Leni Yuliani (2009730138)

Laporan KasusPembimbing : dr. Djati S, Sp.SYogi Sanjaya(2009730060IdentitasNama : Tn. ItoJenis kelamin: Laki-lakiUmur: 51 tahun Pekerjaan: Buruh Alamat : Dusun BojongStatus: MenikahAgama : IslamTanggal Masuk: 16 Februari 2014, jam 18.05 WIB

ANAMNESISAutoanamnesis dan Alloanamnesis (16 Februari) Keluhan Utama Lumpuh pada kedua tungkai sejak 4 hari SMRS

Riwayat penyakit sekarangPasien datang ke RSUD Banjar dengan keluhan lumpuh kedua tungkai sejak 4 hari yang lalu SMRS. Keluhan didahului oleh rasa lemah pada kedua tungkai sejak 3 bulan SMRS. Pasien harus menyeret kakinya untuk berjalan dan sendal yang dipakai sering terlepas dari kakinya. Keluhan lemah ini di rasakan makin lama makin memberat sehingga timbul keluhan lumpuh. Keluhan kesemutan dan baal pada kedua tungkai di rasakan sejak 3 bulan SMRS.Riwayat penyakit sekarangUntuk menghilangkan keluhan lemah dan rasa baalnya ini pasien pergi berobat ke alternatif, di pengobatan alternatif diberikan terapi namun tidak ada perubahan, malah bertambah buruk. Sebelum kaki lumpuh pasien merasa pinggangnya nyeri, nyeri terkadang menjalar sampai ke tungkai dan bawah dada. Pasien tidak dapat BAB dan BAK sejak 1 hari SMRS.

PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum : Tampak sakit sedangKesadaran: Composmentis Tanda-tanda Vital:- Nadi : 82 x/menit, reguler, kuat- Pernapasan : 20 x/menit - Suhu : 36,8 0C- TD : 100/80 mmHg

Kepala : Bentuk Normocephal Warna rambut hitam distribusi rataMata : Sklera Ikterik (-/-)Konjungtiva anemis (-/-)Telinga :Normotia Sekret (-/-)Darah (-/-)Hidung :Deviasi septum (-)Sekret (-) Darah (-)Mulut :Mukosa Bibir keringSianosis (-)Lidah tremor (-), kotor (-)Leher :Pembesaran KGB (+)Pemeriksaan FisikSTATUS NEUROLOGISKesadaran: Compos mentisKeadaan umum: Tampak sakit sedang Rangsang meningealKaku kuduk (-)Lasaque > 70 (tidak terbatas/ tidak terbatas)Kerniq> 130 (tidak terbatas/ tidak terbatas)Burdzinski I(-)Burdzinski II(-)Burdzinski III(-)

Nervus I (Olfaktorius)DextraSinistra Daya pembauNNNervus II (Optikus)DextraSinistra Daya penglihatanNN Lapangan pandangNN Refleks cahaya++Saraf Otak12Nervus III (Okulomotorius)DextraSinistra Ptosis-- Gerak mata ke : Medial++++++ Atas Bawah Ukuran pupil3mm3mm Bentuk pupilbulatbulat13Nervus IV (Trokhlearis)DextraSinistra Gerak mata ke medial bawah++ Strasbismus konvergenNegatifNegatif Diplopia--Nervus VI (Abdusen) Gerak mata ke lateral++ Strasbismus konvergenNegatifnegatif Diplopia--14Nervus V (Trigeminus)DextraSinistra Menggigit++ Membuka mulut++ Sensibilitas muka : Atas++ Tengah++ Bawah++ Refleks kornea++ Refleks bersin++15N. VII ( Fasialis )DextraSinitraMengangkat dahi

Meringis

Menutup mata

Mengembungkan pipi+

+

sempurna

++

+

sempurna

+Daya kecap 2/3 antNNervus VIII (akustikus)DextraSinistra mendengar suara berbisik++ mendengar detik arloji++ tes Rinne++ tes WeberTidak ada lateralisasiTidak ada lateralisasi tes SchwabachSama SamaNervus IX (Glosofaringeus)DextraSinistra arkus faringsTidak deviasiTidak deviasi daya kecap lidah 1/3 belakangNN reflek muntah++Nervus X (Vagus)DextraSinistra Arkus faringsTidak deviasiTidak deviasi Menelan++Nervus XI (Aksesorius)DextraSinistra Memalingkan kepala++ Sikap bahu++ Mengangkat bahu++Nervus XII (Hipoglosus)DextraSinistra sikap lidahTidak ada deviasi ArtikulasiTidak terganggu tremor lidah-- menjulurkan lidah++ atrofi otot lidah-- fasikulasi lidah-- 5 5

0 0MotorikSensorik

Hipestesia20PEMERIKSAAN PENUNJANGLABORATORIUM (16/02/2014)

HEMATOLOGIHemoglobin : 12.4 g/dLHematokrit : 39.9 %Eritrosit : 4.97 jt/uLLeukosit : 5.6 rb/uLTrombosit : 317 rb/uLDifferentialLYM % : 34.6MXD % : 4.6NEU % : 59.6KIMIA KLINIKGlukosa Rapid Sewaktu: 130 mg/ dL

ElektrolitNatrium (Na) : 142.2 mEq/LKalium (K) : 3.79 mEq/LClorida: 106 mmol/LLaboratorium (16/2/2014)KIMIA KLINIKKol. Total : 157 mg/dLKol. HDL : 30 mg%Kol. LDL : 116 mg%Trigliserida : 50 mg%Fungsi HatiSGOT : 17 U/LSGPT : 32 U/L

Fungsi GinjalUreum : 18 mg%Kreatinin : 0.6 mg%Asam Urat : 5,6 mg%Resume PasienPasien datang ke RSUD Banjar dengan keluhan lumpuh kedua tungkai sejak 4 hari SMRS. Keluhan didahului oleh rasa lemah pada kedua tungkai sejak bulan SMRS. Pasien harus menyeret kakinya untuk berjalan dan sendal yang dipakai sering terlepas dari kakinya. Keluhan lemah ini di rasakan makin lama makin memberat sehingga timbul keluhan lumpuh. Keluhan kesemutan dan baal pada kedua tungkai di rasakan sejak 3 bulan SMRS. Sebelum kaki lumpuh pasien merasa pinggangnya nyeri, terkadang menyebar sampai ke tungkai. Pasien tidak dapat BAK dan BAK sejak 1 hari SMRS.Pemeriksaan fisik didapatkan semua dalam batas normalStatus NeurologiMotorik : 5 5 0 0Sensibilitas : terdapat hipestesia di kedua tungkai setinggi Th xReflek fisiologis : BTR +/+, KPR +/+, APR +/+Reflek patologis : Babinzsky -/- , chadok -/-, hoffman tromner : +/+

Diagnosis Klinis:Myelopati Thorakalis Setinggi Medula spinalis Thl 10-11 kebawahPenatalaksanaan: Terapi CairanInfus asering 20 tts/mntTerapi FarmakologisDulcolaxSuppRanitidin 2 x 1 grDexamethason 3 x 2Mecobalamin 2 x 1 tabCalc 2 x 1 Terapi RehabilitasiTerapi Non-Farmakologi : Pemasangan kateter

Follow up (17/02/2014)S: os masih mengeluh kedua tungkai terasa lemah (+), sebelah kanan sering kaku, BAB dan BAK masih sulit.O: TD : 100/60 mmHgkes : composmentis KK (-), RM (-), SO: baikM: 5 5 sensorik: hipestesia th IV 0 0R/ Diagnosis : foto thoraks AP/Lateral

Kesan :skoliosis, disertai spondilosis Th6-L4Spondilosis deformans Th6-L1Follow up (18/02/2014)S: os masih mengeluh kedua tungkai terasa lemah (+), sebelah kanan sering kaku, BAB dan BAK ada darah.O: TD : 110/70 mmHgkes : composmentis KK (-), RM (-), SO: baikM: 5 5 sensorik: hipestesia th IV 0 1 vegetatif : retensio uri et alviFollow up (19/02/2014)S: os masih mengeluh kedua tungkai terasa lemah (+), sebelah kanan sering kaku, BAB dan BAK sulit.O: TD : 100/90 mmHgkes : composmentis KK (-), RM (-), SO: baikM: 5 5 sensorik: hipestesia th IV 0 1 vegetatif : retensio uri et alviTINJAUAN PUSTAKADefinisiMielopati adalah istilah yang berarti bahwa ada sesuatu yang salah dengan medula spinalis.Sering terdeteksi sebagai kesulitan berjalan atau adanya masalah dengan keseimbangan dan koordinasi.

Mielopati adalah istilah yang mengacu pada setiap penyakit di medula spinalis. Berikut ini adalah contoh mielopati: karsinoma mielopati (degenerasi sumsum tulang belakang yang berkaitan dengan kanker), kompressi mielopati (perubahan tulang belakang dari tekanan hematoma atau massa), dan mielopati radiasi (kerusakan medula spinalis dari sumber radiasi seperti terapi sinar-x)Anatomi dan fisiologi

Medula spinalis berfungsi sebagai pusat refleks spinal dan juga sebagai jaras konduksi impuls dari atau ke otak. Medula spinalis merupakan perpanjangan dari otak dalam menginervasi bagian bawah dari tubuhMedula spinalis dimulai dari akhir medula oblongata di foramen magnum di bagian atas dan diteruskan pada bagian bawahnya sebagai conus medullaris, kira-kira pada level T12-L1.

Medula spinalis, neuron motorik, dan neron sensorik

Epidemiologidapat mengenai semua umur dan tidak dipengaruhi oleh jenis kelamin. Insiden tertinggi tumor sumsum tulang belakang primer terjadi pada individu antara 30 sampai 50 tahun (Huff).Cedera tulang belakang lebih sering terjadi pada pria usia 15-35 tahun (Campellone). Mielopati spondilosis servikalis merupakan gangguan sumsum tulang belakang yang paling sering pada orang berusia 55 tahun di Amerika Serikat (Young). Tidak ada informasi spesifik tentang kejadian mielopati. Namun beberapa informasi tentang penyebab umum mielopati sekitar 12.000-15.000 cedera tulang belakang di Amerika Serikat setiap tahun (Campellone)

Diperkirakan bahwa 5%-10% dari individu dengan kanker yang berkembang dalam ruang epidural menyebabkan lebih dari 25.000 kasus mielopati pertahun, kejadian mielopati 60% akan terjadi pada vertebra torakal, dan 30% di vertebra lumbosakral (Schiff)6. Prevalensi mielopati spondilosis servikalis adalah 50% pada pria dan 33% pada wanita dengan usia 60 tahun (Baron)7. 1. Kompresi1.Extramedulara) Intradular seperti meningioma, neurofibroma, arachnoiditis.b) Extradular seperti potts disease (caries spine)c) Neoplasma vertebra seperti metastase, milomad) Pachymeningitise) Prolapsed discusintravertebralisf) Abses epidural atau perdarahan epiduralg) Fraktur atau dislokasi dari vertebra seperti pagets disease, osteoporosis.2.Intramedular a)Syringiomyeliab)Haematomyeliac)Tumor medulla spinalisd)Ependymoma, glioma3.Inflamasia)Mielitis transversab)Mielomeningitisc)sklerosis multipled)sarcoidosis4.Vasculara) Anterior spinal artery occlusion

ETIOLOGINonkompresi1. MND Amyotropic lateral sclerosis2.Acute Transverse Myelitis3.Lathyrism4.Syringomyelia5.Hereditary Spastic Paraparese6.Tropical Spastic Paraparese7.Radiation Mielopathy

PatofisiologiGangguan fungsi sensorik dapat terjadi karena lesi yang mengenai kornu posterior medula spinalis maka akan terjadi penurunan fungsi sensibilitas dibawah lesi. Sehingga penderita berkurang merasakan adanya rangsang taktil, rangsang nyeri, rangsang thermal, rangsang discrim dan rangsang lokalis.Pada kelumpuhan tingkat servikal ex C5 : dapat mengakibatkan kelumpuhan UMN pada otot-otot, kedua lengan yang berasal dari miotoma C6 sampai miotoma C8, lalu otot-otot toraks dan abdomen serta seluruh otot-otot kedua ekstremitas.

pada tingkat torakal atau tingkat lumbal atas mengakibatkan kelumpuhan yang pada dasarnya serupa dengan lesi terjadi gangguan motorik berupa kelumpuhan LMN pada otot-otot yang merupakan sebagian kecil dari otot-otot toraks dan abdomen, namun kelumpuhan yang terjadi tidak begitu jelas terlihat dikarenakan peranan dari otot-otot tersebut kurang menonjol.

Gangguan fungsi autonom dapat terjadi karena terputusnya jaras ascenden spinothalamicus sehingga inkotinensia urin dan inkotinensia alvi.Tanda-tanda UMN dapat ditemukan pada keempat ekstremitas secara lengkap. Tanda LMN pada otot-otot ekstremitas bawah dan sebagian kecil dari otot-otot toraks dan abdomen(paraparese).Berdasarkan onset perjalanan penyakit, paraparese tipe spastik dibagi menjadi 2 macam yaitu :

1. Paraparese tipe spastik yang akut Paraparese tipe spastik yang akut dapat disebabkan oleh infeksi non spesifik seperti myelitis transversa, trauma seperti kontusio, whisplash injury dan tumor ganas atau metastasis.Paraparese tipe spastik yang kronisParaparese tipe spastik yang kronis dapat disebabkan oleh infeksi spesifik seperti tuberculosis, tumor jinak, dan penyakit degeneratif.Berdasarkan penyebabnya, paraparese tipe spastik dibagi menjadi 2 macam yaitu 1. Paraparese tipe spastik dengan lesi kortikalAdanya lesi kortikal dapat disebabkan oleh tumor falx cerebri dan thrombosis sinus sagital superior.

2. Paraparese tipe spastik dengan lesi medulla spinalisParaparese tipe spastik dengan lesi medulla spinalis dapat disebabkan oleh mielopati kompresif dan mielopati non kompresif.Gejala-gejala gangguan medulla spinalis yang disebabkan kompresiTerganggunya fungsi motorikGangguan sensorik kadang-kadang menunjukkan level dari lesiGangguan sensorik distal. Lesi sensorik yang batasnya jelas tidak selalu ditemukan pada awal lesiNyeri dapat ditemukan pada anggota badanHilangnya refleks abdominal superfisialGangguan urinasiSaraf-saraf cranial tidak terkena pada lesi spinal murniKolumna vertebralis dapat memperlihatkan adanya deformitas, pembentukkan gibbus atau nyeri pada perkusi prosesus spinosus tertentuFoto rontgen kolumna vertebralis dapat memperlihatkan destuksi tulang, pelebaran kanalis spinalis, destruksi pedikel atau prosesus spinosus atau adanya hemangioma vertebra.Fungsi lumbal dapat memperlihatkan kadar protein yang sangat tinggi dengan adanya obstruksi total.ASIA Impairing scale

klasifikasi yang paling berguna digunakan untuk stratifikasi tingkat pembatasan fungsional dalam mobilitas, yang disebabkan oleh mielopati servikal12.

481.Ray-spineDilakukan X-Ray spine dengan permintaan lateral dan oblique. Tanda degenerasi dari spine adalah :a. Reduksi dari ruang intevertebralisb. Penyempitan foramen intevertebralisc. Formasi osteofitd. Pelebaran jarak antar pedunkular ditemukan pada lesi intradural2.Mielogram3.CT Scan4.Analisis CSF

Pemeriksaan penunjang lainnya :a. X-Ray Toraks yang akan memperlihatkan suatu keganasan.b. Tes serologi untuk mendeteksi adanya sifilisc. IgA atau IgG albumin untuk mendiagnosa dari skeloris multipeld. Tes darah rutine. Pemeriksaan urin

Diagnosis (Bromley, 2006)Komplikasi (Bromley, 2006; Ropper, 2005)

a. Dekubitus b. Kontraktur c. Infeksi traktus urinarius d. Emboli paru e. Deep vein thrombosis f. Paralisis otot-otot pernapasanTerapi utama didasarkan dan disesuaikan dengan penyakit penyebab

Fisioterapi terdiri dari :Prolonged passive stretching Hydrotherapy Refl ex inhibiting posturesStanding and walkingIce therapy

FARMAKOLOGISAntispasmodik Inj intratechal baclofen / morphinelok saraf lokal sementara dgn toksin botulinum pada otot yang spesifik.

Penatalaksanaan