PEMICU

seorang ibu, dengan usia kehamilan 38-39 minggu, melahirkan anak perempuan secara normal dengan berat badan lahir 3000 gram. Anak lahir segera menangis, dengan APGAR score 7-9. Pada saat 12 jam setelah kelahiran, bayi perempuan tadi terlihat kuning didaerah wajah sampai ke dada. Bayi masih mau minum, gerakan aktif dan menangis kuat.

MORE INFO

Temp.36,7 CPemeriksaan fisik : HR : 140 X/I, regular, desah (-), RR : 60 X/I, regular, ronci (-)laboratorium : Hb :12,5 gr/dl, leukosit 15.000 gr/dl, trombosit 315.000/ mm3bilirubin total : 13mg/dl, bilirubin direk 1,1 mg/dlGolongan darah Ibu O, Rhesus (+) sadangkan golongan darah anak B, Rhesus (+)

Masalah Pada saat 12 jam setelah kelahiran bayi perempuan terlihat kuning di daerah wajah sampai ke dada.

Analisa Masalah

HipotesisIkterus et causa Incompatibility ABO

Learning Issue1. Anatomi dan fisiologi Hati2. Metabolisme bilirubin3. Hyperbilirubinemia Patologis Fisiologis4. Ikterus pada bayi baru lahir Definisi Etiologi Epidemiologi Patofisiologi Penegakan diagnose Penatalaksanaan Komplikasi dan prognosis

1) Anatomi dan Fisiologi Hati

I. AnatomiHati adalah organ yang terbesar yang terletak di sebelah kanan atas rongga perut di bawah diafragma. Beratnya 1.500 gr atau 2,5 % dari berat badan orangdewasa normal. Pada kondisi hidup berwarna merah tua karena kaya akan persediaan darah. Hati terbagi menjadi lobus kiri dan lobus kanan yang dipisahkan olehligamentum falciforme. Lobus kanan hati lebih besar dari lobus kirinya dan mempunyai 3 bagian utama yaitu : lobus kanan atas, lobus caudatus, dan lobus quadratus.

Hati disuplai oleh dua pembuluh darah yaitu : Vena porta hepatica yang berasal dari lambung dan usus, yang kaya akan nutrien seperti asam amino, monosakarida, vitamin yang larut dalam air, dan mineral. Arteri hepatica, cabang dari arteri kuliaka yang kaya akan oksigen. Cabang-cabang pembuluh darah vena porta hepatica dan arteri hepatica mengalirkan darahnya ke sinusoid. Hematosit menyerap nutrien, oksigen, dan zat racun dari darah sinusoid. Di dalam hematosit zat racun akan dinetralkan sedangkan Nutrien akan ditimbun atau dibentuk zat baru, dimana zat tersebut akan disekresikan ke peredaran darah tubuh.

II. FisiologiFungsi utama hati yaitu : Untuk metabolisme protein, lemak, dan karbohidrat. Bergantung kepada kebutuhan tubuh, ketiganya dapat saling dibentuk. Untuk tempat penyimpanan berbagai zat seperti mineral (Cu, Fe) serta vitamin yang larut dalam lemak (vitamin A,D,E, dan K), glikogen dan berbagai racun yang tidak dapat dikeluarkan dari tubuh (contohnya : pestisida DDT). Untuk detoksifikasi dimana hati melakukan inaktivasi hormon dan detoksifikasi toksin dan obat. Untuk fagositosis mikroorganisme, eritrosit, dan leukosit yang sudah tua atau rusak. Untuk sekresi, dimana hati memproduksi empedu yang berperan dalam emulsifikasi dan absorbsi lemak

2) Metabolisme Bilirubin

3) HIPERBILIRUBINEMIA FISIOLOGI DAN PATOLOGIS

Hiperbilirubinemia Fisiologi

Karakteristik hiperbilirubinemia secara fisiologis adalah sebagai berikut :Perhatikan riwayat ikterus fisiologis pada BBL (bayi baru lahir) Cukup bulan. Warna kuning tampak setelah 2 sampai 3 jam kelahiran. Memuncak pada 3 sampai 5 hari Berangsur hilang setelah 7 hari Kadar bilirubin dalam darah mencapai 7sampai 12 mg % pada neonates cukup bulan. Kecepatan peningkatan bilirubin tidak melebihi 5 mg % / hari Bilirubin direk kurang dari 1 mg% Keadaan bayi :bayi tampak biasa, minum baik, berat badan naikHiperbilirubinemia PathologisHiperbilirubinemia patologis adalah suatu keadaan dimana kadar konsentrasi bilirubin dalam darah mencapai nilai yang mempunyai potensi untuk menimbulkan ikterus kalau tidak ditanggulangi dengan baik, atau mempunyai hubungan dengan keadaan yang patologis.

Ikterus yang kemungkinan menjadi patologis atau hiperbilirubinemia dengankarakteristik sebagai berikut : Ikterus terjadi pada 24 jam pertama sesudah kelahiran Peningkatan konsentrasi bilirubin 5 mg % atau > setiap 24 jam Konsentrasi bilirubin serum sewaktu 10 mg % pada neonatus < bulan dan 12,5 % pada neonatus cukup bulan Ikterus disertai proses hemolisis (inkompatibilitas darah, defisiensi enzim G6PD dan sepsis)Ikterus disertai berat lahir < 2000 gr, masa gestasi < 36 minggu, asfiksia, hipoksia, sindrom gangguan pernafasan, infeksi, hipoglikemia, hiperkapnia, hiperosmolalitas darah.

4) Ikterus pada Bayi Baru Lahir

a) Definisi Ikterusmenguningnya sclera, kulit/jaringan lain akibat penimbunan bilirubin dalam tubuh/akumulasi bilirubin dalam darah lebih dari 5mg/dl dalam 24 jam, yang menandakan terjadinya baik karena peningkatan bilirubin indirek (unconjugated) dan direk (conjugated).

b) Etiologi Inkompitibilitas darah ABOHemolisis Defisiensi enxim G6PD Perdarahan tertutup (Hematom cefal, perdarahan subaponeurtik) Inkompatibilitas dalam RH Infeksi sepsis dan gastroenteritis Hipoksia/anoksia Dehidrasi Asidosis Hipoglikemia Polisitemia

c) Epidemiologi Pada sebagian besar neonatus icterus pada minggu pertama 60% ikterus pada bayi cukup bulan 80% bayi kurang bulan

d) Patofisiologi

Ikterus prehepatik

Kelainan pada sel darah merah (G6PD, hemolysis sel darah merah/inkompatibiltas ABO, RH)Infeksi (malaria, sepsis)Eritroblastosis fetalis

Hemolysis sel darah merah

Bilirubin indirect

Kapasitias (kemampuan) sel hati anak masih terbataskonjugasi bilirubin

Kuning bayi (ikterus)Akumulasi bilirubin di kulit

Ikterus pascahepatik

Penyumbatan empedu (kolestasis)

obstuksi

Regurgitasi ke hati

Memasuki pembuluh darah

bilirubin di urin bilirubin direct

eksresi ke saluran cerna

Feses dempul

Kulit kuning kehijauan (gatal)

Ikterus hepatoseluler

Hepatitis virusSirosis hepatistumor

Kerusakan sel hati

Konjugasi bilirubin terganggu

bilirubin indirect

e) Penegakkan DiagnosaPenilaian Ikterus Menurut Kramer

Ikterus dimulai dari kepala, leher dan seterusnya. Dan membagi tubuh bayi baru lahir dalam lima bagian bawah sampai tumut, tumit-pergelangan kaki dan bahu pergelanagn tangan dan kaki serta tangan termasuk telapak kaki dan telapak tangan. Cara pemeriksaannya ialah dengan menekan jari telunjuk ditempat yang tulangnya menonjol seperti tulang hidung, tulang dada, lutut dan lain-lain. Kemudian penilaian kadar bilirubin dari tiap-tiap nomor disesuaikan dengan angka rata-rata didalam gambar di bawah ini :

Tabel hubungan kadar bilirubin dengan ikterus :

DerajatIkterusDaerah IkterusPerkiraan kadar Bilirubin (rata-rata)

AtermPrematur

1Kepala sampai leher5,4-

2Kepala, badan sampai dengan umbilicus8,99,4

3Kepala, badan, paha, sampai dengan lutut11,811,4

4Kepala, badan, ekstremitas sampai dengan tangan dan kaki15,813,3

5Kepala, badan, semua ekstremitas sampai dengan ujung jari

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

a) Pemeriksaan bilirubin neonates berkalab) Pemeriksaan darah untuk G6PDc) Pemeriksaan Coombs testd) Pemeriksaan golongan darah ibu dan bayi beserta rhesusnyae) Pemeriksaan lain yang diperlukan : darah rutin, biakan darah, CRP, dan lain-lain

f) Penatalaksanaan

Bilirubin (mg%)< 24 jam24 48 jam49 72 jam 72 jam

< 5Pemberian makanan yang dini

5 9Terapi sinar bila hemolisisphenobarbitaltKalori cukup

10 14Transfuse tukarTerapi sinar

14 19Transfuse tukarTransfuse tukar bila hemolisisTerapi sinar+

>2oTransfuse tukar

Terapi Sinar Blue LightTerapi sinar adalah terapi untuk mengatasi keadaan hiperbilirubunemia dengan menggunakan sinar berenergi tinggi yang mendekati kemampuan maksimal untuk menyerap bilirubin.Yang biasanya sering digunakan dan paling efisien adalah sinar biru dengan panjang gelombang 425-475 nm. Terapi sinar dilakukan selama 24 jam atau setidaknya sampai kadar bilirubin dalam darah kembali ke ambang batas normal. Dengan fototerapi, bilirubin dalam tubuh bayi dapat dipecahkan dan menjadi mudah larut dalam air tanpa harus diubah dulu oleh organ hati. Terapi sinar juga berupaya menjaga kadar bilirubin agar tak terus meningkat sehingga menimbulkan risiko yang lebih fatal.

Cara kerja terapi sinar blue lightPada penelitian terdahulu dilaporkan bahwa terapi sinar dengan mempergunakan kekuatan 400-500 nm secara invitro dapat menimbulkan dekomposisi bilirubin dari suatu senyawa tetrapirol yang sukar larut dalam air menjadi senyawa dipirol yang larut dalam air.Perubahan kimiawi yang terjadi dianggap karena adanya oksidasi dari bilirubin indirek sehingga pada terapi sinar perubahan yang terjadi pada ikterus tersebut adalah akibat foto oksidasi. Tetapi kenyataan yang terjadi ialah dengan ditemukan penurunan kadar bilirubin darah yang tidak sebanding dengan jumlah dipirol yang terjadi. Selain itu juga ditemukannya peninggian kadar bilirubin indirek dalam cairan empedu duodenum.Mc Donagh dkk.melaporkan bahwa baik secara invitro maupun invivo terapi sinar menyebabkan terjadinya isomerisasi bilirubin indirek yang mudah larut dalam plasma dan lebih mudah diekskresi oleh hati ke dalam saluran empedu. Isomer dari bilirubin indirek ( 4Z, 15 Z ) akan secara cepat diubah menjadi senyawa polar yang tidak toksik lagi ( 4Z, 15 E ) yang masuk ke dalam darah dan diekskresi ke empedu tanpa dikonjugasi terlebih dahulu. Meningkatnya fotobilirubin di dalam empedu menyebabkan bertambahnya pengeluaran cairan empedu ke dalam usus sehingga peristaltik usus meningkat dan bilirubin akan cepat meninggalkan usus. Melihat betapa besar peranan terapi sinar untuk hiperbilirubinemia maka penggunaannya telah dilakukan secara luas tetapi tetap saja tidak bisa menggantikan indikasi utama untuk transfusi tukar.Paling tidak terapi sinar bisa untuk mengurangi kemungkinan dilakukannya transfusi tukar pada hiperbilirubinemia.Indikasi penggunaan terapi sinarSaat ini tindakan terapi sinar dilakukan terhadap penderita :1.Setiap saat kadar bilirubin indirek lebih dari 10 mg%2.Berat badan lahir yang sangat rendah, penyakit hemolitik pada neonatus3.Pra transfusi tukar4.Pasca transfusi tukar

Komplikasi sinar blue light

Kerusakan retina mata Uerine kuning tua, tinja lembek/encer dan frekuensi meningkat Kehilangan cairan tubuh tinggi Hypotermi atau hypertermi Skin rash: erupsi pada kulit Warna kulit seperti tembaga Kontak ibu dan bayi berkurang Gangguan lainnya misalnya : gangguan minum letar

g) Komplikasi

Jika bayi ikterus patologis tidak mendapat pengobatan, maka akan terjadi penyakit kernikterus.Kernikterus adalah suatu sindrom neurologic yang timbul sebagai akibat penimbunan terkonjugasi dalam sel-sel otak.Kernikterus dapat menimbulkan kerusakan otak dengan gejala gangguan pendengaran, keterbelakangan mental dan gangguan tingkah laku.

h) Prognosis Baik : apabila ada observasi yang baik dari kedua orang tua Buruk : apabila bilirubin indirek telah melalui sawar darah otak.

Kesimpulan

Dari hasil diskusi kelompok kami didapati seorang ibu, dengan usia kehamilan 38-39 minggu, melahirkan anak perempuan secara normal dengan berat badan lahir 3000 gram. Anak lahir segera menangis, dengan APGAR score 7-9. Pada saat 12 jam setelah kelahiran, bayi perempuan tadi terlihat kuning didaerah wajah sampai ke dada. Bayi masih mau minum, gerakan aktif dan menangis kuat.Temp.36,7 CPemeriksaan fisik : HR : 140 X/I, regular, desah (-), RR : 60 X/I, regular, ronci (-)laboratorium : Hb :12,5 gr/dl, leukosit 15.000 gr/dl, trombosit 315.000/ mm3bilirubin total : 13mg/dl, bilirubin direk 1,1 mg/dlGolongan darah Ibu O, Rhesus (+) sadangkan golongan darah anak B, Rhesus (+)Maka kesimpulan kami anak tersebut menderita hiperbilirubinemia (ikterus), dan dapat diterapi dengan terapi sinar.

Daftar Pustaka

Behrman, Richard E, Robert Kliegman, Ann M.Arvin,.1999. Ilmu Kesehatan Anak Nelson. Vol 1. Edisi 15. Jakarta : EGC Alatas, H. Hasan, R. 2000. Ilmu Kesehatan Anak. Buku Kuliah 2. Jakarta : FKUI