LAPORAN KASUS BLOK ELEKTIFSTROKE NON HEMORAGIK PADA LANSIA PANTI SOSIAL TRESNA WERDHA BUDI MULIA 1

Oleh :Tiara Windasari Agustin110.2011.279

TUTOR :Dr. Syamsir H, M.S, PA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSIJAKARTAOKTOBER 2015ABSTRAKPendahuluan : Stroke merupakan penyebab kematian kedua terbanyak di negara maju dan ketiga terbanyak di negara berkembang. Berdasarkan data WHO tahun 2002, lebih dari 5,47 juta orang meninggal karena stroke di dunia. Dari data yang dikumpulkan oleh American Heart Association tahun 2004 setiap 3 menit satu orang meninggal akibat stroke.Deskripsi kasus : Tn. B 63 tahun mantan tukang bangunan sebelum masuk panti tresna werda ini mengeluh dengan riwayat hipertensi (+) kolesterol 300mg, TD 200/120 mmHg, TB 166cm, BB 59kg, nyeri kepala (+) sesak (+) setelah melakukan aktifitas ringan, muntah (-) kejang (-) nyeri menelan (+) pingsan mendadakan 1 kali selama di panti (+) trauma (-) pemeriksaan neurologis sederhana (+) tungkai bengkak. Berdasarkan riwayat dan gejala Tn. B bahwa Dokter menduga Tn. B mengidap stroke non-hemoragik.Diskusi : Di Indonesia stroke merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan neurologis yang utama. Saat ini diperkirakan sekitar 17 juta orang di dunia telah meninggal akibat penyakit stroke dan kardiovaskular setiap tahunnya. Stroke dikategorikan menjadi dua yaitu: stroke hemoragik dan non hemoragik. Stroke non hemoragik dibagi menjadi dua lagi yaitu akibat trombus dan emboli yang menjadi penyebab utama terjadinya penyumbatan arteri yang menyebabkan stroke non hemoragik. Pada lansia stroke lebih banyak terjadi dikarenakan faktor anatomi arteri yang keelastisannya sudah berkurang dan fungsi-fungsi lainnya dari tubuh yang sudah mulai menurun. Heparin digunakan sebagai salah satu antikoagulan untuk obat trombosis dan emboli, lenovox 4000 salah satu jenis heparin yang menggunakan bahan dari babi. Islam mengharamkan mengkonsumsi apapun yang bersumber dari bahan haram, namun tidak berdosa bagi penggunanya jika dikonsumsi dalam keadaan darurat selagi tidak ada bahan halal.Kesimpulan : Stroke adalah sindroma klinis dengan gejala berupa gangguan fungsi otak secara fokal maupun global yang dapat menimbulkan kematian atau kecacatan yang menetap lebih dari 24 jam, tanpa penyebab lain kecuali gangguan vaskular (WHO 1983). Stroke non hemoragik akibat trombus terjadi karena penurunan aliran darah pada tempat tertentu di otak melalui proses stenosis atau penyempitan sehingga terjadi kaskade molekular yang bersifat multi fisiologi. Keseluruhan mekanisme patofisiologi dari stroke bersifat kompleks dan hasil akhir dari kaskade iskemia adalah kematian neuronal dan diikuti oleh hilangnya fungsi normal dari neuron yang terkena. Dalam hukum Islam tidak berdosa bagi seseorang yang mengkonsumsi obat dari bahan haram dengan alasan darurat dan tidak ada obat halal yang dapat dikonsumsi.

PENDAHULUANStroke adalah sindroma klinis dengan gejala berupa gangguan fungsi otak secara fokal maupun global yang dapat menimbulkan kematian atau kecacatan yang menetap lebih dari 24 jam, tanpa penyebab lain kecuali gangguan vaskular (WHO 1988, dalam Leupker 2004). Stroke pada prinsipnya terjadi secara tiba-tiba karena gangguan pembuluh darah otak (perdarahan atau iskemik), bila karena trauma maka tak dimasukkan dalam kategori stroke, tapi Leupkerbila gangguan pembuluh darah otak disebabkan karena hipertensi, maka dapat disebut stroke. Stroke merupakan penyebab kematian kedua terbanyak di negara maju dan ketiga terbanyak di negara berkembang. Berdasarkan data WHO tahun 2002, lebih dari 5,47 juta orang meninggal karena stroke di dunia. Dari data yang dikumpulkan oleh American Heart Association tahun 2004 setiap 3 menit satu orang meninggal akibat stroke. Penyebab stroke antara lain adalah aterosklerosis (trombosis), embolisme, hipertensi yang menimbulkan perdarahan intraserebral dan ruptur aneurisme sakular. Stroke biasanya disertai satu atau beberapa penyakit lain seperti hipertensi, penyakit jantung, peningkatan kadar lipid dalam darah, diabetes mellitus atau penyakit vascular perifer. Stroke dapat dibagi menjadi dua, yaitu stroke non hemoragik dan stroke hemoragik. Sebagian besar (80%) disebabkan oleh stroke non hemoragik. Stroke non hemoragik dapat disebabkan oleh trombus dan emboli. Stroke non hemoragik akibat trombus terjadi karena penurunan aliran darah pada tempat tertentu di otak melalui proses stenosis. Mekanisme patofisiologi dari stroke bersifat kompleks dan menyebabkan kematian neuronal yang diikuti oleh hilangnya fungsi normal dari neuron yang terkena. Memahami patofisiologi stroke non hemoragik akibat trombus penting dalam penatalaksanaan pasien, khususnya dalam memberikan terapi secara tepat.

PRESENTASI KASUSLaki-laki 63 tahun dengan inisial Tn. B ini memiliki riwayat akibat hipertensi dan kadar kolesterol yang tinggi.Tn. B tidak pernah melakukan pemeriksaan apapun terhadap dirinya sebelum memasuki panti tresna werdha. Tn.B sebelum masuk ke panti mengaku bekerja sebagai tukang bangunan dan tidak memiliki kerabat dekat di Jakarta karena sejak usia 29th Tn.B memilih meninggalkan kota asalnya yaitu Solo dan mengadu nasib di ibu kota. Tn. B bisa berjalan namun harus dengan alat bantuan (tongkat). Selama pindah ke panti werda Tn. B pernah mengalami pingsan mendadak 1 kali padahal sebelumnya Tn. B mengaku tidak pernah pingsan mendadak, kemudian Tn. B juga mengeluhkan nyeri kepala namun jarang, sering kelelahan dan sesak yang dirasakan bila Tn. B beraktivitas ringan, pada kaki Tn. B juga terlihat bengkak, Tn. B tidak pernah mengeluh pernah mengalami kejang dan juga tidak pernah muntah. Tn. B masih dapat berbicara seperti biasa namun sedikit tersendat karena nyeri menelan, Tn. B juga mengeluh sering terbangun pada malam hari yang membuatnya tidak nyaman. Tn. B juga mengatakan bahwa selama menjadi tukang bangunan tidak pernah mengalami jatuh/trauma.Menurut perawat yang menjaga Tn. B bahwa Tn. B adalah lansia baru yang masuk ke panti Tresna Werda, kemudian setelah beberapa pemeriksaan yang dilakukan oleh dokter yaitu Tn. B diduga mengidap penyakit stroke non-hemoragik yang disebabkan hipertensi dengan keluhan utama nyeri kepala, sesak nafas, kejang (-) muntah (-). Dari pemeriksaan fisik hanya didapatkan TB 166cm, BB 59kg dan tekanan darah 200/120mmHg. Kemudian hasil pemeriksaan penunjang Tn. B didapatkan kolesterol 300mg, kesadaran composmentis, penglihatan baik. Untuk mencari beberapa keterangan lain tentang diagnosis ke arah Stroke dan dengan biaya panti yang terbatas, dilakukan pemeriksaan neurologik sederhana dengan metode FAST test (face, arm, speech) atau ABCD2 (age, blood pressure, clinical presentation, diabetes, and duration) dan hasilnya positif. Tn. B tidak dilakukan pemeriksaan penunjang seperti MRI atau CT-Scan untuk mengetahui apakah terdapat lesi pada otak karena keterbatasan biaya.Tn. B masuk kepanti tresna werdha Budi Mulia I pada 10 Oktober 2015, dengan alasan tidak ada keluarga yang mengurusi dirinya. Oleh karena itu tidak ada anak dan saudara yang mengunjunginya. Hidup di panti Tn. B merasa senang karena banyak teman dan banyak kegiatan di panti Tresna Werda seperti olahraga, memainkan alat musik seperti angklung dan ada teman sekamarnya yang membuat Tn.B tidak kesepian. Tn.B mendapatkan makanan dari panti Tresna Werdha ini 3 kali sehari, hanya saja ia mengeluhkan bahwa nasi dan lauk pauknya sedikit. Tn. B juga mengatakan bahwa kalau beliau sakit, Tn. B tinggal bilang ke petugas di panti werda dan akan diberikan obat.

DISKUSIStroke adalah sindroma klinis dengan gejala berupa gangguan fungsi otak secara fokal maupun global yang dapat menimbulkan kematian atau kecacatan yang menetap lebih dari 24 jam, tanpa penyebab lain kecuali gangguan vaskular (WHO 1988, dalam Leupker 2004). Di Indonesia stroke merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan neurologis yang utama. Saat ini diperkirakan sekitar 17 juta orang di dunia telah meninggal akibat penyakit stroke dan kardiovaskular setiap tahunnya. Kasus kematian terbanyak akibat kedua penyakit ini terjadi di negara berkembang. Kecacatan yang ditimbulkan dari penyakit ini sangat besar. Penyakit kardiovaskuler bertanggung jawab terhadap 10% penyebab kecacatan di negara berkembang sedangkan 5 juta dari 15 juta orang di dunia yang menderita stroke harus merelakan sisa umurnya dalam kecacatan (WHO, 2013).Saat ini telah terjadi transisi epidemiologi dengan meningkatnya proporsi penyakit tidak menular di Indonesia (Kemenkes, 2012). Hal ini juga sesuai dengan data epidemiologi dari WHO (2011) yang menunjukkan bahwa di negara berkembang seperti Indonesia penyakit tidak menular terutama penyakit kardiovaskular dan stroke lebih banyak persentasenya dibandingkan dengan penyakit menular. Data di Indonesia menunjukkan adanya kecendrungan peningkatan kasus stroke, baik dalam hal kematian, kejadian, dan kecacatan. Angka kematian berdasarkan umur sebesar 15,9 (45-55 tahun), 26,8% (55-64 tahun), 23,5% (>65 tahun). Insidensi stroke sebesar 51,6/100.000 penduduk, dan kecacatan yang ditimbulkan 4,3% semakin memberat (Kemenkes, 2012). Faktor-faktor risiko stroke adalah faktor-faktor yang berhubungan erat dengan terjadinya stroke. Berbagai faktor tersebut antara lain adalah: I. Berdasarkan Patologi Anatomi dan Penyebabnya1. Stroke Iskemik/Infark1. Aterotrombotik1. Tromboemboli1. Kardioemboli

1. Stroke Hemoragik1. Perdarahan intra serebral (PIS)1. Perdarahan subarakhnoid (PSA)1. Perdarahan intrakranial yang disebabkan AVM

II. Berdasarkan stadium / pertimbangan waktu1. TIA (transient iscemic attack)1. Stroke in Evolution (SIE)1. Reversible neurological deficit (RND)1. Completed stroke (CS)

III. Berdasarkan sistem pembuluh darah1. Sistem karotis1. Sistem vertebrobasiler

Otak merupakan salah satu jaringan tubuh yang memiliki tingkat metabolisme paling tinggi. Meskipun massa yang dimiliki hanya 2% dari massa keseluruhan tubuh, tetapi jaringan otak memakai 20% dari total curah jantung (Wahjoepramono, 2005). Aliran darah yang membawa glukosa dan oksigen ke otak sangat penting bagi kehidupan dan metabolisme sel-sel otak. Sel otak yang tidak dialiri aliran darah yang membawa glukosa dan oksigen dapat rusak bahkan menjadi mati. Ada beberapa kelianan yang diduga merupakan penyebab stroke. Akan tetapi aterosklerosis diduga sebagai primer dari penyakit stroke. Proses aterosklerosis lebih mudah terjadi pada pembuluh darah arteri karena arteri lebih banyak memiliki sel otot polos dibandingkan vena, dan sel otot polos lebih banyak membentuk kumpulan plak aterosklerosis (Junaidi, 2004). Menurut Hull (1993) proses aterosklerosis ditandai oleh penimbunan lemak yang terjadi secara lambat pada dinding arteri yang disebut plak, sehingga dapat memblokir aliran darah ke jaringan. Bila sel-sel otot arteri menimbun lemak maka elastisitasnya akan menghilang dan kurang dapat mengatur tekanan darah. Akhirnya terbentuk bekuan darah atau trombus yang melekat pada dinding arteri dan dapat menyebabkan sumbatan yang lebih berat. Apabila trombus lepas dari dinding arteri dan ikut terbawa aliran darah menurut ke arteri yang lebih kecil maka akan menyebabkan penyumbatan, terlepasnya trombus-trombus dari dinding arteri disebut emboli. Oleh karena itu aterosklerosis dapat mengakibatkan serangan jantung, hipertensi dan stroke. Serangan stroke ini dapat terjadi apabila proses penyempitan atau aterosklerosis terjadi pada pembuluh darah yang menuju ke otak. Kemudian dilakukan perbaikan gangguan stroke diantaranya yaitu perbaikan tekanan darah, gula darah, keadaan kardio-respirasi, ulkus stres, infeksi gangguan ginjal dan hati, kemudian untuk lesi stroke non hemoragik perbaiki dengan tindakan sistemik dan terapetik antara lain :3. Upaya perbaikan status umum (tekanan darah, gula darah, hidrasi keseimbangan cairan dan asam-basa, kardio-respirasi, dan lain-lain). 3. Pemberian anti trombotik dengan menggunakan antikoagulan (heparin, warfarin) guna mencegah perluasan infark bila waktunya masih dalam jendela terapi dikatakan tidak bermanfaat. Obat-obat ini hanya diberikan dalam kerangka pencegahan untuk terjadinya trombosis dan emboli terutama di paru dan di tempat lain. Tetapi seperti terlihat dalam penatalaksanaan diatas, anti koagulan ini hanya direkomendasikan bila terdapat gangguan irama jantung, terutama fibrilasi atrium.Definisi obat menurut kemenkesNo.1010/Menkes/Per/XI/2008adalah obat merupakan sediaan atau paduan bahan-bahan termasuk produk biologi dan kontrasepsi yang siap digunakan untuk mempengaruhi atau menyelidiki sistem fisiologi atau keadaan patologi dalam rangka penetapan diagnosa, pencegahan, penyembuhan, pemulihan dan peningkatan kesehatan. Sedangkan yang dapat menjadi titik kritis dari segi kehalalannya pada obat adalah penggunaan beberapa bahan yang digunakan sebagai bahan tambahan pada produk ataupun proses pembuatannya yang dapat bersumber dari bahan haram. salah satu contoh obat antikoagulan yang menggunakan bahan haram dari babi adalah heparin. Heparin adalah Obat yang berfungsi sebagai anti koagulan atau anti penggumpalan pada darah. Banyak digunakan bagi penderita penyakit stroke non hemoragik untuk menghindari penyumbatan pada pembuluh darah. Ketika terjadi penyumbatan yang menyebabkan terhambatnya aliran darah ke otak, maka pasien akan mengalami stroke. Salah satu yang teridentifikasi berasal dari babi adalah Lovenox 4000 keluaran Aventis Pharma Specialities, Maisons-Alfort, Perancis dan diimpor oleh PT Aventis Pharma, Jakarta. Kandungan obat tersebut adalahheparin sodiumyang bersumber dari babi. Hal ini diperkuat dengan registrasi Badan POM dengan nomor DKI0185600143A1 dan di dalam labelnya berisi keterangan bersumber babi. Allah SWT berfirman dalam Al-Quran : Artinnya:Sesungguhnya Allah mengharamkan bagimu bangkai, darah, daging babi, dan binatang yang (ketika disembelih) disebut (nama) selain Allah. Tetapi barangsiapa dalam keadaan terpaksa (memakannya) sedang dia tidak menginginkannya dan tidak (pula) melampaui batas, maka tidak ada dosa baginya. Sesungguhnya Allah Maha Pengampun lagi Maha Penyayang.(Q.S Al-Baqarah (2) : 173)

Adapun firman Allah SWT, yaitu:

Artinya:Diharamkan bagimu (memakan) bangkai, darah, daging babi, (daging hewan) yang disembelih atas nama selain Allah, yang tercekik, yang terpukul, yang jatuh, yang ditanduk, dan diterkam binatang buas, kecuali yang sempat kamu menyembelihnya dan (diharamkan bagimu) yang disembelih untuk berhala. Dan (diharamkan juga) mengundi nasib dengan anak panah (mengundi nasib dengan anak panah itu) adalah kefasikan. Pada hari ini orang-orang kafir telah putus asa untuk (mengalahkan) agamamu, sebab itu janganlah kamu takut kepada mereka dan takutlah kepada-Ku. Pada hari ini telah Kusempurnakan untuk kamu agamamu, dan telah Ku-cukupkan kepadamu ni'mat-Ku, dan telah Ku-ridhai Islam itu jadi agama bagimu. Maka barang siapa terpaksa karena kelaparan tanpa sengaja berbuat dosa, sesungguhnya Allah Maha Pengampun lagi Maha Penyayang. (Q.S Al-Maidah (5) : 3)

Kemudian salah satu dalil dari hadist tentang kewajiban berobat, yaitu:

Artinya:Berobatlah sebab Allah tidak menurunkan penyakit kecuali juga menurunkan obatnya, diketahui oleh orang yang mengetahuinya dan tidak diketahui oleh orang yang tidak mengetahuinya (HR. Ahmad)

Pernyataan dalam hadits tersebut juga memuat pesan bagi para ilmuwan agar mencari inovasi baru dalam bidang pengobatan, melakukan penelitian dan eksperimen untuk mencari, menemukan, dan menelitinya, termasuk membangun rasa optimistis untuk dapat menemukan obat obat yang diperlukan apa lagi obat tersebut dari bahan-bahan yang halal. Sampai saat ini hanya sebagian obat yang baru diketahui, dan masih banyak yang belum diketahui. Hal ini mengisyaratkan pula agar terus mencari dan mendalami lebih jauh lagi agar yang belum diketahui segera diketahui atau ditemukan termasuk mencari obat-obatan dari bahan-bahan halal.

KESIMPULANStroke adalah sindroma klinis dengan gejala berupa gangguan fungsi otak secara fokal maupun global yang dapat menimbulkan kematian atau kecacatan yang menetap lebih dari 24 jam, tanpa penyebab lain kecuali gangguan vaskular (WHO 1983). Stroke non hemoragik akibat trombus terjadi karena penurunan aliran darah pada tempat tertentu di otak melalui proses stenosis atau penyempitan sehingga terjadi kaskade molekular yang bersifat multi fisiologi. Keseluruhan mekanisme patofisiologi dari stroke bersifat kompleks dan hasil akhir dari kaskade iskemia adalah kematian neuronal dan diikuti oleh hilangnya fungsi normal dari neuron yang terkena. Daerah penumbra inilah yang menjadi sasaran terapi pada penderita dengan stroke. Faktor kecepatan dan ketepatan dalam mendiagnosis dan menatalaksana penderita stroke sangat menentukan keberhasilan terapi, prognosis, dan kemungkinan komplikasi pada penderita. Melalui pemahaman mengenai mekanisme pada otak, seorang praktisi kesehatan akan dapat membuat keputusan klinis yang cepat dan tepat terutama dalam memutuskan tatalaksana dini pasien dengan kecurigaan stroke, khususnya stroke non-hemoragik tipe trombus. Allah berfirman dalam surat Al-Baqarah ayat 173 bahwa binatang yang diharamkan yaitu bangkai babi dan anjing juga binatang yang ketika disembelih tidak menyebut nama Allah, oleh karena itu hukum dasar obat yang menggunakan bahan haram maka haram pula untuk dikonsumsi. Namun firman Allah SWT dalam ayat yang sama meneruskan tidak berdosa bagi mereka yang dalam keadaan darurat mengkonsumsi obat dari bahan haram selagi tidak berlebihan dan harus segera dihentikan ketika pengobatan dengan bahan halal telah ditemukan.

UCAPAN TERIMA KASIHpuji syukur kepada Allah SWT saya ucapkan, karena tugas laporan kasus untuk memenuhi tugas di blok elektif ini dapat selesai tepat pada waktunya. Ucapan terima kasih juga saya berikan kepada kedua orang tua saya papah Asep Agus Sodikin, M.Kes Mamah Imas Rohimah,AM.Keb dan adik Aprian Rinaldi, S.Farm yang tidak pernah lelah dalam mendukung saya baik berupa materil maupun moril. Saya ucapkan terima kasih untuk calon ibu mertua saya Eny Widowati yang selalu mendoakan dan mendukung segala bentuk kegiatan yang saya jalani, calon suami Tegar Maulana, ST yang selalu menyemangati mengasihi serta mendoakan saya. Tidak lupa saya ucapkan banyak terima kasih untuk dosen-dosen yang telah membimbing saya, terutama dr. Syamsir H, MS. PA selaku dosen tutorial saya, dan dr. Faisal Drissa, SpPD selaku pengampu kepeminatan geriatri. Tentu saja, juga untuk pasien Tn. B, yang berada di panti tresna werdha budi mulia 1 yang sudah meluangkan waktunya dan juga untuk seluruh staf yang bertugas di Panti Sosial Tresna Werdha Budi Mulia 1. Selain itu, terima kasih untuk teman-teman FEMUR yaitu kharisma Alifah,S.Ked Atya Shabrina,S.Ked Athaya Marwah,S.Ked Lindah,S.Ked Muthia Despi,S.Ked dan Dania Putri,S.Ked yang selalu menemani saya dalam mengerjakan tugas ini. Kemudian tidak lupa saya ucapkan terima kasih untuk kelompok geriatri 1 M. Izaq Faldi, Hanifah Hafsari, Ibramu Al-Furqan, Aisyah Mayang, Adek Prima, M. Ibnu Hajar, Monica Nurliza, M. Fajrin dan Andriana Wijaya yang telah membantu dalam proses pembuatan laporan kasus ini.

DAFTAR PUSTAKA1. Budhi. D. (2014). Buku Ajar Geriatri, Ilmu Kesehatan Usia Lanjut Ed. 5. Jakarta : Universitas Indonesia.1. Hull. A. (1993). Penyakit jantung, dan Nutrisi. Jakarta : PT Bumi Aksara.1. Junaidi, Iskandar. (2004). Panduan Praktis Pencegahan dan Pengobatan Stroke. Jakarta : PT Bhuana Ilmu Populer.1. Kaplan. Norman M. And Jeremiah Stamler. (1931). Prevention of Coronary Heart Disease : Practical Management of The Risk Factors. USA : Press of W.B. Saunders Company.1. Leupker, Rusell. V. (2004). Cardiovascular Survey Methods. Geneva WHO.10