214

LAMPIRAN 1

CONTOH SURAT IZIN APOTEK

215

Nnma i\t~lli~ : KPR I ItSliU Ur. SOETOMO

A I n m :1 1 : JJ. MayJcn l'ruf. Dr. Moestopo No.6 - 8

Kecamatan : Gubeng

K o t a : Swabaya

Propinsi : Jawa Timur

Dengan Menggunalcan Sarana • Mihk Pthak Lain

Nama Pemifik Sanna : KPRJ RSUD Dr. ~tomo

flkto Perjanjian Kerjo Sarna No. : S7

Tong gal : )7- 05 -1010

Yang dibuat dihadapan Notaris : A r i y ani. S.lf

D i : Swaba)ll•

I.Jon AJ>HII~ "" hcrlaku untuk 1\JlOiek.:r .11nu A t~>lc~cr l.:k•'1j• """" dcn~un l'cm1hk S:m111a i\fk>lik. lfllokusi dun sumno set..J~:uimnnn tcr:;chul lfmtns. flila lcrja<h pcrubahan p;Kia lokasi. Pcnanj:~Unl( Jawab dnn Pcnulik Somna flpolok hnrus mcndnput pcrselujunn .tnri Kcpulo Dinn• Kc•ehnlnn Kola Surnbnyo.

2 f'cnyclcnwtt~:~n Aputil. horus selnlu mcmnluhi kctcn1u.1n pcrnlumn pcrund.:m~:­undnn~nn ynnulx:rlnku.

KEDUfl . IJm Apolik sepcrt1 bulu pcrtnm~ kcpulus:m in1 hcrl;1~u sclamo S ( Limu ) lahun terhilung •cjn~ ""'~llnl 0 I Juni 2010 :>1d 01 Juni 20 IS.

KETlGA Surnt KcpuluSM ini lfnpal lfilinJnu kembah bll" J•kemudian hari 1crdapa1,. kCs:Jiahan alnupun kckch runn.

Tembusan · Yth Sdr I OirJcn Binf.1r tbn Aile< l)cp Kc• Rl

2 Kepnln Bad~n POM d1 Joknnn.

Ditetapkon di Pada Tanssal

dr. ·~~ry Martian• Rarhmle Pembina Tk. I

Nil' 19570328 198S 12 2 00 I

Kcpalo Di». Kcs Pmp Jnlom dl Surohnya A It .. .,. ,,. n.l., n...u,. PflM di ~u,.hava.

216

• PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN Jl. Jemursari No.197 Telp. (031) 8439473. 8439372, 6473729 Fax. (031) 8473728

S U R ABA Y A ( 60243)

Mcnimbnng

Mcngingut

Menctapkan PERTAMA

SU R AT IJI N A POTI K Nomor : 503.445 I ~'h~21 SIA I 436.6.3 1882 I VI 120 I 0

KEPALA l)TNAS KESEHATAN

: a. bahwa dalnm rangka pemberian ljin Apotik KPRI RSUD Dr. SOETOMO IRD sesuai dcngan sural permohonan Sami Rahnyu, S.Farm, Apt tanggal 10 Mci 2010 tentang pennohonan ljin Apotik.

b. bahwa Pemobon Ielah memenuhi persyaratan yang telah ditetapkan dan pem1ohonannya <!apat disetujui, oleh karena itu menganggap perlu menetapklln dengan suatu Surat Keputusan.

: I. Undang • Undang Obat Kcras ( St. 193 7 nomor ; 54 I ) 2. Undang - Undang No. 22 tahun 1997 tentang Narkotika.

3. Undang • Undang !Jo. 36 tahun 2009 tentnng Kesehatan. 4. Undang • Undang R.I. No.5 tahun 1997 tentang Psikotropika.

5. Undahg - Undang No. 22 tahun 1999 tentang Pemerintahan Daerah. 6. Peratoran Pemerintah No.4! tahun 1990 teotang Masa Bakti dan ljin Kr.rja 7. Peraturan Pemerintah No. 25 tahun 2000 tentang Kewenangan Pemerimah

Pusat dan' Daerah. 8. l'eraturan Daerah Kota Surabayl Nomor I 4 <ahun 2005 tentang Organisasi

Dinas Kota Sura'>aya. 9. Surat Keputusan Walikota Surabaya Nomor I 0 I tnhun 2006 tentang Kegiatan

Oinas Kesehata.t Kota Surabaya. I 0. Peratumr Menteri Kesehatan No. 922 I MENKES I PER I X I 1993

tanggal 23 Okt~ber I 993 temang Ketentuan dan Ta~a Cara Pemberian ljin Apotik.

II . Surnt Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor. 1332 1 MENKES I SK I X I 2002.

12. Peraturan Daer.~l Kota Surabaya Nomor 12 tahun 2003 tentang Pcrijinan di Bidang Koseha•an.

MEM UTUS KA N:

: Memberikan ljin Apotik Kepada;

Nama : Sami Rahayu, S.Fann, Apt

A l am at : Jl. Kutisari Utara I/ 50 Surnbaya

Sumt Penugnsan / SIK No. ; KP.OI.OI.I.J.I3479 lgl24 Oktober2003

217

Nama Apotik : KPRJ RSUD DT. SO"ETOMO UU>

A I am a l : Jl. Prof.Dr Mocstopo 6-8

Kecamaton : Gubeng

K o t a : Surabaya

Propinsi : Jawa Timur

Dengan Menggunakan Sarana : Milik Pihak Lain

Nama Pemilik Sarana : KPRJ RSUD Or. Soetomo

S.K. Mutasi Pegawai Nomor : 58

Tanggal : 17-05-2010

Yang dil)uat dihadapan NNaris : Ariyani, S.H.

• 0 i : Surabaya

Dengan ketentuan sebagai berikut :

I. ljin Apotik ini berlaku unruk Apoteker atau Apoteker bekerja sama dengan Pemilik Sarana Apotik, dilokasi dan sarana sebagaimana terse but diatas. Bila terjadi perubahau pada lokasi, Penanggung Jawal> dan Pemilik Sarana Apotik harus ~aj)at pers.'tujuaa dari Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya.

2. Peoietenggaroan A potik, harus selalu r.:oemaruhi ketentuan peraruran perundang­und~ngan yang berlnku.

KEDUA : ljin Apotik seperti butir pertama keputusan ini berlaku selamn 5 (Lima) tahun terhitung sejak tanggal II Juni 20 I 0 s;d II Juni 2015.

KETIOA : Sural Keputusan ini <.lapat dirinjau kembali bila dikemudian hari terdapat kesalahan a tau pun kekeliruan.

Ditetapkan di Pada Tan al

Tembusnn : YU1. Sdr. I. Dir.Jen.Binfar dan Alkes Do~ Kes Rl.

2. Kepala Badan POM di Jnl.arta. 3 . .<epa Ia Din. Kcs. Prop. Jatim di Surabaya. 4. Kepala Balai Besar POM di Surabaya.

dr. Estv Martiun:t Rnchmie Pembina Tk. I

NIP 19570328 198512 2 001

218

• PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN J1 Jomursan No 197 Telp (031) ~39473 8439372.8473729 Fax (~~1) 8473728

S U R ABA Y A ( 60243)

Menetnpkon PERTAMA

SU RAT IJI N APOTIK Nomor: 503.415 1~1'13B I SIA 1436.6.3 1819 1 VI 12010

KEP.<\LA DWAS KESEHATAN

: n. bahwa dalarn rangka pemberian ljin Apotik KPRI RSUD Dr. SOETOMO I RNA sesuai dengan surat penr.ohonan Lilik Mat'ulah, S.Si, Apt tangga1 12 Mci 2010 tentana permobonan fjin Apotik.

b. bahwa Pcmobon te1ah mcn1enuhi pcrsyanuun yang tclnh ditctnpkan don permohonnnn11 dapat disctujui, okh ~nrcnn itu nwngnnggup pcrlu tn~11~h111l.nn den~nn suntu Surnt Kcputusnh.

: I. l lnll.lllf!· l ln<lw~ Ol<tl Korns ( S1 1•11 '/nc>mnl' • .~41) U1kl.1n~ • lh1d.m11 Nu. 22 t:thu11 1'~17 1<'111011~ Nnrkuli k:o. l lnd.utl! · llndant: Nc> 1(o tnhun 21NI'I tcntn11g Kc,d·~tnn.

4. Ull\l.on~: • Undung IU. No. S tahu11 111'17 to11tung 1'>ikotmpika.

5. Undu1111 • lJndu11g No. 22 tnhun 1 \1'1'1 t~nlang l'emcrintahu11 Dncrah. 6. Pcrnturnn Pcm~ri ntuh Nu.41 tohun I IJI)() lc111tt11g Mnsu Bnkti dun ljin Kcrjn 7. Poroturon Pcmcrinlnh No. 25 tnhun 2UIJ() tcn1u11g Kcwcnnngan l'cmcrintnh

l'u~a1 don Pncrah. 8 l'cmtur:tn Dacr"h Kula Sumhaya N11nK>r 14 tuhun 200S tcn1:1ng Ofl:onha~i

Dm.1~ Kota Sur.>hay;o. , 9. Sumt Kcpulltl.an W:11ilota Sumb:oya Numor 101 tohun 2006 tentang Kc~tntrut

l>i11ns Kc~chatnn K11tu Sumbnyn. 10. l'crnturnn M~ntcri Kcschnton Nu. 922 I MI::NKES I PER I X I 1993

tnnu.:ol 23 Oktohcr 1993 tcntunu Kctcntunn don Toto Cum Pemberinn lj in 1\pntik.

I 1. Sunu Kcputusan Mentcri Keschaum Rcpublik Indonesia Nomor. 1332 I MENKCS I SK I X I 2002.

12. Pcmturnn Dacrnh Kota Surabay.1 Nomor 12 tahun 2003 tcntang l'enJtnM di 13idnng Kcsch:otan.

MF.M UTUSI<AN :

: Mcmhcriln11 ljin Apotik Kcrnda;

N ~111111 : lilik Murulnh, S.Si, Apt

A I u 111 n I : Jl. Rungkut Kid ul I I 10 Surnboyn

Sur.ul'cnu~:.o;;tn / SIK Nu. KI'.O I.OI U.l 130 t~: l. 17 Pcbru;ui 2004

219

Nan~:~ •\pulil K PIU ll,,(lll lll', Mlt:T0.\10 IIINA

A I nm ul : Jl. MuyJ<n l'rnJ: l>r, Mu~sl,lP<I Nu,(! • H

K o 1 a : Sumhnyu

Propm\i : Jawnlomur

D~ngan McntJgun:~kan Sarona : Milik l' ihull.uin

Nama l'cmilil Samnn : KPRI KStJil Or. Soc1omo

Akta Pcrjmyinn Kcrja Sumu Nu. : 59

Tan gga I : 17 . 05. 2010

Yang dihutll dihndapnn Noraris : A r i y a ni, S.H.

0 i : Surnbaya

Dcngnn l clcnluan scbagai hcrikul :

I. ljin Arx••il ini bcrluku unru~ Apoteker atnu Apotcl;cr bckcrja sama dcngnn Pcmilik Sarann Ap<llik,_diluknsi dan Mr·nna sebagnimnnn lcrscbut dintas. Hila lcrjn~i pcruhnhtm pada luknsr, Penonlillung Jawnb dan Pernilik Snrunn Apo:ik han.> m.-ndap:n pcr<e:luJuan dan Kepaln Dina; Kesehlllnn Kota Surabaya.

2. Penyclcnggaronn Apotik, hnrus selalu mcmutuhi :<ctcniUan peraluran pcnrndung­undan~:an yang bcrlnku.

KEDUA : Jjin Apotik sepcrti bulir pcrtama kepurusan ini berlalru selama 5 (Lima ) tahun terhitung scjok tanaaol OJ Juni 2010 sld OJ Juni 2015.

KE110A : Sural Kepotusan inl dapat dilinjau kembali bila drkemudian hari tcrdapat J<;salohan oiJiupun kekcliruan.

rc:mbuSJIII

Y1. Sdr I 011 Jen Binlnr dan Alkes Dep Kc' IU. ~~>aLl 03d• 1'0'111 do Jalllla.

Oitetapkan di Pada Tangsnl

11r·. l•:•ty MJi rthonn 1\nchmit l'rmhlnn Tk. I

Nil' 19S70.'28 198512 2 001

Kcp.11a Din l)cs Pmp .lnum d• Sumh11y.o .t v ..... . t" n .. 1 .. : n,. .. " .. ,,. ... ~ .. .a; <: .. ...... t ........

220

LAMPIRAN 2

DENAH APOTEK KPRI RSUD DR. SOETOMO IRNA

KETERANGAN:1. Ruang tunggu 10. Rak obat2. Pintu masuk 11. Rak injeksi3. Penyerahan obat 12. Meja peracikan obat4. Penerimaan resep 13. Laci obat tetes, salep5. Kasir 14. Lemari psikotropika

(a) Lemari Narkotika6. Rak alat kesehatan 15. Lemari es7. Meja penyiapan obat (bawah

meja):(a) Rak alat kesehatan(b) Rak infus

16. Meja kerja Apoteker

8. Rak sediaan sirup 17. Meja kerja Danpok9. Rak obat :

(a) Antibiotik(b) DM & hipertensi(c) Generik

18.19.20.

Rak resepDispenserMeja peralatan makan

221

LAMPIRAN 3

DENAH APOTEK KPRI RSUD DR. SOETOMO IRD

Keterangan:

1. Ruang tunggu 11. Laci resep2. Kasir 12. Meja peracikan obat3. Tempat penerimaan resep 13. Rak antibiotik4. Tempat penyerahan obat dan KIE 14. Rak: obat (a); obat DM-

HT (b)5. Tempat stok alat kesehatan 15. Rak obat6. Meja kerja Apoteker 16. Rak: injeksi (a); obat

(b); cairan infus (c)7. Tempat penyiapan obat (bawah

meja: infus, spuit, pampers)17. Rak obat tetes, salep,

benang bedah8. Tempat penyiapan obat, laci alat

kesehatan18. Rak sediaan sirup

9. Alat kesehatan (bawah meja) 19. Pintu masuk10. Lemari es 20. Alat-alat makan

222

LAMPIRAN 4

MACAM-MACAM ETIKET

Etiket Putih Etiket Biru

Etiket Penggunaan Etiket PenggunaanTranquilizer Antihistamin Oral Anti Diabet

Etiket Penggunaan Etiket Kocok DuluObat Antihipertensi dan Beta Bloker

223

LAMPIRAN 5

BLANKO TURUNAN RESEP

224

LAMPIRAN 6

BLANKO KUITANSI

Tampak Depan

Tampak Belakang

225

LAMPIRAN 7

BLANKO TANDA PEMBAYARAN OBAT BEBAS

226

LAMPIRAN 8

BLANKO TANDA PEMBAYARAN OBAT DENGAN RESEP

227

LAMPIRAN 9

SURAT PESANAN-KIRIMAN ANTAR LOKET APOTEK

228

LAMPIRAN 10

SURAT PESANAN OBAT KE PBF/DISTRIBUTOR

Lembar 1 (putih) Lembar 2 (kuning)

229

LAMPIRAN 11

SURAT PESANAN NARKOTIKA

230

LAMPIRAN 12

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

231

LAMPIRAN 13

KARTU STOK BESAR/GUDANG

Tampak depan

Tampak belakang

232

LAMPIRAN 14

KARTU STOK SEDIAAN

233

LAMPIRAN 15

LAPORAN PENGGUNAAN SEDIAAN NARKOTIKA

234

LAMPIRAN 16

LAPORAN PENGGUNAAN SEDIAAN PSIKOTROPIKA

235

LAMPIRAN 17

FAKTUR PEMBELIAN

236

LAMPIRAN 18

BLANKO PENGEMBALIAN OBAT

237

LAMPIRAN 19

CONTOH BERKAS JAMSOSTEK

238

LAMPIRAN 2O

PERANGKAT PERACIK PUYER TRADISIONAL

239

LAMPIRAN 21

PERANGKAT PERACIK PUYER MODERN

240

LAMPIRAN 22

BERITA ACARA PEMUSNAHAN RESEP

241

LAMPIRAN 23

DAFTAR DISTRIBUTOR

No. Distributor Pabrik1. Anugerah Argon Medica Dexa Medica

Novo NordiskPfizerTanabe Abadi

2. Anugerah PharmindoLestari

AbbottCombipharDarya-VariaInterbatNovartis IndonesiaNutriciaSchering Plough

3. Parit Padang Astra ZenecaSohoYupharin

4. Enseval Putra Bintang ToedjoeBristol-Myers SquibbDankosEisaiEnseval/MorinagaHexpharmKalbe Farma

5. Kimia Farma Kimia Farma6. Antar Mitra Sembada Novell Pharma

Pharos7. Bina San Prima Caprifarmindo

Sanbe Farma