PENDAHULUANDEFINISISindrom Low Back Pain (LBP) adalah suatu sindroma klinik yang ditandai dengan gejala utama rasa nyeri atau perasaan lain yang tidak enak di daerah tulang punggung bagian bawah dan sekitarnya.LBP tidak mengenal perbedaan umur, jenis kelamin, pekerjaan, status sosial, tingkat pendidikan, semuanya bisa terkena LBP. Lebih dari 80 % umat manusia dalam hidupnya pernah mengalami LBP.1INSIDENLBP sering dijumpai dalam praktek sehari-hari, terutama di negara-negara industri. Diperkirakan 70-85% dari seluruh populasi pernah mengalami episode ini selama hidupnya. Prevalensi tahunannya bervariasi dari 15-45%, dengan point prevalensi rata-rata 30%. Di Amerika Serikat nyeri ini merupakan penyebab yang urutan paling sering dari pembatasan aktivitas pada penduduk dengan usia 80o), obesitas, tinggi badan yang berlebihan, hal yang berhubungan pekerjaan seperti duduk dan mengemudi dalam waktu lama, duduk atau berdiri berjam-jam (posisi tubuh kerja yang statik), mengangkat dan membawa beban yang berat, menarik beban, membungkuk, serta kehamilan.GAMBARAN KLINIKPada umumnya para penderita berusia dekade kedua. Keluhan nyeri dapat menjalar dan tidak menjalar. Pada tahap yang lebih ringan, nyeri biasanya hanya di sekitar daerah pinggang dan tidak menjalar, bisa juga dibedakan dengan nyeri akibat kekakuan atau hanya pegal pada otot pinggang. Pada tahap yang lain, nyeri dirasakan dari daerah pinggang dapat menjalar ke arah leher ataupun ke arah bokong, paha, belakang tumit dan telapak kaki. Jika nyeri menjalar ke arah daerah leher dapat dipikirkan adanya spondilitis ankilosa, terlebih jika nyeri terutama dirasakan pada waktu bangun pagi dan menghilang saat melakukan pergerakan. Jika nyeri menjalar ke arah bokong, paha, belakang tumit hingga telapak kaki, maka dapat dipikirkan adanya gejala iskias yang khas pada penderita HNP.3DIAGNOSIS

Pendekatan diagnostik dimulai dengan anamnesis, pemeriksaan fisik umum dan khusus, serta pemeriksaan penunjang.AnamnesisDalam melakukan anamnesis pada pasien dengan kasus LBP, yang utama dijabarkan ialah mengenai anamnesis nyeri, seperti kapan nyeri terjadi, sifat nyeri, lokasi nyeri, faktor resiko dan pekerjaan, riwayat trauma serta gejala lainnya yang dapat menyertai.Nyeri pinggang bawah dapat dibagi dalam 6 jenis nyeri, yaitu:1. Nyeri pinggang lokal

Jenis ini paling sering ditemukan. Biasanya terdapat di garis tengah dengan radiasi ke kanan dan ke kiri. Nyeri ini dapat berasal dari bagian-bagian di bawahnya seperti fasia, otot-otot paraspinal, korpus vertebra, sendi dan ligamen.2. Iritasi pada radiks

Rasa nyeri dapat berganti-ganti dengan parestesi dan dirasakan pada dermatom yang bersangkutan pada salah satu sisi badan. Kadang-kadang dapat disertai hilangnya perasaan atau gangguan fungsi motoris. Iritasi dapat disebabkan oleh proses desak ruang pada foramen vertebra atau di dalam kanalis vertebralis.3. Nyeri rujukan somatis

Iritasi serabut-serabut sensoris di permukaan dapat dirasakan lebih dalam pada dermatom yang bersangkutan. Sebaliknya iritasi di bagian-bagian dalam dapat dirasakan di bagian lebih superfisial.4. Nyeri rujukan viserosomatis

Adanya gangguan pada alat-alat retroperitonium, intraabdomen atau dalam ruangan panggul dapat dirasakan di daerah pinggang.5. Nyeri karena iskemia

Rasa nyeri ini dirasakan seperti rasa nyeri pada klaudikasio intermitens yang dapat dirasakan di pinggang bawah, di gluteus atau menjalar ke paha. Dapat disebabkan oleh penyumbatan pada percabangan aorta atau pada arteri iliaka komunis.6. Nyeri psikogen

Rasa nyeri yang tidak wajar dan tidak sesuai dengan distribusi saraf dan dermatom dengan reaksi wajah yang sering berlebihan.

Harus dibedakan antara LBP dengan nyeri tungkai, mana yang lebih dominan dan intensitas dari masing-masing nyerinya, yang biasanya merupakan nyeri radikuler. Nyeri pada tungkai yang lebih banyak dari pada LBP menunjukkan adanya radikulopati dan mungkin memerlukan suatu tindakan operasi. Bila nyeri LBP lebih banyak daripada nyeri tungkai, biasanya tidak menunjukkan adanya suatu kompresi radiks dan juga biasanya tidak memerlukan tindakan operatif.2Pemeriksaan FisikPemeriksaan dimulai pada saat pasien masuk ke dalam ruang periksa. Gaya berjalan (gait), cara pasien hendak duduk, sikap duduk yang disukainya harus diketahui. Pada pemeriksaan fisik harus dipehatikan hal-hal pokok seperti status generalis, status lokalis, status neuromuskular yang meliputi pemeriksaan motorik, pemeriksaan sensorik, refleks-refleks serta tes provokasi.Pemeriksaan PenunjangBeberapa macam metode diagnostik yang dapat dipakai untuk memastikan penyebab LBP:1. Foto polos tulang belakang khususnya daerah lumboskral yang bermanfaat untuk diagnostik faktor mekanik, osteogenik, dan sebagian diskogenik.2. Pemeriksaan EMG, merupakan diagnosa pasti untuk membuktikan adanya keterlibatan radiks pada kasus-kasus tertentu.3. Pemeriksaan mieolografi (untuk indikasi tertentu)PENATALAKSANAANPada prinsipnya penanganan LBP terdiri dari: 1. Obat-obatan

Berupa golongan analgetika, dimana golongan ini terdiri dari analgetika antipiretik dan analgetika narkotik. Yang umum digunakan adalah analgetik antipiretik yang bekerja menghambat sintesa dan pelepasan endogenous pain substance sehingga mencegah sensitisasi reseptor nyeri. Disamping itu dikenal pula obat yang mempunyai potensi anti-inflamasi disamping analgetik yaitu NSAID.

2. Penanganan Rehabilitasi Medik

Program Rehabilitasi Medik

1. LBP oleh faktor mekanik akut.

Tirah baring total disertai pemanasan setempat seperti infra merah, kompres air hangat, bantal panas. Biasanya kesembuhan 4-5 hari.

2. LBP oleh faktor mekanik kronik.

Pada keadaan ini hiperlordosis mendasari patofisiologi nyeri. Karena itu tatalaksana ditujukan pada latihan-latihan untuk menghilangkan hiperlordosis tersebut. Pada prinsipnya untuk :

- Latihan penguatan dinding perut, otot gluteus maksimus

- Latihan peregangan untuk otot yang memendek, terutama otot punggung dan hamstring.

3. LBP oleh karena fraktur kompresi

Dikenal 2 macam penanganan :

- Konsevatif : tirah baring 4-6 minggu disusul mobilisasi dengan korset untuk 4-6 minggu lagi, bila jenis fraktur stabil. Bila tidak stabil, diperlukan tirah baring yang lebih lama (6-8 minggu)

- Operatif : Tindakan operatif merupakan indikasi bila kedudukan fragmen fraktur jelek, sedangkan reposisi sulit dilakukan secara konservatif.4. Osteoporosis

Selain mengakibatkan fraktur spontan, tak jarang mengakibatkan pula spondilolistesis pada penderita usia lanjut. Penanganannya latihan-latihan, pemasangan korset, pemanasan dangkal.

5. Keganasan

Terhadap fraktur patologik yang mungkin terjadi atau instabilitas tulang belakang dapat diberikan korset.6. Hernia Nukleus Pulposus

Penanganannya : konservatif

-Tirah baring selama 3-5 hari dengan alas keras selama fase akut, dengan posisi semi Fowler

- Terapi fisik, biasanya diberikan diatermi dalam (SWD), asal tidak ada kontraindikasi berupa : tumor, gangguan sensibilitas, implantasi metal.

- Traksi pelvis, tujuannya untuk relaksasi otot, memperbaiki lordosis, dan meregangkan diskus yang meyempit. Kontra indikasi traksi : infeksi tulang, keganasan, fraktur, osteoporosis.

- Latihan-latihan yang pada prinsipnya untuk memperkuat otot-otot tulang belakang

Tindakan operatif :

Kegagalan konservatif (kekambuhan sering terjadi)

Adanya gangguan neurologis yang progresif (kelemahan otot)

Nukleolisis, merupakan metoda alternatif setelah operatif gagal.Modalitas Fisika. Terapi Panas

Infra Red, mempunyai daya tembus yang superfisial, dapat memberikan rasa nyaman karena dapat menguruhi hantaran perasaan sakit oleh serabut aferen.

MWD, prinsip pemanasan melalui elektromagnetik potensial. Daya tembus dapat mencapai subkutis, lemak, dan otot.

SWD, prinsip pemanasan melalui elektrikal potensial.

USD, prinsip pemanasan dengan high frequency vibration, memiliki daya tembus yang paling besar.b. Terapi Dingin

Cold packs dan masase dengan balok es dapat digunakan sebagai terapi dingin.

c. Stimulasi Listrik (TENS)

Dapat digunakan pada LBP akut atau kronik untuk menurunkan rasa nyeri

d. Latihan

Relaksasi, berbaring di alas yang kaku dengan punggung lurus dan lutut ditekuk. Atur nafas dalam hitungan dua-dua. Kepalnya tangan lalu biarkan relaksasi, rasakan menyebar dari lengan ke punggung. Pelvic tilt, tekan punggung ke bawah sehingga datar seluruhnya dan menempel dasar selama 5-10 hitungan sebelum relaksasi kembali. Lutut ke dada, tarik lutut kiri bergantian dengan kanan ke dada dengan kedua tangan. McKenzie Exercise:Latihan ini dinamai sesuai dengan ahli terapi fisik dari New Zealand yang menemukan bahwa ekstensi tulang belakang dapat mengurangi nyeri yang ditimbulkan dari daerah discus intervertebralis. Secara teori, ekstensi juga dapat mengurangi discus yang terherniasi dan mengurangi penekanan pada cabang saraf. Pada pasien-pasien yang menderita nyeri tungkai akibat herniasi discus (suatu radikulopati), ekstensi tulang belakang dapat mengurangi nyeri tungkai dengan memusatkan nyeri (memindahkan nyeri dari tungkai ke arah pinggang). Bagi sebagian besar pasien, nyeri punggung bawah masih lebih dapat ditolerir dibandingkan dengan nyeri tungkai, dan apabila pasien dapat memusatkan nyeri maka mereka dapat meneruskan dengan terapi konservatif serta tidak memerlukan pembedahan. Apabila nyeri bersifat akut, latihan perlu dilakukan lebih sering (setiap satu sampai dua jam). Pasien juga sebaiknya menghindari fleksi tulang belakang (membungkuk ke depan). Latihan McKenzie juga dapat membantu pasien yang mengalami nyeri punggung bawah akibat penyakit diskus degeneratif. Saat berada dalam posisi duduk atau membungkuk ke depan, nyeri punggung bawah dapat menjadi lebih berat pada pasien dengan penyakit diskus degeneratif, sedangkan ekstensi tulang belakang dapat mengurangi penekanan pada diskus.

e. Masase

Efek yang timbul dalam pemberian masase adalah bersifat reflektoris dan mekanik.Edukasi

Edukasi penderita (Proper Back Mechanism):

Waktu berdiri:

1. Jangan memakai sepatu dengan tumit yang terlalu tinggi.

2. Bila berdiri dalam waktu lama, selingi dengan periode jongkok sebentar.

3. Bila mengambil sesuatu di tanah, jangan membungkuk tapi tekuklah pada lutut.

Waktu berjalan:

Berjalanlah dengan posisi tegak, rileks, dan jangan tergesa-gesa.

Waktu duduk:

1. Busa kursi jangan terlalu lunak.

2. Punggung kursi mempunyai kontur bentuk S, seperti kontur tulang punggung.

3. Kursi jangan terlalu tinggi sehingga bila duduk, lutut lebih rendah dari paha.

4. Bila duduk seluruh punggung harus sebanyak mungkin kontak dengan punggung kursi.

Waktu tidur:

Waktu tidur punggung dalam keadaan mendatar, alas tidur sebaiknya yang keras.

Olahraga:

Pada penderita LBP dimana kondisi punggung belum stabil harus menghindari olahraga yang bersifat beregu. Yang dianjurkan adalah olahraga perorangan yaitu berenang dan jogging.1LAPORAN KASUS

Identitas

Nama

: Ny. E. LUmur

: 55 tahun

Alamat

: PinelengAgama

: Kristen ProtestanPekerjaan

: SwastaJenis Kelamin

: PerempuanSuku

: Minahasa

Tanggal Periksa: 09 April 2012Anamnesis

Keluhan utama : Nyeri pada punggung bawah

Nyeri pada punggung bawah dialami penderita sejak 3 bulan yang lalu, nyeri dirasakan pertama kali saat penderita jatuh terpeleset dengan posisi duduk sampai terlentang. Setelah itu, penderita berobat ke dokter spesialis saraf dan diberikan obat anti nyeri tetapi penderita tidak tahu nama obat. Saat diberikan obat, nyeri sempat menghilang tetapi kemudian timbul lagi dan dirasakan menghebat sejak 1 minggu yang lalu disaat penderita sering mengangkat barang-barang berat dirumah. Nyeri dirasakan terus menerus tetapi tidak menjalar. Penderita juga merasa sangat nyeri pada saat perubahan posisi seperti berdiri dan saat tidur kemudian nyeri menghilang jika penderita berjalan. Saat akan berdiri penderita perlu membungkukkan badan dalam waktu yang lama. BAB / BAK biasa.Riwayat Penyakit Dahulu:

Hipertensi, Diabetes Melitus, Jantung, Kolesterol, Asam Urat disangkal penderita.Riwayat Kebiasaan:

Penderita sering mengangkat barang berat dan menggendong cucu. Riwayat Penyakit Keluarga:Hanya penderita yang sakit seperti ini dalam keluarga.Riwayat sosial dan ekonomi:

Penderita mempunyai seorang suami dengan 2 orang anak, 1 orang cucu yang tinggal bersama serumah. Rumah berlantai dua, WC duduk. Sumber air minum : PAM, sumber penerangan: PLN. Biaya pengobatan dibiayai oleh perusahaan (Pertamina).Pemeriksaan Fisik

Status generalis

Keadaan umum: Tampak sakitKesadaran

: Kompos MentisGCS

: E4M6V5Tanda vital

: Tekanan Darah = 130/80 mmHg

Nadi = 80 x/menit

Respirasi = 20 x/menit

Suhu = 36,5o CBerat badan

: 78 kg

Tinggi badan

: 167 cm

IMT

: 28Kepala

: Konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)

Pupil bulat isokor 3 mm kiri = kanan, RC (+/+), RCTL (+/+)

Leher

: Trakhea letak ditengah, pembesaran KGB (-)

Thoraks

: Simetris kiri = kanan, retraksi (-)

Cor: SI-II normal, bising (-)

Pulmo: Sp. Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen

: Datar, lemas, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-)

Hepar/Lien : tidak terabaEkstremitas

: Akral hangat, oedem (-)Status lokalis (Regio Lumbosakralis)

Inspeksi: Alignment tulang belakang lurus, tanda radang (-), oedema (-)

Palpasi

: Hangat (-), Nyeri tekan (+) L4-L5 Tes lipat kulit (+) L1-L5

Gerak

: Nyeri gerak (+)ROM Trunkus: Fleksi-Ekstensi

: 700-00-200 (nyeri)

Laterofleksi

: 350-00-350 (nyeri)

Rotasi

: 900-00-900 (nyeri)Status neuromuskular :

PemeriksaanSuperiorInferior

DekstraSinistraDekstraSinistra

GerakanNormalNormalNormalNormal

Kekuatan OtotC5: 5C6:5

C7:5

C8:5

T1:5

C5:5

C6:5

C7:5

C8:5

T1:5

L2:5L3:5

L4:5

L5:5

S1:5L2:5

L3:5

L4:5

L5:5

S1:5

Tonus OtotNormalNormalNormalNormal

Trofi OtotEutrofiEutrofiEutrofi

Eutrofi

Refleks Fisiologis++++

Refleks Patologis(-)(-)(-)(-)

SensibilitasNormalNormalL1 : 2L2: 2L3: 2L4: 2L5:2S1: 2L1 : 2

L2: 2

L3: 2

L4: 2

L5:2

S1: 2

Tes ProvokasiTESTDEKSTRASINISTRA

Naffziger(-)(-)

Valsava (-)(-)

Laseque(-)(-)

SLR70075o

Patrick (-)(-)

Kontra Patrick(-)(-)

Bragard(-)(-)

Sicard (-)(-)

Visual Analogue Scale (VAS): X

0

6

10Resume:Dilaporkan pasien perempuan umur 55 tahun dengan keluhan utama nyeri pada punggung bawah sejak 3 bulan yang lalu saat penderita jatuh terpeleset, menghebat sejak 1 minggu yang lalu saat penderita sering mengangkat barang-barang berat. Timbul saat penderita duduk dan tidur. Menghilang saat berjalan. BAB / BAK biasa.Dari pemeriksaan fisik, didapatkan :

Status generalis : dalam batas normalStatus lokalis

: Nyeri tekan (+) L4-L5 Tes melipat kulit (+) L1-L5 Nyeri gerak (+)ROM Trunkus

Fleksi-Ekstensi

: 700-00-200 (nyeri)

Laterofleksi

: 350-00-350 (nyeri)

Rotasi

: 900-00-900 (nyeri)Status neuromuskular :

Kekuatan otot

: normal untuk ekstremitas superior dan inferior Tonus otot

: normal untuk ekstremitas superior dan inferior Trofi otot

: Eutrofi Refleks Fisiologis: (+) untuk ekstremitas superior dan inferior

Refleks Patologis: (-) untuk ekstremitas superior dan inferiorSensibilitas

: normal untuk ekstremitas superior dan inferiorTes Provokasi :

Pemeriksaan Laseque (-/-), Patrick (-/-), Kontrapatrick (-/-), Sicard (-/-), Bragard (-/-), Valsava(-/-), Naffziger (-/-) Visual Analogue Scale (VAS): X

0

6

10Hasil pemeriksaan radiologis

Diagnosis

Diagnosis Klinis

: Low Back PainDiagnosis Topis

: Vertebra Lumbalis (L2-L5)Diagnosius Etiologi

: Spondylosis lumbalis, mekanik akutDiagnosis Fungsional: Keterbatasan dalam melakukan aktivitas sehari-hari seperti duduk dan tidur.Terapi

Medikamentosa

: Anti Inflamasi Non SteroidRehabilitasi Medik

Problem Rehabilitasi Medik: - Nyeri punggung bawah

- Keterbatasan dalam melakukan aktivitas

sehari-hari seperti duduk dan tidur.Program Rehabilitasi Medik

Fisioterapi

Evaluasi: - Nyeri punggung bagian bawah (VAS 6)

- Spasme otot-otot paralumbalProgram: - TENS pada regio lumbosakral

- Infra Red regio lumbal Terapi Okupasi :

Evaluasi: - Nyeri punggung bagian bawah (VAS 6)

- Gangguan aktivitas seperti berdiri setelah posisi duduk yang agak lama.Program:-Memberikan penjelasan untuk menghindari kegiatan membungkuk saat mengangkat beban atau dalam melakukan kegiatan harus memperhatikan proper back mechanism.

-Back exercise jika VAS berkurang (