Långvariga besvär efter whiplashtrauma - .huvudvärk, radikulopati, yrsel, psykisk ohälsa, sämre

  • View
    217

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of Långvariga besvär efter whiplashtrauma - .huvudvärk, radikulopati, yrsel, psykisk ohälsa, sämre

30 fysioterapi 7.2015

Lngvariga besvr efter whiplashtrauma

FORSKNING PGR Redaktr: Birgit Rsbladbirgit.rosblad@fysioterapeuterna.se

SAMMANFATTNING

Whiplash-associerade besvr (WAD), till fljd av ett whiplashtrauma r ett indirekt nack-trauma dr accelerations-, decelerations-, och kompressionskrafter frn huvudet fortplantas till halsryggraden. Detta leder till att nacken utstts fr hga mekaniska krafter under den pisksnrtsliknande rrelsen, ven vid exempelvis bilkrock i lg fart. WAD graderas i 5 olika grader enligt den modifie-rade Quebec Task Force-klassifikationen (1).

Grad 0 innebr inte ngra besvr. Grad 1 innefattar sjlvrapporterade nackbesvr i form av smrta, stelhet och mhet som dock inte kan verifieras komma frn nacken vid en klinisk underskning. Grad 2 innefattar nackbesvr och muskuloskeletala fynd. Grad 3 innefattar nackbesvr och neurologiska fynd som pverkad senreflex, sensibilitet och svaghet i vre extremiteten, och Grad 4 innefattar fraktur eller dislokalisation (1).

Frekomst, symtom och prediktiva faktorer fr kvarstende besvrAntalet nya patienter som rligen sker vrd fr whiplashrelaterade besvr berknas vara mer n 3 per 1000 invnare i Vsteuropa och Nordamerika (2, 3). I Sverige berknas rligen 30000 personer f

en WAD-diagnos (4). Nr symtomen kvarstr mer n 6 mnader klassas de som kroniska (5). S mnga som upp till hlften av de som fr en whiplash-skada (2, 6) fr kvarvarande symtom av varierande grad i form av nacksmrta, nackstelhet, radikulopati, yrsel, nedsatt balans, huvudvrk, tinnitus, svlj-svrigheter, kognitiva besvr och posttraumatiskt stresstillstnd. Detta kan i sin tur leda till funktions-nedsttning, nedsatt hlsorelaterad livskvalit och snkt arbetsfrmga med hga kostnader fr bde individ och samhlle (2, 4, 6). Agnew och medarbe-tare (7) rapporterade i en studie frn Linkpings universitet att s mnga som 52,5 procent av de med kronisk WAD skattade en dlig till mttlig arbets-frmga. Initiala besvr i form av hg smrta, stor funktionsnedsttning och hgre WAD-grad har visats vara starka prognostiska faktorer fr kvar-varande besvr (2, 8). En hg funktionsnedsttning har rapporterats ha det enskilt hgsta frklarings-vrdet (46 procent) fr en lgt skattad funktions-frmga p arbetet (7). Preliminr evidens freligger ven fr att psykologiska faktorer och skadestnds-krav kan vara faktorer som predicerar till kvarstende problem (2, 9), medan hgre lder och att vara kvinna verkar ha mttlig negativ pverkan (2).

ANNELI PEOLSSONBitrdande professor, leg. sjukgymnast med specialistkompetens inom ortopedi, Institutionen fr medicin och hlsa, fysioterapi, Linkpings universitet

Ett whiplashtrauma utstter halsryggraden fr stora krafter och kan orsaka skador p olika strukturer i nacken, ledande till exempelvis inflammatoriska frndringar, fettinfiltration, muskelfiberomvandling, strd neuromuskulr kontroll, frsmrad nackmuskelfunktion samt till perifer och central sensitisering. Symtom relaterade till whiplashskadan som benmns Whiplash Associated Disorders (WAD) r vanligt frekommande. Siffrorna varierar i litteraturen men mer n 0,3 procent av befolkningen per r anges ska sjukvrd efter whiplashtrauma. Ungefr hlften av de drabbade fr ngon form av kvarstende symtom som nackbesvr, huvudvrk, radikulopati, yrsel, psykisk ohlsa, smre livskvalitet och en snkt arbetsfrmga, ledande till stora kostnader fr individ och samhlle. Som kronisk WAD rknas besvr som kvarstr lngre n 6 mnader. De starkast predicerande faktorerna fr kvarstende besvr r hgt skattad smrta och funktionsnedsttning direkt efter skadan. Trning riktad specifikt mot halsryggraden och dess muskler r den behandling dr det freligger strst evidens fr effekt. Endast ett ftal studier avseende nackspecifik trning finns nr det gller kvarstende problem. Den enda av de nackspecifika studierna som har inkluderat personer med hgre grad av besvr (grad 2 och 3) visade lovande resultat fr nackspecifik trning under guidning av fysioterapeut som var bttre n generell trning. En rekommendation baserad p den tillgngliga forskningen r att patienter med kvarstende WAD br f mjlighet att prva nackspecifik trning guidad av fysioterapeut, riktad bde mot att terstlla neuromuskulr funktion och ka uthlligheten i nackmusklerna.

Muskuloskeletala mekanismer och fysioterapeutiska insatser

fysioterapi 7.2015 31

Skademekanism vid WADI dagslget saknas konsensus avseende skade-mekanismen vid WAD. En del av symtomen vid WAD kan relateras till olika strukturer i halsryggraden ssom muskler, ligament, facettleder, diskar, och nerver (1016) dr perifer och central sensitisering kan bidra till lngvariga besvr (17, 18). Orsaken till central sensitisering r inte klarlagd men olkta skador som orsakar nociceptiv stimuli och psyko-logiska mekanismer anses bidra till sensitiseringen (17, 19). Sderlund (20) freslr att en beteende-medicinsk approach br ing vid behandlingen fr att strka tilltro till egen frmga, minska rrelse-rdsla och att hjlpa patienten till mer aktiva copingstrategier av akuta whiplashskador fr att minska risken fr lngvariga besvr.

Muskuloskeletal patologi och dess fysiologiska och symtomatiska konsekvenserElliott och kollegor (2124) har i ett flertal studier pvisat morfologiska degenerativa frndringar hos individer med WAD i form av fettinfiltration i de djupa dorsala (multifiderna) och ventrala (longus colli/longus capitis) nackmusklerna hos de med

hgre besvrsgrad (2124) och de tros vara en viktig faktor fr utvecklandet av kvarstende problematik. Elliotts fynd av kad fettinfiltration i nackmusklerna har ven verifierats i en studie vid Linkpings universitet (25). Fettinfiltrationen srskiljer de med WAD inte bara frn friska utan ven frn individer med ospecifika nackbesvr utan anamnes av trauma (23). Mekanismen bakom fettinfiltrationen r oklar men tros bero p segmentell nervirritation, skada p segmentella strukturer som facettled, disk eller muskeln i sig vilket kan provocera en inflammatorisk reaktion (26, 27). Preliminr evidens freligger ven fr att centrala mekanismer orsakade av exempelvis posttraumatisk stress kan orsaka frndringar i musklerna genom en reducerad alfa-motorneuron-funktion (22). Sannolikt kan ven rrelserdsla och minskad fysisk aktivitet efter skada inverka. Likas har kemiska frndringar med hgre halter av serotonin och interleukin setts i trapeziusmuskeln hos individer med kronisk WAD (28) jmfrt med friska, vilket tyder p pgende perifera nociceptiva processer. Linnman och med-arbetare (29) visade med PET-kamera att perifera inflammatoriska processer i nacken pgick hos individer med kronisk WAD.

I dag saknas konsensus avseende skade mekanismen vid whiplash-associerade besvr. En del av symtomen kan relateras till olika strukturer i halsryggraden ssom muskler, ligament, facettleder, diskar, och nerver dr perifer och central sensitisering kan bidra till lngvariga besvr.

32 fysioterapi 7.2015

FORSKNING PGR

Muskelfunktionen i halsryggraden r mycket viktig. Till de primra dorsala nackmusklerna rknas frn ytligt till djupt: splenius capitis, semispinalis capitis, de craniocervikala extensorerna (rectus capitis posterior major och minor samt obliquus capitis superior och inferior) samt rotatores och multifidus. Den dorsala multifidusmuskeln har tillsammans med de djupa ventrala nackmusklerna en stabiliserande funktion p halsryggraden, och till skillnad frn i lndryggen fster strk av multi-fidusmuskeln nd in mot facettledskapseln (30), vilket gr att led och muskel sannolikt kan pverka varandra mer i halsryggraden n i lndryggen. Semispinalis capitis r den strsta av extensor-musklerna i nacken med stor momentarm och kan drmed utveckla stor extensionskraft p nacken (31, 32). Till de primra nackflexorerna rknas: sternocleodomastoideus, scalenerna, de djupa longus capitis och longus colli samt den i vre nacklederna belgna rectus capitis anterior. Den primra funktionen fr longus capitis r att vara en craniocervical flexor (33) medan longus colli primrt har en stabiliserande och postural funktion och anses ha strre betydelse fr den cervikala kurvaturen n longus capitis (34, 35). Drtill kommer stora ytliga muskler som trapezius och levator scapulae vilka har stor pverkan p nacken men som rknas som primra skuldermuskler.

D de djupa nackmusklerna och d srskilt longus colli och multifidus innehller en stor andel knselkroppar (36, 37) kan en kad fettinfiltration enligt ovan beskrivet inte enbart leda till en smre kontraktilitet i de aktuella musklerna utan ven bidra till ett frsmrat samspel mellan de olika muskellagren i nacken. En frndrad funktion i nackmusklerna och ett strt samspel mellan de olika muskellagren i halsryggraden, bde ventralt och dorsalt har setts i ett flertal studier bde fr individer med lngvariga ospecifika besvr (3942) och fr kroniska WAD patienter (4345).

Diagnostisering av nackmuskelfunktion r svr; yt-elektromyografi kan endast fnga signaler frn ytliga muskler, vajer/nl elektromyografi r en invasiv metod som kan vara smrtsam och som mter enstaka motorneuron medan magnetresonans-tomografi r ytterst kostsamt och svrtillgngligt fr fysioterapeuter och inte kan registrera muskel-arbete i realtid. Peterson och medarbetare (45) anvnde innovativ teknik med ultraljud dr ultra-ljudsfilmer ver musklerna i arbete spelades in och analyserades i efterhand med s kallad speckle tracking (mnsterigenknnande) fr att icke-invasivt kunna studera hur musklerna i de olika lagren kontraheras och frlngs i realtid under olika typer av rrelser. Fler publikationer av Peterson och forskarkollegor r under publicering och visar

intressanta resultat dr samspelet mellan de olika muskellagren i halsryggraden separeras mellan kroniska WAD-patienter och friska vid olika funk-tionella rrelser (opublicerad data Gunnel Peterson och Anneli Peolsson, Linkpings universitet).

Individer med kronisk WAD har ven pvisats ha lgre nackrrlighet och en sm