;20:739-44.

39. AASSAR OS, FISCHBEIN NJ, CAPUTO GR, et al. Metastatic head andneck cancer: role and usefulness of FDG PET in locating occultprimary tumors. Radiology 1999;210:177-81

40. BRAAMS JW, PRUIM J, KOLE C, et al. Detection of unknown pri-mary head and neck tumors by positron emission tomography.Int J Maxillofac Surg 1997;26:112-5

41. KOLE AC, NIEWEG OE, PRUIM J, et al. Detection of unknown occultprimary tumors using positron emission tomography. Cancer1998;82:1160-6.

42. LASSEN U, DAUGAARD G, EIGTVED A, DAMGAARD K, FRIBERG L. 18F-FDGwhole body positron emission tomography (PET) in patientswith unknown primary tumours (UPT). Eur J Cancer 1999;35:1076-99.

43. WONG WL, SAUDERS M. The impact of FDG PET on the manage-ment of occult primary head and neck tumors. Clin Oncol 2003;15:461-6.

44. REGELINK G, BROUWER J, DE BRER, et al. Detection of unknown pri-mary tumors and distant metastases in patients with cervicalmetastases: value of FDG-PET versus conventional modalities.Eur J Nucl Med Mol Imaging 2002;29:1024-30

45. FOGARTY GB, PETERS LJ, STEWART J, SCOTT C, RISCHIND D, HICKS RJ.The usefulness of fluorine 18-labelled deoxyglucose positronemission tomography in the investigation of patients with cervi-cal lymphadenopathy from an unknown primary tumor. HeadNeck 2003;25:138-45.

46. GREVEN KM, KEYES JW, WILLIAM DW 3rd, MCGUIRT WF, JOYCE WT3rd. Occult primary tumors of the head and neck: lack of benefitfrom positron emission tomography imaging with 2-[F-18]fluoro-2-deoxy-D-glucose. Cancer 1999;86:114-8.

47. JOHANSEN J, EIGTVED A, BUCHWALD C, THEILGAARD SA, HANSEN HS.Implication of 18f-Fluoro-2-Deoxy-D-Glucose positron emissiontomography on management of carcinoma of unknown primaryin the head and neck: a Danish cohort study. Laryngoscope2002;112:2009-14.

48. DELGADO-BOLTON RC, FERNANDEZ-PEREZ C, GONZALEZ-MATE A, et al.Meta-analysis of the performance of 18F-FDG PET in primarytumor detection in unknown primary tumors. J Nucl Med 2003;44:1301-14.

49. RUSTHOVEN KE, KOSHY M, PAULINO AC. The role of fluorodeoxy-gluose positron emission tomography in cervical lymph nodemetastases from an unknown primary tumor. Cancer 2004;101:2641-9.

50. NANNI C, RUBELLO D, CASTELLUCCI P, et al. Role of (18) FDG PET-CTimaging for the detection of an unknown primary tumour: pre-liminary results in 21 patients. Eur J Nucl Med Mol Imaging2005;32:589-92.

51. GUTZEIT A, ANTOCH G, KUHL H, et al. Unknown primary tumors:detection with dual-modality PET/CT-Initial experience. Radiology2005;234:227-34.

52. FAKHRY N, JACOB T, PARIS J et al. Contribution of 18-F-FDG PET fordetection of head and neck carcinomas with an unknown pri-mary tumor. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 2006;123:17-25

53. MCGUIRT WF, GREVEN K, WILLIAM D, et al. Pet scanning in headand neck oncology. A review. Head Neck 1998;20:208-15.

54. SOM PM, BILLER HF. Computed tomography of the neck in thepost-operative patients radical neck dissection and the myocu-taeous flap. Radiology 1983;148:157-60.

55. RUGG T, SAUNDERS MI, DISCHES S. Smoking and mucosal reactionsto radiotherapy. Br J Radiol 1990;63:554-6.

56. MCGUIRT WF, GREVEN KM, KEYES JW, WILLIAM DW III, WATSON N.Laryngeal radionecrosis versus recurrent cancer: a clinicalapproach. Ann Otol Rhinol Laryngol 1998;107:293-6.

57. PENG NJ, YEN SH, LIU WS, TSAY DG, LIU RS. Evaluation of theeffect of radiation therapy to nasopharyngeal carcinoma by pos-itron emission tomography with 2-(F-18) fluoro –2-deoxy-D-glu-cose. Clin Positron Imaging 2000;3:51-6.

58. CHEON GJ, CHUNG JK, SO Y et al. Diagnostic accuracy of F-18F-FDG-PET in the assessment of posttherapeutic recurrence ofhead and neck cancer. Clin Positron Imaging 1999;2:197-204.

59. LONNEUX M, LAWSON G, IDE C, BAUSART R, REMACLE M, PAUWELS S.Positron emission tomography with fluorodeoxyglucose for sus-pected head and neck tumor recurrence in the symptomaticpatient. Laryngoscope 2000;110:1493-7.

60. LOWE VJ, BOYD JH, DUNPHY FR, et al. Surveillance for recurrenthead and neck cancer using positron emission tomography.J Clin Oncol 2000;18:651-8.

61. WONG RJ, LIN DT, SCHODER H, et al. Diagnostic and prognosticvalue of [(18)F] fluorodeoxyglucose positron emission tomogra-phy for recurrent head and neck squamous cell carcinoma. J ClinOncol 2002;20:4199-208.

62. CONESSA C, HERVE S, FOEHRENBACH H, et al. FDG-PET scan in localfollow-up of irradiated head and neck squamous cell carcino-mas. Ann Otol Rhinol Laryngol 2004;113:628-35.

63. TERHAARD CH, BONGERS V, VAN RIJK PP, HORGJIK GJ. F-18-Fluoro-deoxy-glucose positron emission tomography scanning in detec-tion of local recurrence after radiotherapy for laryngeal/pharyn-geal cancer. Head Neck 2001;23:933-41.

64. KUBOTA K, YOKOYAMA J, YAMAGUCHI K, et al. FDG-PET delatedimaging for the detection of head and neck cancer recurrenceafter radio-chemotherapy: comparison with MRI/CT. Eur J NuclMed Mol Imaging 2004;31:590-5.

65. GREVEN KM, WILLIAMS DW III, MCGUIRT WF Sr, et al. Serialpositron emission tomography scans following radiationtherapy of patients with head and neck cancer. Head Neck2001;23: 942-6.

66. CONESSA C, CLEMENT P, FOEHRENBACH H, et al. Value of positron-emission tomography in the post-treatment follow-up of epider-moïd carcinoma of the head and neck. Rev Laryngol Otol Rhinol2001;122:253-8.

67. CHAIKEN L, REGE S, HOCH C. Positron emission tomographywith fluorodeoxyglucose to evaluate tumor response and con-trol after radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1993;27:455-64.

68. KRESNIK E, MIKOSCH P, GALLOWITSCH HJ, et al. Evaluation of headand neck cancer with 18F-FDG PET: a comparison with conven-tional methods. Eur J Nucl Med 2001;28:816-21.

69. FARBER LA, BERNARD F, MACHTAY M, et al. Detection of recurrenthead and neck squamous cell carcinomas after radiation therapywith 2-18F-fluoro-2-deoxi-D-glucose positron emission tomo-graphy. Laryngoscope 1999;109:970-5.

70. STOKKEL MP, TERHAARD CHJ, HORDJIK GJ, VAN RIJK PP. The detectionof local recurrent head and neck cancer with fluorine -18 fluoro-deoxyglucose dual-head positron emission tomography. Eur JNucl Med 1999;26:767-73.

71. YAO M, GRAHAM MM, SMITH RB, et al. Value of FDGPET inassessment of treatment response and surveillance in head andneck cancer patients after intensity modulated radiation treat-


239

ment: a preliminary report. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004;60:1410-8.

72. PORCEDDU SV, JARMOLOWSKI E, HICKS RJ, et al. Utility of positronemission tomography for the detection of disease in residualneck nodes after (chemo)radiotherapy in head and neck cancer.Head Neck 2005;27:175-81.

73. ROGERS JW, GREVEN KM, MCGUIRT WF, et al. Can post-RT neckdissection be omitted for patients with head and neck cancerwho have negative PET scan after definitive radiation therapy?Int Radiat Oncol Biol Phys 2004;58:694-7.

74. MCCOLLUM AD, BURRELL SC, HADDAD RI, et al. Positron emissiontomography with 18F-Fluorodeoxyglucose to predict patho-logic response after induction chemotherapy and definitivechemoradiotherapy in head and neck cancer. Head Neck2004;26: 890-6.

75. BERLANGIERI SU, BRIZEL DM, SHER RL, et al. Pilot study of positronemission tomography in patients with advanced head and neckreceiving radiotherapy and chemotherapy. Head Neck 1994;16:340-6.

76. DALSASO TA, LOWE VJ, DUNPHY FR, MARTIN DS, BOYD JH, STACK BC.FDG PET and CT in evaluation of chemotherapy in advancedhead and neck cancer. Clin Positron Imaging 2000;3:1-5.

77. REISSER C, HABERKORN U, DIMITRAKOPOULOU-STRAUSS A, SEIFERT E,STRAUSS LG. Chemotherapeutic management of head and neckmalignancies with positron emission tomography. ArchOtolaryngol Head Neck Surg 1995;121:272-6.

78. BRUN E, KJELLEN E, TENNVALL J, et al. FDG PET studies during treat-ment: prediction of therapy outcome in head and neck squa-mous cell carcinoma. Head Neck 2002;24:127-35.

79. KOSTAKOGLU L, GOLDSMITH SJ. Pet in the assessment of therapyresponse in patients with carcinoma of the head and neck andof the esophagus. J Nucl Med 2004;45:56-68

80. CIERNIK IF, DIZENDORF E, BAUMERT BG, et al. Radiation treatmentplanning with an integrated positron emission and computertomography (PET/CT): a feasibility study. Int J Radiat Oncol BiolPhys 2003;57:853-63.

81. PAULINO AC, KOSHY M, HOWELL R, SCHUSTER D, DAVIS LW. Com-parison of CT-and FDG-PET-defined gross tumor volume in inten-sity-modulated radiotherapy for head and neck cancer. IntRadiat Oncol Biol Phys 2005;61:1385-92.

82. PAULINO AC, JOHNSTONE PA. FDG-PET in radiotherapy treatmentplanning: Pandor’s box? Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004;59:4-5.

83. SCHWARTZ DL, FORD E, RAJENDRAN J, et al. FDG-PET/CT imagingfor preradiotherapy staging of head and neck squamous cell car-cinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;61:129-36

84. HARA T. 11C-choline and 2-deoxy-2-[18F]fluoro-D-Glucose in tumorimaging with positron emission tomography. Mol Im Biol 2002;4:267-73.

85. TIAN M, ZHANG H, HIGUCHI T, ORIUCHI N, ENDO K. Oncologicaldiagnosis using 11C-choline-positron emission tomography incomparison with 2-deoxy-2-[18F]-Fluoro-D-Glucose positronemission tomography. Mol Im Biol 2004;3:17-9.

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La tomographie par émission de positons dans les carcinomes épidermoïdes de la tête et du cou