87

Lampiran A. Contoh Lembar Pengumpul Data

LEMBAR PENGUMPUL DATA (Pasien no. )

No. RM : Nama/Jenis Kelamin : Umur / Berat Badan :

Status Pasien : Tgl. MRS : Tgl KRS :

Alamat :

Ket. KRS :

Diagnosis :

DATA TANDA VITAL

No

Tanggal

Data Klinis

Nadi Respiratory Rate Tekanan darah Suhu Glasgow Coma Scale

(GCS)

p s m p s m p s m p s m p s m

88

INTAKE – OUTPUT CAIRAN

No. Tanggal Input Cairan Output Cairan Excess/Defisit

DATA PEMBERIAN CAIRAN KOLOID

No. Tanggal Cairan Jumlah Pemberian Rute Pemberian Lama Pemberian

89

DATA LABORATORIUM DATA KLINIK NILAI RUJUKAN TANGGAL

KIMIA KLINIK

Albumin 3,4 – 5 g/dL

Kalsium 7,6 – 11 mg/dL

Serum Kreatinin 0,50 – 1,2 mg/dL

BUN 10 – 20 mg/dL

SGOT < 38 U/L

SGPT < 41 U/L

Glukosa Darah 40 – 121 mg/dL

HEMATOLOGI

APTT N : < = 7 detik

Control APTT 0,00 – 0,00 detik

PPT N : < = 2 detik

Control PPT 0,00 – 0,00 detik

ELEKTROLIT

Natrium 136 – 144 mmol/L

Kalium 3,8 – 5 mmol/L

Klorida 97 – 103 mmol/L

90

91

92

93

94

95

96

Lampiran C. Perhitungan Dosis Maksimal Cairan Koloid

Perhitungan dosis maksimal dilakukan agar cairan koloid dapat diberikan

secara aman dan efisien. Cara perhitungan dosis maksimal volume pemberian

cairan koloid adalah sebagai berikut:

Contoh:

- Diketahui berat badan pasien adalah 60 Kg.

- Diketahui pasien menggunakan cairan koloid HES dengan dosis

maksimal 33ml/KgBB/hari.

Maka:

Jumlah volume pemberian maksimum = Dosis maksimal x berat badan pasien

Jumlah volume pemberian maksimum = 33ml/KgBB/hari X 60 Kg

= 1980ml/hari

Jumlah volume pemberian maksimum = Dosis maksimal cairan koloid X Berat badan pasien

(Kg)

97