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Langzeittherapie bei Patienten

mit Husten und Atemnot

Christian Stockhaus

Dipl. ECVIM-CA

Tierklinik Haar

Vorsicht hustende Nachbarkatze !

„Schon mit allem behandelt, wird aber nicht besser…“

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Bronchoalveoläre Lavage

Zytologie

Eosinophile 20 %,20 % Neutrophile, 60 % Alveolar

makrophagen

Bakteriologie: negativ, URSACHEN ?

Zytologie

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Langzeittherapie bei Atemnot

und Husten

• Respiratorische Lokalisation: Vor der

Therapie steht die Diagnostik

• Allgemeine Therapieansätze

• Patienten mit Husten

• Patienten mit Dyspnoe

Respiratorische Symptomatik

Respiratorische Symptome erfordern häufig systematische

Interpretationen verschiedener Untersuchungen

Sinnvoll: Anatomische Lokalisation der Symptomatik

Berücksichtigung von Systemerkrankungen

Lokalisationen respiratorischer

Symptome

• Nasal

• Naso-pharyngeal

• laryngeal

• Tracheal

• Bronchial

• Pulmonal-alveolär

• Pulmonal-interstitiell

• Pulmonal-vaskulär

• Thorakal-pleural

• Thorakal-mediastinal

• Systeminfektionen

• Hypertension

• Gerinnungsstörungen

• Paraneoplast. Syndrome

• Hyperviskosität

• Neurogene Erkrankungen

• GE-Erkrankungen

• Autoimmunopathien

• ….

Respiratorisch Systemisch

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Klinische Parameter bei Patienten

mit Kumarinintoxikation

Anamnese

Mattigkeit (70%)

Blasse Schleimhäute (60%)

Dyspnoe (50%)

Blutung (30%) !

Klinische Unter-suchung/Röntgen

KFZ-Verlängerung (60%)

Dyspnoe (60%)

Blasse Schleimhäute (40%)

Tiefe Blutungen (70%)

Oberflächenblutungen (30%)

Rö./Sono: Pulmonale Infiltrate

(40%) – Pleuralblutung (36%)

Blutung Abdomen (30%)

CAVE: Husten oft nicht-hämorrhagisch

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Diagnostik bei verschiedenen

Lokalisationen

• Nasal---System, Klinik, CT/MRT, Endo, Biopsie

• Naso-pharyngeal---Klinik, Endo

• Laryngeal---System, Klinik, Endo

• Tracheal---Klinik, Röntgen, Endo

• Bronchial---Klinik, CT, Röntgen, Endo

• Pulmonal-alveolär---Klinik, CT, Röntgen

• Pulmonal-interstitiell---Röntgen, CT, Biopsie

• Pulmonal-vaskulär---Röntgen, CT, Echo

• Thorakal-pleural---Röntgen, CT, Echo

• Thorakal-mediastinal---Röntgen, CT, Echo

Häufig Kombination von Untersuchungen sinnvoll

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FNAB-Zytologie: Gallengangskarzinom

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Langzeittherapie bei Atemnot

und Husten

• Respiratorische Lokalisation: Vor der

Therapie steht die Diagnostik

• Allgemeine Therapieansätze

• Patienten mit Husten

• Patienten mit Dyspnoe

Therapieaspekte bei

Husten und Dyspnoe

Antitussiva NSAID

Glukokortikoide

Bronchodilatatoren Diuretika

bei kardialer

Genese !

Antibiotika

Husten

Dyspnoe Aerosol-

therapie

Therapie pulm.

Hypertension URSACHE !!

Allgemeine therapeutische Aspekte

• Symptomatisches Management

• Vermeidung möglicher Auslöser - Rauch, Parfüm, Allergene

• Verbesserung der Luftqualität - www.lungusa.org

• Zahnpflege: Verbesserung der Maulflora

• Hydratation der Luftwege: Aufrechterhaltung des systemisches Wasserhaushaltes – Vermeidung von Diuretika

• Inhalation von Kochsalzlösung

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Hustentherapie

infektiös nicht-

infektiös

Bellen

Trachealkollaps

Herzerkrankungen

Oropharyngeale Krh.

Allergien

CAV-2, CPiV, CHV

Reovirus

Staupe

Bordetella

Mykoplasmen

Theophyllin (Solosin®)/Aminophylline

Terbutalin (Bricanyl®)

Prednisolon

Dextromethorphan/Guaifenesin

Codein (Paracodein®)

Hydrocodon

Butorphanol (Alvegesic®)

Albuterol

Fluticason

Bronchodilatator

Β-2 Agonist

antiinflammatorisch

Antitussives Expektoranz

Narcotic Antitussivum

Narcotic-like Antitussivum

Opiod Agonist/Antagonist

Β – 2 Agonist

Inhalationscorticosteroid

Medikament Wirkung

ACC, Bisolvon ??

Bronchodilatatoren

• Methylxanthine:

– Aminophyllin • Katze: 5 mg/kg q12h PO • Hund: 5-10 mg/kg 12h PO

– Wirkung: • Antiinflammatorisch • in höherer Dosierung: Bronchodilatation • Verbesserung der mukoziliären Clearance • Verminderung der Ermüdung der Atemmuskeln • Hemmung der Mastzell-Degranulation • Synergistisch mit Glukokortikoiden • Kombination mit Fluoroquinolonen > Reduktion um 1/3

Therapie Atemwegserkrankungen

• Sympathomimetika:

– Terbutalin • Katze: 1/8-1/4 Tablette 2.5 mg pro Katze q12h oder 0.01

mg/kg SC, kann einmal wiederholt werden • Hund: 1.25-5 mg pro Hund q12h PO

– Wirkung: selektiv am ß2-Rezeptor

• Glukokortikoide: – Entzündungshemmung/antiallergisch/immunsupp. – Dosisreduktion auf die niedrigste effektive Dosis:

0.25 mg/kg q48h, CAVE effektive Dosis Kom-partimentabhängig !!

• NSAID • Immunsuppressiva z.B. Cyclosporin

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Antibiotische Therapie

Empirische Antibiotika für initiale Therapie bakterieller

Pneumonien

Schwererkrankte, instabile Tiere

Monotherapie: Meropenem, Imipenem-Cilastatin, Ticarcillin

Kombinationstherapie: beta-Laktam (Ampicillin, Amoxi-Clav),

Cephalosporin 2. oder 3 Generation UND Fluoroquinolon ODER

Aminoglykosid (Amikazin, Gentamycin)

Moderat erkrankte aber stabile Tiere

Monotherapie: Amoxi-Clav oder TSO, Doxyzyklin

Kombinationstherapie: beta-Laktam UND Fluoroquinolon

Mild erkrankte, stabile Tiere

Monotherapie: Amoxi-Clav ODER Fluoroquinolon ODER TSO

BAL mit BU vor zweiter Antibiosephase !

Inhalationsmedikamente

Maske: Reinigung/6-8 Züge

Fluticason: 110-220µg bid, (40 Ktz?)

Hoher first pass, geringe System. Effekte

Mehrere Tage Latenz

Lokal. Dermatitis, Dermatophytose

Andere: Beclomethason

Triamcinolon, Flunisolide

Salbutamol bei akuter

Bronchokonstriktion

Primär bronchiale Wirkstoffanreicherung ! Weniger interstitiell

PDE 3 und 5-Inhibitoren Sildenafil, Pimobendan, (Aminophyllin 3,4))

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Pulmonäre Hypertension

Therapie

• Behandlung der Grunderkrankung, wenn möglich

• Wenig Erfahrung mit direkter Therapie der pulmonären

Hypertension

• Verschlechterung des Ventilations-Perfusions-mismatch möglich > monitoring

• Sildenafil (Viagra) – Phosphodiesterase-Hemmer > Vasodilatation – Dosierung: 0.5-2.7 mg/kg (median 1.9 mg/kg) q8-24h PO

(Bach et al. 2006) – Beginn: 0.5 mg/kg q12h PO, Dosissteigerung je nach Effekt

Probleme bei Langzeittherapien

von Atemwegspatienten

AB-Resistenz Verlagerung der

Lokalisation

Obstruktive

Progredienz Pharmakokinet.

Toleranzeffekte

Interstitielle

Fibrosierung

Husten

Dyspnoe Pulmonäre

Hypertension

Kardiale

Sekundäreffekte URSACHE !!

Langzeittherapie bei Atemnot

und Husten

• Respiratorische Lokalisation: Vor der

Therapie steht die Diagnostik

• Allgemeine Therapieansätze

• Patienten mit Husten

• Patienten mit Dyspnoe

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Husten

Pathophysiologie

= explosionsartige, reflex-vermittelte Exspiration via Glottis

N. Vagus N. trigeminus

N. glossopharyngeus

Medulla

oblongata

Hustenrezeptoren: 1. Pharynx/Larynx

2. Bifurcatio tracheae

3. Trachea

4. Gro./mittl. Bronchien

5. Pleura

6. Perikard

7. Zwerchfell

8. Nase/NNH

9. Äußerer Gehörgang

Ätiologische Differentialdiagnosen

bei Husten Differentialdiagnosen:

Inflammation

Neoplasie (prim., sek.)

Kardiovaskulär - Linksherzversagen

- Linksatriale Vergrößerung

- Neoplasien

- Embolie

Allergie

Endokrin

Traumatisch/Physikalisch - FK

- Trachealkollaps

- Hypoplastische Trachea

- Hepatomegalie

Parasitär

Husten

Eigenschaften

Nachts Tags Trocken Feucht Ruhe Belastung

-Kardial

-Tracheal-

kollaps

-Allergie

-COPD

-Infektion

-Parasiten

-Kardial

--Interstitielle

Lungenerkrg.

-Trachealkollaps

-Bronchialkollaps

-FK

-Lk-Vergrößerung

-Laryngitis

-Pharyngitis

-Tonsillitis

-Tracheitis

-Ödem

-Allergie

-Pneumonie

-Koagulopath.

-Embolie

Kardiale Kh.

CAVE: Ktz.

Respir. Kh.

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Differenzierung von Husten primär

respirator. oder kardialer Ursache

Kardiale Ursache

oft normaler-dünnerer

Habitus

lautes Herzgeräusch

höhere Herzfrequenz

regulärer Rhythmus oder

patholog. Arhythmie

evtl. röntgenol. Kongestion

Respiratorische Ursache

oft adipöser Habitus

abwesend bis lautes Geräusch

Herzfrequenz normal

evtl. betont respir. Arhythmie

keine Kongestion

pro BNP-Bestimmung !

Röntgenuntersuchung als

Entscheidungshilfe

• Masseneffekte

• Pleuralerguß

• Interstitielle-alveoläre Zeichnung

• Kardial-kongestive Zeichen

• Pneumomediastinum, -thorax

Tracheale Erkrankungen

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Interstitielle Lungenerkrankungen

CAVE Systemerkrankungen

Hund • Frühstadium Virusinfektion

• Leptospirose

• eosinophile Pneumopathien

• Interstitielle Metastasierungen

• Toxische Lungenerkrankungen z.B. Herbizide

• Genetische Disposition z.B. Terrierrassen

Katze • Virusinfektionen

• Felines Asthmasyndrom

• Häufiges Metastasierungsmuster

• Toxoplasmose

• Atyp. Mykobakteriose

• Systemmykosen

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Angiostrongylus

Kotdiagnostik -, SNAP +

Parasitosen

• Lungenwurm Oslerus osleri (ehemals

Filaroides oleri)

Abb 228-2)

Wichtige Hilfsdiagnostik immer mit Sekretzytologie, Trachea

Bronchitistypisierung, FK, keine Tumordiagnostik bei Kleintieren!

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Langzeittherapie bei Atemnot

und Husten

• Respiratorische Lokalisation: Vor der

Therapie steht die Diagnostik

• Allgemeine Therapieansätze

• Patienten mit Husten

• Patienten mit Dyspnoe

Dyspnoe

Erkrankung des Respirationstraktes -Obstruktiv (Hemiplegia laryngis, Polyp, Neoplasie) Restriktiv (Pleuralerguss, Pneumothorax, PPDH) -Obere/untere Atemwege (Stenose Nares, allerg. Bronchitis) -Lunge (Ödem, Pneumonie, Neoplasie, Embolie, Allergie) -Pleura (Pleuralerguss) -Mediastinum (Neoplasie)

Hämoblobinveränderung -Anämie, Met-Hb-Ämie („braunes Blut“), Zyanose

Metabolische Störung -Met. Azidose, Hyperthyreose, Cushing, Hyperkaliämie, Urämie

Neurologische Störung

Dyspnoe systemische Ursachen

• Nichtkardiale Lungenödeme/ARDS

• Blutungen (Infektionen, Kumarin)

• Pulmonäre Hypertensionen

• Thromboembolien

• Ergüsse

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ARDS-Syndrom

„acute respiratory distress“

• progressive Hypoxämie durch Lungenläsion und erhöhter pulm. Kapillarpermeabilität-Ödem-sek. pulmonale Hypertension

• Ursachen:

bakterielle, virale Infektionen

Massive Lungenschädigung

Thromboembolien

Pankreatitis, Peritonitis, Urämie

ZNS-Erkrankungen,

Intoxikationen

ARDS-Syndrom

Cocker Spaniel, m., 9 J. IHA

Ursachen für Dyspnoe ?

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y

Langzeittherapie bei Atemnot

und Husten

• Respiratorische Lokalisation: Vor der

Therapie steht die Diagnostik

• Allgemeine Therapieansätze

• Patienten mit Husten/spezifische Aspekte!

• Patienten mit Dyspnoe/spez. Aspekte !