Upload
widy-diharta
View
413
Download
9
Embed Size (px)
Citation preview
STATUS UJIAN PSIKIATRI
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Joseph Tires
Umur : 61 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat/tanggal lahir : Manado, 12 Januari 1948
Status perkawinan : Sudah Menikah
Jumlah anak : 2
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : Petani
Suku bangsa : Minahasa
Agama : Kristen protestan
Alamat sekarang : Koka
Tanggal MRS : 21 April 2011
Cara MRS : Pasien dibawa oleh istri dan anaknya
Tanggal pemeriksaan : 21 April 2011
Tempat pemeriksaan : RS. Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang
II. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT
A. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : Tampak sakit
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda vital : T :120/80, N : 72x/m, R : 24x/m, Sb : 36,6ºC
Kepala : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterus -/-
Thoraks : Rhonki -/-, Wheezing -/-
Abdomen : Datar, lemas, peristaltik (+) normal
Hepar/Lien : Tidak teraba
Ekstremitas : Edema (-), turgor kembali cepat, akral hangat
1
B. Pemeriksaan neurologis
GCS : E4M6V5
TRM : Tidak ada
Mata : Gerakan normal searah, pupil bulat isokor, refleks cahaya +/+
Fungsi sensorik : Tidak terganggu
Fungsi motorik : Kekuatan otot normal, tonus otot normal, tidak ada
Gejala ekstrapiramidal
Refleks fisiologis : Normal
Refleks patologis : Tidak ada
III. RIWAYAT PSIKIATRIK
Diperoleh dari :
1. Autoanamnesis, tanggal 21 April 2011
2. Heteroanamnesis dengan Ny AN, 57 tahun, istri pasien, pendidikan SMP,
pekerjaan Petani . Anamnesis dilakukan pada tanggal 21 April 2011.
A. Keluhan utama.
Sering berbicara sendiri dan mendengar suara-suara
B. Riwayat gangguan sekarang
- Autoanamnesis
Sering berbicara sendiri dan mendengar suara-suara dialami pasien +/-
20th lalu, tapi mulai menghebat sekitar 1 mggu yang lalu. Awalnya pasien
sedang duduk santai dirumahnya, kemudian dia mendengar suara-suara yang
mengajaknya bercerita, seperti (sebentar kita mau kemana…dst). Dia sering
mendengar bisikan-bisikan yang intensitasnya meningkat dari biasanya, sulit
tidur pada malam hari disertai keringat dingin.. Saat mendengar bisikan-
bisikan itu emosi pasien sering meningkat tapi tidak sampai mengamuk serta
menyakiti diri sendiri maupun orang lain.
Awalnya pada tahun 2011, pasien mulai mendengar suara-suara bisikan
berupa “Ribut-ribut seperti lingkungan di pasar” dan sering kali mendengar
2
bunyi-bunyi traktor sawah. Bisikan-bisikan ini hanya dapat didengarnya
sendiri, berlangsung setiap hari. Hal ini dirasakan sangat mengganggu
karena emosinya sering tidak stabil bila mendengar bisikan-bisikan tersebut.
Tetapi keluarga pasien masih dapat menangani emosi pasien yang tidak
stabil dengan membujuknya hingga tenang.
Setelah lulus SMP pasien sudah tidak melanjutkan ke SMA karena
merasa otaknya tidak mampu, bahkan waktu SMP pasien sempat tertinggal
kelas selama 1 tahun. Waktu masa sekolah SMP kelas 2, pasien sempat
mengalami trauma akibat kecelakaan waktu mengambil buah kelapa. Pasien
terjatuh dr ketinggian 5 meter, dan kepala pasien yg pertama kali terbentur
di tanah, hal ini menyebabkan awal dari semua gejala psikotik yg dialami
pasien sekarang.
Pasien selama mengalami gangguan, tidak pernah berobat ke RS, tetapi
hanya mengkonsumsi obat-obat tradisional, dari pemberian tetangga
terdekat. Pasien juga menolak jika setiap kali dipaksa untuk berobat ke RS.
Pasien mengatakan kalau dia tidak sakit jiwa. Selama wawancara, pasien
kooperatif, tidak mudah curiga dengan pertanyaan-pertanyaan yang
ditujukan kepadanya. Pasien sesekali menghindar untuk menjawab
pertanyaan-pertanyaan mengenai gangguan perilakunya. Dan tidak
menjawab apa-apa jika pertanyaan yang diajukan bersangkutan dengan
keseharian pasien dalam waktu 20 thn terakhir.
- Heteroanamnesis
Menurut ayah pasien, sudah seminggu ini pasien berbicara sendiri dan
sering emosi apabila ditanya oleh keluarga sedang bercerita dengan siapa.
Dia juga sering mendengar bisikan-bisikan yang hanya terdengar olehnya.
Awalnya pasien masih bisa ditenangkan dengan dibujuk tetapi baru
sekarang pasien menyetujui untuk berobat.
Gejala seperti ini sudah dirasakan sejak tahun 1990. Pasien mulai
mendengar suara-suara bisikan yang didengarnya berupa “Sebentar kita mau
kemana…dst” dan sering kali mendengar bunyi-bunyi traktor sawah. Pasien
3
merasa sangat terganggu. Sebelumnya pasien sempat emosi dan marah jika
mendengar suara traktor sawah. Pasien mempunyai sifat pendiam, dan
jarang bergaul.
Pasien tidak pernah berobat ke dokter sebelumnya ataupun pergi ke RS.
Dan pasien hanya meminum obat-obat tradisional yang diberikan oleh
tetangga. Dan dari pengobatan tersebut tidak mengalami perubahan yang
signifikan, malahan 1 minggu terakhir, gejala-gejala psikotik pasien
semakin menghebat.
C. Riwayat gangguan sebelumnya.
1. Riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya.
Tidak ada
2. Riwayat gangguan medis.
Pasien tidak pernah mengalami penyakit yang berbahaya, tidak ada
riwayat infeksi berat. Riwayat trauma kepala (+)
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif.
Pasien tidak pernah menggunakan zat-zat psikoaktif, tetapi pasien dulu
sering minum alcohol dalam jumlah yang berlebihan (2-3 btol/hr).
IV. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI.
1. Riwayat prenatal dan perinatal.
Pasien dilahirkan di rumah bersalin, spontan, ditolong oleh bidan. Pasien
anak pertama dari dua bersaudara.
2. Riwayat masa kanak awal (usia 1 – 3 tahun)
Orang tua cukup menyayangi dan memberikan kasih sayang dan perhatian
kepada pasien. Sehari-hari dirumah bersama saudara dan orang tuanya. Semua
kebutuhan pokok pasien cukup terpenuhi.
3. Riwayat masa kanak pertengahan (usia 4 – 11 tahun)
Dirumah dan disekolah pasien jarang bergaul dengan teman sebaya, tapi
lebih sering dengan adiknya.
4. Riwayat masa kanak akhir dan remaja
4
Pasien termasuk anak yang rajin membantu orang tuanya di rumah dan
rajin beribadah. Pasien rajin kegereja. Hubungan dengan orang tua dan
adiknya cukup harmonis. Pasien mempunyai sifat tertutup, dan jarang bergaul
dengan teman sebayanya. Waktunya lebih sering dihabiskan dengan
menggambar dan menulis.
5. Riwayat masa dewasa.
a. Riwayat pendidikan.
Pasien bersekolah sampai tamat SMP. Prestasi disekolah cukup.
b. Riwayat pekerjaan.
Saat ini pasien tidak bekerja. Pasien hanya berdiam diri di rumah.
Sebelumnya sempat bekerja sebagai petani.
c. Riwayat psikoseksual.
Pasien tidak pernah mendapat pendidikan seksualitas secara formal
d. Riwayat perkawinan.
Pasien sudah menikah.
e. Kehidupan beragama.
Sejak kecil pasien dididik oleh orang tuanya untuk taat beribadah.
Pasien rajin pergi ke gereja. Selama ada gangguan, pasien tidak pernah ke
gereja.
f. Aktifitas sosial.
Pasien dikenal tertutup dan sulit bergaul.
g. Riwayat pelanggaran hukum.
Pasien tidak memiliki riwayat pelanggaran hukum.
h. Situasi kehidupan sekarang
Pasien tinggal dengan istrinya, dan 2 orang anak yang sudah
berkeluarga. Dirumah permanen, berdinding beton, beratap asbes,
memiliki 4 kamar tidur, 2 kamar mandi dan 3 wc yang letaknya didalam
rumah. Sumber air yang digunakan adalah sumur bor.
i. Riwayat keluarga.
5
Pasien adalah anak pertama dari dua bersaudara. Pasien hidup
berkecukupan. Hubungan antar keluarga baik dan harmonis. Pasien
memiliki satu orang adik perempuan yang belum menikah.
Genogram
: perempuan
: laki-laki
: pasien
V. PEMERIKSAAN STATUS MENTALIS.
A. Deskripsi umum
1) Penampilan
Pasien adalah seorang pria, usia 61 tahun, tampak sesuai dengan usia,
agak urus, berpakaian cukup rapi, kulit sawo matang, rambut tebal berwana
putih. Ekspresi wajah terlihat tegang, tatapan mata terlihat biasa dan malu-
malu dalam berbicara.
2) Perilaku dan aktivitas psikomotor
Selama wawancara, pasien duduk tenang. Pasien terlihat sedikit tegang
dan malu-malu saat disuruh menjawap pertanyaan. Pasien dapat menjawab
pertanyaan dengan kata-kata yang cukup jelas dan sesekali tersenyum.
Pasien dapat menoleh sewaktu dipanggil dan mampu menjawab pertanyaan
dengan jawaban yang cukup jelas.
3) Sikap terhadap pemeriksa.
Kooperatif, pasien dapat menjawab pertanyaan pemeriksa dengan baik
dan sopan.
6
Pasien
B. Mood dan Afek
1. Mood : iritabel
2. Afek : labil
3. Keserasian : cukup serasi
C. Karakteristik bicara
Selama wawancara pasien dapat menjawab pertanyaan dengan baik, dari
topik satu pindah ke topik yang lain. Artikulasi jelas, volume kuat dan intonasi
jelas, kontak mata cukup dan dapat dipertahankan.
D. Gangguan persepsi
Ada halusinasi auditorik berupa suara traktor sawah dan suara “Sebentar
kita mau kemana…dst”.
E. Pikiran
Bentuk pikiran : asosiasi longgar
Isi pikir : waham curiga
F. Kesadaran dan fungsi kognitif
Tingkat kesadaran : kompos mentis
Orientasi : Orientasi waktu, tempat dan orang masih baik
a. Waktu
Baik, pasien dapat mengetahui saat pemeriksaaan yaitu pada siang hari.
Pasien dapat mengetahui tanggal kelahirannya.
b. Tempat
Baik, pasien dapat mengetahui dirinya sedang berada di RSKD
Prof.dr.V.L. Ratumbuysang.
c. Orang
Baik, pasien dapat mengenali dokter, perawat, pasien-pasien lain ibu dan
sepupunya.
7
Daya konsentrasi : pasien dapat mengulangi 3 angka secara berurutan dan
menyebutkannya kembali secara terbalik dengan
baik.
Perhatian : pada saat wawancara pasien mampu memusatkan
perhatian dan tidak mudah teralih.
Daya ingat :
a. Immediate retention and recall
Baik, dapat menyebutkan kembali nama pemeriksa.
b. Recent past memory
Baik, dapat mengingat kejadian sebelum datang ke poliklinik jiwa.
c. Recent memory
Baik, pasien dapat mengingat apa yang dimakan sebagai sarapan.
d. Remote memory
Baik, dapat mengingat tanggal kelahiran dan nama keluarganya.
G. Pengendalian Impuls
Dalam batas normal
H. Daya nilai dan pertimbangan
Daya nilai sosial : Selama wawancara baik, tetapi pasien terlihat marah
setiap kali mengingat kejadian masa lalu.
Uji daya nilai : Baik, saat ditanya nama-nama teman yang pernah
menyakitinya, pasien masih ingat.
Penilaian realitas : Terganggu, dengan adanya waham curiga.
I. Tilikan
Jenis tilikan yaitu Tilikan Intelektual, derajat tilikan yaitu Tilikan derajat 5.
J. Taraf dapat dipercaya
Pada umumnya dapat dipercaya.
8
VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA.
Telah diperiksa seorang pasien, Tn. JT, 61 tahun, suku Minahasa, agama
Kristen Protestan, pendidikan SMP tamat, saat ini tidak bekerja, tinggal di Koka.
Pasien dibawa ke RS. Prof. V.L. Ratumbuysang oleh istri dan anaknya karena
pasien sering berbicara sendiri. Pasien juga sering mendengar bisikan-bisikan,
berkeringat dingin dan susah tidur terutama malam hari. Sudah seminggu ini
gejala penyakitnya semakin tidak terkontrol dan frekuensinya semakin sering.
Sejak tahun 1990, pasien mulai merasakan mendengar suara-suara bisikan
yang didengarnya berupa “Sebentar mau kemana…dst” dan sering kali
mendengar bunyi-bunyi traktor sawah. Hal ini dirasakan keluarga sangat
mengganggu, karena pasien sering emosian bila ditanya bercerita dengan siapa.
Pasien tidak pernah berobat ke dokter atau pergi ke RS, dan hanya
meminum obat-obat tradisional. Dan baru sekarang ini baru bisa dibawah ke RS
untuk berobat.
Pada pemeriksaan status mentalis, didapatkan mood pasien yang eutimik,
afek yang appropriate, keserasian baik. Karakteristik bicara pasien cukup baik,
dan menjawab hamper seluruh pertanyaan dengan jelas dan lengkap. Pada pasien
terdapat halusinasi auditorik berupa bisikan “Sebentar kita mau kemana dan bunyi
traktor sawah” dan terdapat waham curiga (kejar). Terdapat irritable pada arus
pikir pasien, isi pikir waham curiga dan mutu pikir appropriate. Orientasi waktu,
tempat dan orang masih baik. Penilaian realitas terganggu dengan adanya waham.
Derajat tilikan adalah derajat 5, yakni tilikan intelektual. Daya nilai dan fungsi
kognitif pasien masih cukup baik. Tidak ditemukan kelainan pada pemeriksaan
neurologis dan fisik umum.
VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I : Skizofrenia Paranoid (F20.0)
Aksis II : Belum bisa didiagnosis
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial
9
Aksis V : GAF 70-61 : beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas
ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.
VIII. PROBLEM
A. Organobiologi : Tidak ada
B. Psikologi : Mood yang irritable, afek labil, halusinasi auditorik (+),
waham curiga, tilikan derajat 5.
C. Lingkungan dan sosial ekonomi : masalah pergaulan, pasien bersifat tertutup
dan sulit untuk bergaul.
IX. PERENCANAAN TERAPI
A.Psikofarmakologi
Haloperidol 3 x 1,5 mg
Lorazepam 3 x 1 mg
B. Psikoterapi dan intervensi psikososial
Psikoterapi individual (suportif)
Edukasi terhadap pasien agar dapat mengerti gangguan yang sedang dialami
dan meningkatkan kepatuhan minum obat.
Intervensi langsung dan dukungan agar tercapai perbaikan dalam fungsi
sosial dan kualitas hidup yang lebih baik.
C. Konseling Keluarga
Memberi pengertian kepada keluarga tentang kondisi pasien dan
menyarankan keluarga untuk senantiasa memberi dukungan selama masa
pengobatan dan lebih sering berkomunikasi dengan pasien.
X. PROGNOSIS
Dubia ad bonam
10
Prognosis pasien ini dubia ad bonam karena dari anamnesis pasien sadar
akan sakitnya dan berjanji akan lebih taat meminum obatnya, serta pasien
mempunyai keluarga yang selalu memberi motivasi untuk kesembuhannya.
Dari pemeriksaan fisik, tidak terlihat adanya kelainan dan kondisi pasien stabil
serta tidak ada disabilitas.
XI. ANJURAN
Dianjurkan kepada keluarga untuk mengawasi dan membantu pasien dalam
melakukan pengobatan secara teratur dan berkelanjutan sesuai anjuran psikiater.
11
DISKUSI
Diagnosis pasien ini ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik.
Dari anamnesis didapatkan pasien menunjukkan gejala-gejala yang berkaitan dengan
Skizofrenia Paranoid dengan durasi lebih dari 1 bulan bahkan bertahun-tahun kurang
lebih 8 tahun. Gejala-gejala yang dialami pasien adalah mendengar bisikan-bisikan,
marah-marah, berkeringat dingin dan susah tidur. Pasien mengalami suatu halusinasi
auditorik dimana dia sering mendengar bisikan-bisikan “Sebentar kita mau kemana”
dan bunyi traktor sawah yang sebenarnya tidak ada. Pasien juga mengalami waham
curiga, dimana pasien sering curiga terhadap bunyi-bunyi traktor sawah disekitar
rumahnya dan menganggap pasien sedang berada di area sawah. Tapi pasien bersifat
kooperatif saat menjawab berbagai pertanyaan yang diajukan. Dari pemeriksaan fisik
tidak ditemukan adanya kelainan. Hal ini sesuai dengan kriteria diagnostik dalam
PPDGJ III untuk skizofrenia paranoid.
Berdasarkan PPDGJ III, pedoman diagnostik skizofrenia ialah memenuhi
kriteria umum diagnosis skizofrenia, dan sebagai tambahan terdapat halusinasi dan
atau waham harus menonjol ; suara – suara halusinasi yang mengancam atau memberi
perintah atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi peluit (whistling),
mendengung (humming), atau bunyi tawa (laughing). Halusinasi pembauan atau
pegecapan rasa atau bersifat seksual, atau lain – lain, perasaan tubuh ; halusinasi
visual mungkin ada tetapi jarang menonjol ; waham dapat berupa hampir setiap jenis,
tetapi waham dikendalikan (delution of control), dipengaruhi (delution of influence)
atau waham pasif (delution of passifity), dan keyakinan dikejar – kejar adalah yang
paling khas. Gangguan afektif, dorongan kehendak, pembicaraan, serta gejala
katatonik secara relatif tidak nyata atau tidak menonjol.
12
Terapi psikofarmako yang direncanakan untuk pasien adalah Haloperidol.
Haloperidol sendiri merupakan high potency antipsikotik untuk gejala positif yang
masih menonjol. Pasien diberi obat ini karena selain harganya murah, pasien telah
merasa cocok dengan obat ini. Obat ini telah digunakan selama delapan tahun.
Haloperidol digunakan sebagai antipsikosis dimulai dengan dosis awal, kemudian
sesuai dengan dosis anjuran setiap 2–3 hari sampai mencapai dosis yang efektif untuk
pasien (tampak perbaikan gejala psikosis) dan dievaluasi setiap 2 minggu. Bila perlu
dinaikkan sampai mencapai dosis yang opimal, pertahankan sekitar 8–12 minggu,
kemudian diturunkan setiap 2 minggu sampai dosis maintance, pertahankan 6 bulan
sampai 2 tahun yang diselingi dengan ’Drug Holiday’ 1–2 hari/minggu, kemudian
dosis diturunkan pelan-pelan (tapering off) setiap 2–4 minggu. Haloperidol mudah
menyebabkan gejala ekstrapiramidal. Sebagai alternatif pada pasien ini bisa diberi
resperidol karena selain efek antipsikosisnya yang baik, efek ekstrapiramidalnya
sedikit. Pasien juga berasal dari keluarga berkecukupan yang mampu membeli obat
ini.
Lorazepam merupakan obat anti anxietas kerja pendek yang diberikan kepada
pasien karena memiliki efek sedatif kuat dan relaksasi otot, dimana pasien hiperaktif,
sulit tidur, mengalami kekacauan pikiran, perasaan dan perilaku. Diberikan dosis 3x1
mg sampai keadaan penderita tenang dan stabil.
Pasien juga dapat diberikan Triheksifenidil 3x2 mg jika terdapat gejala
ekstrapiramidal seperti tremor, kekakuan, berkeringat dingin, nistagmus serta gejala
lain seperti mulut kering yang dapat timbul akibat pemberian haloperidol, selain itu
juga diberikan karena pasien termasuk dalam resiko tinggi untuk timbulnya gejala
ekstrapiramidal yaitu laki-laki usia muda dengan obat antipsikotik potensi tinggi.
Peran keluarga dalam menanggulangi gangguan ini sangat penting, yaitu untuk
memperbaiki perilaku pasien dalam kehidupan sehari-hari teutama dalam
hubungannya dengan lingkungan sosial dan memberi motivasi pada kesembuhannya.
Keluarga juga berperan dalam mengevaluasi rutinitas pemberian obat pada pasien.
13
XI. WAWANCARA PSIKIATRI
Wawancara dilakukan di ruang UGD RSKD Prof. dr. V.L. Ratumbuysang pada
tanggal 21 April 2011 jam 10.00 Wita.
Keterangan :
A: Pemeriksa B : Pasien
A: ‘Selamat siang, Bapak’
B: ‘Siang, pak dokter.’
A: ‘Kita dengan Glan, boleh mo tanya-tanya sadiki?’
B: ‘Boleh dokter, silahkan.’
A: ‘Boleh tahu nama bapak siapa?’
B: ‘Joseph’
A: ‘Nama lengkap dang?’
B: ‘Joseph Tiser’
A: “Pak Joseph so umur berapa dang sekarang?’
B: ’61 tahun.’
A: ‘Pak Joseph pe tempat deng tanggal lahir kapan?’
B: ‘Tomohon tanggal 12 Januari 1948 dokter”
A: ‘Pak Joseph tinggal dimana skarang?’
B: ‘Koka’
A: ‘Tinggal deng siapa disitu?’
B: ‘Dengan keluarga : istri deng anak 2’
A: ‘Pak Joseph pe pendidikan terakhir apa?’
B: ‘Tamat SMP’
A: ‘Pak Joseph ada kerja apa skarang?’
B: ‘Nda kerja, sebelumnya petani.’
A: ’Pak Joseph tau sekarang torang ada dimana?’
B: ’Tau. Di rumah sakit Ratumbuysang..’
A: ’Pak Joseph datang deng sapa dang kamari?’
B: ’Kita deng istri deng anak’
14
A: ’Pak Joseph da beking apa sampe dorang bawa kamari?’
B: ’Nyanda Dok, kita kwa ada dengar orang ja babise ’Sabantar torang mo kamana’
deng bunyi-bunyi traktor sawah’
A: ’Sapa yang ja ba bise?’
B: ’Ya nintau. Itu suara trus – trus dapa dengar, sampe kita so nintau mo beking apa
supaya ilang.’
A: ’Jadi, Pak Joseph tako dang dengar itu suara? ’
B: ‘Nda tako mar terganggu. Kita mau itu suara hilang. Kita sampe nimbole tidur
karena itu suara. Makanya kita suka mo cari dimana dorang kong bilang jangan ba
suara le’
A: ’Pak Joseph dapa lia sapa yang ba suara ato cuma dapa dengar?’
B: ’Nda dapa lia, kita cuma dengar.’
A: ’Kong so dari kapan dang ja ba dengar orang ba bise?’
B: ’Mulai tahun 1990.’
A: ’Skarang dang masih dapa dengar?’
B: ’Iyo’
A: ’Iyo, nanti torang kase obat supaya Pak Joseph cepat bae. Skarang Pak Joseph nda
usah tako, santai jo, kg nanti sampe rumah makan, istirahat kong jang lupa
minum obat, supaya mo cepat bae,ne?
B : ‘Iyo. Dokter makasih neh,’
15