L’abord du patient,L’abord du patient,entre infectiologie, entre infectiologie,

psychologie et psychiatrie : psychologie et psychiatrie :quelques repèresquelques repères

P. RagerP. Rager

D. JammetD. Jammet

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• Le problème posé est souvent :

• Un patient+

• Une séropositivité VIH+

• Un tableau psycho-comportemental

• Et ???

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Réaction « normale » ?Anxiété ?Dépression ?

Tantôt l’ambiance demeure familière

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contact un peu particulierdéréalisationinterprétations +/- limiteanxiété massive, flottantelogorrhée

Et se pose la question de troubles psychiatriquesEt / ou de troubles neuropsycho associés

Tantôt l’ambiance parait plus bizarre

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• L’abord diagnostic pour le psychiatre et le psychologue tente de prendre en compte :

– le tableau clinique actuel --> Le trouble actuel, la pathologie (axe 1 du DSM) . Regard synchronique.

– la personnalité sous jacente ( caractère, tempérament, structure, axe 2 du DSM…). Regard diachronique.

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Le trouble actuel se repérer dans la nosographie :Dépression

AnxiétéPsychose…

Repérer la personnalité sous jacente :principaux TP

Contexte médical (axe 3)facteurs de stress (axe 4)adaptation antèrieure (axe 5)…

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Catégories nosographiquesCatégories nosographiques

• 1 TROUBLES THYMIQUES

• 2 TROUBLES ANXIEUX

• 3 PSYCHOSES

• 4 Troubles de la personnalité (axe 2 du DSM)

Et la difficulté des tableaux frontières, atypiques…

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Catégories diagnostiques :Catégories diagnostiques :TROUBLES THYMIQUESTROUBLES THYMIQUES

• Manie

• Dépression…

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Catégories diagnostiques : Catégories diagnostiques : ANXIETEANXIETE

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Catégories diagnostiquesCatégories diagnostiques

• Trouble panique• Agoraphobie• Phobie spécifique• Phobie sociale• Trouble obsessionnel

compulsif• Anxiété généralisée

• Stress post traumatique• Stress aigu

• Trouble anxieux dû à une affection médicale

• Trouble anxieux induit par une substance

• Trouble anxieux non spécifié

+ Les Troubles de l’adaptation avec… anxiété (ex-anxiété réactionnelle)

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• Anxiété et comorbidités……Anxiété et troubles psychotiques

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Catégories diagnostiques : Catégories diagnostiques : PSYCHOSEPSYCHOSE

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PSYCHOSE-DEFINITIONPSYCHOSE-DEFINITION• Définition symptomatique

– La plus restrictive : • Délire• hallucinations

– La plus large : • discours désorganisé• comportement grossièrement désorganisé• comportement catatonique

catalepsieopposition – résistancemutisme

• Définition “ conceptuelle ”

– Perte des limites du moi

– Altération marquée de l’appréhension de la réalité inadaptation à la réalité. Perte du sens du réel. « Dans la psychose le conflit est entre le moi et la réalité ».

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PSYCHOSES - NOSOGRAPHIEPSYCHOSES - NOSOGRAPHIE

Onirisme Désorientation

Obnubilation confusion = organicité ?

DELIRE + trouble psychotique bref (BDA) SCHIZOPHRENIE

TROUBLE DELIRANT -

PARANOIAHALLUCINATIONS chronicité TROUBLES THYMIQUES

- manie - dépression

PROBLEME PRATIQUE PSYCHOSE chronique v/s TROUBLE THYMIQUE

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PSYCHOSES - NOSOGRAPHIEPSYCHOSES - NOSOGRAPHIE

Psychoses aigües

Bouffée délirante aigüe

Confusion

PSYCHOSES Schizophrénies

Psychoses chroniques

simple paranoïdehébéphréniquecatatoniquedysthymique

Délires chroniquesP.H.C.ParaphrénieParanoïa

D.d’interprétation (persécution) D.passionnels (érotomanie, délire de jalousie)D.de revendication

Psychosespériodiques

P.M.D

Trouble psychotique bref

schizophrénie

Trouble délirant

Troubles de l’humeur

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Catégories diagnostiques : Catégories diagnostiques : TROUBLES DE LA PERSONNALITETROUBLES DE LA PERSONNALITE

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LES TROUBLES DE LA PERSONNALITELES TROUBLES DE LA PERSONNALITE Critères diagnostiques généraux des troubles de la personnalitéCritères diagnostiques généraux des troubles de la personnalité

A. Modalité durable de l’expérience vécue et des conduites qui dévie notablement de ce qui est attendu dans la culture de l’individu. Cette déviation est manifeste dans au moins deux des domaines suivants:

• 1 - La cognition (c’est-à-dire la perception et la vision de soi-même, d’autrui et des évènements)

• 2 - L’affectivité (c’est-à-dire la diversité, l’intensité, la labilité et l’adéquation de la réponse émotionnelle)

• 3 - Le fonctionnement interpersonnel

• 4 - Le contrôle des impulsions

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LES TROUBLES DE LA PERSONNALITE LES TROUBLES DE LA PERSONNALITE Critères diagnostiques généraux des troubles de la personnalitéCritères diagnostiques généraux des troubles de la personnalité

B. Ces modalités durables sont rigides et envahissent des situations personnelles et sociales très diverses.

C. Ce mode durable entraîne une souffrance cliniquement significative et une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.

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LES TROUBLES DE LA PERSONNALITE LES TROUBLES DE LA PERSONNALITE Critères diagnostiques généraux des troubles de la personnalitéCritères diagnostiques généraux des troubles de la personnalité

D. Ce mode est stable et prolongé et ses premières manifestations sont décelables au plus tard à l’adolescence ou au début de l’âge adulte.

E. Ce tableau n’est pas mieux expliqué par les manifestations ou les conséquences d’un autre trouble mental.

F. Ce mode durable n’est pas dû aux effets physiologiques directs d’une substance p. ex. drogue…)ou à une affection médicale générale (par ex. un traumatisme crânien)

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LES TROUBLES DE LA PERSONNALITELES TROUBLES DE LA PERSONNALITELES TROUBLES DE LA PERSONNALITE ONT ÉTÉ REPARTIS EN 3 GROUPES:

PERSONNALITE PREVALENCE CARACTERISTIQUE COMMUNE

GROUPE A

PARANOîAQUE

SCHIZOÏDES

SCHIZOTYPIQUES

0,5 à 2,5%

Rare

3%

Paraissent souvent

Bizarres et excentriques

GROUPE B

HISTRIONIQUES (hystériques)

ANTISOCIALES

BODERLINES

NARCISSIQUES

2 à 3%

3%

2%

< 1%

Paraissent souvent théâtraux, émotifs,

capricieux

GROUPE C

EVITANTES (Phobiques)

DEPENDANTES

OBSESSIONNELLES

0,5 à 1%

?

1%

Paraissent souvent anxieux et craintifs

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• 2 cas cliniques

• Melle E. 29 ans,– BEP sanitaire et social – Séro+– 1ère cs : aucun préambule et embraye d’emblée : Je me

sens stressée ++, j’ai le moral à 0…J’ai une déficience au niveau compétence sociale (…)toute ma vie, j’ai fait des blocages…Ma tête est restée bloquée pendant 2 jours… »

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• Mr B. 48 ans ;1ère CS Juillet 98 :– Technicien de laboratoire– Sero+ découverte en 1989– Commence un ttt ARV en 1997 Hivid+Retrovir– Consulte psychologue du Cisih en 1998– Ne travaille plus depuis 3 ans au moment de la CS. A

quitté le labo où il travaillait depuis 14 ans…– Tableau de délire paranoiaque (tble délirant) typique,

avec anxiété énorme…– TTT ce jour : Neulepti XV gttes.

• Amélioration franche à J14

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• Juin 2000 : cyclothymie ? (spectre BP)• Oct- Nov 2000 :

– Passe le concours d’aide soignant mais échec– Dossier COTOREP

• Mars 2001 : reprise de son travail de tech de labo, W dans le même labo depuis lors.

• Confirmation de la bipolarité.

• Janvier 2003 : nouveau ttt ART toujours en cours– SUSTIVA + VIDEX + EPIVIR