L’AIVOC en chirurgie ORL et maxillo-faciale.

Dr Laure BonnetInstitut Gustave Roussy

Chirurgie ORL

• Vaste éventail de situations variées• Souci constant: contrôle des voies aériennes

OXYGENATION PROTECTION CONTRE L’INHALATION

Le terrain en ORL

• Terrain alcoolo-tabagique• Facteurs de risque cardio-vasculaire• Patients dénutris, hypovolémiques (cancérologie)• Difficultés prévisibles d’IOT

Nécessité d’une grande stabilité hémodynamique +/- Maintien d’une ventilation spontanée

VARIABILITE DES BESOINS

Intérêts de l’ATIV

1. Modulation indépendante des effets hypnotique, analgésique et myorelaxant

2. Absence d’utilisation du protoxyde d’azote

3. Diminution de la pollution atmosphérique

4. Possibilité d’une Airway non étanche

Rappels sur l’AIVOC

• Administration continue des agents IV• Réglage de la concentration cible de l’agent

– plasmatique – ou au site d’action

• Calcul itératif des doses perfusées pour maintenir la concentration fixée

• Utilisation d’un modèle pharmacocinétique d’un médicament dans une population bien définie

Intérêt de l’AIVOC

1. Titration précise de la profondeur de l’anesthésie

2. Grande stabilité hémodynamique

3. Possibilité d’utilisation pour les opiacés aussi

Caractéristiques pharmacologiques des agents (1)

• Propofol:– Courte durée d’action– Faible accumulation– Relaxation sur les muscles laryngés– Possibilité de maintenir une ventilation

spontanée si besoin– PK influencé par l’âge et le poids

Caractéristiques pharmacologiques des agents (2)

• Remifentanil:– Puissant agoniste des récepteurs – Effet « on/off »: permet de suivre la chirurgie– Demi-vie contextuelle courte indépendante de la durée

de perfusion– Grande réactivité aux stimuli douloureux sans retarder

le réveil– Grande stabilité hémodynamique

– M.Chauvin JEPU 1998– De Castro Anesth Analg 2003.96:33-8

– PK influencé par l’âge, la masse maigre et +/- le sexe

Caractéristiques pharmacologiques des agents (3)

• Sufentanil:– Délai d’action plus long (5 à 6 minutes)– Décroissance lente après un bolus– Grande affinité pour les graisses

Retard de réveilTenir compte du temps de décroissance

Indications de l’AIVOC Propofol+/-Morphiniques en ORL

1. Pan-endoscopie

2. Intubation difficile sous fibroscopie

3. Trachéotomie

4. Chirurgie au Laser

5. AIVOC aux morphiniques

Pan-endoscopie

• Caractéristiques du geste:– Courte durée– Stimulation douloureuse intense– Début et fin brutales

• Exigences– Anesthésie profonde– Stabilité hémodynamique– Réversibilité

Intérêts de l’AIVOC pour les PE

• AIVOC/ administration manuelle:

– Diminution des mouvements à l’introduction du laryngoscope

– Meilleure stabilité hémodynamique– Diminution du nombre d’apnées post-opératoires– Délai de réveil raccourci

– Billard V. Ann Fr Anesth Reanim 1997; 16:250-273.– Passot S. Anesth Analg 2002; 94:1212-6

Qualité de l’anesthésie

Passot S. Anesth Analg 2002; 94:1212-6

Evolution de la concentration au site d’action

Passot S. Anesth Analg 2002; 94:1212-6

AIVOC et intubation sous fibroscope

• Avantages de l’anesthésie:– Assurer le confort du patient

– Cros AM Ann Fr Anesth Reanim 2002;21:249-255

– Permettre l’enseignement de la technique

• Exigences:– Maintien d’une ventilation spontanée– Éviter les apnées obstructives

AIVOC et trachéotomie en urgence

• Contexte: – Détresse respiratoire – Agitation

• Risques:– Majoration de l’obstruction laryngée par une anesthésie trop

profonde

• Avantages de l’AIVOC:– Maintien d’une ventilation spontanée ( intérêt de l’aide

inspiratoire)

AIVOC et chirurgie au Laser

• Risques:– Blessures vasculaires– Combustion de la sonde d’intubation

– Rampil IJ Anesth Analg1992.74:424-435

• Exigences:– Immobilité complète du patient– Proscrire le protoxyde d’azote– Halogénés déconseillés (risque théorique

d’inflammation, produits de combustion toxiques)

Intérêt de l’AIVOC aux morphiniques

• Chirurgie longue chez le patient coronarien

Morphinique en AIVOC

Billard V, JEPU 2005

Hypnotique: propofol ou halogénés

Conclusion

• AIVOC utilisable dans de nombreuses indications en ORL

• Quelques indications incontournables

• Intérêt de l’AIVOC aux morphiniques en association avec le Diprifusor