LAnalgésie chez la Personne Âgée Dr Thierry Buclin, PD Division de Pharmacologie et Toxicologie cliniques, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois – CHUV

L’Analgésie chez la Personne Âgée

Dr Thierry Buclin, PD Division de Pharmacologie et Toxicologie cliniques,

Centre Hospitalier Universitaire Vaudois – CHUV

Lausanne

Thierry Buclin, Pharmacologie et Toxicologie cliniques, CHUV Lausanne

Mécanismes Douloureux

Nociceptive

Neuropathique

Complexe

Stimulation

Transmission

–

–Modulations

+

+ Modulations

+Modulations

Perception


Qu’est-ce que la Douleur ?

« Expérience sensorielle et émotionnelle déplaisante, associée à des dommages tissulaires actuels ou potentiels, ou décrite en termes de tels dommages »

1979International Association for the Study of Pain

(IASP)


Inconvénients de la Douleur

Perte de fonction : exercice, autonomie Immobilité, hypotrophie, encombrement,

thrombose, troubles métaboliques, immunitaires, rénaux

Insomnie, fatigue, difficulté de concentration, troubles cognitifs, confusion

Retrait, déconditionnement, démotivation, dépression

Polypharmacie irrationnelle, coûts Chronification de la douleur (cercles vicieux)


Aiguë

FréquenteSignal utile

Retentissements végétatifsanxiété

Tendance à l’atténuation

Empathie facileEvaluation et traitement

rapides, efficacesDurée limitée

But = suppressionSuccès élevés

Chronique

Peu communeMaladie indésirableRententissements

fonctionnelsfrustration

Tendance au renforcement

Identification difficileSoins prolongés, peu

rentables Evolution prolongée

But = contrôleSuccès modestes


Evaluation du Patient

Echelle visuelle analogique

Questionnaires Impact sur la vie quotidienne

Travail, loisirs, mobilitéemplettes, ménage, habillage, toilettesommeil, concentration, rencontres

Consommation d’analgésiques « Le 5ème signe vital »

Douleur

la pire

imaginable

Aucune

douleur


Principes de Traitement

World Health Organisation,Geneva 1986

WHO Expert Committee Report

Cancer Pain Relief


« By the ladder » L’échelle de l’OMS

Pain

Non-opioid± adjuvant

Persistance or aggravation

Mild opioid± non-opioïd± adjuvant


Strong opioid± non-opioïd± adjuvant


Freedom from painInterventional analgesia

± adjuvant

paracétamol

tramadol

morphine


« By the clock » : Régularité de la prise

Temps (h)

Con

cen

trati

on (

mg/L

)Z

one e

ffica

ce

Confusion

Douleur

30 mg 30 mg 30 mg 30 mg


« By the clock » : Régularité de la prise

Con

cen

trati

on (

mg/L

)

20 mg 20 mg 20 mg 20 mg 20 mg 20 mg

Pas d’effets toxiques

Pas de récidive douloureuse

Zone e

ffica

ce

Temps (h)


« By the mouth » : Préférence pour la voie orale

Time (h)

Con

cen

trati

on (

mg/L

)eff

ect

ive r

ange

iv

po

retard


Consommation Mondiale d’Opioïdes

Morphine Fentanyl

Organe international de contrôle des stupéfiants, Renseignements statistiques 2003 (www.incb.org)


Consommation Mondiale d’Opioïdes

Morphine

Organe international de contrôle des stupéfiants, Renseignements statistiques 2003 (www.incb.org)


Effets de l’Âge

Biologie de la sénescence Accumulation de séquelles

et d’usures Cascades d’effets

médicamenteux

Age

Fonct

ions

1% / an


Pharmacocinétique et Âge

Absorption : Acidité, motilité et sécrétion gastrique Débit sanguin cutané et viscéral

Distribution : Hydratation tissulaire, masse graisseuse Albuminémie, mais glycoprotéine 1-acide

Métabolisme : Masse et débit hépatique Oxydations (faible), Conjugaisons

Excrétion : Fonction rénale (GFR, RBF)


80100120140160

604020

0.60.81.01.21.4

0.4

30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99

CL

cré

atin

ine

[ml/m

in]

Cré

atin

iném

ie [

mg/

dl]

AgeAge

Filtration Glomérulaire


Pharmacodynamie et Âge

Récepteurs : Densité (Ach, 1, ) Sensibilité et transduction

(activation sympathique)

Contre-régulations : Réflexes (barorécepteurs,

thermorégulation, équilibre)

Effecteurs : Masse musculaire Volume circulatoire, hormones vaso-actives Capacités cognitives

Effets de l’âge per se … ?

Thierry Buclin, Pharmacologie et Toxicologie cliniques, CHUV Lausanne Str

auss

et

al.

Am

J P

sych

iatr

y 20

02;

159

:75

5-60

Pénétration Cérébrale

19F MRS, résultats ajustés pour la dose en mg/kg/j


Concentrations et Effets du Triazolam

Greenblatt DJet al, Clin Pharmacol Ther 2004 76(5): 467-79

Pharmacocinétique

Pharmacodynamie


Douleur et Âge

Fréquente : 25-50% dans la collectivité 40-80% en EMS

Plus difficile à détecter que chez l’adulte :

résignation, craintes, dignité, langage, rarement perception…

Pas moins de conséquences néfastesAppelle donc une prise en charge, un

traitement et un suivi appropriés


Analgésiques et Âge

Stratégie générale identique à l’adulte Doses moindres requises en moyenne :

Start low, go slow Suivi plus important, adaptation plus ample

des doses Prévention et surveillance des effets

indésirables : Anti-inflammatoires : saignement digestif,

risque cardio-vasculaire Tramadol, opiacés : sédation, confusion;

constipation, occlusion vésicale Co-analgésiques : effets cognitifs,

cardiovasculaires

Thierry Buclin, Pharmacologie et Toxicologie cliniques, CHUV LausanneHutchinson et al J Chronic Dis 1986;39:533-42

Gurwitz JH, Avorn J. Ann Intern Med 1991; 114:956-66

0

2

4

6

8

10

18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 >75

% Patients avec Effets Indésirables

AGE

Iatrogénie gériatrique ?


0

2

4

6

8

18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 >75

% Effets indésirable par médicament individuel

AGEHutchinson et al J Chronic Dis 1986;39:533-42

Gurwitz JH, Avorn J. Ann Intern Med 1991; 114:956-66

Iatrogénie gériatrique ?


Analgésie pour tous les Problèmes ?

Des Douleurs ?Attendre n’est pas la solution

groupement d'intérét contre la douleur chronique www.infodouleur.ch


Ajustement des Dose d’Opiacés

par le Consultant SpécialiséA

van

t

Douleur cancéreuse Douleur non cancéreuse

Co

nse

il

%

0 100 200 300 400

01

02

03

04

05

0

mg Mo

40 mg%

0 100 200 300 400

01

02

03

04

05

0

mg Mo

53 mg

%

01

02

03

04

05

0

0 100 200 300 400

60 mg

%

mg Mo

01

02

03

04

05

0

0 100 200 300 400

60 mg

mg Mo

B. Cantin, L. Rothuizen, C. Mazzocato


Conclusion

La prise en charge des douleurs de la personne âgée reste une priorité de santé communautaire.

Elle nécessite de prendre en compte les spécificités de ce groupe de patient.

L’administration de médicaments ne dispense pas de porter attention à toutes les autres dimensions d’une plainte douloureuse.

Documents

LAnalgésie chez la Personne Âgée Dr Thierry Buclin, PD Division de Pharmacologie et Toxicologie cliniques, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois – CHUV