Lampiran Formulir-Formulir Pekerjaan Supervisi

8/17/2019 Lampiran Formulir-Formulir Pekerjaan Supervisi

1/39

FORMULIR - FORMULIR

Hal - 1

FORM 1

SUMMARY OF DISBURSEMENT SCHEDULE OF CIVIL WORKS


2/39

FORMULIR - FORMULIR

Hal - 2

SUMMARY OF DISBURSEMENT SCHEDULE OF CONSULTING SERVICES


3/39

FORMULIR - FORMULIR

Hal - 3

CONTRACT PACKAGE CONTRACT TIME PROGRESS

NO. OF DATE OFCONTRACT SUM

(Incl. VAT)

CONST.

PERIOD

(DAYS)

ELAPSED

TO DATE

TO

PREVIOUSTO DATE

a. Original a. Original a. Original a. Original

Contract Contract b. Contract b. CCO

Change Order

b. Adenda b. Adenda c. Total date c. Total

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

NTP : Notice to Proceed Notice for Column 11

C.O.W : Commencement of Works A : Environmental Problem E : Capital Delay Prepared by Consultant

B : Equi pment Delay F : Management P roblem

C : Lab ou r/ Ma n P ow er G : Co nt ra ct Doc um en t P ro bl em

D : Material Delay H : Utilities

R : Rainfall

(…………………………)

Team Leader

NO.

LENGTH

KM

CAUSE

OF

DELAY

PROJECT SUMMARY

DISBURSEMENT

TO DATE

CERTIFIED CUMULATIVE

PAYMENT TO DATE

(Incl. Advance Payment)

REMARKS

CONTRACT PACKAGE CONTRACTOR

NAMA PROYEKPEMILIK PEKERJAANPAKETKONTRAKTOR

KONSULTAN SUPERVISI

:

::

::


4/39

FORMULIR - FORMULIR


5/39

FORMULIR - FORMULIR


6/39

FORMULIR - FORMULIR


7/39

FORMULIR - FORMULIR


8/39

FORMULIR - FORMULIR


9/39

FORMULIR - FORMULIR


10/39

FORMULIR - FORMULIR


11/39

FORMULIR - FORMULIR


12/39

FORMULIR - FORMULIR


13/39

FORMULIR - FORMULIR


14/39

FORMULIR - FORMULIR


15/39

FORMULIR - FORMULIR


16/39

FORMULIR - FORMULIR


17/39

FORMULIR - FORMULIR

Hal - 17


18/39

FORMULIR - FORMULIR

Hal - 18


19/39

FORMULIR - FORMULIR


20/39

FORMULIR - FORMULIR


21/39

FORMULIR - FORMULIR


22/39

FORMULIR - FORMULIR


23/39

FORMULIR - FORMULIR


24/39

FORMULIR - FORMULIR


25/39

FORMULIR - FORMULIR

Hal - 25


26/39

FORMULIR - FORMULIR


27/39

FORMULIR - FORMULIR

1 LOKASI :

2 PEKERJAAN : Lean concreat / Footing / Pier / Abutment / Pierhead Beton K :

Diaphragma Beton K :

Plat Lantai Beton K :

Dinding Beton K :

Pile Cap Beton K :

3 REFERENSI Request No : Shop Drawing No :

Metode Pelaksanaan No : Gambar For Cons. No :

4 MATERIAL UTAMA Supplier :

5 FINISH PERMUKAAN Volume : M3 K :

Fairface Concrete Exposed Conventional Lain-lain

PEMERIKSAAN CATATAN KONTRAKTOR # 1 CATATAN FIELD TEAM # 2 CATATAN FIELD TEAM

- Bahan

- Perancah

- Dimensi

- Elevasi & Posisi As

- Form Oil

- Vertikalitas

- Sambungan

LAPORAN PEMERIKSAAN PEKERJAAN STRUKTUR BETON

T I N G

NAMA PROYEKPEMILIK PEKERJAANPAKETKONTRAKTORKONSULTAN SUPERVISIKONSULTAN MANEJEMEN KONSTRUKSI

::::::


28/39

FORMULIR - FORMULIR

- Kebersihan

- Bond Agent

- Utiliti

- Tenaga Kerja

- Vibrator

- Concrete Pump

- Penerangan

Tgl Tgl Tgl

Jam Jam Jam

Baik / Diterima / Disetujui X Tidak Baik / Ditolak 0 Belum Terpasang

Tanda Tangan Kontraktor Tanda Tangan Inspector Tanda Tangan Chief Inspector

Supervisor : ……………………….. PT. ………………………………. PT. ……………………………….

P E R S I A P A N

P E N G

E C O R A N

LAPORAN PEMERIKSAAN PEKERJAAN STRUKTUR BETON


::::::


29/39

FORMULIR - FORMULIR

Hal - 29


30/39

FORMULIR - FORMULIR


31/39

FORMULIR - FORMULIR


32/39

FORMULIR - FORMULIR


33/39

FORMULIR - FORMULIR


34/39

FORMULIR - FORMULIR

PENGUJIAN KEPADATAN LAPIS SUBGRADE

RINGKASAN HASIL PENGUJIAN KEPADATAN SUMBER BORROW MAT SPESIFIKASI 4X

LAPIS SUBGRADE ……………………………. AASHTO T99-97

(AASHTO T233-96) - MDD : ………kN/m3

- OMC : ………%

LOKASI PENGUJIAN HASIL PENGUJIAN KESIMPULAN

DRY DENSITY MOIST CONT PERSEN DENSITY

kN/m3 % %KA ACCEPTED NOT ACCEPTED

TANGGALSEKSI STA KI


::::::


35/39

FORMULIR - FORMULIR

LEMBAR PENGESAHAN

PENGUJIAN TARIK (STRAIN TEST)

DAN

PENGUJIAN LENTUR (BENDING TEST)

BESI BETON BJTD - 40

URAIAN NAMA / JABATAN TANDA TANGAN

DIAJUKANKONTRAKTOR


::::::


36/39

FORMULIR - FORMULIR

LAPORAN HARIANTanggal : ………………………………….

Tanggal : ……………………… Catatan Cuaca :

No. Jenis Pekerjaan Volume Satuan Keterangan

No. Jenis Peralatan Volume Satuan Keterangan

No. Jenis Material Volume Satuan Keterangan


::::::


37/39

FORMULIR - FORMULIR

Hal - 37


38/39


39/39

FORMULIR - FORMULIR

Hal - 39

VOLUM E HARGA TOTAL

NO. KONTRAK SATUAN HARGA

ITEM (Rp.) (Rp.) VOLUME % PAY ITEM % PRESTASI VOLUME % PAY ITEM % PRESTASI VOLUME % PAY ITEM % PRESTASI

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1 UMUM1,19 Pemeliharaan dan Perlindungan Lalu Lintas

1. 20( 1) Labor at or ium

1.20(2) Mobilisasi ( yang tidak tercakup pada 1.20 ( 1 )

1,26 Pekerjaan dan penanganan aliran air yang sudah ada

2 P EM BER SI HA N T EM PAT KERJA

2 ,0 1 P embe rs ih an Te mp at Ke rj a

3 PEMBONGKARAN

4 PEKERJAAN TANAH

4.03(2) Gal ian Biasa un tuk Dibuang

4 .0 5(1) B or row Mat er ia l

4,09 Urugan Material Berbutir ( Granular Backfill)

4 ,12 Pasangan Ba tu Kosong ( B lind ing Stone )

5 GALIAN STRUKTUR

5.01(1) Penggalian struktur sampai kedalaman 2m

5.01(2) Penggalian struktur sampai kedalaman lebih 2m tapi tidak lebih dari 4m

5.01(3) Penggalian struktur sampai kedalaman lebioh dari 4m

5.01(4) Tambahan Biaya Galian pada tempat yang mengandung air tanah

6 DRAINASE

6.05(2) Pipa Gorong - Gorong Beton bertulang Dia.40 cm Tipe A

6 .05(3)a Saluran t ipe DS - 8

6 .05(3)b Saluran t ipe DS - 8A

6.06(4) Bak Kontrol Beton dan Penutup Tipe DC - 1

6.07(4) Saluran Pasangan Batu Mortar Tipe DS - 7

6.08(1) Pipa Drainase Dia.15 cm dengan perlengkapan sambungan dan penyangga

6.08(2) Pipa Drainase Dia.20 cm dgn perlengkapan samb.dan penyang.

6 .08(4) Deck Dra in beserta assosorisnya Tipe 1

6 .07(2) Box Cul lve rt ( 120 x 120 cm )

7 SUBGRADE

8 L AP IS AN PO NDAS I AGREG AT ( SUB. BASE )

9 PERKERASAN

9.10(4) Persiapan Aspal Concrete Course dan Tack coat

10 STRUKTUR BETON

10.03(1 ) PCI Girder,Ben tang 16 m

10.03(6 ) PCI Girder ,Bentang 30 m

10.03(7 ) PCI Girder ,Bentang 35 m

10.03(8 ) PCI Girder, Bentang 40 m

10.03(9) Plat Pracetak ( concrete plate )

10.03(12) Precast Planter Concrete Box

10.05(5) Penyediaan Tiang Pancang Beton Bulat Pretensioned,Dia. 60 cm

10.05(6) Pemancangan TP. Bulat Pretensined, Dia.60 cm

10.05(7) Penyediaan dan Pemanc. TP beton Pretensioned. Pile Test Dia.60 cm

10.05(8)a Pemotongan dan Beton Pengisi TP Beton Pretensioned Dia.60 cm

10.05(8)b

10.05(9) Tambahan biaya utk 10.05(2) dan 10.05(6) daerah ada air

10.05(10) PDA Test TP beton bulat Pretensioned

10.05(11) Test Pembebanan statis ( Loading Test ) TP Pretensioned

10.05(12) Pengeboran Awal untuk Tiang Pancang

1 0, 08 P embo ra n P erco ba an

Disetujui Diperiksa Diajujan,

KONSULTAN MANAJEMEN KONSTRUKSI KONSULTAN SUPERVISI KONTRAKTOR

………………………………………………

( ……………………………………………..) ( ……………………………………………..) ( ……………………………………………..)

RESIDENT ENGINEER GENERAL SUPERINTENDANT

2

U R A I A N SAT

LAPORAN KEMAJUAN MINGGUAN

BOBOT (%) S/D MINGGU LALU MINGGU INI

KEMAJUAN (PROGRES)

S/D MINGGU INI


::::::

Documents

Lampiran Formulir-Formulir Pekerjaan Supervisi