Laporan Kasus
1.1 Identitas Nama : Tn. H Jenis Kelamin: Laki-laki Umur: 41
Tahun Agama: Islam Pekerjaan: Swasta
Anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal
24-06-20111.2 Anamnesisa. Keluhan UtamaNyeri pada tangan kiri.b.
Riwayat Penyakit SekarangOrang Sakit (OS) datang ke Rumah Sakit
Umum Daerah (RSUD) dr.Soedarso dengan keluhan nyeri pada tangan
kiri sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan ini timbul
sesaat setelah OS mengalami kecelakaan, yaitu OS terajatuh dari
pohon kelapa dengan ketinggian 10 meter. OS terajtuh dengan posisi
tengan kiri OS tertimpa tubuh OS pada dasar tanah. Selain itu OS
juga mengeluh sesak, sesaat setelah terjatuh. OS mengaku tidak
pernah sesak sebelumnya. Pada saat kecelakaan OS mengaku tidak
mengalami pingsan, tidak ada mual/muntah, tidak ada nyeri perut.
Tidak ada keluar cairan dari hidung dan telinagndan tidak
sesak.Sebelum datang ke RSUD dr.Soedarso, OS dibawa ke R.S Mempawah
untuk mendapatkan pertolongan setelah kecelakaan, Saat di R.S
Bhayangkara tagan kiri OS dibidai.c. Riwayat Penyakit DahuluTidak
pernah mengalami patah tulang (fraktur) sebelumnya.d. Riwayat
OperasiOS belum pernah menjalani operasi sebelumnya.
1.3 Pemeriksaan Fisika. Tanda Vital Keadaan Umum: Tampak Sakit
Sedang Kesadaran: komposmentis Tekanan darah: 110/70 mmHg Nadi:
74x/menit, teratur, isi cukup RR: 24x/menit
b. Status Generalis Kepala-Leher : Kepala: Tidak terdapat
hematom, maupun luka robek Mata : Konjungtiva anemis (-), Sklera
ikterik (-) Hidung: Sekret (-), Darah (-) Telinga: Sekret (-),
Darah (-) Leher: Tidak keterbatasan gerak Thorax : Paru : Inspeksi:
Bentuk dan Gerak Simetris Palpasi: Stem fremitus kanan=kiri
Perkusi: Sonor diseluruh lapang paru Auskultasi: Suara dasar
vesikuler, suara tambahan (-) Jantung : Inspeksi: Ictus cordis tak
tampak Palpasi: Ictus cordis tak teraba Perkusi: Tidak pembesaran
jantung Auskultasi: S1/S2 reguler, bising jantung (-) Abdomen :
Inspeksi: Tampak datar. Auskultasi: Bising usus (+) Palpasi: Hepar
dan lien tak teraba, Nyeri tekan (-) Perkusi: Timpani Extremitas :
Ekstremitas Atas Dextra: DOTS (-) Sinistra: Status lokalis
Ekstremitas Bawah Dextra: DOTS (-) Sinistra: DOTS (-)
1.4 Status Lokalis Look: terpasang perban pada lengan kiri.
Pembengkakan (+) Feel: Ar. Radialis (+),Capilary refille 2 cm,
kontusio otot di sekitarnyaDislokasi fragmen jelas
3Luka lebar, rusak hebat atau hilangnya jaringan di
sekitarnyaKominutif, segmental, fragmen tulang ada yang hilang
DerajatFraktur
1 Luka < 1 cm Kerusakan jaringan lunak sedikit, tidak ada
tanda luka remuk Fraktur sederhana, tranversal, oblik, atau
kominutif ringan Kontaminasi minimal
2 Luka > 1cm Kerusakan jaringan lunak tidak luas, flap/avulse
Fraktur kominutif sedang Kontaminasi sedang
3
Kerusakan jaringan lunak yang luas, meliputi stuktur kulit,
otot, dan,neurovascular, serta kontaminasi derajat tinggia.
Jaringan lunak yang menutupi fraktur adekuat, meskipun laserasi
luas/flap/avulsib. Kehilangan jaringan lunak dengan fraktur yang
terkontaminasi masifc. Luka pada pembuluh arteri/saraf perifer yang
harus diperbaiki, tanpa melihat kerusakan jaringan lunak.
Gambar 2.1 Fraktur Tertutup dan Fraktur Terbuka
Gambar 2.2 Fraktur TerbukaKeterangan :1. Luka terbuka pada
kulit2. Ujung fraktur3. Hematom
b. Berdasarkan garis frakturnya, fraktur juga dapat dibagi
menjadi Fisura Fraktur sederhana Fraktur kominutif Fraktur
segmental Fraktur dahan hijau (greenstick) Fraktur impaksi Fraktur
kompresi Fraktur Impresi Fraktur patologis
Keterangan :A. Fisura tulang disebabkan oleh cedera tunggal
hebat atau oleh cedera terus-menerus yang cukup lama, seperti juga
ditemukan pada retak stress pada struktur logamB. Patah tulang
sederhana oblik/serongC. Patah tulang sederhana
tranversal/lintangD. Patah tulang komunitif oleh cedera hebatE.
Patah tulang segmental karena cedera hebatF. Patah tulang dahan
hijau greenstick, periosteum tetap utuhG. Patah tulang kompresi
akibat kekuatan besar pada tulang pendek atau epifisis tulang
pipaH. Patah tulang impaksi, kadang juga disebut inklavasiI. Patah
tulang impresiJ. Patah tulang patologis akibat tumor tulang atau
proses destruktif lain
Tabel 2.2 Jenis Fraktur dan Contoh Tulang yang TerkenaJenis
FrakturContoh Tulang
FisuraOblikTranversalKomunitifSegmentalGreenstickKompresiImpaksiImpresiPatologisDiafisis
MetatarsalDiafisis MetakarpalDiafisis TibiaDiafisis FemurDiafisis
TibiaDiafisis radius pada anakKorpus vertebra thorakal XIIEpifisi
radius distal, kolum femur lateralTulang tengkorakTumor diafisis
humerus, korpus vertebra
Sehubungan dengan patofisiologi dan perjalanan penyakitnya,
patah tulang juga dibagi atas dasar usia pasien, yaitu patah tulang
pada anak, patah tulang pada dewasa, patah tulang pada orang tua.
Pola anatomis kejadian patah tulang dan penanganannya pada ketiga
golongan umur tersebut berbeda. Orang tua lebih sering menderita
patah tulang pada tulang yang osteoporotik, seperti vertebra atau
kolum femur, orang dewasa lebih banyak menderita patah tulang
pajang, sedangkan anak jarang menderita robekan ligament.
Penanganan patah tulang pada anak membutuhkan pertimbangan bahwa
anak masih tumbuh. Selain itu, kemampuan penyembuhan anak lebih
cepat dank arena itulah perpendekan serta perubahan bentuk akibat
patah lebih dapat ditoleransi pada anak. Pemendekan dapat
ditoleransi karena pada anak terdapat percepatan pertumbuhan tulang
panjang yang patah. Perubahan bentuk dapat ditoleransi karena anak
mempunyai daya penyesuaian bentuk yang lebih besar.Satu bentuk
patah tulang yang khusus pada anak adalah patah tulang yang
mengenai cakram pertumbuhan (lempeng epifisis). Patah tulang yang
mengenani cakram epifisis ini perlu mendapatkan perhatian khusus
karena dapat mengakibatkan gangguan pertumbuhan. Patah tulang
cakram epifisis dapat dibagi menjadi lima tipe.
Gambar 2.4 Patah Tulang Lempeng Epifisis Klasifikasi Salter
Haris
2.3 DiagnosisDiagnosis patah tulang juga di mulai dengan
anamnesis, adanya trauma tertentu, seperti jatuh, terputar,
tertumbuk, dan berapa kuatnya trauma tersebut. Dalam persepsi
pasien trauma yang terjadi bisa dirasa berat meskipun ringan dan
sebaliknya bisa dirasakan ringan meskipun sebenarnya berat. Selain
riwayat trauma, biasanya didapati keluhan nyeri meskipun patah
tulang yang fragmen patahannya stabil, kadang tidak menimbulkan
keluhan nyeri. Banyak patah tulang mempunyai cedera yang
khas.Pemeriksaan untuk menentukan ada atau tidaknya patah tulang
terdiri atas empat langkah: tanyakan, lihat, raba, dan
gerakkan.Pada pemeriksaan fisik mula-mula dilakukan inspeksi dan
terlihat pasien kesakitan, mencoba melindungi anggota badannya yang
patah, terdapat pembengkakan, perubahan bentuk berupa bengkok,
terputar, pemendekan, dan juga terdapat gerakkan yang tidak normal.
Selain pada anamnesis nyeri juga didapatakan papa palpasi, nyeri
berupa nyeri tekan yang sifatnya sirkuler dan nyeri tekan sumbu
pada waktu menekan atau atau menarik dengan hati-hati anggota badan
yang patah searah sumbunya. Keempat nyeri ini didapatkan pada
lokalisasi yang tepat sama. Gerakan antarfragmen harus dihindari
pada pemeriksaan karena dapat menimbulkan nyeri dan mengakibatkan
cedera ringan. Pemeriksaan gerak persendian secara aktif termasuk
dalam pemeriksaan rutin patah tulang.Pemeriksaan klinis untuk
mencari trauma di bagian lain tidak boleh dilupakan, untuk mencari
kelainan lain seperti pneumotorakas, cedera otak, seperti
komplikasi vaskuler dan neurologis dari patah tulang yang
bersangkutan. Hal ini penting karena komplikasi tersebut perlu
penanganan yang segera.Pada pemeriksaan radiologis dengan pembuatan
foto rontgen ddua arah 90o didapatkan gambaran garis patahan. Pada
patah yang fragmennya mengalami dislokasi, gambaran garis patah
biasanya jelas.Foto rontgen harus memenuhi beberapa syarat, yaitu
letak patah tulang harus di pertengahan foto dan sinar harus
menembus tempat ini secara tegek lurus karena foto rontgen
merupakan foto gambar bayangan. Harus selalu dibuat dua lembar foto
dengan arah yang saling tegak lurus. Pada tulang, panjang
persendian proksimal maupun yang distal harus ikut di foto. Bila
diperlukan, dibuat foto yang sama dari bagian anggota gerak yang
sehat sebagai perbandingan.Pemeriksaan khusus seperti CT scan
kadang diperlukan, misalnya dalam hal patah tulang vertebra dengan
gejala neurologis.
2.4 PenatalaksanaanPenatalaksanaan pada fraktur tetap dimulai
dari penilaian jalan napas (airway), proses pernapasan (breathing),
dan sirkulasi (circulation), apakah terjadi syok atau tidak. Bila
sudah dinyatakan tidak ada masalah lagi, baru dilakukan
penatalaksanaan pada fraktur itu sendiri.Untuk frakturnya sendiri,
prinsipnya adalah mengembalikan posisi patahan tulang ke posisi
semula (reposisi) dan mempertahankan posisi itu selama masa
penyembuhan fraktur (imobilisasi). Reposisi yang dilakukan tidak
harus mencapai keadaan sepenuhnya seperti semula karena tulang
mempunyai kemampuan untuk menyesuaikan bentuknya kembali seperti
bentuk semula (remodeling/proses swapugar). Kelayakan reposisi
suatu dislokasi fragmen ditentukan oleh adanya dan besarnya
dislokasi ad aksim, ad peripheriam, dan kum kontraktione, yang
berupa rotasi, atau perpendekan.Secara umum, angulasi dalam bidang
gerak sendi sampai kurang lebih 20-30 derajat akan dapat mengalami
swapugar, sedangkan angulasi yang tidak dalam bidang gerak sendi
tidak akan mengalaminya. Akan tetapi, rotasi antara 2 fragmen tidak
pernah terkoreksi sendiri oleh proses swapugar. Ada tidaknya rotasi
fragmen tidak dapat diketahui dari foto Rontgen, melainkan harus
diketahui dari pemeriksaan klinis. Cara yang termudah untuk
memeriksa rotasi ini adalah dengan membandingkan rotasi anggota
yang patah dengan rotasi anggota yang sehat. Pemendekan anggota
yang patah disebabkan oleh tarikan tonus otot sehingga fragmen
patahan tulang berada sebelah menyebelah. Pemendekan anggota atas
pada orang dewasa dan pemendekan pada anggota atas maupun bawah
pada anak, umumnya tidak menimbulkan masalah.
Macam-macam cara untuk penanganan fraktur :1. Proteksi tanpa
reposisi dan imobilisasiDigunakan pada penanganan fraktur dengan
dislokasi fragmen patahan yang minimal atau dengan dislokasi yang
tidak akan menyebabkan kecacatan di kemudian hari. Contoh cara ini
adalah fraktur costa, fraktur clavicula pada anak, dan fraktur
vertebra dengan kompresi minimal.2. Imobilisasi dengan fiksasiDapat
pula dilakukan imobilisasi luar tanpa reposisi, tetapi tetap
memerlukan imobilisasi agar tidak terjadi dislokasi fragmen. Contoh
cara ini adalah pengelolaan fraktur tungkai bawah tanpa dislokasi
yang penting.3. Reposisi dengan cara manipulasi diikuti dengan
imobilisasiIni dilakukan pada fraktur dengan dislokasi fragmen yang
berarti seperti pada fraktur radius distal.
4. Reposisi dengan traksiDilakukan secara terus menerus selama
masa tertentu, misalnya beberapa minggu, dan kemudian diikuti
dengan imobilisasi. Ini dilakukan pada fraktur yang bila direposisi
secara manipulasi akan terdislokasi kembali di dalam gips. Cara ini
dilakukan pada fraktur dengan otot yang kuat, misalnya fraktur
femur.5. Reposisi diikuti dengan imobilisasi dengan fiksasi
luarUntuk fiksasi fragmen patahan tulang, digunakan pin baja yang
ditusukkan pada fragmen tulang, kemudian pin baja tadi disatukan
secara kokoh dengan batangan logam di luar kulit. Alat ini
dinamakan fiksator ekstern.6. Reposisi secara non operatif diikuti
dengan pemasangan fiksasi dalam pada tulang secara operatifMisalnya
reposisi fraktur collum femur. Fragmen direposisi secara
non-operatif dengan meja traksi, setelah tereposisi, dilakukan
pemasangan pen ke dalam collum femur secara operatif.7. Reposisi
secara operatif diikuti dengan fiksasi patahan tulang dengan
pemasangan fiksasi internaIni dilakukan misalnya, pada fraktur
femur, tibia, humerus, atau lengan bawah. Fiksasi interna yang
dipakai bisa berupa pen di dalam sumsum tulang panjang, bisa juga
berupa plat dengan sekrup di permukaan tulang. Keuntungan reposisi
secara operatif adalah bisa dicapai reposisi sempurna dan bila
dipasang fiksasi interna yang kokoh, sesudah operasi tidak perlu
lagi dipasang gips dan segera bisa dilakukan mobilisasi.
Kerugiannya adalah reposisi secara operatif ini mengundang resiko
infeksi tulang.8. Eksisi fragmen fraktur dan menggantinya dengan
prosthesisDilakukan pada fraktur collum femur. Caput femur dibuang
secara operatif dan diganti dengan prostesis. Ini dilakukan pada
orang tua yang patahan pada collum femur tidak dapat menyambung
kembali.
pengelolaan fraktur terbuka perlu memperhatikan bahaya
terjadinya infeksi, baik infeksi umum (bakteremia) maupun infeksi
terbatas pada tulang yang bersangkutan (osteomyelitis). Untuk
menghindarinya perlu ditekankan disini pentingnya pencegahan
infeksi sejak awal pasien masuk rumah sakit, yaitu perlu
dilakukannya debridement yang adekuat sampai ke jaringan yang vital
dan bersih. Diberikan pula antibiotik profilaksis selain imunisasi
tetanus. Selain itu, lakukan fiksasi yang kokoh pada fragmen
fraktur. Dalam hal ini, fiksasi dengan fiksator eksterna lebih baik
daripada fiksasi interna.
2.5 KomplikasiKomplikasi patah tulang dapat dibagi menjadi
komplikasi segera, komplikasi dini, dan komplikasi lambat atau
kemudian. Komplikasi segera terjadi pada saat terjadinya patah
tulang atau segera setelahnya, komplikasi dini terjadi dalam
beberapa hari setelah kejadian, dan komplikasi kemudian terjadi
lama setelah patah tulang. Pada ketiganya dibagi lagi masing-masing
menjadi komplikasi local dan umum.
Tabel 2.3 Komplikasi FrakturKomplikasi Segera Lokal Kulit :
abrasi, laserasi, penetrasi Pembuluh darah : robek Sistem saraf :
sumsum tulang belakang, saraf tepi motorik dan sensorik Cedera otot
Organ dalam : jantung, paru, hepar, limpa (pada fraktur kosta),
kandung kemih (pada fraktur pelvis Umum Rudapaksa multiple Syok ;
hemoragik, neurogenik
Komplikasi Dini Lokal Nekrosis kulit, gangrene, sindrom
kompartemen, thrombosis vena, infeksi sebdi, osteomielitis umum
ARDS, emboli paru, tetanus
Komplikasi Lama Lokal Sendi : ankilosis fibrosa, ankilosis osal
Tulang : gagal taut/taut lama/salah taut, distrofi refleks,
osteoporosis pascatrauma, gangguan pertumbuhan, osteomielitis,
patah tulang ulang Otot/tendo : penulangan otot, ruptur tendon
Saraf : kelumpuhan saraf lambat Umum Batu ginjal (akibat
imobilisasi lama di tempat tidur)
