Nnma i\t~lli~ : KPR I ItSliU Ur. SOETOMO
A I n m :1 1 : JJ. MayJcn l'ruf. Dr. Moestopo No.6 - 8
Kecamatan : Gubeng
Propinsi : Jawa Timur
Nama Pemifik Sanna : KPRJ RSUD Dr. ~tomo
flkto Perjanjian Kerjo Sarna No. : S7
Tong gal : )7- 05 -1010
Yang dibuat dihadapan Notaris : A r i y ani. S.lf
D i : Swaba)ll•
I.Jon AJ>HII~ "" hcrlaku untuk 1\JlOiek.:r .11nu A t~>lc~cr l.:k•'1j• """" dcn~un l'cm1hk S:m111a i\fk>lik. lfllokusi dun sumno set..J~:uimnnn tcr:;chul lfmtns. flila lcrja<h pcrubahan p;Kia lokasi. Pcnanj:~Unl( Jawab dnn Pcnulik Somna flpolok hnrus mcndnput pcrselujunn .tnri Kcpulo Dinn• Kc•ehnlnn Kola Surnbnyo.
2 f'cnyclcnwtt~:~n Aputil. horus selnlu mcmnluhi kctcn1u.1n pcrnlumn pcrund.:m~:­ undnn~nn ynnulx:rlnku.
KEDUfl . IJm Apolik sepcrt1 bulu pcrtnm~ kcpulus:m in1 hcrl;1~u sclamo S ( Limu ) lahun terhilung •cjn~ ""'~llnl 0 I Juni 2010 :>1d 01 Juni 20 IS.
KETlGA Surnt KcpuluSM ini lfnpal lfilinJnu kembah bll" J•kemudian hari 1crdapa1,. kCs:Jiahan alnupun kckch runn.
Tembusan · Yth Sdr I OirJcn Binf.1r tbn Aile< l)cp Kc• Rl
2 Kepnln Bad~n POM d1 Joknnn.
Ditetapkon di Pada Tanssal
dr. ·~~ry Martian• Rarhmle Pembina Tk. I
Nil' 19570328 198S 12 2 00 I
Kcpalo Di». Kcs Pmp Jnlom dl Surohnya A It .. .,. ,,. n.l., n...u,. PflM di ~u,.hava.
216
• PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN Jl. Jemursari No.197 Telp. (031) 8439473. 8439372, 6473729 Fax. (031) 8473728
S U R ABA Y A ( 60243)
Mcnimbnng
Mcngingut
Menctapkan PERTAMA
SU R AT IJI N A POTI K Nomor : 503.445 I ~'h~21 SIA I 436.6.3 1882 I VI 120 I 0
KEPALA l)TNAS KESEHATAN
: a. bahwa dalnm rangka pemberian ljin Apotik KPRI RSUD Dr. SOETOMO IRD sesuai dcngan sural permohonan Sami Rahnyu, S.Farm, Apt tanggal 10 Mci 2010 tentang pennohonan ljin Apotik.
b. bahwa Pemobon Ielah memenuhi persyaratan yang telah ditetapkan dan pem1ohonannya <!apat disetujui, oleh karena itu menganggap perlu menetapklln dengan suatu Surat Keputusan.
: I. Undang • Undang Obat Kcras ( St. 193 7 nomor ; 54 I ) 2. Undang - Undang No. 22 tahun 1997 tentang Narkotika.
3. Undang • Undang !Jo. 36 tahun 2009 tentnng Kesehatan. 4. Undang • Undang R.I. No.5 tahun 1997 tentang Psikotropika.
5. Undahg - Undang No. 22 tahun 1999 tentang Pemerintahan Daerah. 6. Peratoran Pemerintah No.4! tahun 1990 teotang Masa Bakti dan ljin Kr.rja 7. Peraturan Pemerintah No. 25 tahun 2000 tentang Kewenangan Pemerimah
Pusat dan' Daerah. 8. l'eraturan Daerah Kota Surabayl Nomor I 4 <ahun 2005 tentang Organisasi
Dinas Kota Sura'>aya. 9. Surat Keputusan Walikota Surabaya Nomor I 0 I tnhun 2006 tentang Kegiatan
Oinas Kesehata.t Kota Surabaya. I 0. Peratumr Menteri Kesehatan No. 922 I MENKES I PER I X I 1993
tanggal 23 Okt~ber I 993 temang Ketentuan dan Ta~a Cara Pemberian ljin Apotik.
II . Surnt Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor. 1332 1 MENKES I SK I X I 2002.
12. Peraturan Daer.~l Kota Surabaya Nomor 12 tahun 2003 tentang Pcrijinan di Bidang Koseha•an.
MEM UTUS KA N:
: Memberikan ljin Apotik Kepada;
A l am at : Jl. Kutisari Utara I/ 50 Surnbaya
Sumt Penugnsan / SIK No. ; KP.OI.OI.I.J.I3479 lgl24 Oktober2003
217
A I am a l : Jl. Prof.Dr Mocstopo 6-8
Kecamaton : Gubeng
Propinsi : Jawa Timur
Nama Pemilik Sarana : KPRJ RSUD Or. Soetomo
S.K. Mutasi Pegawai Nomor : 58
Tanggal : 17-05-2010
• 0 i : Surabaya
Dengan ketentuan sebagai berikut :
I. ljin Apotik ini berlaku unruk Apoteker atau Apoteker bekerja sama dengan Pemilik Sarana Apotik, dilokasi dan sarana sebagaimana terse but diatas. Bila terjadi perubahau pada lokasi, Penanggung Jawal> dan Pemilik Sarana Apotik harus ~aj)at pers.'tujuaa dari Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya.
2. Peoietenggaroan A potik, harus selalu r.:oemaruhi ketentuan peraruran perundang­ und~ngan yang berlnku.
KEDUA : ljin Apotik seperti butir pertama keputusan ini berlaku selamn 5 (Lima) tahun terhitung sejak tanggal II Juni 20 I 0 s;d II Juni 2015.
KETIOA : Sural Keputusan ini <.lapat dirinjau kembali bila dikemudian hari terdapat kesalahan a tau pun kekeliruan.
Ditetapkan di Pada Tan al
Tembusnn : YU1. Sdr. I. Dir.Jen.Binfar dan Alkes Do~ Kes Rl.
2. Kepala Badan POM di Jnl.arta. 3 . .<epa Ia Din. Kcs. Prop. Jatim di Surabaya. 4. Kepala Balai Besar POM di Surabaya.
dr. Estv Martiun:t Rnchmie Pembina Tk. I
NIP 19570328 198512 2 001
218
• PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN J1 Jomursan No 197 Telp (031) ~39473 8439372.8473729 Fax (~~1) 8473728
S U R ABA Y A ( 60243)
Menetnpkon PERTAMA
SU RAT IJI N APOTIK Nomor: 503.415 1~1'13B I SIA 1436.6.3 1819 1 VI 12010
KEP.<\LA DWAS KESEHATAN
: n. bahwa dalarn rangka pemberian ljin Apotik KPRI RSUD Dr. SOETOMO I RNA sesuai dengan surat penr.ohonan Lilik Mat'ulah, S.Si, Apt tangga1 12 Mci 2010 tentana permobonan fjin Apotik.
b. bahwa Pcmobon te1ah mcn1enuhi pcrsyanuun yang tclnh ditctnpkan don permohonnnn11 dapat disctujui, okh ~nrcnn itu nwngnnggup pcrlu tn~11~h111l.nn den~nn suntu Surnt Kcputusnh.
: I. l lnll.lllf!· l ln<lw~ Ol<tl Korns ( S1 1•11 '/nc>mnl' • .~41) U1kl.1n~ • lh1d.m11 Nu. 22 t:thu11 1'~17 1<'111011~ Nnrkuli k:o. l lnd.utl! · llndant: Nc> 1(o tnhun 21NI'I tcntn11g Kc,d·~tnn.
4. Ull\l.on~: • Undung IU. No. S tahu11 111'17 to11tung 1'>ikotmpika.
5. Undu1111 • lJndu11g No. 22 tnhun 1 \1'1'1 t~nlang l'emcrintahu11 Dncrah. 6. Pcrnturnn Pcm~ri ntuh Nu.41 tohun I IJI)() lc111tt11g Mnsu Bnkti dun ljin Kcrjn 7. Poroturon Pcmcrinlnh No. 25 tnhun 2UIJ() tcn1u11g Kcwcnnngan l'cmcrintnh
l'u~a1 don Pncrah. 8 l'cmtur:tn Dacr"h Kula Sumhaya N11nK>r 14 tuhun 200S tcn1:1ng Ofl:onha~i
Dm.1~ Kota Sur.>hay;o. , 9. Sumt Kcpulltl.an W:11ilota Sumb:oya Numor 101 tohun 2006 tentang Kc~tntrut
l>i11ns Kc~chatnn K11tu Sumbnyn. 10. l'crnturnn M~ntcri Kcschnton Nu. 922 I MI::NKES I PER I X I 1993
tnnu.:ol 23 Oktohcr 1993 tcntunu Kctcntunn don Toto Cum Pemberinn lj in 1\pntik.
I 1. Sunu Kcputusan Mentcri Keschaum Rcpublik Indonesia Nomor. 1332 I MENKCS I SK I X I 2002.
12. Pcmturnn Dacrnh Kota Surabay.1 Nomor 12 tahun 2003 tcntang l'enJtnM di 13idnng Kcsch:otan.
MF.M UTUSI<AN :
N ~111111 : lilik Murulnh, S.Si, Apt
A I u 111 n I : Jl. Rungkut Kid ul I I 10 Surnboyn
Sur.ul'cnu~:.o;;tn / SIK Nu. KI'.O I.OI U.l 130 t~: l. 17 Pcbru;ui 2004
219
Nan~:~ •\pulil K PIU ll,,(lll lll', Mlt:T0.\10 IIINA
A I nm ul : Jl. MuyJ<n l'rnJ: l>r, Mu~sl,lP<I Nu,(! • H
K o 1 a : Sumhnyu
Propm\i : Jawnlomur
Nama l'cmilil Samnn : KPRI KStJil Or. Soc1omo
Akta Pcrjmyinn Kcrja Sumu Nu. : 59
Tan gga I : 17 . 05. 2010
Yang dihutll dihndapnn Noraris : A r i y a ni, S.H.
0 i : Surnbaya
Dcngnn l clcnluan scbagai hcrikul :
I. ljin Arx••il ini bcrluku unru~ Apoteker atnu Apotcl;cr bckcrja sama dcngnn Pcmilik Sarann Ap<llik,_diluknsi dan Mr·nna sebagnimnnn lcrscbut dintas. Hila lcrjn~i pcruhnhtm pada luknsr, Penonlillung Jawnb dan Pernilik Snrunn Apo:ik han.> m.-ndap:n pcr<e:luJuan dan Kepaln Dina; Kesehlllnn Kota Surabaya.
2. Penyclcnggaronn Apotik, hnrus selalu mcmutuhi :<ctcniUan peraluran pcnrndung­ undan~:an yang bcrlnku.
KEDUA : Jjin Apotik sepcrti bulir pcrtama kepurusan ini berlalru selama 5 (Lima ) tahun terhitung scjok tanaaol OJ Juni 2010 sld OJ Juni 2015.
KE110A : Sural Kepotusan inl dapat dilinjau kembali bila drkemudian hari tcrdapat J<;salohan oiJiupun kekcliruan.
rc:mbuSJIII
Y1. Sdr I 011 Jen Binlnr dan Alkes Dep Kc' IU. ~~>aLl 03d• 1'0'111 do Jalllla.
Oitetapkan di Pada Tangsnl
11r·. l•:•ty MJi rthonn 1\nchmit l'rmhlnn Tk. I
Nil' 19S70.'28 198512 2 001
Kcp.11a Din l)cs Pmp .lnum d• Sumh11y.o .t v ..... . t" n .. 1 .. : n,. .. " .. ,,. ... ~ .. .a; <: .. ...... t ........
220
DENAH APOTEK KPRI RSUD DR. SOETOMO IRNA
KETERANGAN: 1. Ruang tunggu 10. Rak obat 2. Pintu masuk 11. Rak injeksi 3. Penyerahan obat 12. Meja peracikan obat 4. Penerimaan resep 13. Laci obat tetes, salep 5. Kasir 14. Lemari psikotropika
(a) Lemari Narkotika 6. Rak alat kesehatan 15. Lemari es 7. Meja penyiapan obat (bawah
meja): (a) Rak alat kesehatan (b) Rak infus
16. Meja kerja Apoteker
8. Rak sediaan sirup 17. Meja kerja Danpok 9. Rak obat :
(a) Antibiotik (b) DM & hipertensi (c) Generik
18. 19. 20.
221
Keterangan:
1. Ruang tunggu 11. Laci resep 2. Kasir 12. Meja peracikan obat 3. Tempat penerimaan resep 13. Rak antibiotik 4. Tempat penyerahan obat dan KIE 14. Rak: obat (a); obat DM-
HT (b) 5. Tempat stok alat kesehatan 15. Rak obat 6. Meja kerja Apoteker 16. Rak: injeksi (a); obat
(b); cairan infus (c) 7. Tempat penyiapan obat (bawah
meja: infus, spuit, pampers) 17. Rak obat tetes, salep,
benang bedah 8. Tempat penyiapan obat, laci alat
kesehatan 18. Rak sediaan sirup
9. Alat kesehatan (bawah meja) 19. Pintu masuk 10. Lemari es 20. Alat-alat makan
222
Etiket Penggunaan Etiket Kocok Dulu Obat Antihipertensi dan Beta Bloker
223
226
227
228
Lembar 1 (putih) Lembar 2 (kuning)
229
Novo Nordisk Pfizer Tanabe Abadi
2. Anugerah Pharmindo Lestari
3. Parit Padang Astra Zeneca Soho Yupharin
4. Enseval Putra Bintang Toedjoe Bristol-Myers Squibb Dankos Eisai Enseval/Morinaga Hexpharm Kalbe Farma
5. Kimia Farma Kimia Farma 6. Antar Mitra Sembada Novell Pharma
Pharos 7. Bina San Prima Caprifarmindo
Sanbe Farma