LAPORAN JAGA BANGSAL SENIN, 24 AGUSTUS 2015

Dokter Konsulen :dr. Sumardi F. S. M.Biomed., Sp.A

LAPORAN JAGA BANGSALSENIN, 24 AGUSTUS 2015Koas Jaga :Cynthia Oktora DwiyanaRakhmianaJumlah Pasien RuanganJumlah pasien anak tanggal 24 Agustus 2015 berjumlah 20 orangJumlah pasien baru yang dirawat sebanyak 1 orangPasien Baru Nama : By. RTempat/tanggal lahir : Mayun, 23 Juni 2015Umur : 2 bulanJenis kelamin : PerempuanAlamat : Dsn Mayun Kel. Berinang Mayun Kec. Menyuke Kab. LandakIdentitasAyah Ibu Nama Tn. MNy. NUmur40 thn37 thnPendidikan Tidak SekolahSDPekerjaan PetaniPetaniTanggal masuk rumah sakit: 24 Agustus 2015 pukul 17.10 WIBKeluhan Utama: sesak napas

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan sesak napas yang dirasakan sejak 2 hari yang lalu. Sesak dirasakan hilang timbul, tidak terlalu berat. Sesak memberat 6 jam SMRS. Sesak tidak pernah dialami sebelumnya. Keluhan sesak disertai batuk dan pilek. Pasien mengalami batuk sejak 2 hari yang lalu, batuk berdahak tetapi tidak dapat dikeluarkan, sehingga menyebabkan pasien sulit bernapas. Batuk timbul tidak dipengaruhi oleh cuaca. Pilek sejak 2 hari yang lalu. Demam tinggi sejak 2 hari yang lalu. Menurut ibu pasien, 8 jam SMRS (sekitar pukul 09.00) pasien mengalami kejang seluruh tubuh dan mata mendelik ke atas sebanyak 1 kali kurang lebih 1 jam.Riwayat Penyakit SekarangPasien dibawa ke RSUD Bengkayang sekitar pukul 12.00 WIB dengan kondisi kesadaran letargi, suhu 38,1C, nadi 144 x/menit, napas 76 x/menit. Pasien diberikan Infus RL, Oksigen 5 lpm dan Dumin Supp, kemudian dirujuk ke RSAA Singkawang. Pasien aktif menyusu ASI, BAK biasa dan banyak. BAB biasa, BAB cair disangkal, muntah disangkal. Keluhan mengorok atau tertelan benda asing disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu:Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnyaRiwayat alergi disangkalRiwayat Asma disangkalRiwayat kejang sebelumnya disangkalRiwayat Penyakit Keluarga:Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang samaPenyakit jantung bawaan dalam keluarga disangkalRiwayat kejang disangkalRiwayat Asma disangkalRiwayat Imunisasi :Pasien belum pernah mendapat imunisasi dasarHb0 (-)BCG (-)Polio 1 (-)

Riwayat Pemberian Makan:Sejak lahir hingga usia 2 bulan diberikan ASI. Tidak ada diberikan susu formula dan makanan lainnyaRiwayat Antenatal Care:Ibu pasien tidak pernah memeriksakan kehamilan baik ke bidan maupun dokter. Selama hamil ibu pasien mengaku tidak mengalami penyakit apapun. Konsumsi alkohol, rokok, jamu disangkal.

Riwayat Persalinan:Pasien lahir cukup bulan, berat badan lahir dan panjang badan lahir tidak diketahui, lahir spontan, persalinan ditolong bidan kampung. Saat lahir, pasien langsung menangis.

Pemeriksaan FisikKesan umum : Tampak sesak, kesadaran kompos mentis, gizi baikBB: 5 kg, TB: 54 cmBB/U: -2 SD < Z < 2 SD TB/U: -2 SD < Z < 2 SD BB/TB : 0 SD < Z < 2 SD (Gizi baik)Tanda vital : Kesadaran : CM HR : 158 x/menit, regular RR : 52 x/menit, abdominotorakal Suhu : 37,5 oC SpO2: 98%Kulit : Sianosis (-), Pucat (-), Turgor baikKepala : normocephal, simetrisMata : konj. Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-/-)Telinga : sekret (-)Hidung : sekret (-), deviasi septum (-) napas cuping hidung (-)Mulut : bibir kering (-), bibir pucat (-)Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-)Thorax: retraksi subkostal (+)Paru : Vesikular +/+, Rh +/+ , Wh -/-Cor : S1 S2, regular, murmur (-), gallop (-)Abdomen : I : Datar, distensi (-), massa (-)A : BU (+) normalP : Supel, defans muskular (-), Nyeri tekan (-), Hepar dan lien tidak teraba P : TimpaniEkstremitas : Akral hangat, CRT